Bipolar Affektif Bozukluk ve Borderline Kişilik Bozukluğu tanısal ve tedavisel

karşılaştırılması

Dr. Fuad Bashirov

twitter.com/fuadbashirov_

• BAB ve BKB arasındaki ilişki 1979 yılından tartışma konusu olmuştur. (Boyce and Wilson, 2011; Siever and Gunderson, 1979; Stone, 1979)

• BAB ve BKB nin bazı özellikleri ayırıcı tanıyı zorlaştırmakla beraber, BKB bipolar spektrum bozukluğunun bir parçası mıdır? sorusuna da işaret ediyor (Berrocal et al., 2008; Brieger et al., 2003)

• Bazı yazarlar BKB en önemli belirtisinin duygudurum değişkenliği olduğu için, bu hastalığı ultra hızlı BAB variasyonu olduğu görüşündedirler (Akiskal, 2003).

Her iki tabloyu karşılaştırmak üzere Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) ve Borderline Kişilik

• Fenomenolojisi• Etiyoloji• Epidemiyoloji• DSM 5 kriterleri• Psikoanalitik yaklaşım• Klinik gidiş ve sonlanım• Genetik• Nörogörüntüleme• Tedaviye yanıt• Sonuç

Fenomenoloji

• Psikiyatride altta yatan asıl sorundan biri de ruhsal hastalıkların endofenotiplerinin belirsiz olmasıdır (Gottesman and Gould, 2003)

• Bunların yokluğunda, şu an kullandığımız tanı sınıflandırılmasında fenomenolojik benzerliklere güvenmek zorunda kalınmış. Tanı geçerliliğinin belirsizliğinin nedenlerinden biri de budur. (Paris, 2013)

• Bu durumda örtüşen belirtiler ya “komorbid durum” olarak ele alınmakta ya da sık sık tanıların karışmasına neden olmaktadır (Black and Grant, 2014).

Fenomenoloji

• Bu sorunlardan biri affektif instabilitedir.

• Affektif instabilite, DSM 5 de bir kaç saatten bir kaç güne kadar süren yoğun epizodik disfori, sinirlilik, anksiyete olarak isimlendirilmektedir.

• Affektif instabilite BKB nin çekirdek özelliklerinden biri olan “emosyonel disregülasyon”dan sorumludur (Linehan, 1993).

• Affektif instabilite kalıtımla geçme, zamanla az değişim gösterme, kişilerarası stresörlerden etkilenme özelliklerine sahiptir (Livesley et al., 1998; Paris, 2003)

Fenomenoloji

• BKB da duydurum genellikle, ötimikten öfkeye, BAB da ise depresyondan maniye doğru kayar. Aynı zamanda BAB da duygudurum değişkenliği BKB ye kıyasla çevresel faktörlerden daha bağımsız ve kendiliğindendir. (Koenigsberg, 2010;Russell-Archambault et al., 2007)

• Değişken duygudurum epizotlarının süresi önemlidir. DSM 5 de hipomanik epizot “en az 4 gün boyunca süren sürekli yüksek, taşkın, irritabl duygudurum” olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımla hipomani, BKB hastaların küçük bir kısmında oluşur (Paris et al., 2007).

Fenomenoloji

• Bazı yazarlar duygudurum değişkenliği belirtilerini “bipolar spektrum” da değerlendirilmesini ireli sürmüşler, böyle olursa saatlik duygudurum değişkenliği yaşayanlar bipolar bozukluğun subklinik formuna girmiş olacaklar.

• Akiskal ve arkadaşları 2006 yılında bu kriterlerle hastaneye başvuran bireyleri değerlendirmişler, bireylerin %40 bipolar spektrum bozukluğu tanısı almış

• Aslında DSM 5 de hipomani kriterlerini tam karşılamayan durumlar için “tanımlanmamış bipolar bozukluk” tanısı yer almaktadır, spektrumda yer alan hastaları tanımlamak için kullanılabilir

Fenomenoloji

• BKB un diğer çekirdek özelliklerinden biri dürtüselliktir (kalıtımsal geçişlidir)(Crowell et al., 2009)

• Dürtüsellik bu hastalarda tekrarlanan biçimde kendine zarar verme ve intihar girişimleri , cinsellik dahil geniş yelpazede görülür ve süreklilik gösterir. (Zanarini et al., 1998)

• BAB olan hastalarda da dürtüsellik sık görülür ,BKB den farklı olarak daha dönemseldir (Koenigsberg, 2010).

• BKB olan bireylerde bilişsel belirtilerden mikropsikotik atak (işitsel varsanı, depersonilizayon, paranoyak düşünceler) yarısından fazlasında görülür(Zanarini et al., 1990)

Fenomenoloji

• BKB diğer çekirdek özelliklerinden biri de kişilerarası ilişkilerde sorunların varlığıdır.

• Kişilerarası ilişkilerde sorun: hızlı bağlantı, anksiyoz bağımlılık, terk edilme korkusu ile karakterizedir (Gunderson ve Lyons- Ruth, 2008)

• BAB hastaları da kişilerarası ilişkilerde zorluk yaşarlar ancak BKB olan bireyler kadar yoğun ve karakteristik özellik taşımazlar. (Zimmerman and Morgan, 2013)

Bipolar II –BKB karşılaştırma

• BAB tip II hipomanik dönemleri çoğunlukla anksiyeteden bağımsız öforiyle seyir etmesine karşılık BKB hastaların yaşadıkları yoğun düşmanlık, sinirlilik dönemleri yoğun anksiyete ile seyir eder.

• BAB tip II de depresif dönemler çoğunlukla melankolik olmasına karşılık BKB de depresif dönemlerde reaktif depresyon görülür.

• BAB tip II keskin başlangıcı olmasına karşılık BKB de belirtiler kişilik özellikleriyle beraber çocukluk ve ergenlik dönemlerinde gelişmeyle görülecektir. (Gordon Parker, 2014)

Etiyoloji

• Diğer tüm psikiyatrik hastalıklar gibi BAB ve BKB da kesin bir etiyolojisi bilinmemektedir

• Genetik çalışmalar, psikiyatrik vakaların etiyolojisinde kalıtımsal bileşenlerinin olduğunu göstermektedir (Jang, 2005)

• Bugüne kadar yapılan çalışmaları göz önünde bulundurursak, bu iki hastalık için kesin biyolojik açıklama yapılamamakla beraber, biyobelirteçlerle ilgili tutarlılık da gösterilememektedir (e.g., Bassett, 2012)

• Taciz, ihmal, güvensiz bağlanma gibi psikososyal risk faktörlerinin BKB gelişiminde rol oynaması, BAB den ayırıcı tanıda önemli rol oynayabilir.(Zanarini, 2000)

• BAB etiyolojisinde kalıtımla geçişine yönelik kanıtlar daha güçlüyse ,(Craddock ve Sklar,

2013) BKB etiyolojisi genetik yatkınlık, olumsuz yaşam olayları ve sosyal stresörleri dikkate alan bir biyopsikososyal model ile daha iyi açıklanabilir (Gunderson ve Lyons-Ruth, 2008)

Epidemioloji

• BKB genel toplumdaki yaygınlığı Norveçte %0.7, ABD ise %1.8 olarak bildirilmekte, aynı çalışmalarda kadınlarda görülme sıklığı erkeklerden %70 ile %30 daha fazladır. çocuklarda ve ergenlerde yaygınlık ise 9-19 yaş %11, 11-21 yaş %7.5 (Fountoulakis KN. 2008)

• BAB yaygınlığı %1-2, aynı zamanda bipolar spektrumunda olan bozukluklar için bu oran % 5 denilmektedir

• Cinsiyete göre dağılımı kadın ve erkeklerde her iki hastalıkta eşit olmakla birlikte, manik epizotlar erkeklerde, kadınlarda ise depresif epizotlar, hızlı döngü ve karma ataklar daha fazla görülmektedir. (Rihmer Z., Angst A. 2004)

• Joanna McDermid ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada BKB hastalarında BAB I yaygınlığı %29, BAB II yaygınlığı %24 olarak bulunmuş (J.McDermid. 2015)

DSM 5 karşılaştırma

DSM 5 karşılaştırma

• Bipolar bozukluk eski bir tanı, Hipokrattan beri biliniyor

• BKB ise daha çok psikanalatik çalışmalarda yer alan bir tanı kümesi

• Tarihsel süreçler farklı

• Psikonalitik terminoloji ile DSM terminolojisi de örtüşmediği için tanısal zorluklar olmakta

Psikoanalitik yaklaşım

BAB

Mani dönemleri; çökkünlüğe karşı bir savunma, aşırı cezalandırıcı süperegodan benliğin dizginlerini koparması

Depresyon dönemleri;-kişinin süperogusu katı, acımasız, cezalandırıcı-İçe-atılmış olarak kişinin benliğinde yaşatılan sevgi nesnesine karşı güçlü ambivalan

duygular var-gerçek bir duruma, ya da düşüncede olan bir değişime bağlı olarak bireyde yitim duygusu -bu yitim duygusu ambivalans duyguları, yani sevgi ve özlemle birlikte bilinç dışı kin ve nefreti

uyarır-katı süperego nedeniyle bu kin ve nefret bireyin kendine yöneltilir-özsaygı (self-esteem) düşer.

Psikanalitik tanım BKB

Psikanalitik tanım BKB

Tipik bir içselleştirilmiş nesne ilişkileri patolojisi.

Libidinal dürtü türevlerinin etkisi altında oluşturulan kendilik ve nesne imgeleri, bunlara karşılık gelen ve saldırgan türevlerinin etkisi altında kurulan kendilik ve nesne imgeleri ile bütünleştiremezler. Bu dış nesnelerin daha gerçekçi bir biçimde değerlendirilmesi üzerinde olumsuz etki yaratır. “Tamamıyla kötü" kendilik ve nesne imgelerinin devamlı yansıtılması, tehlikeli ve tehdit edici nesnelerden oluşan bir dünyanın varlığını sürdürür ve bu tehlikeli nesnelere karşı savunmaya yönelik olarak “tamamıyla iyi” kendilik imgeleri kullanılır.

Psikanalitik tanım BKB

Benin savunma işlemlerinin tipik örüntüsü:

(i) Bölme(ii) İlkel idealleştirme(iii)Yansıtmalı özdeşleşme(iv) inkar, duygusal olarak bağımsız iki bilinç alanının “karşılıklı inkar edilmesi"(v) tümgüçlü olma ve değersizleştirme

Klinik gidiş ve sonlanım

• BAB erken yaşta başlama, dönemsel seyir ve hayat boyu devam etme karakteristiktir (Goodwin and Jamison, 2007).

• BKB da affektif instabilite ve dürtüsellik geç çocukluk döneminde belirginleşir (Sharp and Tackett, 2014), genellikle ergenlik döneminde ilk teşhis olunur, genç erişkin döneminde zirve yapar (Chanen and McCutcheon, 2013) ve yaşla beraber belirtiler azalır (Gunderson et al., 2011; Zanarini et al., 2012).

• BKB hastalarda 40 yaşından sonra çoğunlukla emosyonel istikrarlık, dürtüsellik kendine zarar verme ve intihar girişimlerinde azalma (Paris, 2003) dolayısıyla klinik ortamlarda daha az görülmekte (Blum et al., 2008a),buna karşılık kişilerarası ilişkilerdeki sorunlarını muhafaza ettikleri çalışmalarda gösterilmektedir.(Paris et al., 2007)

Genetik

İkiz çalışmaları, bipolar affektif hastalarının etiyolojisinde %50 ile %70 ini gen açıklaması gösteriyor.

Torgerson ve arkadaşlarının 2000 yılında, kişilik bozukluklarında yapılan ikiz çalışmalarında BKB kalıtımın %35-80 olduğunu göstermişler

Serotonin transport gen “short” polimorfizmi hem BKB (Maurex et al., 2010; Wagner et al., 2009) hem de BAB (Daray et al., 2010; Levinson, 2006) da ilişkili bulunmuştur

Dopamin transport gen polimorfizmi de hem BKB (Joyce et al. 2006; Nemoda et al.2010) hem de BAB (Pinsonneault et al., 2011) ile ilişkili bulunmuştur

Nörogörüntüleme

BABDepresyon hastalarında beyin görüntülemelinin çoğunda periventiküler alan, bazal

gangliyon ve talamusda hiperintensite, hipokampal ve kaudat atrofisi olduğu gösterilmiştir.

Bipolar bozuklukta tekrarlayan affektif atakların neden olduğu nörodejeneratif etki sonucu kortikal atrofi, ventrikülerde hacim artışı, sulkuslarda genişleme görülmektedir.

Nörogörüntüleme

BKB hastaların beyin görüntülemelerinde prefrontal korteks (özellikle DLPFC) ,anterior cingulat korteks ve amigdalada aktivasyon ve hacim değişiklileri olduğu gösterilmiştir

BKB hastalarında insula’nın hiperaktivasyonuyla insula ve ACK arasındaki seyrek bağlantıyı emosyonel disfonsiyonun belirteçi olarak değerlendirmiş.

Sol OFK ve sağ ACK hacim azalması BKB için tipik olduğu söylenmiş

Tedavi yanıt

• Farmakolojik tedaviye yanıt bu iki hastalığın ayırıcı tanısında önemli yere sahiptir.(Stoffers et al., 2012)

• BAB hastalarının tedavisi için yeterli kanıtlar olsa da komorbid BKB hastalarının tedavisinde yeterli kanıtlanmış veriler bulunmamaktadır (Garno et al. 2005).

• Komorbid vakalarda rezidüel duygudurum belirtilerinin daha şiddetli, tedaviye uyumsuzluğun daha sık, daha fazla psikiyatrik ilaç tüketimi, alkol ve madde kötüye kullanımı tedaviye yanıtı olumsuz yönde etkilemektedir (Kay et al. 2002)

• Preston ve arkadaşlarının 2004 yılında yaptığı bir çalışmada, komorbid BKB, madde kötüye kullanım öyküsü, dikkat eksikliği hiperaktivite olan hastaların tedavisinde lamotrijin kullanımının daha iyi sonuçlandğını göstermiştir.

Tedaviye yanıt

• BKB olan hastalarda antidepresanların faydaları sınırlıdır, lityum tedavisine yanıt vermeme ayırıcı tanıda önemli bir gösterge olabilir (Kendall et al., 2010)

• Frankerburg ve Zanarinin 2002 de yaptığı plasebo kontrollü çalışmasında valproik asitin komorbid BKB ve BAB tip II hastalarında daha etkili olduğu gösterilmiş.

• Valproik asit’in dürtüselliği, sinirliliği ve saldırganlığı azalttığı, öfke kontrolüne iyi geldiği bildirilmektedir (Benazzi 2000)

BKB BABbenlik algısında değişme var -

kişilerarası ilişkilerde bozulma belirgin kısmi

glükokortikoid reseptör sensitivesi artma azalma

duydurum düzenleyicilerine yanıt kısmi belirgin

atipik antipsikotiklere yanıt kısmi belirgin

bilişsel fonksiyonlarda kayıp göreceli az belirgin

affektif disregülasyon öfke depresyon depresyon öfori

intihar girişimler daha fazla ölümle sonuçlananlar daha fazla

affektif döngü çok hızlı ara dönemler daha uzun

erken yaşta cinsel istismar belirgin kısmi

gri cevher kaybı kısmi belirgin

beyaz cevher kaybı kısmi belirgin

insula aktivitesinde azalma belirgin -

DL(M)PF aktivite - azalma

mitokondrial disfonksion yok var

psikoz diğer belirtilerden bağımsız duygudurum değişimlerine bağımlı

BKB BABdürtüsellik

dikkat + +++

motor impulsivite +++ +

self destruktif davranışlar

f

()

+++

BAB tip I/II +, hızlı döngülü BAB +++

Premorbid IQ (PMIQ) ns ns

eğitim süresi ns ns

planlama ve problem çözme +++

bilişsel işlevler + ++

çocukluk çağı travmaları

cinsel taciz +++ hızlı döngülü BAB+++

fiziksel taciz +++ hızlı döngülü BAB+++

ihmal +++ hızlı döngülü BAB+++

tüm travmaların öyküsü +++ BAB Tip I/II ++

Maladaptive self-schemas BKB BABduygusal yoksunluk +++ +

terketme +++ +

güvensizlik +++ +

sosyal izolasyonda bozulma +++ +

özgüven ns ns

duygusal inhibisyon yetisi +++ +

kendini kontrol yetersizliği +++ +

pessimizm +++ +

kendini cezalandırma +++ ++

başarısızlık +++ ++

pratik becerisizlik +++ +

zarar verme davranışı +++ +

yetki verme ns ns

Sonuç

Bulgu ve belirtilerin tanı geçerliliği bakımından BAB ve BKB nun ayırıcı tanısında en fazla tartışılan psikopatoloji duygudurum değişkenliğidir. Duygudurum değişkenliğinin bu iki durum için yoğunluk ve frekansında bazı farklılıkları olabilir, ancak bu farklılıkları kanıtlar niteliğinde yeterince çalışma yapılmamıştır. Sonuç olarak bu iki hastalığın ayırıcı tanısında duygudurum değişkenliği belirtileri kullanılamaz

BAB ve BKB hastalarında dürtüsellik çoğu zaman duygudurum değişkenliğiyle beraber görülür. Çalışmalarda her iki hastalık için dürtüsellik yüksek bulunmuş, ancak bu iki hastalığı dürtüsellik yanlarıyla bir biriyle kıyaslayacak çalışmalar yeterince değil, yanı sıra bazı çalışmalarda komorbid BKB ve BAB olan hastalardaki dürtüsellik yalnızca BKB hastalarından daha fazla görülmektedir (Wilson ST et al., 2007)

İntihar girişimleri, kendine zarar verme davranışları bu iki hastalık için kıyaslandığında klinik örneklemde BKB olan bireylerde iki kat, genel popülasyonda 50-80 kat daha fazla görülmektedir. Yapılan çalışmalar ve sonuçları göz önünde bulundurulduğunda intihar girişimi ve kendine zarar verme davranışları BKB için daha makul görülmektedir.

Sonuç

• Manik ve hipomanik epizotların varlığı BAB yönünde değerlendirilebilir. BKB olan bireylerin depresif belirtileri en fazla karma dönem BAB ile karışabilir, depresif epizotların terk edilme korkuları, kimlik karmaşası, tekrarlayıcı intihar girişimleri veya self-mutilitik davranışlar ve disosyatif belirtilerle beraber olması BKB yönünde değerlendirilebilir.

• Öforik ve dönemsel duygudurum ve amaca yönelik aktivitelerin artma üçlüğünün olması BAB yönünde değerlendirilebilir (Vohringer P, Alvear K, Medina S et al.)

• BKB olan bireylerde cinsel istismar öyküsü %50-76 olarak bildirilmekte buna karşılık BAB olan hastalarda ise en fazla %30 olarak bildirilmektedir (Maniglio R. 2013)

TEŞEKKÜRLER