TRAVMALI HASTADA HAVA YOLU AIKLIININ SALANMASI VE TRANSPORTUBahar Kuvaki BalkanDETF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Mays, 2012

GENEL KAZA STATSTKLER Yl Kaza Says l Says Yaral SaysEmniyet Genel Mdrl ve Jandarma Genel Komutanl sorumluluk blgesinde meydana gelen trafik kaza bilgilerini kapsamaktadr.

2002439.9584.169116.0452003455.6373.959117.5512004537.3524.427136.4372005620.7894.505154.0862006728.7554.633169.0802007825.5615.007189.0572008950.1204.236184.46820091.053.3464.324201.38020101.104.3884.045211.49620111.228.9283.835238.074

YaralanmalarYz / Boyun % 5Kafa / Beyin % 60Toraks % 60Omurga % 15-30Abdomen % 25Ekstremiteler % 40

1. ilk saniyeler-dakikalar (%20-30)2. ilk dakikalar-saatler (%50) (Golden hour) Nedenleri: Havayolu tkanmalar (subtotal) [A]Subdural veya epidural hematom [AB]Hemo- veya pnmotoraks [BC]Karacier veya dalak rptr [C]Pelvik ve dier krklarda kan kayb [C]3. ge lmler: YB; sepsis, MOF (%20-30) Travmatik lmler: zaman aral uygun acil bakm ile bu hastalar sklkla kurtarlr

Travmada Temel YaklamHzl primer bak (ABCDE)Ressitasyon ilemlerikincil bak ve ileri tedaviler (tepeden trnaa) ncelemeler (afette minimal)Hastann acil cerrahi ya da daha ileri ve zel bakm iin baka bir merkeze sevkiKesin tedaviler, operasyonlar, YB ve rehabilitasyon

ABC.. ve DEA Airway: Hava yolu (ve servikal koruma)B Breathing: SolunumC Circulation: Dolam (kanama kontrol)D Disability: Ksa nrolojik muayeneE Exposure: Hastann Soyulmas / evrenin kontrolTreat first, what kills firstnce ldreni, nce tedavi et

A Airway: Havayolu

B Breathing: Solunum

Hava yolunu deerlendir (bak dinle hisset)Gerekirse havayolu ama manevras yap

Erken servikal yaralanma nlemleriBoyun yaralanma olasl varsa boynu immobilize etSert boyunluk Ban iki tarafna bloklar; alndan bandajla

Solutma ve ventilasyon

Hava yolu ak Solunum yetersiz ise destekle Hayati tehlike yaratan toraks yaralanmalarnn olup olmadn kontrol etTansiyon pnmotoraksAk toraks travmasKardiyak tamponadFlail chestMasif hemotoraks

Solutma ve ventilasyonnspeksiyonSolunum hz Soluma eforuSimetriYaralar, izler

PalpasyonHassas noktalar, eit ekspansiyon

OskltasyonTm akcier zonlar

Perksyonanormal ses varl

Eer yetersiz hava yolu varsaHava yolu ama manevrasOral-nazal airway

Yine yetersiz solunum varsaBVM ile ventilasyon salaBVM yetersiz veya baarszsa endotrakeal entbasyon yap

Hava yolu ynetiminde temel beceridirZor olabilirKardiyak arrest durumunda, travmada akcier mekanikleri deiirRegurjitasyon ve aspirasyon riski yksekAcil ekiplerinin BVMV becerilerinin ok iyi olmas iin, dzenli uygulama yapmalar gereklidir

Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV)

Balon Valv Maske ile Ventilasyon (BVMV) Temel hava yolu ynetimi eitimi alm kiilerin BVMV baarlar %43-51Anestezist gelene kadar %50 baarsz BVMVBVMV ile aspirasyon skl %12, laringeal maske ile %3

Paal P, Resuscitation, 2010

Travmal Hastada Acil Trakeal Entbasyon Endikasyonlar

Havayolu obstrksiyonuHipoventilasyon, hipoksi (SpO2

Travma Hastasnda Havayolu Obstrksiyonu in Risk FaktrleriDeien bilin durumuKafa travmasAlkol ve ila etkisiFasiyal krklarKnt boyun travmasYanklar/ duman inhalasyonuKonjenital havayolu darlklar

Havayolu Obstrksiyonu BulgularAjitasyon, huzursuzluk, siyanoz ve hipoksiKntlk ve hiperkarbi Yardmc solunum kaslarn kullanmGrltl, hrltl solunum sesi (Stridor)Treakeann orta hatta olmadnn grlmesi

zellikle kafa travmal hastada hiperkarbinin nlenmesi ve yeterli oksijenizasyon salanmas kritik neme sahiptir

Hava yolu ynetimini kim yapar ?ParamedikHemireDoktorUzman DoktorDoru ara-gere, yanl ellerdeyse, hastaya zarar verilebilir !Berlac, Acta Anaesthesiol Scand 2008

Altn StandartEndotrakeal entbasyonBaar ?Baarszlk ?Yanl yerleimHava yolu travmasHipoksiBradikardi

Laringoskopik grnt Cormack/Lehane

Hastalar entbe edilemedikleri iin deil, entbasyon denemeleri braklmad iin lrlerScott, BMJ, 1986

Entbasyonda Genel PrensiplerEntbasyonu en deneyimli kii yaparEntbasyon denemesi 30 saniyeden fazla srmemelidirEntbasyon iin yeterince deneyim yoksa, sadece BVM ile solutma tercih edilmelidir hatal entbasyondan daha iyidir

lk Direkt Laringoskopi DenemesindeTm malzemelerin kontrolYeterli kas gevemesi Uygun ba boyun pozisyonuOptimal eksternal laringeal manevralar (BURP, Sellick??)Alternatif havayolu aralar temini

Airway Balon valv maske Laringoskop Farkl boylarda blade Entbasyon tpleri En az iki yedek boy Stile 10cc bo enjektr Aspiratr Sabitleyici Steteskop Krikotirotomi seti Pulse Oksimetre End tidal CO2 dedektr

Endotrakeal Tp Yerinin DorulanmasSteteskop ile 5 nokta oskltasyonuBilateral solunum sesleri ve mide havasCO2 monitrizasyonu en gvenilir gstergeKord vokallerden tpn getiini grmekSatrasyonun ykselmesi Akcier grafisi

Hzl Seri Entbasyon (RSI Rapid-Sequence Intubation)Avantajlar Nromuskler paralizi salarSedasyon salarHemodinamik stabiliteyi devam ettirirntrakranial hipertansiyonu nlerKusmay nler

Hzl Seri Entbasyon

la neri Standart hastada Tiopental (3-5mg/kg) Sksinilkolin (1.5mg/kg) Tiopental birka saniyenin zerinde Sksinilkolin bolus GKS 8 ise Lidokain (1.5mg/kg) Tiopental ve Sksinilkolinden nce Gz travmasnda Vekuronyum (0.3 mg/kg) Rokuronyum (1mg/kg) Sksinilkolin yerine; Vecuronyum 120 dakika Rokuronyum 45 dakika Hemodinamik instabil ve uyank hastada Tiopental (0.5-1mg/kg) Etomidat (0.1-0.2mg/kg) Sksinilkolin ile birlikte Hemodinamik insabil ve koma varsa Sksinilkolin (1.5mg/kg)

BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin ise;Entbasyon 3 kez denenebilir. nc denemeden sonra alternatif hava yolu ama yntemleri denenmelidir.BVM ile oksijenasyon ve ventilasyon etkin deilse;Alternatif hava yolu ama yntemlerine geilmelidir

Zor entbasyon gstergesi olabilecek bulgularAzalm mandibular alanBa ekstansiyonunda kstllkAnteroposterior dil kalnlnda artAz almasnda kstllknspiratuvar stridorRetrognatiKesici dilerin ne doru kntl olmasKsa boyunMorbid obezite

Zor havayolunda oluabilecek komplikasyonlar

Travma Dil, dudak, di, farenks, trakea, vokal kordzofagus veya ana bron entbasyonudemKanamazofageal veya trakeal perforasyonPnmotoraksGastrik regrjitasyon Aspirasyon

Hastane ncesi / acil serviste zor hava yoluAmeliyathanede grlenden daha sktr (3 kat, %6-12,5)Ameliyathanede geerli olan algoritimler hastane ncesi acil durumlar iin uygun olmayabilirHastane ncesi hava yolu aan kiiler paramedik veya acil hekimleridir, anestezist deildirDaha deneyimli kiiden yardm istenemezHastay tekrar uyandrmak mmkn deilDesatrasyon ve pulmoner aspirasyon riski yksek Combes ve ark. Anesthesiology 2011

Baarsz Entbasyon Denemesi (30 sn)Maske ile solutmak mmkn m?Evet%100 O2 ile solutPozisyonu dzeltMonitrizasyonu tamamlaYardm iseUzun bleyd gerekir mi?Mandiren gerekir mi?kinci deneme (30 sn)%100 O2 ile solutHayrZor Hava YoluYardm isteTeknii dzelt, airway kullanBa pozisyonu?Hava yolu ak m?%100 O2 ile solutEvetDevam etMonitrizasyonu gvenceye alHayrLaringeal TpLaringeal MaskeKombitpHayrCerrahi Hava Yolu

Dier Havayolu Ama Aralar/Yntemleri

Laringeal Tp LMA ve ILMA Kombitp

Cerrahi havayolu yntemleri ne KrikotiroidotomiTrakeostomiRetrograd entbasyon

Laryngeal Mask Airway (LMA) Laringeal Maske (LM)

1981 - Dr. Archie Brain, Royal London Hospital

Balangta alternatif hava yolu arac olarak gelitirilmitir

LMA yerletirilmesi

Laringeal Maske (LM)

Intubating LMA (ILMA), Fastrach

Intubating LMA (ILMA), Fastrach

Supreme LMLMA Supreme

Deneyimsiz uygulayclar30 hastalk denemede %90 baarkincide %100Yerletirme sresi 10-30 snMide sondas %100 baarlHastane ncesi uygulama iin nerilmekte

Supreme LM

Laringeal TpLaryngeal Tube

Laringeal Tp

zefageal Trakeal KombitpEsophageal-Tracheal-Combitube (ECT)Proksimal kaf enjektrAspirasyon sondasDistal kaf enjektr

Kombitp zefageal ve trakeal yerleim

Kombitp

Cerrahi Havayolu

Cerrahi HavayoluCerrahi krikotirotomi < 8 - 10 ya olan ocuklarda nerilmemektedir. Gerekiyorsa ine krikotirotomi tercih edilmelidir. < 5 yane krikotirotomi, balon ile ventilasyon5-10 yane krikotirotomi, balon ile ventilasyonOksijen satrasyonu yetersiz ise transtrakeal jet ventilasyon> 10 ya (> 12 ya erikine benzer)Uygulaycya balne krikotirotomi ile transtrakeal jet ventilasyon veya cerrahi krikotirotomi

*Cerrahi Havayolu

Perktan Transtrakeal VentilasyonDier yollarla ventile edilemeyen ocuklarda/erikinlerde uygulanr. Deneyimler azdr.

Retrograd ntbasyon

Retrograd Entbasyon

Shiroh Isono, Chiba University,Japan. Anesthesiology 2011

nemli olan entbasyon deil, oksijenasyondur !

Travmal Hastann Transportu

Travmal olgulk muayeneHayat tehdit eden yaralanma / politravmaevetHzl transportYeniden deerlendirmekinci muayenehayrkinci muayeneYeniden deerlendirmeYaralanmalarn tedavisiTransportun balanmas

Kalmak m zor gitmek mi zor?

lem yatak banda yaplabilir mi?EvetKalHayrDnHastann durumu stabil mi?EvetGit - Transportu yapHayrDnStabil olmayan hastalar iinTransport hayat kurtarc bir giriim/tedavi iin mi?EvetHava yolunu, solunumu, dolam gvence altna al ve transp yapHayrKalAcil plan karar iin tansal ilem art m?EvetHava yolunu, solunumu, dolam gvence altna al ve transp yapHayrKal

4 N bir KNeden?Transport neden gerekli? Yarar/Zarar? Transport sonras tedavi deiecek mi? Sonu iin nemli mi? Yatak banda yaplabilir mi?Kim?Hasta kim? (Hastann mevcut tedavi gereksinimleri neler)Hastaya kim elik etmeli?Hastadan uzak kalnacak m?Nasl?Nasil bir ekipman ile elik gerekir? Nasl bir monitrizasyon gerekir? Nasl bir tedavi /resusitasyon srdrlecek?ABC iin gerekli ara gereler organize edilmelidir.Ne zaman?Transport ne zaman gerekleecek? Optimal zamanlama iin ibirlii. Gidilecek yerde bekleme olmamas. Nereye?Optimal hasta gvenlii iin gidilecek yere hangi yoldan gidilmelidir? Hangi koridordan, hangi asansrle?Gidilecek yer iin zel nlemler gerekli mi? rn. Manyetik rezonans grntleme

Hastann transportuok tedavisi srdrlerekMonitrize izlenerekSolutularakBelgeleyerek (kayt tutarak)Psikolojik destek uygulayarak (hasta strestedir, korkar)

Hava yoluOral/nazal airwayler, kol balar, sedasyon, intbasyon ara gereleri, aspirasyon ara gereleriSolunumPulse oksimetre, oksijen uygulama ara gereleri, BVM, oksijen tp, ventilatrDolamKardiyak monitr (peys ve defibralasyon yaplabilen), KB lm, damar yolu ara gereleri, svlar, resusitasyon ilalar, s probu

Take Home MessageEve Hangi Bilgileri Gtrmeliyim ?ETE altn standarttr bunu unutmamak gerekir.En az bir supraglottik hava yolu aracn iyi kullanabiliyor olmak nemlidir.Okumak, izlemek nemli olsa da uygulamak ve tekrar tekrar uygulamak en nemli renme eklidir.

*********************************