Dicle Tip Dergisi 2003 CUt30, Sayd-4 (82-85)

ERi~KiNLERDE TEK TARAFLI DiAFRAGMA PARALizisi VE

DiAFRAGMA PLiKASYONU

~evval Eren*, Refik Ulkii*, Serdar Onat*, A. c;etin Tannkulu**, M. Nesimi Eren***

OZET

Malign olmayan nedenlerden kaynaklanan tek tarafll diafragma paralizisieri§kinlerde nadir bir durumdur. En slk nedenleri travma, noromuskulerhastallklar, iatrojenik, servikal spondilosis ve infeksiyondur.

Ocak 1996 ve MaYls 2003 tarihleri arasmda diafragmatik paralizi nedeniylediafragmatik plikasyon gefiren 5 eri§kin hasta retrospektif olarak degerlendirildi.Ya§, cins, etyolojikfaktor, hastanede kall§ siiresi, tedavi ve sonuflan incelendi.

Olgulann 4'ii erkek 1'i bayandl ve ya§lan 40-55 arasmdaydl (ortalama:49.6).diafragma paralizisi 4 hastada post-travmatik, 1 hastada da cerrahi sonraSl idi.Biitiin hastalar dispne ile kendilerini belli ettiler. Biitiin hastalarda gogiis grafisindesol hemidiafragmmn yiiksekliifi ile birlikte skopide paradoksal hareketi izlendi. .Biitiin hastalar posterolateral torakotomi ile sol diafragmatik plikasyon gefirdiler.Postoperatif komplikasyon veya oliim goriilmedi.

Sonuf olarak; diafragmatik plikasyon, tek tarafll diafragmatik paralizinedeniyle dispnesi olan eri§kin hastalarda giivenli ve etkili bir yontemdir.

Anahtar kelimeler: Diafragmatik paralizi, Plikasyon, Eri§'kin

UNILATERAL DIAPHRAGMATIC PARALYSIS AND DIAPHRACMATICPLICATION IN ADULTS

SUMMARY

Unilaral diaphragmatic paralysis resulting from nonmalignant causes, anuncommon condition in adult. Common causes include trauma, neuromusculardisorders, iatrogenic, cervical spondylosis and infection.

Between January 1996 and May 2003 Five adult patients who had undergonediaphragmatic plication due to diaphragmatic paralysis were retrospectivelyanalyzed. Age, gender, etiologic factors, hospital stay, management and outcomeswere revieved.

There were 4 men and 1 women aged 40-55 (mean 49.6). Diaphragm paralysiswas post-traumatic in 4 and postsurgical in 1. All Patients presented with dyspnea.All patients had a raised hemidiaphragm on the left side on chest X-ray withparadoxical movement on scopy. All patients had undergone left diaphragmaticplication through posterolateral thoracotomy. There were no postoperativecomplications or deaths.

As a result; diaphragmatic plication is a safe and effective procedure for adultpatients with dyspnea due to unilateral diaphragmatic paralysis.

Key words: Diaphragmatic Paralysis, Plication, Adult.

GiRi~

Diafragmanlll aSll anatomik fonksiyonutorasik ve abdominal kaviteleri aYlrmak olmasllllllyanlllda, esas fizyolojik fonksiyonu ventilasyondaki

roliidiir. Diafragma inspirasyon esnaslllda havan 10ic;eriye girmesini saglayan en biiyiik fraksiyondur.Derin inspiryumda, akcigerlere ahnan havanlll

* Dicle Univ. Tip Fakiiltesi Gijgus Cerrahisi AD.

** Dicle Univ. Tip Fakiiltesi Gijgu.~ Hastalzklan TBC AD.

*** Dicle Univ. Tip Fakultesi Kalp ve Damar AD.

82

$.Eren ve ark.

yakla~lk %75-%80 ninin giri~ini saglar (1). Malignolmayan nedenlerden kaynaklanan tek tarafhdiafragma paralizisi eri~kinlerde nadir bir durumdur.Slkhkla kendisini solunum slkmtIsl ile bellietmesine ragmen her zaman i~in semptomatikdegildir (2,3). Paraliziye yol a~an sebepler slkhklatravma, noromuskular hastahklar, iatrojeniksebepler (ozellikle kardiak veya mediastinalcerrahi), servikal spondilosis ve infeksiyondur (4).Paralizili hemi-diafragmamn plikasyonu hastanmsemptomlanm ve solunum fonksiyon testlerinionemli derecede diizeltmektedir (5).

Nonmalign nedenlerden dolaYI tek tarafhsemptomatik diafragma paralizisi olan 5 hastamlzdayaptIglmlz diafragmatik plikasyon tecriibelerimizidegerlendirdik.

GERE~ VE YONTEM

DicIe Universitesi TIp Fakiiltesi Gogus KalpDamar Cerrahisi (1996-2002) ve Gogiis CerrahisiKliniklerinde (2002-2003) Ocak 1996- Haziran2003 donemleri arasmda tek tarafh diafragmaparalizisi tanlSlyla opere ettigimiz 5 olguyuretrospektif olarak inceledik. Hastalarda ya~ , cins,etyoloji, semptomlar, tam yontemleri, hastanedekah~ siireleri, preop ve postoperatif solunumfonksiyon testleri degerlendirildi. Biitiin olgularda7. interkostal arahktan yapIlan torakotomi ilediafragmatik plikasyon yapIldl. 0 veya 00 nolu ipeksuturlerle 6-8 slra halinde anterolateral-posterolateral diizlemde plikasyon yapIldl.Hastalann 3'iin de preoperatif ve postoperatif 1. aysonunda solunum fonksiyon testleri yapllaraksolunum kapasitesinde artl~ oldugu tespit edildi.Hasta saYlSI az oldugu i~in istatistiksel analizyapIlmadl. Diger 2 olguda preoperatif solunumfonksiyon testlerine ula~Ilamadl.

BULGULAR

Olgularm 4'ii erkek l'i bayandl. Ya~ortalamasl 49.6 (40-55) idi. Olgulann tiimiinde soldiafragma tutulumu soz konusuydu. Hastalannanamnezlerinde; 1 olguda 8 Yllonce ge~irilmi~kiinttoraks travmasl, 1 olguda 9 yIl once ge~irilmi~ j

kardiak by- pass cerrahisi, 1 olguda 1 ay oncege~irilmi~ kesici delici alet ile servikotorasiktravma, 1 olguda ate~li silah (sa~ma) ile kalp veakciger yaralanmasl, 1 olguda da yine kiint torakstravmasl mevcuttu. Son 2 hastada tam hastanedeyattIgl siire i~erisin-de kondu. Tiim olgularda dispneen onemli semptomdu. Olgulann 3'iinde aymzamanda gastrointestinal semptomlar mevcutk~n, 2olguda da yan agrlsl vardl. Tam i~in biitiinolgulardaiki yonlii gogus grafisi ve "sniff' testi kullamldl.Bu testte skopi aItmda ilgili taraftaki diafragmanm

Dide Tip Dergisi 2003

soluk alma ile hareketi gozlendi. Normal soluk almaile 0 taraftaki diafragmada hareket gozlenmezken,derin soluk alma manevrasl ile ("sniff' testi)paradoksal hareket ve mediastinal sallanma goriildii.Aymcl tam i~in 3 olguda toraks tomografisi vebaryumlu mide ve kolon grafisi kullamldl.Hastalann tiimiinde posterior anterior akcigergrafilerinde diafragma yiiksekligi mevcuttu (Fig I).

Figiir 1. Preoperatif donemde, posterior-anterior gogiis grafisinde diafragma paralizisinedeniyle sol diafragmamn yiiksekligiizleniyor.

Ameliyat somasl ortalama hastanede kah~siiresi 8.2 giindii. Postoperatif donemde olgulannhi~birinde komplikasyon geli~medi. Hi~birolgumuzda mortalite olmadl. Postoperatif 1. aydakikontrollerinde biitiin has-talarda diafragmamnpozisyonu onemli derecede diizelmi~ olarak goriildii(Fig 2).

Figiir 2. Sol diafragma plikasyonu uygulananhastamn postoperatif 1. aydaki gogiis grafisi.

83

Cilt:30, SaYI:1-4, (82-85)

Olgulann hi~birinde solunum slkmtIsI yoktu.D~ olgunun preoperatif ve postoperatif 1. aydakisolunum fonksiyon testlerine bakIiarak, postoperatif

donemde hastalann solunum kapasitesinde artI~oldugu goriildii (Tablo 1). Hasta saYIsI yetersizoldugu i~in istatistiksel analiz yapIimadl.

Tablo 1. D~ olgunun preoperatif ve postoperatif solunum kapasitelerinin kar~lla~tlfllmasl

FVC: Force vital capacity; FEV 1: Force expiratory volum in second 1; Pr: predicted

TARTI~MA

Malign sebeplere bagh olmayan diafragmaparalizisi nadir bir durumdur, fakat prognozunun iyioldugu bildirilmektedir (2). Diafragmaelevasyonlannda; evantrasyon ve paralizi aynmmlyapmak i~in etyolojik faktorlerin tespitini yapmakher zaman miimkiin olmayabilir. Evantrasyonkonjenital bir hadise olmasma ragmen diafragmaparalizisi sonradan kazamlmadlr (2). Bununlabirlikte bu iki durumun olu~turdugu semptomlar vecerrahi tedavi yontemleri pek farkhhk gostermez(1). Bizim olgulanmlZln hepsi de diafragmaparalizi-sine sekonder olgulardl. Eri~kin diafragmaparalizilerinde ve evantrasyonlarda travma vekardiak cerrahi etyolojik sebep olarak on plandadlr.Bizim olgulanmlzmda 4'iinde travma anamnezi variken 1 olgu 9 YIlonce koroner by-pass operasyonuge~irmi~ti. Bir olgumuzda 8 yIi once ge~irilmi~torakoabdominal kiint travma anamnezi mevcuttu.Hastanm ~ikayetleri travma-dan 1-2 yIi sonragastrointestinal semptomlar ~eklinde ba~larken,solunum slkmtIsI bu hastada son 2-3 yIi i~erisindeortaya ~lkml~. Diger 3 hastada tam travmadansonraki 1 ay i~erisinde kondu, ve bu olgulannhepside semptomatikti. Diafragma paralizisi olanhastalarda tamYI koymak kolaydlr. Direk akcigergrafisinde bir hemidiafragmanm yiikselmi~ olarakizlenmesi ve skopi altmda "sniff' testinde 0 tarafdiafragmada paradox hareket goriilmesi tamkoydurucudur (2). Bizde olgulanmlZln tiimiindedogru tamYI bu ~ekilde koyduk. Eri~kinlerdediafragma paraJizisi veya evantrasyonundasemptomlar daha hafiftir ve tolere edilebilir (1).Fakat bazl hastalarda KOAH gibi akcigerhastahklannm olmasl olaYI agreve eder ve ciddisolunum slkmtIsI ve hipoksemiye neden olabilir.Oguzkaya ve arkada~lanmn (6) 10 olgulukserilerinde oldugu gibi bizim de cerrahi tedaviuyguladlglmlz biitiin olgulanmlzda dispnemevcuttu. Bu olgularda vital kapasite azalmakta ve

84

restriktif tipte solunum yet-mezligine sebepolmaktadlr (6). Bizde olgulan-mlZln 3'iindesolunum fonksiyon testleri ile vital kapasitedekiazalmaYI tespit ettik. Bu olgularda postoperatifdonemde solunum fonksiyon testlerinde (SFr)belirgin diizelme goriildii. iki olgumuzda preoperatifyapIiml~ olan SFr sonu~-lanna ula~amadlk.Semptomatik olgularda diaf-ragmatik plikasyontercih edilen bir tedavi yontemidir (2-5). Cerrahitedavide ama~ toraks voliimiinii geni~letmekten ~okdiafragmanm paradoksal hareketinin ve buna baghmediastinal sallanmanm engellenmesidir (6). Biz buyontemle biitiin olgulanmlZda iyi sonu~lar aldlk veortalama 34.4 ayhk (2-84 ay) takipte rekiirrens ilekar~lla~madlk. Bir ~ok yazar da plikasyon sonraslhastalann semptomlannda, solunum fonksiyontestlerinde ve kan gazlannda ~ok anlamhdiizelmeler belirtmektedirler (2-4). Aynca uzundonem sonu~landa ~ok iyidir (4). Son yIilardaplikasyon i~leminin video-torakoskopik yontemlerleyaplhp iyi sonu~lar ahndlgma ait yazllarclamevcuttur (7,8).

Sonu~ olarak, eri~kinlerde semptomatikhale gelmi~ veya solunum fonksiyonlanndabozulmaya neden olmu~ diafragma paralizilerindecerrahi olarak diafragmatik plikasyonu tercih etmekgerekir. Bu yontemle, postoperatif donemdesemptomlar ve solunum fonksiyonlan belirginderecede diizelmektedir.

Preoperatif PostoperatifHasta FVC % Pr FEV 1 % Pr FEVlIFVC % FVC % Pr FEVl % Pr FEVlIFVC %

1 54.0 60 94.5 64.0 71 1002 61.2 59.7 78.4 76.2 72.9 773 57.3 52.3 74.7 70.8 71 82.8

$.Eren ve ark. Dicle Tip Dergisi 2003

KAYNAKLAR

1. Shields TW. Diaphragmatic function,diaphragmatic paralysis and evantration of thediaphragm. In: Shields TW, ed. General ThoracicSurgery. Philadelphia: Lippincott Williams andWilkins, 2000: 617-621.

2. Wright CD, Williams JG, Ogilvie CM, etal. Results of diaphragmatic plication for unilateraldiaphragmatic paralysis. J Thorac Cardiovasc Surg,1985;90:195-198.

3. Graham DR, Kaplan D, Evans CC, et al.Diaphragmatic plication for unilateral paralysis: a10-year experience. Ann Thorac Sl1rg,1990;49:248-252.

4. Higgs SM, Hussain A, Jackson M, et al.Long term results of diaphragmatic plication forunilateral diaphragm paralysis. Eur J Cardio-Thorac Surg, 2002;21:294-297.

5. De Perrot M, SchWeizer A, SpiliopoulosA, et al. Early improvement of respiratory functionafter surgical plication for unilateral diaphragmaticparalysis. Eur J Cardio-Thorac Surg, 1998;13:206-208.

6. Oguzkaya F, Bilgin M, Ak~alI Y, ve ark.Eri~kinlerin tek taratll diafragma paralizisi veevantrasyonunda diafragma plikasyonu. GogtisKalpve Damar Cerrahisi Dergisi, 1998;6:163-167.

7. Mouroux J, Padovani P, Poirier NC, et al.Technique for the repair of diafragmaticevantration. Ann Thorac Surg, 1996;62:205-207.

8. Gharagozloo F, McReynolds SD, SynderL. Thoracoscopic plication of the diaphragm. SurgEndos,1995;9:1204-1206.

85