Sindrome de congestion pelvica dany

SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA: ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO

DANY LEANDRO PIEDRAHITA GRESIDENTE DE GINECOLOGIA

UNIVERSIDAD DE CALDAS

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión"

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP ) 1979

Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy

Tipos de dolor

Agudo

Secundario a daño tisular

Signo de alerta

Desaparece con la remisión del daño que lo provoco

Según los mecanismos neurofisiológicos que originan el dolor, se definen dos tipos distintos:

Nociceptivo

Neuropático

TIPOS DE DOLOR

DEFINICIÓN

Cuadro de DPC debido a la incompetencia de los troncos venosos

pélvicos.

Várices pélvicas y síndrome de congestión pélvica en la mujer; Revista CES MEDICINA Volumen 26 No.1 Enero - Junio / 2012.Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management; Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014-05-01, Volúmen 25, Número 5, Pages 725-733

DPC afecta 15-30 %y genera 20% consultas GO

Extensas pruebas de diagnóstico y laparoscopia etiología difícil de alcanzar.

SCP cuando venas varicosas se desarrollan alrededor de los

ovarios en paciente con DPC.

Varices en pacientes asintomáticas

Ginecología Gastroenterología

Endometriosis

Síndrome del intestino irritable

Enfermedad pélvica inflamatoria crónica

La enfermedad inflamatoria intestinal

Varices pélvicas (síndrome de congestión pélvica)

La enfermedad diverticular

Los fibromas El estreñimiento crónico

Los quistes de ovario

Hernia

Adhesiones Hematología / Oncología

El prolapso uterino

Cáncer o metástasis

La adenomiosis

Porfiria

Urología Musculoesqueléticas

La cistitis intersticial

Mialgia suelo pélvico

Infecciones recurrentes del tracto urinario

El dolor miofascial (puntos gatillo)

Divertículo uretral

El síndrome piriforme

Neurología Psoas inflamación

Neuralgia del ilioinguinal, genitofemoral, o los nervios pudendos

Inflamación de la articulación sacroilíaca

El dolor neuropático

Patología de la articulación de la cadera

Hernia del núcleo pulposo

Coxis fracturado

Epilepsia abdominal / migraña

Fibromialgia

PsiquiatríaDepresión mayorSomatización

FX DE RIESGO

AMBIENTALES• Embarazo• Cx pélvica• E2.• Obesidad.• Flebitis.• Tiempo prolongado

de pie

ANATÓMICOS• > Izquierda <

derecha• Izquierda (renal)

derecha (VCI)• Válvulas ausentes

venas ováricas 15%• Incompetente

izquierda 40% y derecha 35%.

• 10% de las venas ilíacas internas tienen válvulas ( Reflujo).

Plexo drena vísceras pélvicas: ovario, Útero, vulva, recto, vejiga y sistemas venosos superior del muslo.

FX DE RIESGO

GENÉTICOS• Rasgo genético en

patología venosa subyacente

• 50% pacientes con varices tiene vinculación genética.

OTROS• Obstrucción VCI.• Endometriosis.• Fibromas.• Adherencias• Tumores pélvicos y

ováricos.

2

ManifestacionesMultíparas en edad

reproductiva. DP NO cíclico sordo o gravativo > 6 meses.

Dolor pélvico (unilateral y sordo) que aumenta con la

bipedestación.

Síntomas asociados dolor lumbar, rectal, urgencia

urinaria, letargo generalizado, y la

depresión.

venas varicosas MIS. Venas varicosas de la vulva, periné, en EF.

Sx urinarios irritativos, nicturia,

disconfort con vejiga llena, disuria.

La combinación de Dolor en punto ovárico y dolor postcoital S:

94% E: 77%

VARICES CAUSAN DPC EN 30% CASOS


Fisiopatología Probable etiología multifactorial.

Participación de factores: mecánicos, hormonales y neurológicos.


ETIOLOGIA Y PATOGENIA

FX MECÁNICOS

Déficit de válvulas VOI.

Alt pared venosaAlt vasculares

que dificultan el drenaje de las

venas ováricas.

> INFLAMACION Y LEUCOCITOS SOBRE PARED

VASCULAR

DEGRADAN ENDOTELIOY

MUSCULO

Estasis, inflamación y reflujo sanguíneo que dañan mas la vena.

METALOPROTEINASAS

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

> Prevalencia multíparas y

pre-menopáusicas

Empeoramiento de los síntomas

en menstruación.

FX HORMONALES

Afecta mujeres edad fértil.

E2: debilita venas e inducir dilatación venosa x óxido nítrico.P4: debilita válvulas venosas .

Supresión ovárica (P4 o análogos de la GnRH) < congestión pélvica.

Distensión y estasis (+) nociceptores en paredes

Dolor difuso > en pacientes con varices

en MIS

Liberación de NT de las paredes de las

venas

Sustancia PPéptido relacionado

con el gen de la calcitonina (CGRP)

EndotelinaVasopresina

NO

AMP < dolor por (-) de NT

PATOGENIA DEL DOLOR

PATOGENIA DEL DOLOR

OTROS MECANIS

MOS

Compresión nervios

cercanos

Isquemia por distensión

Alteración en la regulación vasomotora


DX

•DPC SUJESTIVO•VENAS VARICOSAS EN PELVIS

VENAS ACOMPAÑAN ARTERIAS

2

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

IMAGENES

ECO DOPPLER

VENOGRAFÍATAC Y RM

LAPAROSCOPIA

ECO DOPPLER

NORMALVenas rectas <4

mm diametro

SCPVenas dilatdas y

tortuosas con > 6 mm

Flujo lento <3 cm/seg

PCO en 50%

Inversión del flujo con maniobra de

Valsalva.

2

VENOGRAFÍA

PATRON DE ORO EN DX

PLANEAR EMBOLIZACI

ÓN

TRANSUTERINA O

TRANSFEMORAL

TRANSFENORAL PERMITE TTO

INMEDIATO

FACIL Y RÁPIDO PERO

INVASIVO

2

VENOGRAFÍA

NEGATIVO= 3-4POSITIVO (> o =

5)

TAC Y RMN PERMITEN EVALUAR LESIONES ASOCIADAS

COMO MASAS. SENSIBILIDADES MUY BAJAS 59 Y 13%

Infradiagnostican al ser estudios estáticos realizados en decúbito.

CRITERIOS DX:1. presencia de al menos cuatro venas pélvicas

ipsilaterales que varían en calibre, con al menos uno de > 4 mm de diámetro.

2. Diámetro de la vena ovárica de> 8 mm

LAPAROSCOPIA

útil para la detección de condiciones tales como

endometriosis o adherencias.

Negativo en 80% -90% de los

pacientes con PCS.

Paciente en posición supina y requiere la insuflación de gas se

incrementa la presión

intraperitoneal, que comprime oculta

varicosidades pélvicas.

EXAMEN SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD FUENTE AÑO

CLINICA 94% 77% 1. Bear RW, BJOG 1988; 95, 153-161, 2

VENOGRAFIA (> o = 5)

91% 89% 2. JVS 2013

MRI 59 ? Kim HS, . J Vasc Interv Radiol 2006;17(2, Pt 1):289–297

CT SCAN 13 ? Kim HS

DUPLEX 100% (IZQ) 67(DER)

57% (IZQ)90% (DER)

2. JVS 2013

No hay estudios que compren una técnica con la otra)*

LAPAROSCOPIA 40 Kim HS. J Vasc Interv Radiol 2006;17(2, Pt 1):289–297

ECOGRAFIA 20 Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, 2006;17(2, Pt 1):289–297

TRATAMIENTO

TTO

MÉDICOQUIRURGICOEMBOLIZACIÓ

N

MEDICAMENTOSAMP O análogo de

la hormona liberadora de

gonadotropina.

Alivio sintomático transitorio.

Mecanismos:

Supresión de la función ovárica.

Aumento contracción

venosa.

Inhibición de la liberación de NT.

EMBOLIZACIÓN Varices en venografía. DPC o dispareunia. Varices grandes en labios >, periné o

muslos.

ESCLEROSANTES O ESPONJA DE GELATINA ABSORBIBLE (GELFOAM O AMPLATZER)

EMBOLIZACIÓNExitosa en 99% de los casos con recurrencia <8%

.

Complicaciones poco frecuentes (incluyen

migración o perforación del vaso y tromboflebitis local).

El fracaso es por la compleja

anatomía de las venas de la pelvis.

La migración a circulación

pulmonar y sin incidente.

Perforación en la confluencia de la vena cava inferior

o la vena renal.

MEJORIA ENTRE 82 Y 93%

Trece estudios n= 866.Mejoras estadísticamente significativas en el dolor

pélvico se registraron en nueve de los 13 estudios.

Exito técnico en 865 de 866 (99,8%), con bajas tasas de complicación:

Migración de embolo 14 mujeres (1,6%). Dolor abdominal (1,2%) Perforación vena (0,6%).

Recurrencia se observó en 13% a 5 años.Todos los estudios incluidos informaron mejoras

en la frecuencia y severidad de dolor después del tratamiento.

ESTUDIOS DE CALIDAD METODOLÓGICA POBRE POR LO QUE SE NECESITAN MAS ESTUDIOS

CIRUGíA

Conservadora como obliteración de venas

ováricas x Cx abierta o laparoscopia e histeropexia.

Reducción del dolor en 75 % de las mujeres.

CIRUGÍA Embolización fallida.

F

a

ll

a

d

e

l

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C

x

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r

o

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i

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v

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o

r

a

.

> 40 años con paridad satisfecha, enfermedades ginecológicas asociadas como endometriosis, adenomiosis, miomatosis.

O: Evaluar el dolor pélvico luego de ligadura de las venas ováricas varicosas por laparoscopia en mujeres con SCP.

N= 29R: Los valores de intensidad del dolor en la escala

disminuyeron, siendo la mayoría <6. C: Dolor se reduce significativamente después de la

ligadura de las venas ováricas varicosas por laparoscopia.

NINGUNA PACIENTE REFIRIO NO DOLOR LUEGO

O: evaluar la eficacia de diferentes tratamientos para SCP.

N= 106. 3 grupos: - Emboloterapia.- Histerectomía con ooforectomía bilateral y

TRH.- Histerectomía con ooforectomía unilateral.

Resultados Evaluados por EVA.

Emboloterapia significativamente más eficaz en la reducción del dolor pélvico (p <0,05).

Embolización parece ser tratamiento seguro, eficaz y bien tolerado, para el síndrome de congestión pélvica que no ha respondido a la medicación.

Conclusiones1. Para el Dx de SCP se necesita

venasdilatadasen DPC.2. Ante un cuadro de DPC descartar su posible

origen vascular.3. El tratamiento puede ser quirúrgico (75%) o

endovascular (82-93%) no hay serios estudios comparativos.

4. El Tto endovascular proporciona mejoría con baja tasa de complicaciones.

5. Se requiere de manera urgente estudios que comparen estas dos técnicas.


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