Seminario Hemorragia Uterina Disfuncional
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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO: GINECOLOGA
Docente responsable: Dr. HUARAZ, Rubn.
Alumnas: CERVANTES, Mayra
CHOQUENEIRA, Sandra
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CASO CLNICO Paciente de 15 aos que acude a la
consulta con su madre porhemorragia vaginal diaria de 2meses de duracin, de cantidadvariable que ha aumentado en losltimos 3 das (8 compresas/da)
AP: Pubarca, telarca y menarca a los 12 aos, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), IVSA 14 aos relaciones sexuales sin anticoncepcin.
FUM hace 2 meses.
AF: Sin inters
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Exploracin: Peso: 50,5 kg. Talla: 158 cm.IMC: 22
T: 37.2 TA: 90/55 FC: 98 lpm
Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamao normal.
Soplo holosistlico funcional.
Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.
Se comenta la necesidad de una exploracin ginecolgica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: tero en antevero flexin de 7x5x3 cms mvil, no doloroso, de consistencia normal y contorno regular. Anexos no palpables.
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El diagnstico ms probable es:
a) Aborto incompleto
b) Hemorragia uterina disfuncional
c) Prpura trombopnica idioptica
d) Miomatosis uterina
e) Hipertiroidismo
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Qu pruebas complementarias sern ms tiles?
a) Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecolgico, ecografa
b) Hematologa bsica, estudio de la coagulacin, prueba de funcionamiento heptico
c) Perfil tiroideo
d) Biopsia de endometrio
e) Exudado vaginal, citologa exfoliativavaginal
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Qu tratamiento sera ms recomendable?
a) Legrado uterino
b) Progestgenos en la 2 fase del ciclo
c) Observacin y suplemento de hierro
d) Anticonceptivos combinados de bajas dosis
e) Antibioticoterapia
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DEFINICION
La hemorragia uterina disfuncional (HUD), se define como la hemorragia que
proviene del tero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad
orgnica comprobable.
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EPIDEMIOLOGA
20% Adolescentes
30% en Edad
reproductiva.
50% Mayores
de 45 a.
HEMORRAGIA UTERINA
HUA (25%)
HUD (75%)
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CLASIFICACION
Ovulatorio 20% Anovulatoria 80%
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ANOVULATORIASOVULATORIAS
Estmulo prolongado de estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.
Ovario polifolicular
Folculo persistente
De forma global: Causa + frecuente
Adolescentes y periodo premenopasico (ciclos anovulatorios)
Manifestacin clnica: MENORRAGIA
Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duracin
Alt. Fase Ltea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye la produccin de estrgenos y progesterona en la 2 mitad del ciclo (duracin del ciclo acortada)
Causa + frecuente en mujeres de edad frtil
Manifestacin clnica: POLIMENORREA +/- spottingpremenstrual.
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MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
1. Hemorragia por supresin de Estrgenos.
2. Hemorragia de disrupcin por Estrgenos.
3. Hemorragia por supresin de Progesterona.
4. Hemorragia de disrupcin por Progesterona
Patrn anormal de estimulac horm.
Alteracin en la secuencia.
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1. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE ESTRGENOS
Causas:
- Ooferectoma bilateral
- Irradiacin ovrica
- Descontinuacin de E2
Mecanismo:
- Necrosis distal del endometrio
- Vasoconstriccin
- Ayusencia de flujo sanguneo
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2. POR DISRUPCIN DE ESTRGENOS
Causas:
- SOP
- Obesidad
- Eje inmaduro
- Edades extremas: postpuberal / perimenopausia
Mecanismo:
Segn cantidad y estmulo estr sobre endometrio
- Estr bajo: Oligomenorrea / Spotting intermentrual
- Estr alto: Polimenorreas
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Falla retroalim de Estrgenos
Ausencia de
pico LH
Secrecin mantenida de FSH
Crecimiento de Folculo
Aumento en secrec
estrognica
Estimulacin
endometrio
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3. POR PRIVACIN O SUPRESIN DE PROGESTERONA
Causas:
- Remocin Qx insuficiencia de cuerpo lteo
- Interrupcin hormonoterapia progestgena.
Mecanismo:
(Depende de la exposicin previa a Estr.)
Hay un descenso brusco de la produccin de progesterona.
Hemorragia ocurre por ausencia de tejido sostn o matriz.
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4. POR DISRUPCIN DE PROGESTERONA
Causas:
- Persistencia de cuerpo lteo
- Iatrognica: Uso de implantes P4 / Depoprovera.
Mecanismo:
Ocurre por relacin anormal estrgenos / progesterona
lleva a pseudoatrofia del endometrio
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Patologa
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Formas Clnicas
Sangrados Anovulatorios
80%
Sangrados
Ovulatorios
15%
HIPER, MENO, Spotting
Regulares
Sntomas Premenstruales
Intermenstrualposovulatorio, lesiones
orgnicas (miomas), SUD ( fase ltea
inadecuada)
Menos frecuentes
METRO, OLIGO, POLI
No son regulares, cantidad variable e inicio imprevisible.
20 % Disfuncin del cuerpo lteo o
endometrio atrfico
Ciclo monofsico.
Endometrio disociado.
85% MEF
Adolescencia, Perimenopausia
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Crecimiento anormal del endometrio
Estrgeno (Fase folicular o prolifertiva)
Sin efecto estabilizador de la progesterona
No solo del endometrio, microvasculatura(aumento en la densidad vascular)
Degradacin enzimas proteolticaslisosomales y prostaglandinas ( PGE2 )
Despee focal y sangrado
Mientras sanan por proliferacin(estmulo continuo estrgeno)
No llega a la membrana basal
Sangrado
Impredecible Desorganizado
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Segn edad
De la pubertad.Descamacin endometrial irregular.
Proliferaciones endometriales no
invasoras:Hiperplasias endometriales.
Del Climaterio. Atrofia endometrial.
Descamacin endometrial irregular.
Proliferaciones endometriales no invasoras:
Hiperplasias endometriales.
http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=pubertad&source=images&cd=&cad=rja&docid=tFa3mGbfAxRnBM&tbnid=GCTmB4w2gaHytM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.miss15.com.ar/informes/pubertad.htm&ei=PaUhUcDLM4_s8gTa-oHICw&bvm=bv.42553238,d.eWU&psig=AFQjCNG5Dvky1pL4KiT5x-HqF_2AudTCEQ&ust=1361245861146011
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METROPATIA JUVENIL
MUJERES SEXUALMENTE
MADURAS
MUJERES POSTMENOPAUSICAS
Segn edad Cerca de menarqua Por maduracin hipotalmica tarda, asincrnica o anormal Con: Valores bajos de FSH, Ausencia de pulsos de LH Valores bajos de LH tnica
Puede ser pasajera
Hemorragia iatrognicaOvario PoliqusticoMetropata postabortivaMetropata hemorrgica de Schroeder
Hipertecosis ovricahiperestrogenismo
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Endocrina- Hipo- Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Anovulacin
polimenorreaamenorrea
T4 incrementa la sntesis de
testosterona y E2 libre
No hay pico ovulatorio y por tanto
no se estimula el centro cclico
Hipotiroidismo
GnRh
E2
Amenorrea secundaria y atrofia
endometrial
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Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad . Marc A. FRITZ M.D. - Len SPEROFF.M.D.
2012. 8th edition . Pag. 565.-590
DiagnsticoDiferencial
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HCl
Examen Fsico
Examen
Ginecolgico
Pruebas Complementarias
Aproximacin Diagnstica
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Conducta sexual
Relaciones de riesgo para ETS Tratamientos hormonales
Antecedentes familiares
Cncer de ovario Cncer de mama
Caractersticas del sangrado
Intensidad Duracin CronologaRelacin
con el cicloRelacin con
el coito
Historia clnica : ANAMNESIS COMPLETA
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Exploracin fsica: Buscar signos
Descartar: emergencia - embarazoEvaluar taquicardia, Hipotensin ortosttica
Disfuncin tiroidea -Anemia
Hirsutismo y acn: aumento en la produccin de testosterona.
Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrpicas.
Equmosis: coagulopata, enfermedad heptica.
Obesidad: sndrome de ovarios poliqusticos. (peso-talla-IMC)
Hiperpigmentacin (acantosis nigricans): sndrome de ovarios poliqusticos, enfermedad adrenal.
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Examen fsico ginecolgico
galactorrea
Exploracin ginecolgica
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Pruebas complementarias
Hemograma completo
hCG-
Frotis de sangre perifrica y recuento
de reticulocitos.
Pruebas de coagulacin y funcin
heptica.
Uroanlisis y glucemia .
Ultrasonografatransvaginal (UTV)
Citologa cervicovaginal Histerosonografa
Histeroscopia
Biopsia de endometrio
En caso de anovulacin:
Explorar tiroides
Determinar prolactina
En caso de Hirsutismo
las 08 h AM, ACTH. Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del da 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol
En caso de obesidad
Solicitar: FSH; LH, estradiol
Otros exmenes:
Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand
Pruebas especficas para coagulacin intravasculardiseminada.
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Evaluar espesor endometrial
E. Proliferativa (valor max.11 mm)
Posmenopausia (anormal > 5 mm) (realizar Biopsia)
Perimenopusica
Posmenopusica
Anovulacin > 1 ao
ALTERACIN ESPECIALISTA
Eco transvaginal
Ventajas economicas, no invasivo
Visualizacin indirecta del endometrio
Atrofia endometrial
Hiperplasia
Miomas
Polipos
Puede no distinguir localizacin mioma, polipos o adenomiosis
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Histeroscopa Si ademas se toma biopsia Gold
Standard
Histeroscopia diagnstica
Patologa intrauterina
Complicaciones (
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Biopsia endometrial
Segura y de relativa facilidad
Puede ser considerada como procedimiento de consultorio
Peri y postmenopausiaPor arriba de los 40 aosCon historia de anovulacion con lineaendometrial de 5 - 12Linea endometrial arriba de 8 (12) perimenopausia y 5 mm postmenopausia
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Superior al UTV en deteccin de patologa intrauterina
Permite delimitar la localizacinde miomas
Histerosonografa
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Algoritmo
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Tratamiento
MDICO
QUIRRGICO
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Objetivos Tratamiento
Corregir las anomalas del crecimiento y desarrollo endometrial que son consecuencia de la anovulacin crnica y predisponen a un flujo menstrual excesivo y prolongado.
1
Inducir o restaurar una menstruacin cclica predecible con un volumen y una duracin normales.2
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Hemorragia aguda intensaURGENCIA
HospitalizacinEstrgenos3-4 comprimidos diarios durante 10 das consecutivos
Anticonceptivos orales
Legrado hemosttico
En casos que no cedan al tratamiento mdico.
Episodio agudo
Episodio Crnico
T. Mdico
Tratamientos hormonales
Contraceptivos hormonales orales
Progestgenos
Estrgenos
DIU liberador de levonorgestrel
Tratamientos no hormonales
AINES
Agentes antifibrilolticos
Anlogos GnRH
Danazol
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ADOLESCENTES PREMENOPAUSICAS
MEF
NO DESEEN ANTICON-CEPCION
PROGESTAGENO PROGESTAGENO ACO
DOSIS 10MG ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES
10MG ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA LOS ULTIMOS 10 A 14 DIAS DEL CICLO TODOS LOS MESES(disminuyen riesgode hiperplasiaendometrial)
TABLETA DOS A CUATRO VECES AL DIA POR 5 A 7 DIAS HASTA QUE SE INHIBA EL SANGRADO O 12-24 HORAS MAS (SI NO SE INTERRUMPE SE DEBE REEVALUAR) LUEGO 1 TAB. DIA HASTA TERMINAR 21 DIAS.
SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR
SI SE FALLA SE DEBE REEVALUAR
REPETIR EL TRATAMIENTO POR TRES CICLOS
DISRUPCON DE ESTROGENOS O
PROGESTERONA
TTO ESTROGENOS
DOSIS 25MG ESTROGENOS CONJUGADOS E.V CADA 4 HORAS POR 12 HORAS O
1.25MG DE ESTROGENOS CONJUGADOS VIA ORAL CADA 4 A 8 HORAS DEPENDIENDO DE LA CANTIDAD DE SANGRADO Y EL TIEMPO DE 5 A 7 DIAS SEGUIDA DE ESTROGENOS Y PROGESTAGENOS VIA ORAL .
T. Mdico
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Progestgenos cclicosAnticonceptivosOrales
SangradosProlongadosy profusos
manchadointermitente
Estrgenos
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T. Quirrgico
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Thermachoice
El Sistema de Terapia de Baln Uterino es un dispositivo de ablacincon baln trmico previsto para extirpar el revestimiento endometrialdel tero en mujeres premenopusicas que no pretenden tener mshijos y que experimentan menorragia (sangrado uterino excesivo),debido a causas benignas.
NovaSure
Ablacin
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Manejo
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Endocrinologa Ginecolgica Clnica y Esterilidad . Marc A. FRITZM.D. - Len SPEROFF.M.D. 2012. 8th edition . Pag. 565.-590
Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2014, by LippincottWilliams and Wilkins
Williams Ginecologa: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill
Manejo de la Hemorragia Uterina Disfuncional. Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia. Ed. 2013. IGSS. Guatemala.
Bibliografa