HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL José Antônio Morais Martins.
Hemorragia uterina disfuncional.
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HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
ESTUPIÑAN GOMEZ EULIXIS
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
• Sangrado procedente de aparato genital.
Aproximadamente en un 25%, la causa del sangrado es un trastorno orgánico.
El 75% restante son debidos a un trastorno funcional. Es la llamada Hemorragia Uterina Disfuncional (H.U.D.)
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CLASIFICACIÓN
ALTERACIONES
MENSTRUALES
VALOR MEDIO LÍMITES
CANTIDAD 60 – 80 ml. 50 – 150 ml.
DURACIÓN 3 – 4 días 2 – 7 días
INTERVALO 28 días 21 – 35 días
ASPECTO Rojo oscuro, no coagulable.
ALTERACIÓN CANTIDAD/DURACIÓN
HIPERMENORREA(MENORRAGIA)
HIPOMENORREA
ALT. FRECUENCIA POLIMENORREA OLIGOMENORREA
HEMORRAGIA SOBREAÑADIDA
ADICIONALES (PRE O POSTMENSTRUALES)
INTERCALARES (SPOTTING)
HEMORRAGIA IRREGULAR
PERSISTENTES (MENOMETRORRAGI
A
DISCONTINUAS (ATAXIA MENSTRUAL)
PATRÓN
MENSTRUAL
NORMAL
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Etiología según la edad Niñas
La adolescente perimenárquica (8-15 años de edad).
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Funcional Inmadurez del eje Hipotálamo-
Hipofisario (hemorragia uterina disfuncional)
Organicas Embarazo síndrome de ovario poliquístico, coagulopatías Anorexia o Bulimia
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Etiología según la edad.Mujeres en edad reproductiva (Menarquia a Perimenopausia) 80% no presenta causa anatómica
ni patologica. Causa principal subyacente la
anovulación. (hemorragia uterina disfuncional)
20% restante de mujeres con hemorragia uterina durante esta etapa pueden presentar causas anatómicas como la presencia de leiomiomas uterinos, pólipos endometriales y pólipos cervicales
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
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PostmenopausiaAtrofia endometrial y vulvovagintis
(50%),Hiperplasia de endometrio (10%), Adenocarcinoma de endometrio
(8%), Pólipos de endometrio (9%), Cáncer de cérvix (1%).
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
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La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) se define por la presencia de sangrado anormal no causado por:patología orgánica, medicaciones,embarazo o enfermedad sistémica.
Causa más común de sangrado uterino anormal.Diagnostico de exclusión.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)
Guía práctica clínica 2008. Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia (COMEGO) Diagnóstico y tratamiento de Hemorragia Uterina Disfuncional. Pág. 215-33.
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Epidemiologia:50%= >45ª30%= edad fértil20%= adolescentes
Etiología y clasificación:80%= anovulatorio20%= ovulatorias
HUD
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HUD:
ETIOLOGÍA
Ovulatorio Anovulatoria
clasificación
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Es consecuencia de un estímulo prolongado de los estrógenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona.
70% de las HUD principalmente en periodo premenopáusico y en la adolescencia
Suele manifestarse con mennorragia
HUD ANOVULATORIA
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HUD ANOVULATORIA
• Adolescencia • En ovarios se produce modificación
funcional, no hay desarrollo folicular, no hay producción hormonal que genere cambios en útero endometrio hipotrófico.
Ciclos de onda baja
• Crecimiento y desarrollo folicular • No se produce pico de LH no hay
ovulación.• Endometrio persistentemente
proliferativo.• Oligomenorrea.
Persistencia
folicular Cíclica
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• Crecimiento folicular persiste mucho tiempo, o son varios los folículos en crecimiento (micropolisquistosis).
• Producción estrogénica sobre estimulación del endometrio hipertrofia.
• Clínicamente: retraso menstrual sangrado uterino profuso.
Persistencia folicular Acíclica/
Micropoliquistósis
• Consiste en una Hiperplasia de células del estroma ovárico, que se agrupan en masas densas y que poseen capacidad de síntesis esteroidea.
Hipertecósis
HUD ANOVULATORIA
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Se presenta en mujeres en edad reproductiva que han tenido previamente ciclos menstruales normales.
Causas Insuficiencia del cuerpo lúteo. La producción reducida de estrógenos y progesterona
durante la segunda mitad del ciclo menstrual además hace que esta fase sea anormalmente corta.
HUD OVULATORIA
Clasificación • HUD con Ovulación pero con
alteración de la función ovárica.• HUD con función ovárica normal.
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HUD OVULATORIA
Las HUD con Ovulación pero con función ovárica alterada
• Fase folicular acortada.
• Fase folicular alargada.
• Insuficiencia lútea
• Deprivación hormonal
intermenstrual
• Persistencia funcional del cuerpo
lúteoHUD con función ovárica normal
• Maduración irregular del
endometrio
• Atrofia de endometrio
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DCO DIFERENCIAL POR EDADES:
• INFANCIA:– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo
mamas y vello púbico)• Alt. Cerebrales• Fármacos: Estrógenos• Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas• Disminución hormona tiroidea.
– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.
– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
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EDAD REPRODUCTIVA:
– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo)
– Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.
– Embarazo y sus complicaciones.
– Endometriosis
– Miomas:
• Subseroso e Intramural: escasa clínica
• Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente
– Patología de cérvix
– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
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• POSTMENOPAUSIA:
– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado.
– Edad media: 61 años.
– Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.
• Cérvix
• Vagina y Vulva (menos frecuente)
– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
– Pólipo endometrial
– Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
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Historia clínica.Examen físico.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA EN HUD
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EVALUACIÓN PARACLÍNICA Hemograma completo. Frotis de sangre periférica y recuento
de reticulocitos. Pruebas de coagulación y función
hepática. Uroanálisis y glucemia . Prueba de embarazo. Ecografía pélvica. Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio
En caso de anovulación: • Explorar tiroides • Determinar prolactina En caso de Hirsutismo • Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH. En caso de obesidad • Solicitar:FSH; LH, estradiol Otros exámenes: • Pruebas específicas para la enfermedad de Von Willebrand • Pruebas específicas para coagulación intravascular diseminada.
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Medico Quirúrgico
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Hemorragia uterina disfuncional aguda:• Hospitalizar para estabilización hemodinámica.
• Control del sangrado
Legrado uterino hemostático.
Hemostasia farmacológica: Adolescentes
• Corrección de anemia
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Hemorragia uterina disfuncional aguda
Hemostasia farmacológica
Estrógenos equinos conjugados 25 mg I.V. cada 4 horas hasta desaparición de hemorragia ó 10 mg vía oral día dividido en 4 dosis.Continuar con dosis oral de estrógenos de 1.25 mg día por 21 a 25 días más acetato de medroxiprogesterona 10 mg día concomitantemente con los estrógenos durante 10 díasContraceptivos orales 4 tabletas día hasta detener la hemorragia.Se disminuye progresivamente la dosis en el curso de la semana hasta 1 comprimido día para completar 21 días.El contraceptivo se continúa en dosis usuales por tres ciclos más.
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Hemorragia uterina disfuncional crónica
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:Incluye:Tratamientos hormonales– Contraceptivos hormonales orales– Progestágenos– Estrógenos– DIU liberador de levonorgestrelTratamientos no hormonales– AINES– Agentes antifibrilolíticos– Análogos GnRH– Danazol
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Tratamientos Hormonales:Contraceptivos hormonales orales
Reducen el sangrado en un 50% de los casos y están indicados como tratamiento de primera línea.
mejoran la dismenorrea e inducen atrofia endometrial disminuyendo así las pérdidas menstruales.
Etinil Estradiol 20 – 50 ug + Desogestrel 150 ug o Gesatoden 75 ug 0 Norgestrel 0.5 mg
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Tratamientos HormonalesProgestágenos
Utilizados durante la fase lútea en pacientes con HUD con ciclos ovulatorios, En mujeres con ciclos menstruales irregularesNoretisterona 15 mg/día o Acetato de medroxiprogesterona 30 mg/día x 3 semanas pautada en la segunda fase del ciclo o continua.
![Page 26: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/26.jpg)
Tratamientos HormonalesEstrógenos:DIU liberador de levonorgestrel.
Contiene 52 mg de lng en el interior de su vástago central
Liberación diaria de 20 mcg del gestágeno en la cavidad uterina y genera reducción importante del sangrado menstrual (20%: amenorrea) manteniendo la función ovulatoria.
![Page 27: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/27.jpg)
Tratamientos no HormonalesAntiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Ácido mefenámico 500mg cada 8 horas Naproxeno 250mg cada 8 horas.
Reducen los niveles de prostaglandinas al inhibir la enzima Cicloxigenasa.
![Page 28: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/28.jpg)
Tratamientos no HormonalesAgentes Antifibrinolíticos
Disminución efectiva del patrón de sangrado de aproximadamente un 40% (Rango de reducción entre el 33% y el 55%)
Reducen la acción fibrinolítica a través de la inhibición de la activación del plasminógeno
Ácido tranexámico– Dosis de 500 mg I.V. o I.M cada 8-12 horas.– Útil en hemorragias agudas y en pacientes con hipermenorreas o menorragias (1 g cada 6-8 horas los días de sangrado).Ácido aminocaproico– 1 ampolla I.V o V.O cada 4 a 6 horas.
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Tratamientos no HormonalesAnálogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH):Induce un cuadro de hipoestrogenismo que provoca un adelgazamiento endometrial y un establecimiento de una amenorrea.
útil en el manejo de menorragia/hipermenorrea,
Acetato de Leuprolida 3.75 mg IM
Goselerina 3.6 mg SC mensual
![Page 30: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamientos no HormonalesDanazol:
Efectivo para la menorragia y ha sido utilizado con éxito en el control de hemorragia uterina disfuncional excesiva
Esteroide sintético con propiedades androgénicas, antiestrogénicas y antiprogestagénicas; y tiene un efecto directo sobre el tejido endometrial.
Dosis de 100 a 200mgs por día durante tres a seis meses y se puede mantener administrando una dosis de 100 mg por día.
![Page 31: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/31.jpg)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
![Page 32: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/32.jpg)
CASO CLÍNICO Nº 1
Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día)
AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción.
FUM hace 2 meses. AF: Sin interés
![Page 33: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/33.jpg)
Exploración:
Peso: 50,5 kg.
Talla: 158 cm.
TA: 90/65 FC: 98 lpm
Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal.
Soplo holosistólico funcional.
Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.
Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.
![Page 34: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/34.jpg)
EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ES:
1. Aborto incompleto2. Hemorragia uterina
disfuncional3. Púrpura trombopénica
idiopática4. Miomatosis uterina5. Hipertiroidismo
![Page 35: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/35.jpg)
¿QUÉ PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SERÁN MÁS
ÚTILES?
1. Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía
2. Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático
3. Perfil tiroideo4. Biopsia de endometrio5. Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal
![Page 36: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/36.jpg)
¿QUÉ TRATAMIENTO SERÍA MÁS RECOMENDABLE?
1. Legrado uterino2. Progestágenos en la 2ª fase del ciclo3. Observación y suplemento de hierro4. Anticonceptivos combinados de bajas dosis5. Antibioticoterapia
![Page 37: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/37.jpg)
GRACIAS
![Page 38: Hemorragia uterina disfuncional.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062418/5561e1e8d8b42a9d068b49d7/html5/thumbnails/38.jpg)