U.M.S.N.HFACULTAD DE

CIENCIAS MEDICAS Y BIOLÓGICAS DR. IGNACIO CHÁVEZ

“HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL”

Dr: Cornelio Francisco Cerrato Hilerio.Sección 14/ 5°año.

Generalidades del ciclo menstrual

Perdida hemática transvaginal espontanea y periódica como resultado de la descamación endometrial posterior a una ovulación.

Usandizaga, Novak: Intervalo: 24-32 días. 24-38 días. Duración: 3-7 días. 4-8 días. Cantidad: 33-88 ml. 4-80 ml.

Alteraciones menstruales

Alteraciones en cantidad: Hipermenorrea (menorragia). Hipomenorrea.

Alt. en la frecuencia: Polimenorrea. Oligomenorrea.

Hemorragias sobreañadidas: Adicionales (pre o posmenstruales). Intercalares.

Hemorragias irregulares: Persistentes (menometrorragia). Discontinuas (ataxia menstrual).

(Hipermenorrea, hipomenorrea. Polimenorrea, oligomenorrea)

Hemorragia uterina anormal

"Hemorragia del endometrio sin relación con lesiones anatómicas del mismo, que incluyen la alteración de la función ovárica normal o anovulación".

Sangrado uterino que no tiene un patrón menstrual típico sin especificar la etiología.

Etiología de HUA

Orgánicas (ovulatorias).

Funcionales (HUD anovulatorias).

Cuadro clínico Alteraciones en el patrón de

sangrado uterino del ciclo menstrual. Fatiga. Anemia. Impedimento para realizar tareas

cotidianas. Incremento de uso de toallas

sanitarias.

Fisiopatología HUA Trasfondo orgánico. Alt. factores de crecimiento: de

fibroblastos, crecimiento endotelial vascular, epidérmico ligado a heparina, derivado de plaquetas, beta transformador proteína relacionada con la hormona paratiroidea y prolactina.

Deficiencia y maduración del cuerpo lúteo. Menor producción de progesterona. Perdida de equilibrio entre la prostaciclina

PGI y el tromboxano A2. Alt. En los receptores α y β del endometrio

en las células vasculares del musculo liso.

Causas orgánicas

Causa iatrogénicas

Esteroides.

Dispositivos intrauterinos.

Tranquilizantes.

Psicotrópicos.

Algoritmo de atención Anamnesis cuidadosa. Exploración física. Hemograma

(Perfil hormonal ginecológico). Ecografía.

Normal: Tratamiento de prueba. Anormal: Histeroscopia.

Biopsia de endometrio.

Tratamiento hemorragia orgánica

Controlar sangrado.

Tratar patología desencadenante.

Hemorragia uterina disfuncional

Hemorragia que proviene del útero, sin que exista embarazo o puerperio y en ausencia de enfermedad orgánica comprobable.

Fisiopatología HUD Privación hormonal. Hemorragia por disrupción. Alt. coagulación

PGF2α. PGE2. Tromboxano A2.

Ausencia de progesterona. Alt. fibrinólisis:

Inhibidores PAI-1 y PAI-2. tPA.

Etiopatogenia

Alt. fase folicular. Estrógenos, FSH, LH.

Falta de cuerpo lúteo.

Estrógenos fuera de tiempo y cantidad.

Falta de maduración de receptores de progesterona.

HUD con anovulación

Mas frecuente en la pubertad, premenopausia, y mujeres obesas.

Estimulación estrogénica sin compensación secretora de la progesterona (crecimiento excesivo sin un soporte adecuado).

Ovario polifolicular.

HUD con ovulación

Acortamiento de la fase folicular <8 días (preparación insuficiente del endometrio).

Mal desarrollo de los receptores de progesterona.

Insuficiencia del cuerpo lúteo.

HUD- O

Fase folicular alargada > 30 días (excesiva proliferación endometrial).

Progesterona encuentra un endometrio grueso, con escaso soporte (disrupción).

Maduración irregular del endometrio (hipermenorreas o hemorragias posmenstruales).

HUD- O

Alteraciones del cuerpo lúteo:

Insuficiencia del cuerpo lúteo. Acortamiento de ciclos y manchados

premenstruales. E. de Halban o persistencia de

cuerpo lúteo. Hemorragias menstruales o

posmenstruales muy prolongadas

Anatomía patológica HUD por falta de

ovulación Hiperplasia endometrial

con numerosas glándulas en fase proliferativa, con abundantes mitosis y pseudoestratificación celular con escaso tejido conjuntivo.

Hiperplasia glandular quística.

Hiperplasia adenomatosa o atípica.

A. patológica

HUD con ovulación: Endometrio hipertrófico

o hiperplásico. Glándulas dilatadas con

signos de secreción. (Progesterona)

Áreas mixtas de secreción. (Hiperplasia

endometrial con secreción)

Presentaciones clínicas

Puberales: Trastornos menstruales fisiológicos.

Premenopaúsicas: Privaciones hormonales, obesidad.

Madurez: Persistencias foliculares acíclicas, quistes funcionales ováricos, alteraciones del cuerpo lúteo y micropoliquistosis ováricas.

Diagnostico Interrogatorio. Descarte embarazo.

hCG-β. US transvaginal.

Descarte de enfermedad orgánica. BH completa. Ferritina sérica. Pruebas de coagulación. Perfil hormonal

ginecológico. Biopsia de endometrio. Histeroscopia.

Tratamiento Cohibición de la hemorragia: Estrógenos conjugados equinos IV 25 mg/6 h

durante 24 h. Valerianato de estradiol IM 10 mg repetir 12 h

si no cesa la hemorragia. (Nauseas, vomito, cefaleas, mastalgia).

Adición de gestágenos: Acetato de medroxiprogesterona o acetato de

megestrol, VO 10 mg/3 veces al día. Acetato de noretisterona VO 10 mg/ 2 veces

al día hasta que cese la hemorragia, continuando con 10 mg día por 10-12 días.

Profilaxis de recidivas

Tratamiento anovulador.

Tratamiento secuencial de estrógenos y progesterona.

Tratamiento menorragias

Anovulación: Progesterona micronizada 200 mg del día 15-

26. DIU levonorgestrel 20 mcg día. AINES.

Durante los 3 primero días de regla. Antifibrinolíticos: Acido aminocaproico 18 g diarios. Acido tranexámico 4 g diarios, 1g/6 h.

Tratamiento de la polimenorrea

Valerianato de estradiol 2 mg en la primera mitad del ciclo y 2 mg de valerianato de estradiol mas 0.075 mg de levonorgestrel en la segunda mitad.

Tratamiento de hemorragias sobre añadidas

Hemorragia premenstruales: Progesterona micronizada durante la

segunda mitad del ciclo.

Hemorragias posmenstruales: Estrógenos en pequeñas cantidades

durante una semana.

Tratamiento quirúrgico

Fracaso de tratamiento hormonal.

Mujer que haya cumplido sus deseos de descendencia.

Edad mayor de 40.

Ablación endometrial. Histerectomía.

Bibliografía Obstetricia y Ginecología.

Usandizaga de la Fuente, Ed. MARBÁN, pág. 788 - 797.

Revista de endocrinología y nutrición. Sangrado uterino anormal. Vol. 13, Núm. 5, enero – marzo 2005, pág. 39-46.