1. 1. GLORIA FRANCO PATERNINA RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD METROPOLITANA FHUM RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
2. 2. DEFINICION ES LA ESPONTANEA SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LAS MEMBRANAS OVULARES QUE PERMITE LA SALIDA DE LIQUIDO AMNIOTICO DESPUES DE LA SEMANA 20 DE GESTACION Y ANTES DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO . ANTES DE LAS 37 SEM ----- RPMP : CERCANA AL TERMINO : entre 34 y 37 sem LEJANA DEL TERMINO : 23 y 34 sem PREVIABLE : antes de las 23 sem . RPM
3. 3. PERIODO DE LATENCIA . RPM PROLONGADA --- 24 HRS 8 a 10 % de los embarazos presentan RPM ----- 60 a 70 % inician trabajo de parto en las 1eras 24 hrs -------- 95 % mximo 72 hrs . DEFINICIONES RPM
4. 4. MEMBRANAS OVULARES
5. 5. INCIDENCIA 1 a 3 % en pases industrializados Hasta 17 % en pases en desarrollo Asociada en un 30 a 40 % de los partos preterminos RPM Aumentando la morbimortalida d fetal Aumentando la morbilidad materna Alta incidencia de coriamnionitis clnica
6. 6. ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL . CAUSA DESCONOCIDA . A menor edad gestacional---- mas asociado a infecciones A mayor edad gestacional ---- perdida de colageno ( microorganismos productores de colagenasas , mucinasas y proteasas ) RPM BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO POLIHIDRAMNIOS FUAMDORA AMNIOCENTESIS ETS CERCLAJE ANTECEDENTES DE PP SANGRADO VAGINAL APP ENFERMEDAD PULMONAR CONIZACION CERVICAL BAJO IMC
7. 7. ETIOLOGIA INFECCION LOCAL : intraamniotica RPM Via sanguinea : Listeria monocytogenes Treponema Plasmodium Por continuidad : Infecciones vaginales Flora normal Produccion de proteasas , elastasas y colagenasas Cambios en el PH
8. 8. ETIOLOGIA NEISERIA GONORRAE CHLAMYDIA TRACHOMATIS ECHERICHIA COLI GARDNERELLA VAGINALIS ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B MYCOPLASMA HOMINIS ESTAFILOCOCO DORADO UREAPLASMA UREALYTICUM BACTEROIDES SP BACTERIAS AEROBIAS Y ANEROBIAS TRICHOMONA VAGINALIS LEVADURAS RPM
9. 9. ETIOLOGIA INCOMPETENCIA CERVICAL : Exposicin de las membranas ovulares RPM en 50 % de las ptes intervenidas en cerclaje (aumenta el riesgo de produccion de prostglandinas ) Longitud cervical menos A 25 MM ( 6 veces ). PROCEDIMIENTOS PRENATALES : Amniocentesis : 1.2 % 2do trimestre . Biopsia de vellosidades corionicas : 0.7 % . RPM
10. 10. ETIOLOGIA DEFICIT NUTRICIONAL : Vitamina c y el cobre ----- metabolismo del colageno : Concentracion de vit c : > 0.6 mg /dl La concentracion baja de cobre altera la maduracion del colageno y disminuye la produccion de elastina . Zinc ------ importante actividad antimicrobiana del LA : 1. Produccin deficiente de protenas esenciales . 2. Induccion de muerte celular 3. Patrones anormales de contraccion 4. Alteracion de la sintesis de prostaglandinas 5. Mayor susceptibilidad a infecciones vaginales . RPM
11. 11. ETIOLOGIA TABACO : Disminuye el acido ascorbico Altera la respuesta del sistema inmunitario materno --- susceptible a infecciones virales y bacterianas . Reduce la capacidad de respuesta para activar los inhibidores de proteasas . CONCENTRACIONES DE PROLACTINA : Asociada a la regulacion de la osmolaridad , volumen y concentraciones de electrolitos en LA Participa en los cambios elasticos de la membrana. RPM
12. 12. ETIOLOGIA EMBARAZOS MULTIPLES POLIHIDRAMNIOS ANOMALIAS CONGENITAS ( 8 % en RPM ) ALTERACION EN LA PRESENTACION FETAL ENFERMEDADES MATERNAS DEL TEJIDO CONECTIVO : 1. Sx Ehlers- Danlons (piel hipersensible , laxitud de las articulaciones ) 83 % de RPM + de 2 ABORTOS INDUCIDOS . SEXO MASCULINO RELACION 2:1 RPM
13. 13. PREDICCION Y PREVENCION el riesgo aumenta con la disminucion de la edad gestacional . Las pacientes con una historia previa de parto prematuro debido a la PROM tienen un riesgo 3,3 veces mayor para parto prematuro debido a la PROM (13,5% frente a 4,1%). 13,5 veces mayor riesgo de RPM pretrmino antes de 28 semanas (1,8 frente a 0,13%) en una gestacin posterior VITAMINA C ?? RPM
14. 14. PATOLOGIA AUMENTO DE CITOQUINAS LOCALES DESEQUILIBRIO MMPS Y TIMPS DEBILITAMIENTO AUMENTO DE COLAGENASAS Y ACTIVIDAD DE PROTEASAS DEBILITAMIENTO AUMENTO DE LA PRESION MECANICO DEBILITAMIENTO
15. 15. CURSO CLINICO EDAD GESTACIONAL LATENCIA AL TERMINO LA MITAD ------ 5 HORAS 95 % TIENEN PARTO 28 HRS POSTERIOR A LA RUPTURA < 34 SEM ------ PARTO EN < 1 SEM 50 A 60 % EN MANEJO CONSERVADOR ------ 1 SEM RPM
16. 16. RIESGOS DE RPM RPM RIESGOS MATERNOS : CORIAMNIONITIS 13 A 60% ENDOMETRITIS 2 A 13 % DPP 4 A 12 % SEPSIS MATERNA 0.8% MUERTE MATERNA 0.14 % RIESGOS FETALES INFECCION SUFRIMIENTO FETAL COMPRESION DE CORDON UMBILICAL PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL MUERTE FETAL DE 1 A 2% EN PTE CON MANEJO CONSERVADOR SDR ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE HIV HIPOPLASIA PULMONAR SECUELAS A LARGO PLAZO : E PC ALTERACION VISUAL Y AUDITIVA RETRASO DEL DESARROLLO MOTOR PARALISIS CEREBRAL DUPLICA EL RIESGO DE SEPSIS NEONATAL E RECIEN NACIDOS PRETERMINO EN COMPARACION CON PRETERMINO + MEMBRANAS INTEGRAS
17. 17. DIAGNOSTICO INVOLUCRA LA HISTORIA CLINICA Y EL EXAMEN FISICO EL MAYOR PORCENTAJE DE DX SE REALIZA POR ESPECULOSCOPIA . CON MANIOBRAS QUE UMEMTAN LA PRESION INTRABADOMINAL RPM
18. 18. DIAGNOSTICO DE RPM El diagnstico es realmente difcil cuando la fuga de lquido es pequea y / o intermitente o la ecografia muestra una normal a bajo ndice de lquido amnitico. las pruebas bioqumicas no invasivos pueden ayudar en el diagnstico de rotura prematura de membranas Valoracion del Ph vaginal : Prueba de nitrazona , almohadilla absorbente (AmnioSense). Prueba de helecho Pierden exactitud pasado 1 horas de RPM PRUEBAS DE Ph SENCIBILIDAD 90 a 97%, ESPECIFICIDAD 16 al 70%, PRUEBA DE HELECHO SENCIBILIDAD 51 a 98% ESPECIFICIDAD 70 a 88%,
19. 19. MARCADORES BIOQUIMICOS Los investigadores buscan una prueba basada principalmente en la identificacin cervicovaginal de 1 o ms marcadores bioqumicos que estn presentes con la ROM, pero ausente en mujeres con membranas intactas.
20. 20. MARCADORES BIOQUMICOS Diamina / oxidasa es una de las pruebas ms eficientes con una sensibilidad de 87,3 a 100% y la especificidad de 98-100%. IGFPB-1 - prueba Actim PromTM alfa microglobulina placentaria-1 (PAMG-1)- Amnisure1 alfa microglobulina placentaria-1 PAMG-1 es una glicoprotena de 34 kDa sintetizada por la decidua. Concentracin en lquido amnitico va desde 2000 a 25000 de ng / ml y la sangre materna de 0,5 a 2 ng / ml. Prueba ROM Amnisure1 (AmniSure1 International LLC, Boston, MA) tiene un lmite de deteccin inferior de 5 ng / ml
21. 21. MARCADORES BIOQUIMICOS
22. 22. AMNIOCENTESIS - RPM La falta de prueba estndar de oro no invasivo para la rotura prematura de membranas es una grave limitacin para la investigacin de nuevas pruebas de diagnstico. Idealmente una prueba estndar de oro sera una prueba de amniocentesis-colorante amniocentesis para la infusion de ndigo carmn en cavidad amnitica y la vigilancia de las fugas de lquido azul manchado en la vagina dentro de 20-30 minutos . Este mtodo, sin embargo, presenta la desventaja de ser invasiva y conlleva riesgos de ROM y complicaciones infecciosas
23. 23. MANEJO Debe individualizarse dependiendo de tres factores : 1. La presencia o sospecha de infeccin . 2. La edad gestacional 3. Inicio o no de trabajo de parto . ANTE LA PRESENCIA O SOSPECHA DE INFECCION SE PROCEDERA A INTERRUMPIR EL EMBARAZO INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL . INDUCCION DEL PARTO . RPM
24. 24. DX CORIAMNIONITIS CLINICOS LABORATORIO FIEBRE MATERNA LEUCOCITOSIS TAQUICARDIA MATERNA BACTERIAS EN LA TAQUICARDIA FETAL CULTIVO POSITIVO DE LA FLUJO CERVICAL FETIDO O PURULENTO ULTRASONOGRAFIA ALTERADA HIPERSENCIBILIDAD UTERINA MONITORIA NO REACTIVA CONTRACTILIDAD UTERINA RPM HALLAZGOS SUGESTIVOS DE CORIAMNIONITIS EN LA CULTIVO POSITIVO PRESENCIA DE MAS DE 6 BACT O LEUCOCITOS EN TINCION DE GRAM RTO DE LEUCOCITOS > 30 / ML EN LA GLUCOSA < 15 MG DL NIVELES DE IL 6 MAYOR DE 2.6 NG DL PRESENCIA DE MATALOPROTEASAS 8 > 10 ng / dl
25. 25. ANTES DE LAS 26 SEM Se puede iniciar manejo expectante. ANTIBIOTICOTERAPIA Amnioinfusion trasabdominal 400 a 500 cc ssna se repite semanalmente -----las veces necesarias . Mantener el ila > 5 cm RPM
26. 26. ANTIBIOTICOTERAPIA Disminuye en riego de coriamnionitis en un 45 % Infeccion neonatal 43% Hemocultivo positivo neonatal 25 % ORACLE --- Ensayo aleatorizado 4825 ptes Administracion de diferentes esquemas antibioticos Demostro eritromicina 250 mg dia por 10 dias ( o hasta el parto ) comparada con amoxicilina + ac clavulanico presentando este mayor riesgo de enterocolitis necrotizante . RPM
27. 27. ANTIBIOTICOTERAPIA MULTIPLES REGIMENES HAN DEMOSTRADO BENEFICIO ampicilina (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada 6 horas) durante 48 horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas) y la base de eritromicina (333 mg cada 8 horas). RPM
28. 28. ENTRE LAS 26 Y 34 SEM 27 A32 SEM : si se confirma RPM si descarta infeccion feto amniotica y no hay inicio de trabajo de parto --- MANEJO ESPECTANTE . --- CONSERVADOR : } 1. GLUCOCORTICOIDES 2. ANTIBIOTICOTERAPIA --- TOCOLISIS ? 3. NEUROPROTECCION 32 A 34 SEM : 1. PRUEBAS DE MADURACION PULMONAR RPM 1. PRESENCIA DE FOSFATIDILGLICEROL 2. TEST DX MIDE RELACION SURFACTANTE /ALBUMINA 3. PRUEBA DE CLEMENTS 4. RELACION L /E >2 5. CUERPOS LAMELARES > 16.000 mcl
29. 29. 32 A 34 SEM CONRAINDICACIONES PARA REALIZAR PMF : INFECCION TRABAJO DE PARTO PATOLOGIAS FETALES INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIA PATOLOGIAS OBSTETRICAS INTERRUPCION DEL EMBARAZO RPM
30. 30. 34 A 37 SEMANAS La mayoria de las veces hay madures pulmonar Ideal inicio del tdp en las 1ers 24 horas Uso de antibiotico INDUCCION ? RPM
31. 31. Bibliografia Steven G. Gabbe Obstetrics normal an problem pregnacies - cap 29 Premature Rupture of Membranes 6ta edicion . Rodrigo Cifuentes , Obstetricia de alto riesgo cap 30 rpm 7 ed. Distribuna . Ruptura prematura de membranas , The American College of Obstetricians and Gynecologists VOL. 122, NO. 4, OCTOBER 2013
32. 32. GRACIAS