Tesis Ruptura Prematura de Membranas
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UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO
PREVIO A LA OBTENCIN DEL TITULO DEMDICO CIRUJANO
TITULO
RESULTADOS OBSTETRICOS Y PERINATALES EN LA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, EN
EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011
AUTORAS
CHAVEZ VELEZ GABRIELA LUCITANIAVARGAS CANTOS KARLA GABRIELA
DIRECTORA DE TESIS
DRA. CARMEN CAMPUZANO DE JARAMILLO
PORTOVIEJO ENERO 2012
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TEMA
RESULTADOS OBSTETRICOS YPERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUEFUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI
CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, EN ELPRIMER SEMESTRE DEL AO 2011
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DEDICATORIA
Al ser supremo que siempre gua mis pasos, junto a l estn mis dos ngeles.
A mi Esposo y a mi Hijo que son mi razn de ser, mi gran inspiracin.
A mis padres, abuelos, tas y en especial a Humberto que han sido pilares
fundamentales en mi vida.
Gabriela Chvez.
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DEDICATORIA
A Jehov Dios que mediante su sabidura me ayudo durante esta etapa de formacin
acadmica.
A mis padres junto a mis hermanas quienes con sus esfuerzos estuvieron con migo
alentndome cada da de mis estudios dndome nimo y fuerzas para seguir adelante
y llegar hasta el final.
A mis abuelos y cada una de mis tas quienes me brindaron su apoyo. Mis amigas
incondicionales que desde la distancia me dieron nimo para culminar esta etapa.
Para todos ellos dedico mis esfuerzos y conocimientos por este logro alcanzado.
Karla Vargas Cantos.
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AGRADECIMIENTO
Este trabajo de investigacin, no hubiera sido posible, sin el esfuerzo y dedicacin de
sus autoras y sobre todo por la colaboracin de cada una de las personas que
desinteresadamente contribuyeron para su elaboracin, a las cuales citaremos a
continuacin:
A Dios Todo Poderoso quien mediante su sabidura nos ayudo durante esta etapa de
formacin acadmica.
A la Universidad Tcnica de Manab, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de
Mdicina por abrirnos sus puertas y a la vez permitir cumplir nuestra meta de ser
profesional.
A cada uno de los Miembros del tribunal, en especial a la Dra. Carmen Campuzanopor la oportuna direccin de este trabajo investigativo, que hicieran posible la
realizacin del presente estudio.
Al Hospital Verdi Cevallos Balda, por permitir la realizacin del presente estudio y
culminarlo.
A nuestros Padres quienes brindaron su apoyo para poder lograr nuestra meta y que
no claudicaron sus esfuerzos, y.
A Familiares y Amigos por ayudarnos y apoyarnos sin condiciones.
AUTORAS.
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CERTIFICACION DE LA DIRECTORA DE TESIS
Yo, Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo, certifico que la Tesis de investigacin
titulada: RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE
FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE
PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011, es trabajo
original de las: SRA. GABRIELA LUCITANIA CHVEZ VLEZ y SRTA.
KARLA GABRIELA VARGAS CANTOS, el que ha sido realizado bajo mi
direccin.
Portoviejo, Diciembre del 2011
Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo
Directora de Tesis
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CERTIFICACION DEL TRIBUNAL DE REVISION Y
EVALUACION
Nosotros los miembros de tribunal de revisin y evaluacin indicamos y certificamos
que el trabajo de tesis titulado: TEMA: RESULTADOS OBSTTRICOS Y
PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN
EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI
CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO
2011, se realizo con el cumplimiento de todos los requisitos estipulados por el
reglamento general de graduacin de la Universidad Tcnica de Manab.
APROBADO
DR. NELSON CAMPOVERDE __________________PRESIDENTE.
DRA. CARMEN CAMPUZANO __________________DIRECTORA DE TESIS.
DR. FIDEL MENDOZA __________________MIEMBRO.
LCDA. LILIANA MENDOZA ___________________
MIEMBRO.
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UNIVERSIDAD TCNICA DE MANABFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
TEMA: RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO
EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011.
TESIS DE GRADO
Sometida a consideracin del Tribunal de Revisin y Evaluacin, designado por elHonorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud de laUniversidad Tcnica de Manab, como requisito previo a la obtencin del ttulo deMdico Cirujano realizada por los egresadas, con el cumplimiento de todos losrequisitos estipulados en el reglamento general de graduacin de la UniversidadTcnica de Manab.
Dr. Bosco Barbern Mera Abg. Jhandry Sabando Garca
DECANO DE LA FACULTAD SECRETARIO ASESOR JURIDICO
Dr. Nelson Campoverde Dra. Carmen Campuzano
PRESIDENTE DIRECTORA
Dr. Fidel Mendoza Lcda. Liliana MendozaMIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUN
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DECLARACION DE LAS AUTORAS
Nosotras Gabriela Lucitania Chvez Vlez y Karla Gabriela Vargas Cantos
egresadas de la Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina de la
Universidad Tcnica de Manab, declaramos que:
El presente trabajo de investigacin titulado: Resultados Obsttricos y Perinatales
en la Ruptura Prematura de Membranas en embarazadas que fueron atendidas en elHospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, en el primer semestre del ao 2011, es
de nuestra autora y ha sido realizado bajo nuestra absoluta responsabilidad y con la
supervisin de la Catedrtica Directora de Tesis Dra. Carmen Campuzano de
Jaramillo.
Gabriela Chvez Vlez Karla Vargas Cantos
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INDICES
TEMA Pg.
CAPTULO I
1. INTRODUCCIN 1
2. ANTECEDENTE Y JUSTIFICACIN 2
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3
3.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN 3
4. OBJETIVOS 5
4.1 OBJETIVO GENERAL 5
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 5
CAPTULO II
5. MARCO TERICO 6
5.1 DEFINICIN 6
5.2 INCIDENCIA 7
5.3 ETIOPATOGENIA 7
5.3.1 EMBRIOLOGA 7
5.3.2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS 75.4 FISIOPATOLOGA 9
5.4.1 MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD 9
5.4.2 DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR 9
5.4.3 INFECCIN 10
5.4.3.1 ETAPAS DE LA INFECCIN 10
5.5 ETIOLOGA 12
5.5.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA RPM 125.5.1.1EDAD 12
5.5.1.2 PROCEDENCIA 13
5.5.1.3 ESCOLARIDAD 14
5.5.1.4 ESTADO CIVIL 14
5.5.1.5 PARIDAD 14
5.5.1.6 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS 15
5.5.1.7 INFECCIONES VAGINALES 15
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5.5.1.8 CONTROL PRENATAL 15
5.5.1.9 ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO POR DOS
OCASIONES
16
5.5.1.10 ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
17
5.6 CLNICA 18
5.7 DIAGNSTICO 18
5.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 19
5.9 COMPLICACIONES MATERNAS 20
5.9.1 CORIOAMNIONITIS 205.9.2 RESULTADO OBSTETRICO RECIEN NACIDO 22
5.10. COMPLICACIONES FETALES 22
5.10.1 APGAR 22
5.10.2 PREMATUREZ 23
5.10.3 PESO AL NACER 24
5.10.4 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA 25
5.10.5 ASFIXIA PERINATAL 25
5.10.6 SEPSIS 26
5.10.7 CONDICIN AL SALIR 27
5.11 TRATAMIENTO 27
CAPTULO III
6. HIPTESIS 31
7. VARIABLES 32
7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE 32
7.2 VARIABLE DEPENDIENTE 32
7.3 VARIABLE INTERVINIENTES 32
8. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES 33
CAPTULO IV
9. METODOLOGA 37
9.1 TIPO DE ESTUDIO 37
9.1.2 AREA DE ESTUDIO 37
9.1.3 CRITERIOS DE INCLUSIN 37
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9.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN 37
9.1.5 POBLACIN O UNIVERSO 37
9.1.6 TCNICA PARA RECOLECCIN DE DATOS 389.1.7 RECOLECCION DE LA INFORMACIN 38
9.1.8 ANLISIS DE DATOS 39
CAPITULO V
9.1.9 PRESENTACIN DE RESULTADOS 40
10. CONCLUSIONES 69
11. RECOMENDACIONES 71
PARTE REFERENCIAL12. PRESUPUESTO DE TESIS 73
13. CRONOGRAMA 74
14. BIBLIOGRAFA 75
ANEXOS
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NDICE DE CUADROS
CUADRO Y GRFICO N 1 RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
EDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 40
ANLISIS E INTERPRETACIN 41
CUADRO Y GRFICO N 2 RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
PROCEDENCIA, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A
JUNIO 2011.
42
ANLISIS E INTERPRETACIN 43
CUADRO Y GRFICO N 3, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
ESCOLARIDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A
JUNIO 2011
44
ANLISIS E INTERPRETACIN 45
CUADRO Y GRFICO N 4, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
ESTADO CIVIL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A
JUNIO 2011
46
ANLISIS E INTERPRETACIN 47
CUADRO Y GRFICO N 5, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
PARIDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO
2011
48
ANLISIS E INTERPRETACIN 49
CUADRO Y GRFICO N 6, RPM SEGN FACTOR ANTECEDENTE DE
INFECCIONES HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A
JUNIO 2011
50
ANLISIS E INTERPRETACIN 51CUADRO Y GRFICO N 7, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
ANTECEDENTES OBSTTRICOS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS
BALDA, ENERO A JUNIO 2011
52
ANLISIS E INTERPRETACIN 53
CUADRO Y GRAFICO N 8, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
CONTROL PRENATAL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA,
ENERO A JUNIO 2011
54
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CUADRO Y GRAFICO 8B, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE, HOSPITAL VERDI CEVALLOS
BALDA, ENERO A JUNIO 2011
55
ANLISIS E INTERPRETACIN 56
CUADRO Y GRFICO N 9, RPM SEGN RESULTADO OBSTTRICO
CORIOAMNIONITIS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO
A JUNIO 2011
57
ANLISIS E INTERPRETACIN 58
CUADRO Y GRFICO N 10, RPM SEGN RESULTADO OBSTTRICO
RECIN NACIDO, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO AJUNIO 2011
59
ANLISIS E INTERPRETACIN 60
CUADRO Y GRFICO N 11, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL
APGAR, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO JUNIO 201161
ANLISIS E INTERPRETACIN 62
CUADRO Y GRFICO N 12, RPM SEGN PREMATUREZ Y PESO AL
NACER, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 201163
ANLISIS E INTERPRETACIN 64
CUADRO Y GRFICO N 13, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO
A JUNIO 2011
65
ANLISIS E INTERPRETACIN 66
CUADRO Y GRFICO N 14, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL
CONDICIN AL SALIR , HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA,
ENERO A JUNIO 2011
67
ANLISIS E INTERPRETACIN 68
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RESUMEN
La RPM constituye un problema de Salud Publica por la asociacin con
morbimortalidad fetal ya que se relaciona con prematurez, bajo peso al nacer e
infecciones como la corioamnionitis que incrementa el riesgo fetal.
Con el objetivo de determinar los resultados obsttricos y perinatales en embarazadas
con RPM, se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo las embarazadas ingresadas
en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el primer semestre del ao 2011.
De un total de 1589 embarazadas, se evaluaron 41 mujeres con el diagnstico de
RPM, teniendo como criterios de inclusin que no se encuentren en trabajo de parto.
La informacin de cada una de ellas fue registrada en un formulario en que se
incluyeron las variables: edad (20 aos y mayores de 35 aos), escolaridad, estado
civil, procedencia, control prenatal y el numero de controles, antecedentes
personales obsttricos, los resultados obsttricos (corioamnionitis,) eventos
perinatales (parto pretrmino, apgar, prematurez, peso al nacer, condicin al salir).
Los resultados del estudio revelan que la RPM en el Hospital Verdi Cevallos Baldatuvo una prevalencia del 2,5%. Para los factores predisponentes a la RPM
encontramos que los ms importantes fueron: la edad menor de 20 aos con el
54%. El nivel de escolaridad primaria con el 51%. La unin libre con el 75%, Las
nulparas present el 54%. A las infecciones previas de vas urinarias el 49%. Para
los antecedentes obsttricos encontramos que al control prenatal deficiente le
correspondi el 88%. Los resultados obsttricos y perinatales adversos si bien
estuvieron presentes en el estudio no fueron significativos, ya que la
corioamnionitis es el principal resultado obsttrico desfavorable le correspondi el
2%, mientras que la prematurez, el apgar, la asfixia perinatal como resultados
perinatales desfavorables no presentaron valores estadsticos de mayor
transcendencia.
Palabras claves: ruptura prematura de membranas. Resultado obsttrico. Resultado
Perinatal.
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SUMMARY
The RPM is a problem of Public Health by association with fetal morbidity andmortality as it relates to prematurity, low birth weight and infections such as
chorioamnionitis increases the risk to the fetus.
In order to determine the obstetric and perinatal outcomes in pregnant women with
RPM, we performed a retrospective descriptive study of pregnant women admitted to
the Hospital Balda Verdi Cevallos in the first half of 2011.
Of a total of 1589 pregnant women were evaluated 41 women with the diagnosis of
RPM, with the inclusion criteria are not in labor. The information in each one of
them was recorded in a form which included the variables: age (20 years and over 35
years), education, marital status, national origin, prenatal care and number of
controls, obstetric antecedents, the pregnancy outcomes (chorioamnionitis,) perinatal
events (preterm delivery, apgar score, prematurity, birth weight, condition at the
exit).
The study results reveal that the RPM Verdi Cevallos Hospital Balda had a
prevalence of 2.5%. Predisposing factors for RPM found that the most important
were: age under 20 years with 54%. The primary education level to 51%.
Cohabitation with 75%, the present 54% nulliparous. A previous infections of the
urinary tract 49%. For obstetric history found that poor prenatal care accounted for
88%. The adverse obstetric and perinatal outcomes but were present in the study
were not significant, because chorioamnionitis is the main adverse obstetric outcome
accounted for 2%, while prematurity, Apgar score, perinatal asphyxia showed no
adverse perinatal outcomes statistical values of greater significance.
Keywords: premature rupture of membranes. Obstetric outcome. Perinatal outcome
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CAPTULO I
1. INTRODUCCIN
Se define a la rotura espontnea de las membranas fetales (RPM) como la salida de
lquido amnitico antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad
gestacional y cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura
prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF)1.
La RPM constituye un problema de salud pblica por la asociacin con
morbimortalidad fetal ya que se relaciona con prematurez, bajo peso al nacer e
infecciones como la corioamnionitis que incrementan el riesgo de muerte fetal.
A nivel mundial la incidencia de RPM es del 8-10% de los embarazos a trmino;2
ocurre del 1-3% del total de mujeres embarazadas y adems se encuentra asociada
con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial3
Por ello para establecer los resultados obsttricos y perinatales en embarazos con
RPM, as como determinar los factores de riesgos predisponentes a esta patologa, se
dise un estudio retrospectivo, descriptivo, analtico en un periodo de seis meses:
enero a junio del 2011 en el servicio de Obstetricia del Hospital Verdi Cevallos
Balda de la ciudad de Portoviejo con la finalidad de cumplir los objetivos planteados.
1LPEZ, Fernando, Ruptura prematura de membranas fetales: fisiopatologa, Revista Colombiana, Federacin
Colombiana de Asociaciones de Obstetricia, Bogot-Colombia, 2006, 57(4) pg. 22Ibd. Pg. 23 Ibd. Pg. 2
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2. ANTECEDENTE Y JUSTIFICACIN
La presente investigacin se la realiz como un requisito previo a la obtencin del
ttulo profesional en la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Tcnica de Manab, enmarcado en la Poltica del Buen Vivir, que tiene
como marco de uno de los objetivos el mejorar la salud materna y disminuir la
mortalidad materna.
A nivel mundial la incidencia de RPM es del 8-10% de los embarazos a trmino4.
La RPMF ocurre del 1-3% del total de mujeres embarazadas, adems se encuentra
asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial5
En este campo la importancia de la problemtica que genera la RPM y sus secuelas
a corto y largo plazo lo constituye la elevada morbimortalidad materno-fetal, si
consideramos que la RPM se asocia a prematurez, bajo peso al nacer y septicemia
que incrementan la mortalidad fetal.
Clnicamente la RPM se caracteriza por el escurrimiento o salida de liquido por losgenitales antes de que ocurra la labor de parto6 teniendo como factores de riesgo
edad materna menor de 20 aos, paridad, procedencia, estado civil, nivel de
instruccin, infecciones de vas urinarias, control prenatal deficiente, antecedentes
patolgicos obsttricos.
4 LPEZ F, art.cit. Pg. 25 Ibd. Pg. 26 ILLIA Ricardo et. al rotura prematura de membranas Argentina Facultad de Medicina Universidad Nacional
Tucumn 2006 [fecha de acceso 05/11/11] URL disponible en:http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Obstetricia/CatedraObstetricia.htm
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3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
3.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN
En la provincia de Manab, a pesar de los esfuerzos realizados por el personal de
salud del primer nivel de atencin en beneficio del binomio madre-hijo, persisten en
gran magnitud las complicaciones en el embarazo.
La RPM se define como la rotura de las membranas ovulares, despus de las 21
semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto,
generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico (LA) por genitales7. Segn
la normativa del Ministerio de Salud Pblica (MSP) la define como la rotura
espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto
independientemente de la edad gestacional.8
Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura
de membranas fetales pretrmino (RPMF).9
La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una
semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera
una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura yla terminacin del embarazo. As, el periodo de latencia y la edad gestacional
determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo
a la posibilidad o no de terminacin del embarazo10.
7KOCH, Mara Olivia, et. al. Revisin bibliogrfica Rotura prematura de membranas, (182): 1, Rivadavia-Argentina, 2008.
8 CONASA. Componente normativo materno. Quito-Ecuador, 2008, pg. 169.9 LPEZ F, art. cit Pg. 2.10 KOCH, art. Cit.,Pg.1
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Clnicamente la embarazada refiere el escurrimiento o salida de liquido por los
genitales antes de que ocurra la labor de parto11, es decir antes de las 37 semanas
(pretrmino) o despus de las 37 semanas (trmino).
La causa de la rotura prematura de membranas es incierta, muchos autores sealan
como primera causa a la infeccin, se recogen otras situaciones predisponentes
como: edad, paridad, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura
prematura previa al embarazo actual, parto pretrmino por dos ocasiones previas,
infecciones de las vas urinarias, infecciones vaginales.
El presente estudio de investigacin se realiz en el Hospital Verdi Cevallos Balda,
de la ciudad de Portoviejo, unidad hospitalaria de referencia provincial, en la que la
RPM incrementa los ingresos neonatales, la morbimortalidad fetal y los costos
hospitalarios.
La disminucin de la incidencia en las complicaciones y la morbi-mortalidad
asociada a la RPM mejorara la calidad del resultado obsttrico y perinatal si se
detectaran oportunamente los factores de riesgo mediante el control prenatal
adecuado.
4. OBJETIVOS
11 ILLIA R, art. Cit. pg. 1
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4.1 OBJETIVO GENERAL
Establecer los resultados obsttricos y perinatales en embarazos con Rotura
Prematura de Membranas en el primer semestre del 2011 en el Hospital Verdi
Cevallos Balda de Portoviejo.
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar la prevalencia de la RPM.
Establecer los factores predisponentes de la RPM en embarazadas.
Identificar la lnea de base de los factores predisponentes de la RPM en las
embarazadas.
Reconocer los resultados obsttricos de la RPM.
Registrar los resultados perinatales de la RPM
CAPTULO II
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5. MARCO TERICO
5.1 DEFINICIN
Segn la Norma Materna del Ministerio de Salud Publica del Ecuador se define
como la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de
parto independientemente de la edad gestacional.12 Cuando la rotura prematura de
membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de
membranas fetales pretrmino (RPMF).13
En el momento una clasificacin lgica y racional utilizada es: RPMF pretrmino
previable (menos de 23 semanas), RPMF pretrmino lejos del trmino (desde la
viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin), ruptura prematura de
membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32-36 semanas
de gestacin).14
La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una
semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera
una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y
la terminacin del embarazo. As, el periodo de latencia y la edad gestacional
determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo
a la posibilidad o no de terminacin del embarazo15.
5.2 INCIDENCIA
En aproximadamente 8 a 10% del total de los embarazos a trmino las membranas
fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es
12 CONASA, art. cit, Pg. 169.13 LPEZ, art. cit. Pg. 2.14 Ibd. Pg. 215 KOCH, art. cit., pg. 1
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inducido, 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontneamente en un
periodo de 24 h y cerca del 95% lo har en un periodo no mayor a 72 h16.
La RPMF ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas,
adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino,
por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad
debido a que est reportado que el 85% de la morbi-mortalidad fetal es resultado de
la prematurez 17.
5.3 ETIOPATOGENIA
5.3.1 EMBRIOLOGA
Al 7mo. u 8vo. da el macizo celular interno se divide en endoblasto y epiblasto. En
este ltimo se forma una cavidad tapizada por clulas llamadas amnioblastos que al
diferenciarse constituyen las membranas amniticas. No se sabe si los amnioblastos
se originan del citotrofoblasto o del ectodermo fetal. El amnios aumenta de tamao
hasta rodear al embrin y termina unindose al corion en la semana 4ta. o 5ta
cuando desaparece el celoma extraembrionario18.
5.3.2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS
El feto se encuentra dentro del tero rodeado de un lquido claro y ligeramenteamarillento que est contenido dentro del saco amnitico, el mismo que aumenta en
volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto mximo
aproximadamente en la semana 34 de gestacin, llega a un promedio de 800 ml. El
feto hace circular constantemente este lquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a
travs de la exhalacin y la miccin. El lquido amnitico cumple numerosas
funciones para el feto: proteccin de las lesiones externas al amortiguar golpes o
16 LPEZ F, art.cit. pg. 217 Ibd. pg 218 ILLIA R, art. cit. pg. 1
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movimientos sbitos, permitir su libre movimiento y desarrollo msculo-esqueltico
simtrico, mantener una temperatura relativamente constante como proteccin de la
prdida de calor y por ltimo permite el desarrollo apropiado de los pulmones.19
Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas conocidas y
diferenciadas histolgicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su vez
estratificarse en distintas lminas. El amnios tiene un grosor 0,02 a 0,5 mm est
compuesto por cinco lminas distintas: la ms cercana al feto es el epitelio
amnitico, cuyas clulas secretan colgeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos
(laminina, fibronectina) que luego confluirn para conformar la segunda lminaconocida como membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la lmina
compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual se puede considerar como el
esqueleto fibroso principal del amnios. Luego se encuentra la lmina fibroblstica en
donde se observan macrfagos envueltos de una matriz extracelular y clulas
mesenquimales que son responsables de la secrecin del colgeno encontrado en la
lmina inmediatamente anterior20. Por ltimo se encuentra la lmina intermedia o
esponjosa, conocida as debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el
corion. Est lmina posee gran cantidad de colgeno tipo III y proteoglicanos
hidratados lo que confiere su aspecto caracterstico, su funcin principal es absorber
el estrs fsico, permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion
subyacente. Mientras que el corion suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de
espesorque el amnios, este ltimo posee una mayor fuerza tensil.21
5.4 FISIOPATOLOGA
5.4.1 MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD
La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una
debilidad generalizada de stas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento
19LPEZ F, art.cit. pg.320 Ibd. pg. 3
21 LPEZ F, art.cit. pg 3
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repetido. Se ha encontrado disminucin de la fuerza tensil de las membranas luego
del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por
cesrea. En la RPM ha sido ms difcil establecer debilidad en las membranas fetalescuando sta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artificialmente
durante el trabajo de parto. Se ha identificado un rea cercana al lugar de ruptura y
se ha descrito como zona de morfologa alterada, presente antes de la ruptura de la
membrana y debida al trabajo de parto. Es posible que esta zona represente el sitio
desde donde se inicie el proceso de ruptura22.
McLaren et al. en el estudio actualizado en el 2006 consideraron tomar muestras delas membranas fetales a diferentes regiones, encontrando las siguientes diferencias:
a). las membranas cervicales pudieran representar una regin de debilidad estructural
susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, y b). las relaciones
paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar afectadas
cualitativamente entre diferentes regiones del tero23.
5.4.2 DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
El colgeno es un componente importante, envuelto en la matriz extracelular de las
membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La
colagenasa es una enzima ltica que se encuentra en altas concentraciones en la
placenta a trmino; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto, el
mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradacin y
sntesis de la matriz extracelular. Un amplio nmero de sistemas enzimticosproteolticos regulados finamente, incluyendo la cascada de activacin del
plasmingeno y metaloproteinasas de la matriz (MMP, por su sigla en ingls matrix
metalloproteinases), juegan un papel esencial en la remodelacin de la matriz
extracelular incluyendo el colgeno durante el embarazo y el trabajo de parto. Se ha
comprobado la existencia de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP).
La integridad de las membranas fetales durante la gestacin permanece sin
22 Ibd. pg. 423 Ibd. pg. 4
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alteraciones debido a una baja concentracin de MMP y alta concentracin de TIMP.
Durante el trabajo de parto los estudios indican que se origina una relacin
inversamente proporcional a la anteriormente mencionada encontrndose as una altaconcentracin de MMP y baja de TIMP24.
Romero et al. en sus estudios realizado en el 2002 encontraron que la concentracin
de MMP-9 en compartimentos fetales (plasma fetal y lquido amnitico) se
encontraba elevada en pacientes con RPMF comparado con aquellas que presentaban
trabajo de parto pretrmino sin RPMF, adems descartaron que esta elevacin fuera
parte de una respuesta inflamatoria fetal.
25
5.4.3 INFECCIN
La infeccin es actualmente la causa ms analizada porque se la responsabiliza de la
mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de membranas. El
mecanismo sera el mismo en ambos casos y la calidad de la membrana es la que
definira cul se rompe y cul no. Hay membranas que resisten la infeccin y
terminan con un parto prematuro con bolsa ntegra, mientras que otras se rompen
dando el cuadro de RPM.
5.4.3.1 ETAPAS DE LA INFECCIN
Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM: La infeccin
cervico-vaginal es generada por grmenes que han sido encontrados posteriormente
en l LA: (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Estreptococo grupo B, Anaerobios
(Fusobacterium), Estafilococo aureus, Herpes simple)26.
24 LPEZ F, art.cit. pg 4.25 Ibd. Pg 426 KOCH, art. Cit., pg 2
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Acceden a la cavidad amnitica por: 1. Va ascendente desde el crvix o la vagina, 2.
Diseminacin hematgena a travs de la placenta, 3. Va retrgrada desde el
peritoneo por las trompas, introduccin accidental por procedimientos quirrgicos.La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque: los grmenes
encontrados en l LA son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal27.
Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores
(citoquinas) generando una respuesta inflamatoria. Estos componentes pueden
investigarse en: (sangre, secreciones vaginales y lquido amnitico). Marcadores
endgenos de la inflamacin:
Interleukina 1-2-6-8-10, Factor de necrosis tumoral (FNT).
Factor de activacin plaquetaria (FAP).
Factores estimulantes del crecimiento de colonias (CSFs)
Protena inhibidora de macrfagos 1 alfa (MIP 1 alfa)28.
Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de prostaglandinasy aumentan la actividad colagenasa y elastasa. Varios autores han demostrado que
los productos bacterianos son una fuente de fosfolipasa A2 y C, pudiendo estimular
tambin por esta va la produccin de prostaglandinas. La presencia de estos factores
vuelve al tero ms sensible a: oxitocina y a las prostaglandinas E2 y F2 alfa. La
consecuencia es: dao en la membrana y aumento de la contractilidad por la va de la
adenilciclasa29.
La resistencia de las membranas marcar el camino hacia una RPM o hacia un parto
prematuro con bolsa ntegra. Estadios de la infeccin: son las diferentes instancias
anatmicas que los grmenes van invadiendo. Estadio I: excesivo crecimiento de
grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina
(vaginitis); Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la
decidua (deciduitis); Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los
27 Ibd. pg 228 Ibd. pg 229 KOCH, art. Cit.,pg 3
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vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis); Estadio
IV:los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis).30
5.5 ETIOLOGA
La causa de la RPM es incierta, muchos autores sealan como primera causa a la
infeccin, se recogen otras situaciones predisponentes como: edad, paridad,
procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura prematura previa al
embarazo actual, parto pretrmino por dos ocasiones previas, infecciones de las vas
urinarias, infecciones vaginales. La RPM es un fenmeno multifactorial.
5.5.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA RPM
5.5.1.1EDAD
La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con la morbimortalidad
neonatal. El estudio de Cosgwell y Yip expresa que en las madres con menos de 20
aos o con ms de 34, se observa un ligero aumento de los resultados perinatales
adversos31. Estos estudios nos permiten demostrar que las madres adolescentes y
madres mayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento
desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Se tendra
que hacer una vigilancia prenatal ms estrecha, as como se prestara una especial
atencin en la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles
complicaciones.
5.5.1.2 PROCEDENCIA
En un estudio de casos y controles en Lima segn los distritos de procedencia, se
puede observar que existi diferencia estadstica entre aquellas provenientes de
lugares considerados de clase social baja y alta, por ejemplo, las mujeres que
nacieron en la selva tuvieron 3,3 veces el riesgo de tener un nio pretrmino en
30 Ibd. pg 331 GILBERT, Elizabeth S, Libro manual de embarazo y parto de alto riesgo, Espaa. Elsevier 2003
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comparacin a aquellas nacidas en la Costa. Las personas que viven en lugares
considerados socioeconmicamente bajos presentan nios antes de las 37 semanas
2,5 veces ms que aquellas que provienen de lugares considerados altos. De igualforma se pudo observar que las personas provenientes de las regiones consideradas
geogrficamente pobres son las que con mayor frecuencia presentan este tipo de
problema32.
El Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales de Australia en el ao 2008 realiz un
estudio para comparar el resultado perinatal de los recin nacidos en regiones rurales
y habitantes de zonas urbanas, que revel que las madres de reas rurales sonprincipalmente aborgenes, adolescentes, con un nacimiento prematuro previo, con
rotura prematura de membranas mayor de 24 horas, y que los recin nacidos fueron
semejantes en edad gestacional, peso al nacimiento, requerimiento y duracin de la
ventilacin mecnica, as como en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo los de
las zonas rurales, comparados con los de las zonas urbanas tuvieron mayor
probabilidad de nacer en hospitales obsttricos de tercer nivel, por lo que requirieron
transferencia posnatal las personas viven en reas que estn clasificados como
rurales, el nmero de personas que sufren de la falta de recursos econmicos es
elevado33.
5.5.1.3 ESCOLARIDAD
La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado
con el nivel de escolaridad, en razn que las embarazadas con un mejor nivel
educacional posponen la maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por
cuidados mdicos para el control del embarazo y parto, por cual que esta variable
32VILLAMONTE, et. al. Factores de riesgo de parto prtermino, Instituto Materno Perinatal, Ginecologa y
Obstetricia de Per 2001 47 (2): 112-11633 VILLANUEVA, Luis, et al. Perfil Epidemiolgico del Parto Prematuro. Ginecologa Obstetricia de Mxico,Distrito Federal-Mxico 2008 76(9):76.
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est ntimamente relacionada con las actitudes y prcticas de la mujer con respecto
al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo34.
5.5.1.4 ESTADO CIVIL
En la revisin sistemtica de la literatura Factores de riesgo para muerte neonatal,
descrita por el Dr. Hctor Meja Mster hace referencia al estudio por Feroz en el
distrito de Columbia, analizando 36.608 nacimientos encontr una mayor incidencia
de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM35.
5.5.1.5 PARIDAD
La paridad es un factor que mide riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos
en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino Realizado en
Camagey Cuba en el ao 2006 demostr que la primiparidad o el primer embarazo
tuvieron una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal; esta se potencia
cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30aos36. De igual manera, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados
adversos explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas
maternas.
5.5.1.6 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS
Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del
embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello un
incremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al
nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz
34MEJIA Hctor; Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura, Paz-Bolivia,2000, 39 (3): 3.35 Ibd. pg 336 VERA, Maitt, et. al. Repercusin del Parto Pretrmino. Hospital Gineco Obsttrico Docente Provincial AnaBetancourt de Mora. Revista Archivo Mdico, Camagey-Cuba. 2006 10(1):4
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y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer
embarazada37.
El estudio retrospectivo realizado en el ao 2010 en el Hospital Universitario de
Puebla en 83 mujeres embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se
presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de
este estudio para las IVU fue del 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con
la prevalencia mundial que aproximadamente del 2-7% de embarazadas presenta
IVU en algn momento de la gestacin, siempre relacionada al estado
socioeconmico bajo y malos hbitos higinicos
38
.
5.5.1.7 INFECCIONES VAGINALES
Como referencia podemos expresar que para las infecciones vaginales, la vaginosis
bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la RPM, con mayor
incidencia en los pases en desarrollo, debido a la limitacin de los recursos para una
apropiada atencin perinatal
39
.
5.5.1.8 CONTROL PRENATAL
La vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminucin de
resultados perinatales adversos, ya que si acudiera la paciente a consulta prenatal se
podran identificar factores de riesgo para desarrollar preeclampsia, diabetes y
amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas
40
.
El estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS Villar J y col.
2001 define como ideal un mnimo eficiente de 5 controles prenatales iniciados antes
37VALLEJOS, Clotilde, et. al., Prevalencia de infecciones de vas urinarias en embarazadas atendidas en el
Hospital Universitario, Puebla-Mxico,2010,30 (4):138Ibd. pg 139 PAPPONETTI, Marta, Opciones teraputica de alto riesgo, Revista intramed, Argentina, 2007 33, (6): 781
787.40 PANDURO J., Guadalupe, et, al. Factores de riesgo prenatales en la muerte fetal tarda, Revista Chilena deObstetricia, Hospital Civil de Guadalajara-Mxico, 2011 76(3): 169-174.
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de la semana 20 de gestacin asocindose a mejores resultados del embarazo, sobre
todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso41.
Las madres sin control o con control insuficiente tienen nios ms gravemente
prematuros que aquellas con control mnimo eficiente, cuyos hijos tienden a ser de
edad gestacional correspondiente a prematurez leve. Dollfus en el ao 2000 en una
revisin de los factores que predisponen a los antecedentes obsttricos, menciona que
intervenciones simples como el control prenatal, soporte social y servicios de
educacin son las mejores estrategias para disminuir las muertes infantiles asociadas
a prematurez y sus complicaciones
42
.
5.5.1.9 ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO POR DOS
OCASIONES
Diversos estudios han demostrado que el antecedente de nacimiento de un nio
menor de 37 semanas, es un factor muy importante para que se repita esta situacin
patolgica. Cuando este se halla presente en un embarazo, conjuntamente con laRPM y la posibilidad de que ocurra un parto pretrmino es aproximadamente el 50%.
Goldemberg y col. en el ao 2003 hallaron una fuerte correlacin entre este y la
presencia de un cuello uterino de longitud pequea y a la vez la presencia de tres
pretrmino en embarazos previos es mucho ms importante que el tener solamente
uno. El antecedente de parto prematuro es un factor pronstico de amenaza de este
tipo de parto entre las 24 y 36 semanas de gestacin.
43
.
En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio
comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas
en una muestra de 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de
neonatos pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo
una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos
41 MEJIA, art. Cit. pg 442 MEJIA, art. Cit. pg 443 http://.gosalud.com/embarazo/embarazopretermino.htm
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se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34
semanas con el 37%. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del
30 al 40% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como elproblema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la
morbimortalidad fetal44.
5.5.1.10 ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solucin de continuidad
de la membrana corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto es quiz la
enfermedad que ms se asocia con el parto prematuro. Esta complicacin del
embarazo tiene una prevalencia del 10% de los embarazos y 20% de los casos ocurre
en gestaciones de pretrmino. La RPM en embarazos de pretrmino es responsable
de un tercio de los casos de partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales;
tambin se asocia a un aumento en la morbilidad materna infecciosa dada por
corioamnionitis e infeccin puerperal45.
5.6 CLNICA
La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo interrogarse
sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso claro, verdoso
oscuro, serohemtico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y cantidad del mismo. No se
realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto46.
5.7 DIAGNSTICO
44 CRUZ, Gladys, et. al. Rotura prematura de membranas pretrmino estudio comparativo 2002-2003, HospitalDocente Vladimir y Lenin, Facultad de Ciencias Mdicas, Holguin-Cuba, 2006. 10 (1)45 RIVERA, Ren, et. al. Fisiopatologa de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos depretrminos, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, Santiago de Chile, 2004; 69(3): 249-255.46http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html
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El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado
por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por lavagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El
primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del
orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin
manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de
facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es
menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad.
En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados(anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran
y cuyo rendimiento se detalla en la:
1. Cristalizacin en hojas de helecho: consiste en la toma con hisopo del fondo
de saco posterior de vagina, se coloca en portaobjetos, dejar secar al aire y
valorar la cristalizacin de helecho en el microscopio de luz47, que resulta de
la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.
2. Evaluacin ultrasonogrfica: la evaluacin ecogrfica permite estimar la
cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente,
pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia
de oligohidramnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. El
ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite,
adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad
gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir oapoyar el diagnstico de una corioamnionitis.
3. pH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal flucta normalmente entre 4,5
y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares
estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a
7 (viraje al color azul).
47 COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. pg 170.
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4. Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas
superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la
evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valordiagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando
desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90%
en embarazos de trmino.
5. Se han descrito otros mtodos diagnsticos: Inyeccin intraamnitica de
colorantes (azul de Evans o ndigo carmn), cuya deteccin en la vagina
confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.48
6. Otras pruebas que se estn utilizando son la concentracin de creatinina en
fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, tambin las concentraciones de -
hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a 17,10
mUI/mL constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura
prematura de membranas49.
5.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Leucorrea: Es frecuente, se caracteriza por flujo genital blanco amarillento,
infeccioso, asociado a prurito.
Incontinencia urinaria: Se presenta frecuentemente en la segunda mitad del
embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y recto). Se debe
descartar IVU.
Eliminacin tapn mucoso: Observndose frecuente fluido mucoso, a veces algo
sanguinolento.
Rotura de quiste vaginal: Prdida brusca de lquido cristalino por vagina.
Hidrorrea decidual: Infrecuente en la primera mitad del embarazo. Lquido claro
con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
48 http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html49 KOCH, art. Cit.,pg 2
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Rotura de bolsa amniocorial: Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se
produce por delaminacin de este ltimo.
5.9 COMPLICACIONES MATERNAS
5.9.1 CORIOAMNIONITIS
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad
amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril.
Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas
maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron
establecidos por Gibbs y col:
Fiebre >38 grados axilar
Taquicardia materna
Leucocitosis >15.000/mm3 Taquicardia fetal
Sensibilidad uterina
LA purulento o de mal olor
El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios
mencionados.
El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela
grmenes o piocitos en l LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o
hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones
clnicas.
Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital
normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli,
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Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes
patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos
de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de lacavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son:
Recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000).
Protena C reactiva en sangre materna.
Perfil biofsico fetal.
Estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su
interpretacin se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimientoque en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos50.
La corioamnionitis ha sido identificada en las gestaciones pretrminos con RPM el
30-50%. Sugiriendo que durante el desarrollo de la infeccin intrauterina el feto
puede responder con la produccin intrauterina de una serie de marcadores
inflamatorios. 51
5.9.2 RESULTADO OBSTTRICO: RECIN NACIDO
En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio
comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas
en una muestra 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos
pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo una
reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos se
encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas
con el 37%52. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 9.6% de
50 Htpp://escuela.met.puc.cl/pginas/departamentos/obstetricias/altoriesgo/RPM.html.51RINCN, Inmaculada, et. al. Corioamnionitis histolgica y morbimortalidad neonatal: aproximacin al
sndrome de respuesta inflamatoria fetal, Revista Chilena Obstetricia Ginecologa, Servicio de Obstetricia,Hospital Universitario Autnoma Madrid-Espaa 2010; 75(3):252 CRUZ G, art. Cit. Pg 1
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los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema
obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad
fetal53
.
5.10 COMPLICACIONES FETALES
La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM
en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad
atribuible a RPM. Problemas adicionales son: apgar deficiente, prematurez, peso al
nacer no adecuado, reanimacin, sndrome de distrs respiratorio, asfixia, sepsis.
5.10.1 APGAR
El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal. Sin embargo, tanto
para RN de pretrmino y de trmino la combinacin de Apgar < 3 y pH < 7,0
aument el riesgo de muerte. En cuanto al momento de las muertes, una mala
condicin al nacer reflejada en un Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoci
significativamente con muerte neonatal precoz a cualquier edad gestacional.
En todo el mundo desde hace 50 aos se est evaluando a todos los RN en el
momento inmediato al nacer con el test de Apgar. Despus de medio siglo, se puede
decir que el test de Apgar es til para conocer la condicin de un nio en los
primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado cido base y la
evolucin del recin nacido permitir hacer el diagnstico de asfixia. Un Apgar bajo
por tiempo prolongado puede ser significativo en pronstico neurolgico y no essorprendente que las caractersticas vitales tales como frecuencia cardaca, esfuerzo
respiratorio y funcin neuromuscular refleje el pronstico en trminos de sobrevida
de los neonatos incluso en los prematuros extremos. En conclusin el test de Apgar
medio siglo despus de haber sido propuesto sigue siendo relevante y vigente54.
53 BOLETIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, Incidencia mundial de parto prematuro:
revisin sistemtica de la morbilidad y mortalidad maternas, Vol 88, Enero 2010 54 SALVO, Hugo, et. al. Revista Chilena Pediatrica, Factores de riesgo de test de APGAR bajo en recin nacidos,Santiago de Chile 2007; 78(3):2.
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El estudio retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital General
Docente Dr. Agostinho Neto (Cuba) en el perodo enero de 2005 a diciembre de
2006 demostr que el Apgar bajo se present en el 84 % de 26 embarazadas conRPM en relacin con el 16.2% de RN deprimidos que se present en el grupo control
de 5 embarazadas sin RPM.55
Esto permiti demostrar que en los recin nacidos de madres con RPM es superior la
presencia de recin nacidos deprimidos, en razn que la proteccin mecnica que
ofrecen las membranas ntegras desaparece ante la rotura de membranas, ya que el
feto tiene que vencer los mecanismos del parto sin esa defensa natural. Por otra parte,
en los casos con RPM, la mayora de los partos son inducidos o conducidos con
ocitocina, con los riesgos de alteracin de apgar que este mtodo conlleva.
5.10.2 PREMATUREZ
Se define como aquel recin nacido de menos de 37 semanas de gestacin. Gua
Clnica de Prevencin del Parto Prematuro en que se expresa que la prematurez
representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile (2005) y en el
mundo la frecuencia vara entre un 5 y 12% de los partos, estableciendo que la
prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile y en
el mundo. El riesgo de morir de un recin nacido prematuro es 180 veces mayor que
el de un recin nacido de trmino, y aquellos prematuros que sobreviven tienen unmayor riesgo de secuelas e invalidez, en este grupo de pacientes con RPM al
romperse la indemnidad del saco amnitico se produce riesgo de infeccin amnitica
y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez56.
55GANFONG, Angel, et. al. Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales,Revista Cubana Obstetricia Ginecologa, Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto. Guantnamo-Cuba,
2007; 133(2), pg 156GUA CLINICA, Ministerio de Salud Pblica de Chile, Prevencin Del Parto Prematuro, 1st Ed. Santiago-Chile, 2005. Pg 19.
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Pese a que las causas de RPM no estn totalmente aclaradas, cada da existe mayor
evidencia que la infeccin genital materna es una importante y prevenible causa de
RPM y parto prematuro. La prematurez es una importante causa de morbimortalidad.
5.10.3 PESO AL NACER
Tericamente se define como Parto Pretrmino a la terminacin del embarazo antes
de las 37 semanas y despus de las 20 semanas de gestacin por cualquier va, con un
peso menor de 2.500 grs y mayor de 500 grs, con una medida mayor de 25 cm de la
corona a la rabadilla de etiologa mltiples con signos y sntomas variados siendouna causa etiolgica la Rotura de Membranas Es indiscutible la importancia del peso
de nacimiento en la prediccin de morbilidad y mortalidad neonatal, muchos estudios
lo refieren como el principal predictor57.
En el municipio Playa Ciudad de la Habana, Cuba, en el periodo comprendido desde
el 1ero de enero al 31 de diciembre del (2002), se realiz un estudio descriptivo y
retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento derecin nacidos con bajo peso, y se obtuvo que las madres con afeccin asociada
como lo es la RPM presentaron 13,91% de nios con bajo peso al nacer, y respecto a
la prematurez se obtuvo 41,53 % de prematuros58
5.10.4 SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones
por debajo de las 34 semanas.
La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de
una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de
57CABALLERO, Grosvyn, et. al. Frecuencia de Rotura Prematura de Membranas en parto pretrmino yvaloracin de protocolos de manejo a corto y largo plazo en la sala de labor y parto, Instituto Hondureo deseguridad social, Revista Mdica Postgrado, Universidad Nacional Autnoma de Honduras, Mayo-Agosto 2001;
6 (2) pg. 1758LPEZ, Jos, et. al. Algunos factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer, Revista CubanaObstetricia Ginecologa Policlnico Integral Docente del Municipio, Playa-Cuba 2004; 30(1).
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fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por
AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%)59.
5.10.5 ASFIXIA PERINATAL
La compresin del cordn secundaria al oligohidramnios, el desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia
infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de
asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica
de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados enestos casos60.
Segn la Academia Americana de Pediatra, para el diagnstico de Asfixia Neonatal
es necesario que exista acidosis metablica con pH menor a 7,0 en sangre de cordn,
PA menor o igual a 3 a los 5 minutos, compromiso enceflico y de otros rganos. Si
bien es inapropiado usar slo la puntuacin del apgar para establecer tal condicin,
ste es un requisito esencial en su definicin. El hecho aislado que un RN tenga una
puntuacin del apgar bajo es un evento muy serio que de no mediar una adecuada y
oportuna reanimacin lo pone en riesgo de muerte o secuelas neurolgicas y/o de
otros rganos. RPM >24 horas, puede ocurrir un episodio hipxico agudo ya sea por
compresin de cordn o cabeza con rpida recuperacin, lo cual puede explicar el
resultado obtenido. La Asfixia Neonatal sigue siendo un problema frecuente en la
prctica peditrica y una causa importante de morbimortalidad, con una incidencia de
20 a 25 nios por 1.000 RN vivos61.
5.10.6 SEPSIS
Es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la
invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos
59 Htpp://escuela.met.puc.cl/pginas/departamentos/obstetricias/altoriesgo/RPM.html60 Ibd.61
SALVO H, art. Cit. pg 2
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rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada
por hemocultivo positivo.
Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, tales
como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre
materna periparto; adems muchos de estos nios son prematuros o de bajo peso al
nacer. Los grmenes responsables se adquieren en el canal del parto, uno de los
grmenes responsables de esta infeccin es el estreptococo beta-hemoltico el cual
ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida.
El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad decomienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una
incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres
colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente
en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumona, shock
sptico y muerte neonatal.
Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o
mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirsey ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente
circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por
las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y
dar lugar a sepsis neonatal62.
5.10.7 CONDICION AL SALIR
La RPM en embarazos a trmino y pretrmino est asociada a una mayor
frecuencia de mortalidad materna y perinatal sobre todo asociada a factores de riesgo
como la septicemia, depresin neonatal, tal como lo demuestra el estudio
retrospectivo, analtico, de casos y controles en el Hospital General Docente Dr.
Agostinho Neto de Guantnamo Cuba, Influencia de la rotura prematura de
membranas en algunos resultados perinatales, en el perodo enero de 2005 a
diciembre de 2006. En relacin con la mortalidad perinatal ocurrieron en ese perodo62 http://www.monografias.com/trabajo20/sepsis-neonatal.shtml
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de 2 aos 136 muertes fetales y 41 neonatales. Entre las pacientes con RPM
ocurrieron 22 muertes fetales y 2 neonatales para un 16,7 % y 4,9 %
respectivamente, entre las pacientes sin RPM slo ocurrieron 13 muertes fetales parael 9,6 % y 1 muerte neonatal para 2,4 % respectivamente.63
5. 11 TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS
Realice o complete la historia clnica perinatal y el carn Perinatal.
Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, y temperatura.
Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier
mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras. NO REALICE
TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes de
laboratorio: biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, grupo sanguneo y factor
Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO.
Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser
actualizados.
Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin.
Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a los de losfamiliares.
Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir.
Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio realice el primer
examen o tacto vaginal por el personal de ms experiencia para evitar
reevaluaciones antes de lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de
manos previo y uso de guantes estriles descartables, determinado:
Dilatacin cervical.
63 GANFONG A. art. Cit. Pg 1
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Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones de De
Lee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de
lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial)
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.
Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayorresolucin con epicrisis o carn perinatal.
Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido amnitico,
edad gestacional y peso fetal.
Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la presentacin no es
ceflico por probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin.
Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si corioamnionitis o
embarazo se prolonga ms de 48 horas. SI EMBARAZO > 34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE
12 HORAS:
Antibiticoterapia con UNO de los siguientes frmacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o
Ampicilina 2 g IV y luego 1 g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto o
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en
alrgicas a la penicilina. Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn
protocolo.
SI EMBARAZO < 34 SEMANAS
Antibiticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o
hasta el parto.
Tocolisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20
mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. Maduracin pulmonar con:
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Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segnprotocolos si no se controlan las contracciones o signos infecciosos.
Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe realizar manejo de
lquidos por va IV cristaloides (Lactato Ringer, solucin salina 0.9%), control
de curva trmica y exmenes seriados cada 24 horas o 48 horas para determinar
parmetros infecciosos que indiquen terminacin del embarazo.
SI CORIOAMNIONITIS:
Antibiticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas o
Gentamicina 5mg/kg IV cada da
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (incluir si se indica cesrea)
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea
INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
Comunique del caso al servicio de Neonatologa.
Si la paciente desarrolla actividad uterina espontnea o se ha completado la
maduracin fetal proceda segn Protocolo de Parto Normal64.
64 COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. Pg 171
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CAPITULO III
6. HIPTESIS
Los factores predisponentes como edad, paridad, antecedentes patolgicos
obsttricos, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal deficiente
estn asociados con la RPM?
La corioamnionitis y la prematurez son los ms frecuentes resultados
obsttricos y perinatales adversos en la RPM?
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7. VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACION
7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE
Factores predisponentes, resultados obsttricos y perinatales.
7.2 VARIABLE DEPENDIENTE
Ruptura Prematura de membranas.
7.3 VARIABLES INTERVINIENTES
Factores predisponentes.
Condicin Social.
Antecedentes Patolgicos Obsttricos.
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8. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES
VARIABLEDEPENDIENTE DEFINICIN DIMENSIN INDICADOR ESCALA
RPM
La ruptura prematura demembrana se define como lasolucin de la continuidadespontnea de las membranascorioamniticas antes del iniciodel trabajo de parto
PREVALENCIANumero de Embarazo con
RPMTotal de Embarazo
SI
NO
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VARIABLEINDEPENDIENTE DEFINICIN DIMENSIN INDICADOR ESCALA
FACTORESPREDISPONENTES
Es todacircunstancia osituacin que
aumenta lasprobabilidades deuna persona decontraer una
enfermedad. Noson necesariamente
las causas, slosucede que estnasociadas con elevento. Como
constituyen unaprobabilidad
medible, tienenvalor predictivo y
pueden usarse conventajas tanto en
prevencinindividual como en
la comunidad
EDAD PROCEDENCIA ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL PARIDAD
ANTECEDENTES PATOLOGICOSOBSTTRICOS
IVU INFECCIONES VAGINALES
CONTROL PRENATAL
Porcentaje de mujeresembarazadas con RPM
segn:
Edad
Procedencia
Escolaridad
Estado Civil
Paridad
Porcentaje de mujeresembarazadas con RPM
segn:
antecedentes de IVU
antecedentes deInfecciones Vaginales
Control Prenatal
< 20 aos> 35 aos
Rural
Primaria
Unin Libre
Nulpara
SI-NO
SI-NO
ControlDeficiente
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VARIABLEINDEPENDIENTE
FACTORESPREDISPONENTE
RESULTADOOBSTETRICO
DEFINICION
Efecto yconsecuencia de
detectar problemaspotencialespreviniendo
complicaciones ycontribuir al
mejoramiento de lacalidad de vida
materno infantil.
DIMENSION
NMERO DE CONTROLESPRENATALES
RPM PARTO PRETERMINO
RESULTADOS OBSTETRICOS
CORIOAMNIONITIS
PARTO PRETERMINO
INDICADOR
Porcentaje de mujeresembarazadas con RPM
segn:
Nmero de ControlesPrenatales
Antecedente de RPM
Antecedente de PP
Porcentaje de embarazadascon RPM que presentaron
corioamnionitis
Porcentaje de embarazadascon RPM que tuvieron PP
ESCALA
Ningn Control
SI-NO
SI-NO
SI-NO
SI-NO
-
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VARIABLEINDEPENDIENTE
RESULTADOPERINATAL
DEFINICIN
Efecto yconsecuencia de un
hecho relativo operteneciente al
momento y alproceso del parto y
del nacimiento
DIMENSIN
EVENTOS PERINATALES
APGAR
PREMATUREZ
PESO AL NACER
ASFIXIA PERINATAL
CONDICION DE EGRESO
INDICADOR
Porcentaje de embarazoscon RPM segn APGAR
del RN
Porcentaje de embarazadascon RPM segn
prematurez del RN
Porcentaje de embarazoscon RPM segn peso del
RN
Porcentaje de embarazoscon RPM con RN con
asfixia perinatal
Porcentaje de embarazadascon RPM segn condicin
de egreso del RN.
ESCALA
NormalDeprimido
ModeradaExtrema
< 2.500gr2.500-4000gr
SI-NO
VivoMuerto
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CAPTULO IV
9. METODOLOGA
9.1 TIPO DE ESTUDIO
Retrospectivo, Descriptivo, Analtico
9.1.2 AREA DE ESTUDIO
Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, unidad de referencia provincial que
brinda atencin ambulatoria y de hospitalizacin, sta ltima con 312 camas. El
subproceso de Gineco-obstetricia, adems de la atencin en consulta externa tiene 52
camas hospitalarias: en Obstetricia 40 y Ginecologa 12.
9.1.3 CRITERIOS DE INCLUSIN
Las historias clnicas de embarazadas sin trabajo de parto con escurrimiento de
lquido amnitico por los genitales, independientemente de la edad gestacional.
9.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN
Todas las historias clnicas de las pacientes embarazadas que no presentaron RPM,as como las embarazadas que teniendo RPM estuvieron con trabajo de parto.
9.1.5 POBLACIN O UNIVERSOEl universo de estudio fueron las embarazadas que atendidas en el Hospital Verdi
Cevallos Balda durante el primer semestre del ao 2011 presentaron RPM sin trabajo
de parto.
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37
9.1.6 TCNICA PARA RECOLECCIN DE DATOS
Para la recoleccin de la informacin se elabor un formulario de acuerdo a losobjetivos planteados tomando como instrumento la operacionalizacin de las
variables.
Las variables del estudio fueron:
VARIABLE INDEPENDIENTE
Factores predisponentes, resultados obsttricos y perinatales.
VARIABLE DEPENDIENTE
Ruptura Prematura de membranas.
VARIABLES INTERVINIENTES
Factores predisponentes.
Antecedentes Patolgicos Obsttricos.
Resultados obsttricos y perinatales
9.1.7 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN
Utilizando como fuente al departamento de Estadstica de la Direccin de Salud de
Manab, se elabor el listado de las historias clnicas de las embarazadas con
diagnstico de RPM, para el perodo planteado en la investigacin. Con este dato en
el Hospital Verdi Cevallos Balda, se revisaron cada una de las historias clnicas de
las embarazadas que cumplan con los criterios de inclusin.
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9.1.8 ANLISIS DE DATOS.
Para el procesamiento de la informacin se utiliz una base de datos, se proces la
informacin utilizando la hoja electrnica del programa Microsoft Excel 2010. Para
la presentacin de los datos, stos fueron vertidos en tablas y grficos donde se
utilizaron fundamentalmente la frecuencia, y para el anlisis de la informacin se
usaron los porcentajes.
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39
0
5
10
15
20
25
< 20 aos
21 a 34 aos > 35 aos
54%
39%
7%
EDAD
CAPITULO V
9.1.9 PRESENTACIN DE RESULTADOS
CUADRO N 1
RPM Segn Factor Predisponente Edad
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
FUENTE: Dpto. de Estadstica
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 1
EDAD N %
< 20 AOS 22 54
21 A 34 AOS 16 39
35AOS Y MS 3 7
TOTAL 41 100
-
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N1 se observa que la edad como factor predisponente a la
RPM, se comporta en el grupo estudiado de la siguiente manera: a las menores de 20
aos les corresponde el 54%; mientras que al grupo de 21 a 34 aos el 39%; y al de
35 y ms aos el 7%.
Los datos referentes a la edad en el grupo de estudio se comportan en concordancia
con la literatura revisada, que expresa que las mujeres con RPM y con edad menor a
20 aos presentan mayor frecuencia de recin nacidos con resultados perinatales
adversos tal como lo demuestra el estudio de Cosgwell y Yip (1995) realizado en
Salud Materno-Infantil Branch, Centros para el Control y Prevencin de
Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU, en el que las madres con menos de 20 aos o
con ms de 34, tuvieron un ligero aumento de los resultados perinatales adversos 31
En base a estos estudios se puede colegir que las madres adolescentes y madresmayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento
desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Por lo que
es menester una vigilancia prenatal ms estrecha, as como una especial atencin en
la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles
complicaciones.
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41
78%
22%
PROCEDENCIA
Urbana Rural
CUADRO N2
RPM Segn Factor Predisponente Procedencia
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
FUENTE: Dpto. de EstadsticaELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N2
PROCEDENCIA N %
URBANA 32 78
RURAL 9 22
TOTAL 41 100
-
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N2 se observa que laprocedencia como factor predisponente
para la RPM, se presenta en mayor porcentaje en el grupo de procedencia urbana
con un 78%, mientras con el menor porcentaje corresponde a la procedencia rural
con el 22%.
Este dato no coincide con el contexto del Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales
de Australia (2008), que en el estudio comparativo para establecer el resultado
perinatal de los recin nacidos en regiones rurales y habitantes de zonas urbanas,
revel que las madres de reas rurales son principalmente aborgenes, adolescentes,
con un nacimiento prematuro previo, con rotura prematura de membranas mayor de
24 horas y que los recin nacidos fueron semejantes en edad gestacional, peso al
nacimiento, requerimiento y duracin de la ventilacin mecnica, as como en el
tiempo de hospitalizacin. Sin embargo los de las zonas rurales, comparados con los
de las zonas urbanas tuvieron mayor probabilidad de nacer en hospitales obsttricos
de tercer nivel, por lo que requirieron transferencia posnatal 33
Este dato podra tener como factor causal la migracin del rea rural al rea urbana
debido a que las personas que viven en reas rurales generalmente presentan nivel
socioeconmico y cultural deficiente y buscan las reas urbano-marginales como
medio de mejorar la calidad de vida, aun cuando esto no siempre se logra. Sin
embargo es importante destacar que la procedencia por s sola no debera ser un
factor predisponente a la RPM.
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CUADRO N 3
RPM Segn Factor Predisponente Escolaridad
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
FUENTE: Dpto. de Estadstica
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 3
ESCOLARIDAD N %
PRIMARIA 21 51
SECUNDARIA 16 39
SUPERIOR 3 7
NINGUNA 1 3
TOTAL 41 1
51%39%
7%3%
ESCOLARIDAD
Primaria Secundaria Superior Ninguna
-
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N3 se observa que la escolaridad como factor predisponente
en la RPM, se presenta con mayor porcentaje en el grupo con instruccin primaria
con el 51%, seguido de la instruccin secundaria con el 39%, mientras que a la
instruccin superior le correspondi el 7%, y a aquellas con ningn nivel de
instruccin el 3%.
La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado,
en razn que las embarazadas con un mejor nivel educacional posponen la
maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por cuidados mdicos ptimos
para el control del embarazo, por lo que esta variable est ntimamente relacionada
con el nivel de escolaridad as como las actitudes y prcticas de la mujer con
respecto al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo. 34
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CUADRO N 4
RPM Segn Factor Predisponente Estado Civil
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
FUENTE: Dpto. de Estadstica
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 4
75%
15%
10%
ESTADO CIVIL
Unin estable Casada Soltera
ESTADO CIVIL N %
UNIN ESTABLE 31 75
CASADA 6 15
SOLTERA 4 10TOTAL 41 100
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N 4 se observa el estado civil como factor predisponente a la
RPM, se present en mayor porcentaje en el grupo de unin libre con un 75%,
mientras que en las casadas alcanz el 15% y en las solteras el 10%.
En el art. Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura
descrita por el Dr. Hctor Meja Mster en Epidemiologa Clnica Hospital del Nio
Dr. Ovidio Aliaga U. La Paz Bolivia (2000) hace referencia al estudio por Feroz
en el distrito de Columbia, analizando 36.608 nacimientos encontr una mayor
incidencia de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM 35. Si
bien este estudio no establece tcitamente la unin libre como variable
probablemente porque en ese grupo se incluyen a las madres en unin libre las que
presentaron resultado perinatal y obsttrico desfavorable.
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Nulpara54%
Multpara46%
PARIDAD
CUADRO N 5
RPM Segn Factor Predisponente Paridad
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
PARIDAD N %
NULPARA 22 54
MULTPARA 19 46
TOTAL 41 100
FUENTE: Dpto. de Estadstica
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 5
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N 5 se observa que la paridad como factor predisponente a la
RPM, se presenta en mayor porcentaje en el grupo de nulparas con el 54%,
mientras que a las multparas les corresponde el 46%.
La paridad es un factor que mide riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos
en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino realizado en
Camagey Cuba (2006), se demostr que la primiparidad o el primer embarazo
tuvo una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal y que sta se potencia
cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30
aos.36 As mismo, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados adversos
explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas maternas, lo
que concuerda con los resultados obtenidos en el que las nulparas presentaron mayor
porcentaje de RPM.
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49%
27%
24%
ANTECEDENTE DE INFECCIONES
IVU Infeccin vaginal Ambas
CUADRO N 6
RPM Segn Factor Antecedente De Infecciones
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
FUENTE: Dpto. de EstadsticaELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 6
ANTECEDENTE DE INFECCIONES N %
IVU 20 49
INFECCIN VAGINAL 11 27
AMBAS 10 24
TOTAL 41 100
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N 6 se observa que las infecciones vaginales y de las vasurinarias como factores predisponentes a la RPM, se presentan con mayor porcentaje
para el grupo de las IVU con el 49%; mientras que a las infecciones vaginales les
corresponde el 27%; y a ambas entidades el 24%.
Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del
embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello unincremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al
nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz
y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer
embarazada.
El estudio retrospectivo realizado en el ao (2010) en el Hospital Universitario de
Puebla-Mxico en 83 embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se
presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de
este estudio para las IVU en el embarazo fue del 1.78%, la cual es relativamente
baja de acuerdo con la prevalencia mundial (2003) dada por Vsquez JC, y Villar J
que es del 2-7%, siempre relacionada al estado socioeconmico bajo y malos
hbitos higinicos.38 Como referencia podemos expresar que para las infecciones
vaginales, la vaginosis bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la
ruptura prematura de membranas, con mayor incidencia en los pases en desarrollo,
debido a la limitacin de los recursos para una apropiada atencin perinatal.39
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CUADRO N 7
RPM Segn Factor Predisponente Antecedentes Obsttricos
Hospital Verdi Cevallos Balda
Enero a Junio 2011
ANTECEDENTES OBSTTRICOS N %
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE 23 88
PARTO PRETRMINO 2 8
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 1 4
TOTAL 26 100
FUENTE: Dpto. de Estadstica
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 7
88%
8%4%
ANTECEDENTES OBSTTRICOSCONTROL PRENATAL DEFICIENTE
PARTO PRETRMINO
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
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ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N 7 que corresponde a los antecedentes obsttricos como
factor predisponente a la RPM, se aprecia que 26 de las embarazadas con RPM
tuvieron antecedentes obsttricos desfavorables, correspondindole el mayor
porcentaje al control prenatal deficiente con el 88%, mientras que el antecedente de
parto pretrmino representa el 8 % y a la RPM el 4%.
En relacin a los antecedentes obsttricos se concuerda en toda la literatura revisada
que la vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminu