Ruptura prematura de membranas ovulares
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Ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO)
(1)
Introducción
El 85% de la morbilidad neonatal es resultado de la prematuridad. PRPMO es
responsable del 30-40% de los partos pretérmino, es la principal causa
identificable de parto pretérmino. En algunos reportes hablan de que complica el
3% de los embarazos, los nacimientos en Colombia en el año 2010 fueron
541.292 (2). RPMO lejos del término representa un riesgo incrementado tanto para
la madre como para el feto. Esto implica un reto tanto para la madre como para el
médico que se enfrenta a ello con el fin de enrolar adecuadamente el manejo y
orientar a las familias con el fin de disminuir las potenciales complicaciones para
minimizar al máximo los riesgos y mejorar el resultado perinatal.
Definiciones
RPMO: Pérdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio de la
actividad uterina del trabajo de parto.
RPMO pretérmino (PRPMO): RPMO antes de las 37 semanas de edad
gestacional.
Ruptura prematura espontanea de membranas: pérdida de integridad de las
membranas ovulares después o con el inicio del trabajo de parto.
RPMO prolongada: Persiste por más de 24 horas previo al inicio del trabajo de
parto.
Fisiopatología
En gestaciones a término actúan vías de la apoptosis, enzimas catabólicas como
colagenasas, metaloproteinas de la matriz extracelular y fuerzas mecánicas que
resultan en la ruptura de las membranas. PRPMO ocurre probablemente por los
mismos mecanismos. Sin embargo PRPMO aparece fuertemente relacionada a
procesos inflamatorios y/o infecciosos de las membranas.
Factores de riesgo.
1. Estado socioeconómico
2. Bajo índice de masa corporal
3. Tabaquismo
4. Antecedente personal de parto pretérmino
5. Infección del tracto urinario
6. Sangrado vaginal en cualquier parte de la gestación
7. Cerclaje
8. Amniocentesis
(2)
RPMO a término
Definición:
RPMO antes del inicio de trabajo de parto después de la semana 37 de gestación.
Ocurre en aproximadamente 10% de las gestaciones. Los síntomas incluyen
salida de líquido por vagina, sangrado vaginal, presión pélvica, sin presentar
contracciones.
La ruptura de membranas puede ser diagnosticada al aplicar un espéculo vaginal
visualizando el cérvix y las paredes vaginales. Una casuística corta en los
servicios de urgencias de obstetricia permite al clínico diferenciar el aumento del
flujo hiperestrogénico normal, flujos vaginales anormales por vaginitis o vaginosis
en la mujer gestante, del líquido amniótico. Cuando hay descarga de fluido el
diagnóstico se puede realizar por clínica, si existen dudas se puede recurrir al test
de helecho, al papel de nitrazina, o a la amnioinfusión con índigo de carmín o
complejo B.
Contaminación con sangre puede producir falsos positivos en la prueba con papel
de nitrazina. Una prueba complementaria puede ser una medición ecográfica del
líquido amniótico (Índice de líquido amniótico), oligoamnios y más anhidramnios
orienta hacia el diagnóstico de RPMO cuando la especuloscopia no es clara,
descartando otras causas de oligohidramnios como lo es la restricción de
crecimiento intrauterino o malformaciones renales entre otras.
Existen nuevos test como el AmniSure, con una sensibilidad y especificidad que
alcanzan más del 95% mide un producto bioquímico que se encuentra en altas
concentraciones en el líquido amniótico y muy bajo en las secreciones y células
vaginales, desafortunadamente es muy costoso y no será utilizado de rutina sino
hasta que mejoren las condiciones de nuestro sistema de salud.
Más del 90% de las RPMO a término inician trabajo de parto dentro de las
primeras 24 horas luego de la ruptura. El mayor riesgo con el que nos enfrentamos
en estas pacientes es la infección intrauterina. El riesgo de infección intrauterina
se incrementa con la duración de la ruptura. Hay evidencia que soporta la
inducción del trabajo de parto en estas pacientes comparado con el manejo
expectante, disminuyendo el riesgo de Corioamnionitis sin incrementar las tasas
de cesárea. (3-4) Así mismo las pacientes que reciben inducción tienen menos
tasas de endometritis (5). Es cierto sí, como se revisa en el capítulo de inducción
del trabajo de parto, que pacientes primigestantes con cérvix no favorable tienen
un riesgo incrementado de terminar en parto por cesárea. Ya se ha hecho
mención que la infección es la complicación más seria tanto para la madre como
para el feto, el riesgo de Corioamnionitis ha sido reportado para la RPMO a
término del 10% y este riesgo se incrementa al 40% luego de 24 horas (6). Debido
a esto se plantean las estrategias de manejo para este grupo de pacientes.
Si bien el riesgo no está incrementado dentro de las primeras 24 horas y el manejo
expectante podría ser una opción, se aconseja iniciar inducción tan pronto como
se tenga establecido el diagnóstico. El uso de manejo expectante luego de 24
horas si es cuestionable.
los tactos vaginales no se deben realizar hasta que se inicie el trabajo de parto, sin
embargo se debe establecer la presentación fetal por las maniobras semiológicas
de Leopold o por valoración ultrasonográfica cuando se cuente con el recurso. Al
ingreso se deben realizar pruebas de bienestar fetal como monitoreo fetal y el
perfil biofísico cuando se cuente con él.
El riesgo neonatal del manejo expectante incluye:
1. Infección
2. Abruptio de placenta
3. Distress fetal
4. Restricción fetal y deformidades
5. Hipoplasia pulmonar
6. Muerte fetal y neonatal (aproximadamente 1% RPMO antes de la viabilidad
quienes recibieron manejo expectante y 1:1000 RPMO a término)
el principal determinante de morbimortalidad neonatal es la edad al nacimiento, de
allí la importancia del manejo conservador en algunas circunstancias cuando sea
posible.
En general el pronóstico es bueno luego de la semana 32, siempre y cuando no
existan:
1. Malformación congénita
2. Hipoplasia pulmonar
(3)
RPMO pretérmino (PRPMO)
RPMO antes de las 37 semanas de edad gestacional. Complica 3% de los
embarazos, asociado con un tercio de los partos pretérmino.
El manejo es uno de los puntos más controversiales en medicina materno-
perinatal. Algunos de sus tópicos incluyen:
1. Manejo expectante vs manejo activo
2. Uso de tocolíticos
3. Duración de la administración de antibióticos profilácticos
4. Tiempo de administración de los corticoides antenatales
5. Métodos para diagnóstico de infección materna y fetal
6. Tiempo del parto
Etiología y factores de riesgo
La etiología no es completamente entendida. Múltiples etiologías, entre ellas
mecánicas y fisiológicas, probablemente vías comunes que conducen a la ruptura
de las membranas.
Factores de riesgo: similares a los de trabajo de parto pretérmino
1. Estrés
a. Madres solteras
b. Bajo estrato socioeconómico
c. Ansiedad
d. Depresión
e. Eventos en la vida (divorcio, separación, muerte)
f. Cirugía abdominal durante el embarazo
2. Fatiga ocupacional
a. Tiempos prolongados de pie
b. Uso de máquinas industriales
c. Estrés mental y ambiental
3. Sobre distensión uterina:
a. Embarazo múltiples
b. Polihidramnios
c. Anomalía uterina
d. Leiomioma uterino
4. Factores cervicales
a. Historia personal de aborto del segundo trimestre
b. Historia de cirugía cervical
c. Dilatación y Borramiento prematuro
5. Infección
a. Enfermedades de transmisión sexual
b. Pielonefritis, apendicitis, neumonía
c. Infección sistémica
d. Bacteriuria
e. Enfermedad periodontal
6. Patología placentaria
a. Placenta previa
b. Abruptio
c. Sangrado vaginal
7. Factores mixtos
a. Antecedente de parto pretérmino
b. Abuso de sustancias
c. Fumar
d. Edam materna menor de 18 años o mayor de 40 años
e. Raza afroamericana
f. Pobre nutrición e índice de masa corporal bajo
g. Inadecuados controles prenatales
h. Anemia (Hemoglobina < 10g/dL)
i. Excesiva contractilidad uterina
j. Bajo nivel educativo
k. Genotipo
8. Factores fetales
a. Anormalidades congénitas
b. Restricción del crecimiento fetal
- PRPMO previa: estudios han encontrado consistentemente que el
antecedente de PRPMO es un factor de riesgo significante para
recurrencia, hasta de un 13.5% vs 4.1% de pacientes sin historia.
- Infección del tracto genital: es el factor de riesgo simple más comúnmente
identificable. Tres líneas de evidencia epidemiológica soportan fuertemente
esta asociación: (1) mujeres con PRPMO vs mujeres con membranas
íntegras tienen más frecuentemente microorganismos en el líquido
amniótico, (2) mujeres con PRPMO tienen una tasa significativamente más
alta de Corioamnionitis histológica que en pacientes sin ruptura, y (3) la
frecuencia de PRPMO es significativamente más alta cuando hay
infecciones del tracto genital inferior (particularmente vaginosis bacteriana)
cuando se compara con mujeres no infectadas (9).
Fisiopatológicamente la asociación entre colonización bacteriana del tracto
genital y PRPMO no es sorpresa. Muchos de los microorganismos que
colonizan el tracto genital inferior tienen la capacidad de producir
fosfolipasas, lo cual estimula la producción de prostaglandinas las cuales a
su vez estimulan las contracciones. En adición, la respuesta inmune del
hospedero a la invasión bacteriana del endocervix y/o membranas fetales
conlleva a la producción de múltiples mediadores inflamatorios los cuales
causan alteración local de las membranas lo cual puede resultar en
PRPMO. Regulación genética de la respuesta inmune del hospedero y la
respuesta inflamatoria parece jugar un rol en la susceptibilidad y respuesta
a infecciones asociada con PRPMO.
- Sangrado anteparto: Hemorragias del primer trimestre se asocian con un
pequeño pero significativo aumento del riesgo. Sangrado en más de un
trimestre aumenta el riesgo de tres a siete veces.
- Tabaquismo: Hay un riesgo de 2 a 4 veces comparado con no fumadores.
(4)
Resultado
Aproximadamente un tercio de las mujeres con PRPMO desarrollan infecciones
serias potenciales, como infección intraamniótica (Corioamnionitis), endometritis o
septicemia. La endometritis es más frecuente luego de la cesárea comparada con
el parto vaginal al comparar la vía de parto en estas pacientes.
El feto y el neonato tienen un riesgo mayor de morbilidad y mortalidad relacionada
con PRPMO que las madres. La mayoría de las gestaciones con PRPMO tienen el
parto dentro de la primera semana luego de la ruptura. Niños pretérmino son
especialmente vulnerables a una variedad de problemas, como enfermedad de
membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalasia periventricular y otras
secuelas neurológicas, infección (ej. Sepsis, neumonía, meningitis), y enterocolitis
necrotizante. Las tasas de morbilidad varían según la edad gestacional y son más
altas en el marco de una Corioamnionitis.
PRPMO es también asociado con riesgo incrementado de Abruptio de placenta y
prolapso del cordón umbilical. Mala presentación fetal es también común, tanto por
la edad gestacional pretérmino como por la ocurrencia frecuente de líquido
amniótico reducido.
Temprano, severo, y prolongado oligohidramnios puede ser asociado con
hipoplasia pulmonar, deformación facial y anormalidades ortopédicas. Estas
complicaciones son más frecuentes cuando la ruptura ocurre a una edad
gestacional menor a las 23 semanas.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
El diagnóstico de PRPMO es clínico, es generalmente basado en la combinación
de las características de la historia en la anamnesis junto con la visualización de
líquido amniótico en la especuloscopia al realizar el examen físico. Exámenes de
laboratorio pueden ser utilizados si el diagnóstico no es claro.
Historia: La paciente refiere salida de líquido claro o amarillo pálido por vagina.
Pueden describir salida intermitente o constante de pequeñas cantidades de
líquido o la sensación de ello en vagina o periné. Una historia clínica sugestiva de
PRPMO podría ser confirmada con una especuloscopia o con exámenes de
laboratorio que excluyan otras causas de descarga vaginal o perineal, como
incontinencia urinaria, infecciones vaginales o transpiración.
(5)
Evaluación diagnóstica
Examen físico: Es el mejor método para confirmar el diagnóstico, la visualización
directa de líquido amniótico a través del canal cervical o visualizarlo en el fórnix
posterior de la vagina. Si el líquido amniótico no es inmediatamente visible, se
puede hacer presión sobre el fondo uterino, aplicar maniobra de Valsalva, o pedir
a la paciente que tosa con el fin de aumentar la presión intraabdominal y provocar
salida de líquido a través del orificio cervical o a través de la vagina. no se deben
hacer tactos vaginales por el riesgo de incremento de infeccion intrauterina.
Nitrazina: Si la PRPMO no es evidente a la inspección, el diagnóstico puede ser
confirmado con el test del pH del fluido vaginal, el cual es fácilmente realizado con
el papel de Nitrazina. EL líquido amniótico usualmente tiene un pH entre 7.0 a 7.3
comparado con el ácido normal de la vagina el cual presenta un pH de 3.8 a 4.2.
(SE RECOMIENDA
INCLUIR ESTA IMAGEN)
A. Normal
B. Vaginosis Bacteriana
C. Gestante con RPMO
Falsos positivos y falsos negativos ocurren en más del 5% de los casos. Falsos
negativos pueden ocurrir por salida intermitente de líquido amniótico diluido con
otros fluidos vaginales. Falsos positivos se dan ante la presencia de fluidos
alcalinos en la vagina, como sangre o semen. En adición, el pH de la orina puede
elevarse a cerca de 8.0 en pacientes si se encuentran infectadas con especies
Proteus.
Test de Helecho
Un segundo test confirmatorio es la presencia de arborización. El fluido del fórnix
posterior de la vagina, se lleva a una placa y bajo visión microscópica se aprecia
contenido de líquido amniótico el cual se observa como una hoja de helecho.
Ultrasonografía
El examen de ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de PRPMO. Entre el 50
al 70% de las mujeres con PRPMO tienen un volumen de líquido amniótico
disminuido en la ecografía inicial. Una reducción moderada de líquido amniótico
puede tener muchas etiologías. En la otra mano, el hallazgo de anhidramnios o
severo oligohidramnios, combinados con las características de la historia, es
altamente sugestiva de ruptura de membranas, aunque la agenesia renal, la
uropatía obstructiva, o insuficiencia útero placentaria severa también puede ser
causa de reducciones en el volumen del líquido amniótico.
Instilación de índigo de carmine
En casos equívocos, la instilación de índigo de carmine dentro de la cavidad
amniótica puede ser considerado y usualmente conlleva a un diagnóstico
definitivo. Bajo la guía de ultrasonido, 1mL de índico de carmine en 9 mL de
solución salina estéril es inyectada por vía transabdominal dentro del fluido
amniótico así como se deja un tampón en la cavidad vaginal. A la hora y media el
tampón es removido y examinado, si hay tinción indica pérdida de líquido
amniótico. Este procedimiento tiene riesgos como la misma ruptura de membranas
e injuria fetal.
Amnisure
Es un test rápido usa métodos inmunocromatográficos que detecta pequeñas
cantidades de proteína alfa microglobulina 1 en el fluido vaginal, tiene una
sensibilidad y especificidad muy alta pero desafortunadamente por su costo no se
usa de rutina.
(6)
Manejo
El manejo de las gestantes complicadas con PRPMO es basado sobre la
consideración de muchos factores:
1. Edad gestacional
2. Disponibilidad de unidad de cuidado intensivo
3. Presencia o ausencia de infección materna o fetal
4. Presencia o ausencia del trabajo de parto
5. Presentación fetal (Nalgas o transverso, en estas entidades se aumenta el
riesgo de prolapso de cordón)
6. Patrón de la frecuencia cardiaca fetal. Monitoreo fetal
7. Probabilidad de madurez pulmonar fetal
8. Estado cervical (Por valoración visual, no digital)
Edad Gestacional
Manejo de PRPMO desde la semana 32 a 37 de edad gestacional se discutirá
aquí, así como algunas consideraciones específicamente relacionadas al manejo
de PRPMO en el segundo trimestre (antes de las 26 semanas de gestación). A
término (mayor o igual a 37 semanas de gestación) ya se ha discutido en la
revisión.
Evaluación inicial
Se considera parto expedito de mujeres con PRPMO cuando está presente
infección intrauterina, abruptio de placenta, desaceleraciones repetidas de la
frecuencia cardiaca fetal o un alto riesgo de prolapso del cordón (presente o
sospechado). En cada una de estas condiciones, el estado fetal satisfactorio se
puede deteriorar con el manejo expectante, además no existen otras
intervenciones terapéuticas tan efectivas como el parto.
Se considera que gestaciones mayores o iguales a 34 semanas de gestación con
madurez fetal documentada, otorga iguales resultados maternos y neonatales el
parto cuando se compara con el manejo expectante, cuando la unidad de expertos
en cuidados neonatales esté disponible. (11)
Meconio
Estudios de pacientes con ruptura a término y pretérmino han reportado que
cuando hay asociación con líquido amniótico teñido de meconio tienen altas tasas
tanto de corioamnionitis subclínica como de cultivos positivos de líquido amniótico.
Pacientes con PRPMO y líquido teñido de meconio deben ser evaluados para
descartar corioamnionitis, en ausencia de signos, la sola presencia de meconio no
es indicación para intervención.
Glucocorticoides antenatales
Un curso de glucocorticoides deben aplicarse en gestaciones de menos de 32
semanas. Estudios soportan esta recomendación, hay revisiones sistemáticas de
estudios randomizados (12-13) que muestran que la muerte neonatal, hemorragia
intraventricular, enterocolitis necrotizante, Distress respiratorio y soporte
respiratorio neonatal se reduce significantemente con el tratamiento corticoide
antenatal, sin un incremento en la infección materna o neonatal.
La administración de glucocorticoides luego de la semana 32 en PRPMO en
algunos casos es controversial. Sin embargo, generalmente deben ser
administrados en casos donde se documente inmadurez pulmonar fetal sin signos
de corioamnionitis. En nuestro medio el curso de glucocorticoides se administra
hasta la semana 34 de edad gestacional.
(7)
Antibióticos
Profilaxis
La razón del uso de profilaxis es que la infección parece ser tanto causa como
consecuencia de la PRPMO y es relacionada con el parto pretérmino. El reto de la
antibiótico terapia es reducir la frecuencia de infección materna y fetal así como
retardar el inicio del trabajo de parto pretérmino. La importancia de la reducción de
la infección está dada por estudios que sugieren la relación entre corioamnionitis,
duración de la ruptura de membranas y desarrollo de parálisis cerebral o
alteraciones en el neurodesarrollo.
El régimen comúnmente utilizado en nuestro medio es el de ampicilina ampollas
por 1 gramo, endovenoso cada 6 horas, más eritromicina 500 mg cada 8 horas,
ambos por 7 días. Una revisión Cochrane (14) de 14 estudios randomizados
controlados de aproximadamente 6000 mujeres con PRPMO antes de la semana
37, comparando uso de antibióticos versus no tratamiento o placebo, el uso de
antibióticos fue asociado a una reducción significativa de corioamnionitis, el
número de recién nacidos dentro de las siguientes 48 horas y dentro de los
primeros 7 días, de infección neonatal, de uso de surfactante, de uso de terapia
con oxígeno y de pruebas imagenológicas anormal cerebrales antes del alta. Esta
revisión fue inadecuada para determinar cuál régimen de antibióticos (droga,
dosis, duración) fue mejor que otro, pero macrólidos (como eritromicina) parecen
ser más seguros que los beta lactámicos (como amoxicilina acido clavulánico) los
cuales tardíamente se asociaron con un riesgo incrementado de enterocolitis
necrotizante.
El uso de la ampicilina se soporta por su actividad contra la mayoría de patógenos
pélvicos como son el estreptococo del Grupo B, muchos bacilos aeróbicos gram
negativos y algunos anaerobios. La azitromicina específicamente va dirigida contra
el micoplasma genital, el cual puede ser causa importante de corioamnionitis.
Azitromicina puede ser dada en lugar de múltiples días de eritromicina. Si bien
antibióticos profilácticos podría favorecer la emergencia de microorganismos
resistentes a drogas, este concepto teórico que debería dar más dificultad para
reconocer o tratar pacientes quienes recibieron antibióticos profilácticos, estos
problemas no han sido observados en pacientes con PRPMO que recibieron
profilaxis. Tampoco se han observado efectos adversos en niños seguidos por 7
años.
Tratamiento de las sobre infecciones
Mujeres quienes desarrollan sobre infección requieren antibióticos terapéuticos
más que profilácticos. Mujeres con PRPMO a quienes se les identifican
infecciones como gonorrea, clamidia, vaginosis bacteriana, deben recibir
antibióticos específicamente dirigidos a la infección.
Profilaxis antibiótica para Estreptococo del Grupo B (SGB)
Se indica si los paraclínicos para SGB son positivos o desconocidos y el parto es
inminente, generalmente no son indicados si las mujeres tienen exámenes
recientes (dentro de las últimas 5 semanas) negativos para SBG. El protocolo
descrito para profilaxis en PRPMO (Ampicilina 2 g IV cada 6 horas por 7 días)
podría proveer adecuado tratamiento de pacientes colonizadas quienes están en
trabajo de parto en el momento de la admisión o con trabajo de parto dentro de las
48 horas siguientes a la admisión. Es de notar, este régimen endovenoso de
ampicilina, puede ser seguido de amoxicilina, combinado con azitromicina,
usualmente dado por 7 días (15).
Mujeres con virus del herpes simple, VIH o cerclaje
Manejo expectante de mujeres con PRPMO y estas entidades es controversial,
opiniones acerca de los cursos de acción divergen ampliamente, de allí que son
motivo de revisiones completas las cuales superan el objetivo de esta revisión.
Tocolisis
Su uso es controversial, existen inadecuados datos sobre los cuales se marquen
las recomendaciones basadas en la evidencia a favor o en contra de su uso. La
tocolisis es poco probable que sea efectiva en pacientes con trabajo de parto
avanzado. Muchos clínicos administran tocolisis por 48 horas en mujeres de
menos de 32 semanas y hasta las 34 semanas de gestación con contracciones,
sin trabajo de parto avanzado, con el objetivo de retardar el trabajo de parto para
permitir administración de corticosteroides antenatales. En nuestro medio se utiliza
nifedipino, se puede dar dosis de ataque 10 mg cada 20 minutos por tres dosis,
seguido de 10 mg cada 6 horas por 48 horas.
Hospitalización
Se hospitalizan las pacientes quienes tienen feto viable desde el momento del
diagnóstico y hasta el parto. Generalmente las pacientes deben estar en reposo
en cama evaluando frecuentemente la presencia o ausencia de infección, así
como el inicio de trabajo de parto.
Existen estudios comparando el manejo expectante en casa versus el manejo
intrahospitalario, son estudios pequeños, los resultados no demostraron
diferencias significativas en cuanto al resultado materno y neonatal, si con
menores costos en el grupo de manejo en casa, el problema grave es que varias
de estas pacientes manejadas en casa tuvieron parto en casa de manera
inesperada.
Vigilancia Materna
El manejo hospitalario debe incluir al menos curva térmica cada 6 horas,
valoración clínica buscando sensibilidad y actividad uterina, frecuencia cardiaca
materna y fetal cada 6 horas, dos veces a la semana monitoreo fetal y cuadro
hemático completo, semanalmente perfil biofísico y examen visual del cérvix.
Amniocentesis para obtener Gram del líquido amniótico, cultivo y esterasa
leucocitaria, concentraciones de glucosa es más controversial. En nuestro medio
no se realiza amniocentesis como screening de infección intraamniótica en
pacientes asintomáticas.
Vigilancia Fetal
Algún tipo de vigilancia fetal es empleado como el conteo de movimientos fetales,
monitoreo fetal sin stress, perfil biofísico, los cuales proveen a los clínicos y a
algunos pacientes seguridad sobre el bienestar fetal. Aunque anormalidades en
estas valoraciones son predictivos de infección fetal, el tipo y frecuencia de los
exámenes no ha sido determinado. Ningún test tiene buena sensibilidad para
predecir infección materna o fetal. Un volumen de líquido amniótico bajo es
asociado con incremento de prolapso del cordón umbilical y una latencia corta,
pero como otros test el valor predictivo es bajo.
(8)
Tiempo del parto
Edad Gestacional de 24 a 32 semanas
Manejo expectante si no hay evidencia de corioamnionitis o compromiso fetal.
Administrar corticosteroides, antibióticos, profilaxis contra el estreptococo del
Grupo B si es indicado.
Edad Gestacional mayor de 32 semanas y menor de 34 semanas
En general, la prematuridad es el mayor riesgo del feto con PRPMO no
complicada de menos de 34 semanas de gestación. El manejo de estar pacientes
es expectante en ausencia de complicaciones (ej infección, Abruptio, prolapso del
cordón, presentación fetal inestable, monitoreo anormal). Como ya se ha descrito
se administra un curso de corticosteroides (Betametasona 12 mg intramuscular en
dos dosis separadas cada 24 horas o Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12
en dos dosis separadas cada 12 horas), antibiótico profilaxis por 7 días y tocolisis
por 48 horas, como se ha indicado.
Una alternativa en estas pacientes, es el de aspirar líquido amniótico para realizar
test de maduración pulmonar. Si estos test indican bajo riesgo de problemas
respiratorios, se debe iniciar el parto debido a que el riesgo de la prematuridad es
pequeño comparado con el riesgo de desarrollar complicaciones maternas o
fetales durante el manejo expectante. El manejo expectante no se considera en
caso de presencia clínica de infección, Abruptio, monitoreo fetal anormal.
Edad Gestacional Mayor de 34 Semanas
Parto, no son útiles los corticosteroides. Profilaxis contra el estreptococo del Grupo
B si es indicado.
(9)
Resumen y Recomendaciones
- Ruptura prematura de membranas pretérmino se refiere a la ruptura de
membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto en gestaciones de
menos de 37 semanas. Ocurre en un 3% de las gestaciones y es
responsable de una tercera parte de los partos pretérmino.
- Son factores de riesgo PRPMO previa, infección del tracto genital, sangrado
anteparto, tabaquismo.
- Infección materna y neonatal, parto pretérmino, Abruptio de placenta y
prolapso del cordón son complicaciones potenciales de PRPMO.
- Una historia sugestiva de PRPMO puede ser confirmada por
especuloscopia o por laboratorio, excluyendo otras causas, entre ellas
incontinencia urinaria, flujos vaginales o transpiración.
- El manejo de pacientes con PRPMO es basado teniendo en cuenta muchos
factores, incluyendo edad gestacional, disponibilidad de unidad de cuidado
intensivo neonatal, la presencia o ausencia de infección materna o fetal, la
presentación fetal, el monitoreo fetal, la presencia o ausencia de Abruptio
de placenta, la probabilidad de maduración pulmonar fetal y el estado
cervical.
o Para pacientes con PRPMO con infección intrauterina, Abruptio,
desaceleraciones repetidas de la FCF, o un alto riesgo de prolapso
de cordón presente o sospechado, se recomienda parto inmediato.
o Para PRPMO de menos de 32 semanas de gestación, se
recomienda un curso de glucocorticoides antenatales (Grado 1A).
o Para gestaciones de menos de 34 semanas manejadas
expectantemente, se recomienda antibióticos profilácticos (Grado
1A). En nuestro medio se prefiere dar Ampicilina ampollas por 1
gramo endovenoso cada 6 horas por 7 días más Eritromicina 500 mg
cada 8 horas por 7 días.
- Se recomienda parto en las pacientes estables con PRPMO de la siguiente
manera
o Manejo expectante de PRPMO de menos de 34 semanas de
gestación.
o Parto al cumplir 34 semanas de gestación al documentar maduración
pulmonar fetal.
(10)
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on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2007;109(4):1007.
12.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at
risk of preterm birth. Roberts D, Dalziel S Cochrane Database Syst Rev.
2006;3:CD004454.
13.Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of
membranes? Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC Am J Obstet
Gynecol. 2001;184(2):131.
14.Antibiotics for preterm rupture of membranes. Kenyon S, Boulvain M,
Neilson J Cochrane Database Syst Rev. 2003;
15.Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group
B Streptococcal Disease. Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR
2010;5:No. RR-10
Evaluación
1. ¿Defina ruptura prematura de membranas ovulares?
a. Pretérmino
________________________________________________
b. A termino
________________________________________________
2. ¿Que no hace parte del manejo en nuestro medio de la ruptura prematura
de membranas ovulares antes de las 34 semanas de gestación?
a. Antibioticoterapia
b. Esteroides parenterales
c. Tamización contra el SGB
d. Tocolisis
e. Prostaglandinas
Respuesta E: Las prostaglandinas se usan para inducir el trabajo de
parto. Lo contrario al manejo expectante.
3. ¿Cuál es la dosis de la Betametasona como esteroide utilizado para la
maduración fetal?
a. 3 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible
b. 4 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible
c. 2 ampollas por 4 mg IM con un intervalo de 24 horas si es posible
d. Ninguna de las anteriores
Respuesta A: Las ampollas de Betametasona vienen por 4 mg y se
aplican 3 con un intervalo de 24 horas
4. El nifedipino es útil dentro de las primeras
a. 72 horas
b. 48 horas
c. Hasta la semana 37
d. Hasta la semana 34
e. Ninguna de las anteriores
Respuesta B: La tocolisis se da para tratar de retrasar el parto mientras
hacen efecto los esteroides aplicados para maduración fetal.
5. La dosis recomendada de ampicilina como profilaxis en la RPMO
pretérmino menor de 34 semanas
a. 1 gramo endovenoso cada 6 horas
b. 2 gramos endovenosos cada 6 horas
c. 1 gramo endovenoso cada 8 horas
d. 2 gramos endovenosos cada 8 horas
Respuesta D: En nuestro medio se utiliza 1 gramo de ampicilina
endovenosa cada 6 horas y hasta por 7 días
6. Antibióticos que se usan en la RPMO pretérmino
a. Ampicilina
b. Azitromicina
c. Eritromicina
d. Amoxicilina
Respuesta D: Los antibióticos que se usan en RPMO son la ampicilina,
la eritromicina y en algunos casos la azitromicina.
7. Dosis de ataque del nifedipino como tocolítico
a. 10 mg cada 6 horas
b. 10 mg cada 20 minutos por 3 dosis
c. 20 mg cada 6 horas
d. 20 mg cada 20 minutos por 3 dosis
Respuesta B: Recuerden que el nifedipino corresponde a la familia de
los fármacos antihipertensivos calcio antagonistas por lo que puede
producir hipotensión, otra reacción adversa es la cefalea
8. ¿Cuál no es un factor de riesgo?
a. Antecedente personal de parto pretérmino
b. Infección del tracto urinario
c. Sangrado vaginal en cualquier parte de la gestación
d. Cerclaje
e. Todos los anteriores
Respuesta E: A, B, C, D son claros factores de riesgo para ruptura
prematura de membranas ovulares
9. ¿De los estudios de seguimiento en el manejo expectante cual no se
solicita de rutina?
a. Cuadro hemático
b. PCR
c. Perfil Biofísico
d. Parcial de orina
e. Transaminasas
Respuesta E: Las transaminasas son unas pruebas de función hepática, lo
que se valora de manera más rutinaria son a y b para seguimiento de de
infección (reactantes de fase aguda), perfil biofísico para cuantificación del
índice de líquido amniótico. Parcial de orina al ingreso, las infecciones se
asocian con RPMO.