Risco: ameaça ou oportunidade? Instituto Central ICHC FMUSP Vanessa Aparecida Thomaz Gerente de...
Transcript of Risco: ameaça ou oportunidade? Instituto Central ICHC FMUSP Vanessa Aparecida Thomaz Gerente de...
Risco: ameaça ou oportunidade?
Instituto Central ICHC FMUSP
Vanessa Aparecida ThomazGerente de Risco
Assistente Técnico de Direção
Atuação da Gerência de Risco
Mapa
Prédio dos Ambulatórios
Equipe
Campanha da Catarata
Amigos do Nariz Vermelho
Heliponto
Missão, Visão e Valores
ICHC FMUSPLeitos 960
UTI 123
Área 161 m2
Especialidades médicas 35
Consultórios 255
Salas cirúrgicas 42
Internações/mês 3400
Cirurgias/mês 2700
Partos de Alto Risco/mês 300
Consultas ambulatoriais 88 mil
Atendimentos de emergência/mês 18 mil
Atendimentos ambulatoriais no Serviço de Hemoterapia 1500
Pacientes atendidos no setor de coleta de exames no Laboratório Central 2200
Receitas dispensadas na farmácia ambulatorial por dia 2800
Pacientes recebendo medicamentos em casa por mês 23 mil
Refeições servidas aos pacientes internados. 159 mil
Conseqüências...
Histórico
Até Mai/2004: Uma única gerência de Risco para o HC (nº leitos)
Mai/2004: Uma gerência de Risco por instituto Mar/2005: Nomeação da segunda gerente de risco Ago/2005: Maior contato com a ANVISA Out/2005: Negociação para mudança de Hospital
Colaborador para Sentinela Jan/2006: Assinatura do contrato de Hospital
Sentinela 2006: concretização dos planos de melhoria e
finalização dos relatórios parciais
Cenário encontrado = Dúvidas
Materiais
Sangue
Medicamentos
Saneantes
Fornecedores
Materiais consignados
Infecção Hospitalar
Fornecedores
Representantes
Fabricantes
Compra
Entrega
OPM
Divisão de compras
Setor de compras
Divisão de Materiais
SAM
Licitação
Compra direta
Suprimentos
Kit laboratoriaisEquipamentos
Compra por cada clínica
Recurso orçamentário
Recurso fundacional
Organizando ações...
1. Convocação, um a um, de fornecedores dos materiais com problema...
2. Triagem
O que é
RISCO???
Avaliação do Risco pela relação Dano/Ocorrência
Dano Grande
Dano Médio
Dano Pequeno
Improvável Pouco provável
Muito provável Extremamente Provável
Ocorrência do Evento
Situação de baixo risco associado
Situação de alto risco associado
Modificado de Heller R. Como tomar decisões. São Paulo: Publifolha, 1999:42
Organizando ações...3. Ficha de notificação de evento adverso (quantidade de cópias...)
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOSReferente à: Medicamento Equipamento Material Sangue SaneantesNome do produto: Lote/Patrimônio: Amostra: Sim ou Não..Nº de série: Validade: Nº Registro no Ministério da Saúde: Fabricante: Data de Fabricação: CNPJ da empresa: Distribuidor: Identificação: Descrição do evento ou problema: O medicamento foi preparado pela Farmácia? Sim ou NãoNotificador: Unidade: Telefone: Data: Gerência de Risco Sanitário Hospitalar:
Exemplo de notificação: Caixa de descarte pérfuro cortante
Nome da Firma: XXXXXXXXXXXXX
Data da ocorrência: 02/06/2005 No Doc.: Origem (UNid. Adm.):
Seção de Coleta da Divisão de Laboratório Central Cod.U.A.:
MDAA06005
Nome do Material: Caixa de descarte perfuro cortante 7 litros
Cod.Mat.: 4015686/2
PAPELÃO FRÁGIL PODENDO ATÉ SER PERFURADO PELA
AGULHAS
FECHAMENTO INADEQUADAMENTE COM ABERTURA NAS
LATERAIS, COLOCANDO EM EM RISCO A SEGURANÇA DOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DOS QUE MANUSEIAM
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Fios cirúrgicos
•No produto original não há falhas na impressão do logo a direita da cartela e não é possível remover esta impressão.
Produto Original Produto Falsificado
Diferenças entre o produto original e o falso
Diferenças entre o produto original e o falso
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4. Convocação, um a um, dos fornecedores para os materiais com problemas de impacto de média a alta gravidade (com base no SAM)
Exemplo – equipo com microgotas simples
EQUIPO P/ADM. DE SORO EM PVC ATOXICO, TRANSPARENTE E INCOLOR, C/ CAMARA GOTEJADORA C/ CAPAC. APROX. DE 5ML, C/ MICROGOTEJADOR, TUBO VINILICO FLEXIVEL C/ APROX.130CM DE COMPR., C/ PINÇA ROLETE DE FACIL MANUSEIO E QUE PERMITA CONTROLE PRECISO DO GOTEJAMENTO, PONTA PERFURANTE SEGUNDO NORMA ISO E CONECT OR LUER C/ OS RESPECTIVOS PROTETORES FIRMES E DE FACIL REMOÇÃO.EMBALADO INDIVIDUAL/ EM PAPEL GRAU CIRURGICO E FILME PLASTICO TRANSPARENTE, C/ ABERTURA ASSEPTICA, CONSTANDO EXTERNAMENTE OS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO, PROCEDENCIA, TIPO E DATA DE ESTERILIZAÇÃO, VALIDADE, Nº DO LOTE E REGISTRO NO M.S.
Organizando ações...
Organizando ações...
5. Troca de experiências na reunião mensal da coordenação central
6. Definição de fluxos (licitação e compra direta, equipe de compra, relação com divisão de materiais, divisão de compra, equipe de apoio de licitação)
Organizando açõesGerente de Risco checa informações
junto à Farmácia do instituto
GR e Farmácia do instituto
verificam casossubnotificados
GR verifica antecedentes no
Site da ANVISA
GR notifica demais GRs, coordenação, NILO, Divisão de
Farmácia, SINEPS
GR avalia junto a sua equipe de apoio o evento relacionado
ao processo
GR propõesoluções
GR comunica à Chefia da unidade da
ocorrência Problema de produto
?
Não
Sim
Site informa
antecedentes?
Não
Problema é
local?
Sim
Sim
Não
GR atua em parceria
à educação
continuada
Gerente de Risco recebe
notificação
A Farmácia do instituto toma
providências cabíveis(troca)
NILO, Divisão de Farmácia e
Coordenação da GRtomam as medidas
cabíveis
Exemplo de fluxograma:
Notificação de queixa técnica em farmacovgilância
Organizando ações...7. Centralização das compras via recurso fundacional
Disseminação da consulta no site na ANVISA (licença de funcionamento e do registro de materiais)
Exemplo (empresa sem registro do material)
Organizando ações...8. Materiais consignados agora comprados via licitação
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I Encontro de Fornecedores de Materiais Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Set/06)
Convidados: 100 Participantes: 33 Palestras:
Procedimentos de compras de bens e serviçosSetor de Suprimentos do ICHC: antes e depoisGerência de Risco do ICHCExperiência com medicamentos no ICHC
Avaliação: 90% de Ótimo e Bom
9. Encontro de Fornecedores
Encontro de fornecedores
Encontro de fornecedores
Encontro de fornecedores
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I Encontro de Fornecedores de Equipamentos Médico Hospitalares do Instituto Central HCFMUSP (Out/06)
Convidados: 14 Participantes: 07 Palestras:
Fluxo de compras de equipamentosGerência de Risco do ICHC
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Encontro de Fornecedores da Divisão de Farmácia HCFMUSP (Nov/06)
Palestras: FarmacovigilânciaO papel da Gerência de Risco(Dentre outras)
10. Integração com Farmacovigilância
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Plano 1 (Área: Tecnovigilância)
Implantação de indicadores de conformidade para fornecedores de materiais médico-hospitalares e implantação de grupo técnico intra e inter-hospitalar para avaliação dos indicadores, com elaboração de instrumento de avaliação de produtos médico-hospitalares fornecidos na capital São Paulo.
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Plano 2 (Área: Farmacovigilância)
Implantação da metodologia de busca ativa de notificações de eventos adversos de medicamentos utilizados em pacientes oncológicos, da Clínica de Obstetrícia e Ginecológica do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC FMUSP).
11. Plano de Melhorias (importância da Oficina de Gerentes de Risco)
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Aula na Comissão de UTI Aula na Comissão de Infecção Hospitalar Apresentação da Gerência de Risco para
Diretores e Assistentes
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2004 2005 2006 Total
Jan 3 15 18
Fev 6 14 20
Mar 8 9 19 36
Abr 3 8 6 17
Mai 3 6 15 24
Jun 8 6 10 24
Jul 10 19 16 45
Ago 11 11 27 49
Set 12 25 20 57
Out 37 7 14 58
Nov 34 8 42
Dez 15 8 23
Total 141 116 156 413
Qual o universo?
12. Levantamento dos indicadores em tecnovigilância
Próximos passos...
Integração maior com farmacovigilância Integração com hemovigilância Integração maior com Comissão de
Infecção Hospitalar Evento da Gerência de Risco (21/Dez) Notivisa
Então, por que
oportunidade?
Para pensar...
(...) façam o melhor das oportunidades que aparecem em seus caminhos.A felicidade aparece para aqueles que choram. Para aqueles que se machucam. Para aqueles que buscam e tentam sempre. E para aqueles que reconhecem a importância das pessoas que passam por suas vidas.O futuro mais brilhante é baseado num passado intensamente vivido……a vida é curta, mas as emoções que podemos deixar, duram uma eternidade.A vida não é de se brincar porque em pleno dia se morre”.
Clarice Lispector
A toda a equipe...