7/25/2019 Permohonan_dcr

1/1

Jakarta, 28 September 2013

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : 1 (sat! "abn" #anitia $%&

'a : #ermohonan )easis*a #+# S / Speii reas

#.%heron #aii 4ndonesia

&mbai, #ekanbar 28251

.p. 4b 'asinar

$en"an hormat,

Yan" bertanda tan"an di ba*ah ini, sa6a:

Data Pribadi

Nama : arsiah Nin"sih

empat, tan""a ahir : Sri +adin", 27 "sts 17

e-ai : tarsiah.27879"mai.om

amat : Jakarta )arat, Ke. +ro"o #etambran, J. a*aka &a6a no 8

amat ibr : $esa &a*an" Kao, &&; 0