1 ORNITOZA / PSITTACOZA

ADRIANA TOPAN Ornitoza sau psittacoza este o afeciune a psrilor, care se poate transmite la om,

cauzat de Chlamydia psittaci (dup unii Chlamydophila psittaci).Termenul de psittacoz s-a pstrat, dei mai corect este denumirea de ornitoz, deoarece boala poate fi transmis nu numai de o varietate de psri dar, chiar i de mamifere.

ETIOLOGIE Ch.psittaci face parte din familia Chlamydiacee, genul Chlamydophila alturi de

Ch.pneumoniae. Pentru detalii despre morfologia i ciclul unic de via al chlamydiilor , vezi capitolul pneumonia cu Ch.pneumoniae.

EPIDEMIOLOGIE Rezervorul de infecie este reprezentat de psrile slbatice i domestice, peste

150 de specii (papagali,canari, vrbii, porumbei dar i curcani, pui, rae etc.). Boala apare sporadic la om i are de regul un caracter profesional (veterinari, cresctori de psri, angajaii de la grdinile zoologice sau de la magazinele de animale de cas (pet- shopuri). Psrile de apartament reprezint o important surs de infecie. Doza infectant nu se cunoate, dar se tie c este suficient doar o expunere tranzitorie, ntr-un spaiu n care sunt psri bolnave, pentru producerea afeciunii (de exemplu , la clienii din pet-shopuri). Psrile pot fi complet asimptomatice sau pot s prezinte semne evidente de boal.

Al doilea rezervor de infecie este reprezentat de mamiferele slbatice i de animalele domestice (ovine, bovine). La acestea din urm, Ch.psittaci determin avorturi. Ch. psittaci rezist bine la uscciune i poate rezista luni de zile la temperatura camerei.

Transmiterea este respiratorie, prin inhalarea de aerosoli contaminai cu dejectele uscate ale psrilor (n care germenul poate persista timp ndelungat) sau prin secreiile respiratorii ale psrilor (bolnave sau aparent sntoase). Transmiterea prin muctura de pasre este rareori posibil. Resuscitarea gur- cioceste deasemenea implicat n transmitere. Transmiterea interuman este rar, dar posibil, aceste cazuri pot duce la mbolnviri mai grave dect n cazurile cu transmitere zoonotic. Au fost descrise i cazuri de transmitere accidental, n laborator.

Receptivitatea este general, orice persoan expus se poate mbolnvi. Imunitatea dup boal este slab, trectoare. PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC Patogenie: Ch.psittaci realizeaz la om o infecie sistemic. Dup ce ptrunde la

nivelul aparatului respirator, Ch.psittaci este transportat pe cale sanguin n celulele sistemului reticulo- endotelial din ficat i splin, unde se multiplic. De aici, pe cale sanguin, invadeaz i alte organe. Se iniiaz un rspuns inflamator limfocitar la nivelul plmnilor i n alte esuturi. Mecanismele prin care Ch.psittaci acioneaz la nivel celular i molecular sunt nc incomplete cunoscute.

Anatomie patologic: La psri se constat afectarea ficatului, splinei i a pericardului n timp ce la om, plmnii sunt afectai n mod predominant i caracteristic. Apare un proces inflamator la nievlul traheei i broniilor, cu dopuri mucoase extinse. Inflamaia se extinde de la nivelul broniilor la alveolele lobulare corespunztoare. Se acumuleaz exsudat alveolar i apoi interstiial, bogat n celule mononucleare, rare PMN,

2hematii,celule epiteliale i fibrin. Este prezent hiperplazia, proliferarea i descumarea celulelor alveolare de suprafa care conin incluzii bazofilice intracitoplasmatice (corpusculii Levinthal-Coles-Lillie). Ganglionii limfatici hilari sunt edemaiai iar plmnii devin congestionai i apare un proces de condensare pulmonar. Se pstreaz secvena clasic din pneumonia bacterian: congestie, edem, faza de hepatizaie roie i cenuie.

Afectarea sistemului nervos central se manifest cu modificri anatomo-patologice la nivelul creierului (edem, congestie) , arahnoidit difuz, exsudat meningian cu macrofage care conin incluzii intracitoplasmatice.

La nivelul cordului este prezent un infiltrat inflamator cu monocite, edem , degenerescen grsoas i hemoragie subendocardic.

Modificrile de la nivelul rinichilor pledeaz pentru o glomerulonefrit acut: obstrucie hialin glomerular, depozite subendoteliale electron dense la microscopia electronic.

La nivelul ficatului, prezena necrozei focale a hepatocitelor mpreun cu hiperplazia celulelor Kupffer arat o hepatit nespecific sau granulomatoas.

Embolii arteriali posibili, conin leucocite polimorfonucleare , trombocite i fibrin.

TABLOUL CLINIC Incubaia este n medie 7- 14 zile. Debutul este, de obicei, insidios cu febr care crete gradat pe parcursul a 5 - 7

zile, dar poate fi i brusc, cu hiperpirexie. Febra este nsoit de cefalee, mialgii, frisonete, odinofagie, atralgii, stare de ru. Tusea poate fi prezent de la debut sau poate s apar doar dup aproximativ 5 zile.

Perioada de stare. Cel mai frecvent tabloul clinic este pneumonie atipic cu tuse persistent, seac, rareori cu expectoraie mucoas sau hemoptizie, dispnee. Pot s apar dureri toracice care mbrac aspect de durere de tip pleuretic. Epistaxisul apare la aproximativ din cazuri. nafar de afectarea respiratorie, care predomin i este caracteristic, apar frecvente semne de afectare sistemic. Pacienii pot s acuze simptome gastrointestinale de tip greuri, vrsturi, dureri abdominale, uneori diaree i icter. Simptomele neurologice sunt deasemenea prezente ; constau n cefalee (frecvent), fotofobie (frecvent) uneori somnolen sau agitaie, ataxie, tinitus, surditate.

La examenul obiectiv al aparatului respirator, se constat o congestie faringian i o discrepan ntre tabloul clinic zgomotos i modificrile obiective absente sau minime (uneori submatitate, raluri bronice i subcrepitante), chiar i la pacienii cu forme severe de boal. La examenul aparatului cardiac se constat bradicardie relativ, discordant cu febra. La examenul abdomenului se constat splenomegalie n 70% din cazuri; hepatomegalia nedureroas poate s fie i ea prezent.

Asocierea pneumonie atipic- splenomegalie ridic suspiciunea de ornitoz. La nivelul tegumentului poate s apar o erupie eritemato-maculo-papuloas

similar cu petele Horder din febra tifoid; hemoragiile subunghiale pot fi de asemenea prezente precum i herpesul labial.

FORME CLINICE I EVOLUIE Ornitoza variaz ca i severitate de la infecie subclinic, inaparent la forme

uoare, medii sau grave de boal cu afectare sistemic, predominant respiratorie. Uneori, evoluia este sever cu apariia sindromului de detres respiratorie. La gravide,

3Ch.psittaci provoac mbolnviri grave cu CID, disfuncie hepatic, infecia placentei i afectarea produsului de concepie.

PROGNOSTIC Sub tratament antibiotic corect, mortalitatea a sczut de la 20% la 1%. Evoluia

nefavorabil este anunat de instalarea insuficienei respiratorii i a septicemiei cu oc septic. Gravidele i pacienii cu diverse comorbiditi sunt grupe la risc pentru evoluia nefavorabil.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabilete pe criterii epidemiologice, clinice i de

laborator. Date epidemiologice: contactul cu psri de curte sau de apartament (50% din

cazuri sunt legate de contactul cu psri de colivie); pot exista i situaii n care contactul cu psrile lipsete.

Date clinice: aspectul clinic i radiologic de pneumonie atipic ; simptome ajuttoare pentru diagnostic sunt : bradicardia, rash-ul, splenomegalia, epistaxisul i hemoptizia.

Date de laborator: numrul de leucocite poate s fie normal sau crescut, cu eozinofilie n convalescen la 1/3 din pacieni. VSH poate s fie normal sau uor crescut. Se poate constata o cretere moderat a transaminazelor hepatice.

Examenul radiologic: Aspectele radiologice sunt variate putnd s apar aspectul de geam mat sau imagini reticulare radiind din hil spre periferie sau un aspect de opacitate unilateral cu localizare n lobii inferiori. Modificrile radiologice pot persista 6-20 de sptmni. n aproximativ 50% din cazuri este prezent i colecia pleural( de obicei n cantitate mic).

Diagnosticul de certitudine se stabilete prin: - izolarea n culturi celulare: din secreia faringian, sput, snge sau esuturi, pe

culturi de celule HeLa sau inoculare la animale. - PCR: permite identificarea de genom n esuturi (determinarea ADN-ului). - teste serologice:

a. Reacia de fixare a complementului (RFC); se consider rezultat pozitiv creterea titrului de 4 ori, n dinamic, la interval de 2 sptmni.

b. Microimunofluorescena (MIF) este metoda de referin; se consider rezultat pozitiv titrul 1/32 pentru anticorpii de tip Ig M.

Diagnosticul diferenial La debut, tabloul clinic pune probleme de diagnostic diferenial cu gripa, tuberculoza miliar, mononucleoza infecioas. n perioada de stare diagnosticul diferenial se face cu : pneumonii virale, infecia cu M.pneumoniae sau Legionella pneumophila, febra Q, leptospiroza, hepatita acut viral, bruceloza, mononucleoza infectioas.

COMPLICAII n infecile grave cu Ch.psittaci pot s apar urmtoarele complicaii: Cardiace: pericardita (rareori cu tamponada cardiac), miocardita, endocardita cu

hemoculturi negative (apare la pacienii cu afectare valvular preexistent), cardiomiopatie dilatativ idiopatic, embolism arterial n vasele mari (rar).

Respiratorii: insuficiena respiratorie acut.

4Hematologice: anemie prin hemoliz sau hemofagocitoz reactiv, situaie n care

se ajunge la pancitopenie; coagularea intravascular diseminat. Neurologice: meningite (cu LCR clar, fr modificri sau cu un numr uor

crescut de limfocite, uneori cu proteinorahie crescut), encefalite, mielita transvers, afectarea cerebelului, convulsii, afectare de nervi cranieni (hipoacuzie neurosenzorial).

Afectare hepatic: hepatit, uneori cu icter (prognostic sever de obicei). Afectare renal: glomerulonefrita sau nefrita tubulointerstiial acut. Artrita reactiv: poate s apar de regul la 1- 4 sptmni de la debut, fiind

vorba mai frecvent despre afectare poliarticular. Fenomene cutanate: pete Horder, eritem polimorf sau nodos, urticarie,

acrocianoz, tromboze venoase superficiale. La gravide: CID; disfuncii hepatice i placentare, compromiterea ftului. Altele: flebit, pancreatit, tiroidit, bacteriemie, afectare ocular (esut moale

orbital, glande lacrimale, conjunctivit).

TRATAMENT Ornitoza este o boal cu declarare obligatorie nominal, internare i izolare n

spital. Msurile nespecifice igieno- dietetice: asigurarea unui climat optim de

temperatur i umiditate, asigurarea unui regim alimentar hidro-lacto-zaharat n perioada febril, alimente uor digerabile.

Tratament etiologic. Antibioticele de elecie sunt ciclinele: tetraciclina 2 g/zi sau doxiciclina 200mg/zi, timp de 10-21 de zile. Ca terapie antimicrobian se pot prescrie i macrolide (eritromicina, azitromicina), fluorochinolone (moxifloxacina) sau chiar cloramfenicol. La copii i la gravide se utilizeaz eritromicina 50 mg/kgc/zi maxim 2g/zi.

Tratament patogenetic: antiinflamatoare nonsteroidiene sau hemisuccinat de hidrocortizon n formele severe, oxigeno-terapie la nevoie, ; hepatoprotectoare dac exist afectare hepatic.

Tratament simptomatic: combaterea febrei cu antitermice, combaterea tusei cu antitusive.

PROFILAXIE Msuri fa de bolnavi i contaci (lupta n focar). Bolnavii i suspecii se

izoleaz i se trateaz obligatoriu n spital. Cazurile se declar nominal.Contacii se supravegheaz 14 zile de la ultimul contact i pot beneficia de chimioprofilaxie.

Msuri de prevenire nespecifice: supravegherea rezervorului de infecie, neutralizarea surselor aviare de infecie, respectarea legislaiei privind importul de psri exotice, carantinarea psrilor de import i tratarea lor cu tetraciclin 30 de zile.