Nutrición enteral en el paciente crítico - SEDAR · NE sobre la NPT en el paciente crítico en...

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Índice

1. Introducción2. Indicaciones y contraindicaciones de la nutri-

ción enteral en el paciente crítico3. Inicio de la nutrición enteral4. Administración gástrica versus yeyunal5. Valoración del estado nutricional en el paciente

crítico6. Requerimientos nutricionales en el paciente crí-

tico

7. Fórmulas de nutrición enteral y sus indicaciones8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente9. Complicaciones de la nutrición enteral en el

paciente crítico. Prevención y manejo10. Conclusiones11. Bibliografía

1. Introducción

El soporte nutricional artificial es una parte básicaen el cuidado del paciente crítico que se puede llevara cabo, bien mediante nutrición parenteral total (NPT),o bien mediante nutrición enteral (NE). Desde hace yaalgunos años se ha demostrado la superioridad de laNE sobre la NPT en el paciente crítico en cuanto amorbilidad (complicaciones infecciosas), estancia hos-pitalaria, días de ventilación mecánica, y en diversosestudios de coste-efectividad1, por otro lado, utilizarguías o directrices basadas en la evidencia en la ali-mentación de estos pacientes se asocia con un mayor

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 31-42) FORMACIÓN CONTINUADA

Nutrición enteral en el paciente crítico

M. Gómez-Garridoa,*, E. Martínez Gonzáleza,**, F. Botella Romerob,***, J. Gómez-Garridoc,***aÁrea de Anestesiología y Reanimación. bSección de Endocrinología y Nutrición. cSección de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario deAlbacete.

Resumen

El soporte nutricional artificial forma parte del cui-dado básico del paciente crítico. La nutrición enteral(NE) se ha mostrado superior a la nutrición parenteraltotal (NPT) en la mejoría de la morbilidad (complicacio-nes infecciosas), y en la reducción de la estancia hospita-laria, días de ventilación mecánica y costes.

Como cualquier otro tratamiento, la NE no está exen-ta de complicaciones y efectos secundarios, que debemosconocer y tratar para obtener el máximo beneficio deésta y disminuir en lo posible los efectos adversos.

En esta revisión intentamos resumir de manera prác-tica el uso de la NE en el paciente crítico, así como elmanejo de las complicaciones más frecuentes que pode-mos encontrar en relación con dicha nutrición en base alas nuevas publicaciones y la evidencia científica existen-te, de manera que pueda servir como Guía de actuaciónal profesional en la asistencia diaria al paciente grave-mente enfermo.

Palabras clave:Nutrición enteral. Paciente crítico.

*FEA. **Médico Interno Residente. ***Jefe de Sección.

Correspondencia:Marta Gómez Garrido.Servicio de Anestesia y Reanimación.Hospital General Universitario de Albacete.C/Hermanos Falcó, 37. 02006 Albacete.E-mail: [email protected]

Aceptado para su publicación en diciembre de 2007.

Enteral feeding of critical patients

Summary

Artificial nutrition support forms part of thebasic care of critical patients. Enteral feeding has beenshown to be better than total parenteral nutrition atimproving morbidity (infectious complications) andreducing the length of hospital stays, number of days withmechanical ventilation, and costs. As with any othertreatment, enteral feeding has associated complicationsand side effects which should be understood and treatedin order to obtain the greatest benefit from it and reducepossible adverse effects. In this review, we attempt toprovide a practical summary of the use of enteral feedingin critical patients. We cover the management of the mostfrequent associated complications, based on new studiesand current scientific evidence. The review is intended toserve as a practice guide for the routine care of severely illpatients.

Key words:Enteral feeding. Critical patients.

Formaciónacreditada

31-42C12-12468.ANE-FORM CONTIN 28/1/09 12:12 Página 31

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 1, 2009

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volumen de nutrición entregado y podría mejorar lasupervivencia2. Hemos intentado sintetizar de formapráctica, y revisar, el manejo relativo al soporte nutri-cional enteral en el paciente crítico, a partir de losestudios realizados y las recomendaciones establecidasen los últimos años.

Para la realización de este artículo efectuamos unabúsqueda bibliográfica en Pubmed (www.pubmed.com)con los siguientes términos: “critically ill patient” OR“artificial nutrition” OR “enteral nutrition” OR “com-plications of enteral nutrition”. La búsqueda se limitó aartículos publicados en castellano o inglés, y al periodode tiempo comprendido entre enero de 1990 y mayo de2007. Se excluyeron los referentes a pacientes pediátri-cos. Asimismo, revisamos la bibliografía de los artícu-los encontrados sobre la NE en el paciente crítico parala posible inclusión de otros trabajos.

2. Indicaciones y contraindicaciones de lanutrición enteral en el paciente crítico

Según las últimas recomendaciones de la ESPEN(Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral)3,deben recibir NE los pacientes en estado crítico que novayan a poder nutrirse por vía oral durante un periodosuperior a 3 días, siempre y cuando la NE no esté con-traindicada4.

Son contraindicaciones absolutas para la NE la obs-trucción intestinal y la hemorragia digestiva activa, ycontraindicaciones relativas que aconsejan un empleocauteloso la peritonitis grave o la inestabilidad hemo-dinámica severa5; sin embargo, algunos autores inclu-yen también estas últimas entre las contraindicacionesabsolutas6, junto con la isquemia intestinal y la disrup-ción anatómica del intestino distal al sitio de infusiónde la fórmula.

3. Inicio de la nutrición enteral

La NE debería iniciarse de forma temprana si nohay contraindicación, a las 24-48 h desde el ingreso,ya que así reduce la tasa de infecciones nosocomialesy la estancia hospitalaria1, sobre todo en pacientespolitraumatizados y en el subgrupo con traumatismocraneoencefálico (TCE), en quienes existe además unatendencia a mejorar los resultados de la superviven-cia7. También se benefician de esta NE precoz lospacientes que ingresan con una desnutrición previa6.En caso de pacientes hemodinámicamente inestablesno se recomienda iniciar la NE de forma precoz3.

En los enfermos críticos la NE debe administrarsemediante infusión continua, durante 24 horas, asimis-

mo, existen sistemas específicamente diseñados parasu administración, los contenedores y las líneas deinfusión deben ser sustituidos por otros nuevos cada24 h para evitar la contaminación de la dieta5. La ruti-na habitual es la de iniciar la NE progresivamente,mediante un régimen de tolerancia, y aunque no seencuentra evidencia suficiente a favor de un régimen uotro, se recomienda iniciar la NE a un ritmo de 15-25ml/hora, e ir aumentando en 20-25 ml este ritmo cada4-8 horas, si el paciente tolera, hasta llegar en 48 horasa un ritmo de infusión que asegure los requerimientoscalóricos que correspondan a cada paciente, según lafórmula administrada8,9.

4. Administración gástrica versus yeyunal

No se han encontrado diferencias significativas encuanto a la eficacia de la alimentación gástrica frentea la yeyunal3. El aporte enteral postpilórico en críticostampoco ha demostrado reducir la morbi-mortalidad4

ni la incidencia de neumonía nosocomial3, aunque sípodría reducir la broncoaspiración y el residuo1,aumentando el volumen eficaz de dieta recibido. Serecomienda iniciar la NE con sonda nasogástrica(SNG), reservando la sonda nasoyeyunal para pacien-tes con alto riesgo de broncoaspiración (ver complica-ciones infecciosas), y en las situaciones donde existengran cantidad de residuos a pesar de la administraciónde procinéticos1.

En los casos en que el enfermo vaya a precisar NEprolongada (más de 4-6 semanas) debería considerarsela gastrostomía percutánea endoscópica6.

Tras la colocación de una SNG o postpilórica, serecomienda de manera rutinaria la realización deradiología abdominal para confirmar la posicióncorrecta de la misma6.

5. Valoración del estado nutricionalen el paciente crítico

Para la valoración del estado nutricional se recurrenormalmente a la utilización de parámetros que, en elpaciente crítico, dadas las especiales características deaquel (cambios en el estado de hidratación, infeccio-nes, insuficiencia renal, etc.), resultan no ser tan fia-bles, especialmente por lo que se refiere a los paráme-tros antropométricos, razón por la cual no puedenrecomendarse su empleo rutinario en la práctica clíni-ca. Entre las mediciones bioquímicas se encuentran lassiguientes: albúmina que, en el paciente crítico, es unindicador de gravedad del proceso y no de desnutri-ción, ya que la hipoalbuminemia está relacionada, en


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M. GÓMEZ-GARRIDO ET AL– Nutrición enteral en el paciente crítico

este caso, con el aumento de permeabilidad capilar porlos mediadores de la inflamación y con el balancehidroelectrolítico y no con el estado nutricional. Laprealbúmina, dada su vida media corta (2 días), cons-tituye, al igual que la transferrina un parámetro útil enla evolución y seguimiento del estado nutricional en elcrítico. La proteína ligadora del retinol tiene una vidamedia muy corta (12 horas) y es un buen marcador;aunque al no obtenerse fácilmente en el laboratorio,resulta más útil en el campo de la investigación. Unnivel bajo de colesterol en pacientes críticos puede serindicativo de malnutrición y aumentar la incidencia desepsis y de insuficiencia suprarrenal, relacionándoseademás con un incremento de la mortalidad10. ElBalance nitrogenado es un buen parámetro de renutri-ción en pacientes postoperados con estrés o desnutri-ción moderada pero en el paciente crítico, no es váli-do como parámetro de desnutrición y seguimientonutricional11.

A modo orientativo, se establecen las recomenda-ciones para la monitorización del soporte nutricionalen el paciente crítico que se muestran en la Tabla 1.

6. Requerimientos nutricionales en el pacientecrítico

Energía

Se describen diversos métodos para estimar losrequerimientos energéticos totales en el paciente críti-co: la calorimetría indirecta es el método de referen-cia aunque habitualmente no se encuentra disponibleen la práctica clínica; según fórmulas, como la ecua-ción de Harris-Benedict. En función del grado deagresión metabólica (Tabla 2), método muy usado,pero desestimado por algunos autores12 y expertos parasu uso en críticos. La correlación entre el gasto ener-gético medido por calorimetría indirecta y el calculadomediante estas fórmulas puede no ser óptima en críti-

cos, ya que no contemplan las múltiples variables deéstos6,12.

Seguramente el método más práctico en la cabeceradel paciente gravemente enfermo es una estimación porel peso de los requerimientos energéticos5,6,12. La ESPEN3

describe 2 fases con diferentes dosis de NE según estecálculo en estos pacientes: en la primera fase, aguda einestable (catabólica), no se deberían sobrepasar las 20-25 kcal/kg/día, ya que se asocia con un aumento de lamorbimortalidad; por tanto en esta fase inicial, el objeti-vo o dosis se establece en 15-20 kcal/kg/día, aumentandoa 25-30 kcal/kg/día en la segunda fase o de recuperación(aproximadamente 2ª semana). El peso a utilizar deberíaser el previo a la agresión o el peso ajustado en caso deobesidad12: peso ideal + 25% (peso real – peso ideal).

Si con la NE no se consigue aportar las necesidadescalóricas necesarias en cada fase deberiamos conside-rar el suplemento con nutrición parenteral realizandouna nutrición mixta3,13.

Principios inmediatos

Los hidratos de carbono (HC) deben representarentre el 50-70% de las calorías no proteicas y se reco-mienda que no sobrepasen el valor de 5 g/kg/día. Loslípidos pueden representar hasta el 50% de las caloríasno proteicas. Las proteínas deben administrarse en unacantidad de 1,2-1,5 g/kg/día aproximadamente.

De los electrolitos son imprescindibles: K, Mg, P.Con respecto a las vitaminas y los oligoelementos sonnecesarios: vitaminas A, complejo B, C y E, Zn, Cu,Manganeso, Cromo, Selenio y Molibdeno con requeri-mientos exactos no establecidos para la nutrición delpaciente crítico12.

7. Fórmulas de nutrición enteral y su indicación

Fórmulas estándar

Son aquellas que contienen aproximadamente todoslos requerimientos necesarios para los enfermos engeneral, siendo en principio útiles para la mayoría delos pacientes críticos.

TABLA 1Recomendaciones para la monitorización

del soporte nutricional en el paciente crítico

Parámetro Frecuencia

Na, K, glucemia, urea, creatinina DiariaCalcio, fósforo, magnesio, zinc 2 x semanaPrealbúmina, Proteína ligada al retinol 2 x semanaEnzimas hepáticas SemanalEstimación del aporte DiariaBalance hídrico DiariaClínica Diaria

Adaptada de Montejo JC et al5.

TABLA 2Requerimientos energéticos según grado

de agresión metabólica5

Grado de estrés

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Aminoácidos (g/kg/día) 1,1-1,3 1,3-1,5 1,5-1,8Relación Kcal/g N 130:1 110:1 80-100:1



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Fórmulas estándar con fibra

No todas las fórmulas enriquecidas con fibra soniguales: es necesario distinguir por un lado la fibrainsoluble, que es capaz de retener agua en su matrizaumentando la masa fecal, acelerando el tránsito intes-tinal, y disminuyendo la necesidad de laxantes a largoplazo en pacientes inmovilizados, y por otro la fibrasoluble, que retrasa el tiempo de tránsito en estómagoe intestino delgado y que es rápidamente fermentadapor las bacterias del colon, careciendo por ello deaquel afecto laxante. En el momento actual no hay evi-dencia o pruebas que justifiquen su uso de rutina en elpaciente gravemente enfermo1,6,9, aunque podrían serútiles para intentar disminuir la incidencia de estreñi-miento (las que contienen fibra insoluble), en aquellospacientes que reciban NE por un periodo mayor de 2semanas, no siendo efectivo en aquellos que reciban ovayan a recibir NE enriquecida con fibra durante unperiodo inferior14,15.

Por otro lado, algunas investigaciones ponen demanifiesto que al usar fórmulas con fibra soluble laincidencia de diarrea ha tendido a ser menor, sobretodo en pacientes quirúrgicos, por lo que basándonosen estudios de nivel II se puede afirmar que la fibrasoluble parece disminuir la incidencia de diarrea enpacientes críticos y postquirúrgicos14 pudiendo ser deutilidad en el control de la diarrea asociada a NE (vercomplicaciones gastrointestinales). Estas fórmulas confibra no son adecuadas si la sonda de alimentación esmenor de 10F y tampoco en cirugía de colon, fístulaenterocutánea o si se administra la NE a través deyeyunostomía16.

Dietas inmunomoduladoras

Son fórmulas que están enriquecidas con lo que seconoce en la actualidad como farmaconutrientes oinmunonutrientes. Los farmaconutrientes son substra-tos que parecen tener la característica común de ayu-dar a la recuperación del organismo lesionado a travésde diferentes vías, como el incremento de la síntesisproteica, los procesos de cicatrización, la respuestainflamatoria o los mecanismos de defensa tanto loca-les (epitelio respiratorio, mucosa intestinal) como sis-témicos. Destacan algunos de ellos, como los aminoá-cidos (leucina, isoleucina, valina, arginina la cualmejora la respuesta inmunitaria y participa en la bio-síntesis de proteínas, la glutamina que tiene efectoanabólico, participa en la biosíntesis del DNA y elRNA, estimula y conserva la integridad de la mucosaintestinal entre otras, cisteína, creatina, glicina o tauri-na)17, los substratos lipídicos (triglicéridos de cadenamedia, triglicéridos de cadena corta, ácidos grasos

omega-6, omega-9, y omega-3 capaz de atenuar la res-puesta inflamatoria18), nucleótidos, y micronutrientes(vitaminas C, E, A, betacaroteno, y oligoelementos Zn,Cu, Se).

Existen dietas enriquecidas con arginina, nucleóti-dos y ácidos grasos omega 3 (Impact®) que parecen serútiles en sepsis no severa (APACHE II < 15), traumasevero, cirugía de cáncer de cuello y cirugía abdomi-nal mayor por cáncer3; otras que se enriquecen conácido eicosapentaenoico (EPA) (un ácido graso Ome-ga 3) y ácido Omega 6 (Oxepa®) junto con antioxidan-tes que, como veremos más adelante, podrían ser úti-les en pacientes sépticos sometidos a ventilaciónmecánica, y otras que contienen glutamina y arginina(Alitraq®); se recomienda que la glutamina se añada ala NE en pacientes quemados y politraumatizados3. Seha descrito un efecto negativo en cuanto a mortalidadde los enfermos que reciben fórmulas inmunomodula-doras y que no son capaces de tolerar una adecuadacantidad de nutrición (< 2.500 ml en 72 h), por eso, alno ser predecible el subgrupo de pacientes con malatolerancia a la NE, no se recomienda la administraciónrutinaria de dichas fórmulas en críticos3,9,19,20.

En la Tabla 3 se muestra una selección de fórmulaspara NE en el paciente crítico.

8. Requerimientos y fórmulas por tipo de paciente

Crítico estándar

Los requerimientos energéticos deben ser de 25-30Kcal/kg/día, comenzando con 15-20 Kcal/kg/día ysubiendo en la segunda semana aproximadamente(fase anabólica)3. Sobre los HC, lípidos, proteínas,electrolitos, vitaminas y oligoelementos (ver punto 6).Una fórmula estándar tendría todos los requerimientosnecesarios. Si queremos usar fibra serán fórmulas conmezcla de fibra soluble-insoluble.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

En este caso los requerimientos energéticos sedeterminan más por la severidad de la causa que la haprovocado que por la IRA en si21. La necesidad de HCes igual que en el paciente crítico estándar, pero esinteresante conocer que algunas soluciones empleadasen las técnicas de depuración extrarrenal (baño de diá-lisis, soluciones de diálisis peritoneal, líquido de diáli-sis y soluciones de reposición) incluyen glucosa o dex-trosa y pueden suponer un importante aporte deglucosa en el paciente. Debería limitarse la adminis-tración de lípidos a 1 g/kg/día22. Respecto a las necesi-dades de proteínas existen 3 situaciones: IRA con tera-


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pia conservadora: 0,6-0,8 g/kg/día. IRA con técnica dedepuración: 1-1,5 g/kg/día debido a las pérdidasdurante la hemodiálisis. IRA con técnica de depura-ción e hipercatabolismo (definida como la IRA en queexiste un aumento diario en el plasma de urea mayorde 50 mgdL–1, creatinina de 2 a 3 mgdL–1, potasio de 1mEqL–1 o un descenso del bicarbonato mayor de 2mEqL–1)23: máximo 1,7 g/kg/día. Se recomiendan apor-tes mayores de aminoácidos como tirosina, taurina,histidina, y aminoácidos ramificados22. En cuanto a loselectrolitos hay que aportar P y K en menor cantidadque en el paciente crítico estándar salvo si está siendosometido a técnicas de depuración extrarrenal. La diá-lisis induce pérdidas de vitaminas hidrosolubles, ytambién de micronutrientes, pero suplementarlas demanera excesiva puede ser tóxico21. Las dietas adapta-das (Nepro®) pueden ser útiles en IRA en pacientescon alteraciones electrolíticas21 que, por otro lado, nosuelen pasar desapercibidas en críticos por eso las fór-mulas recomendadas son las mismas que en el pacien-te crítico estándar; en concreto algunos autores consi-

deran que dichas fórmulas son válidas en pacientescon IRA sometidos a técnicas de depuración22, mien-tras que la ESPEN las indica para todos los pacientescon IRA aunque no se sometan a hemofiltración o diá-lisis21.

Fallo hepático

Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,HC, lípidos, proteínas, electrolitos y vitaminas son losmismos que en el paciente crítico estándar24. Aunquehay algunas particularidades a tener en cuenta: prestaratención al riesgo de hipoglucemias que presentan estetipo de pacientes; las fórmulas enriquecidas con ami-noácidos ramificados y pobres en aminoácidos aromá-ticos se usan sólo en pacientes con encefalopatía hepá-tica24,25; si el paciente presenta ascitis, requiere unanutrición hiposódica; es necesario monitorizar losniveles de glucosa, lactato, triglicéridos y amonio; enlos pacientes con trasplante hepático debe realizarseNE precoz en el postoperatorio, preferentemente trans-

TABLA 3Selección de dietas enterales para el paciente crítico

Nombre Kcal/ml Proteínas HC Grasa Fibra Fibra Fibra Otros(%) (%) (%) (g/l) soluble (%) insoluble (%)

Alitraq (Abbott) 1 20,8 65,4 13,8 No No No ARG, GLUTDiason (Nutricia) 1 17 45 38 15 80 20 DSHIPERGDietgrif Diabético (Grifols) 1 16 46 38 15 46 54 DSHIPERGDietgrif Energético (Grifols) 1,5 16 54 30 No No No DNHDietgrif Standard Fibra (Grifols) 1 16 55 29 14 15 85 DNNEdanec (Abbott) 1,01 15,9 53,8 30,3 No No No DNNEdanec HN (Abbott) 1 24,9 51,8 23,3 No No No DHPNEnrich Plus (Abbott) 1,5 16,3 54,9 28,9 25 62,5 37,5 DNHEnsure Fibra (Abbott) 1,05 14,7 54,4 30,9 14 27 73 DNNEnsure HN (Abbott) 1 16,7 53,2 30,1 No No No DNNEnsure Plus HN (Abbott) 1,5 16,7 53,3 30 No No No DNHGlucerna (Abbott) 1 17 33,2 49,8 14,4 27 73 DSHIPERGHepatical (SHS) 1,5 14 68 18 No No No LEU, ISO, VALImpact (Novartis CH) 1 22 53 25 No No No ARG, EPA,

Antioxidantes RNAIsosource Energy (Novartis CH) 1,6 14 51 35 No No No DNHIsosource Fibra (Novartis CH) 1 15 55 30 14 40 60 DNNIsosource protein (Novartis CH) 1,22 22 49 29 No No No DHPNIsosource Standard (Novartis CH) 1,05 16 54 30 No No No DNNJevity (Abbott) 1 15,2 55,5 29,3 17,6 55 45 DNNJevity Plus (Abbott) 1,2 18 51,9 30,1 22 58,7 41,3 DNNNepro (Abbott) 2 14 43 43 No No No DRNovasource Diabet (Novartis CH) 1 15 45 33 15 100 0 DSHIPERGNovasource GI Control (Novartis CH) 1,06 16 54 30 21,6 100 0 DNNNutrison Multifibre (Nutricia) 1 16 49 35 15 47 53 DNNOsmolite HN (Abbott) 1 16 53 30 No No No DNNOxepa (Abbott) 1,52 16,5 27,9 55,6 No No No GLA, EPA,

AntioxidantesSondalis Diabetes (Nestlé) 15 45 40 15 67 33 DSHIPERGSondalis Fibra (Nestlé) 1 15 50 35 15 50 50 DNNSondalis Iso (Nestlé) 1 15 50 35 No No No DNN

HC: Hidratos de Carbono, ARG: Arginina, GLUT: Glutamina, DSHIPERG: dieta para situaciones hiperglucémicas, DNH: dieta normoproteicahipercalórica, DNN: Dieta normoproteica normocalórica, DHPN: Dieta hipeperproteica normocalórica, LEU: Leucina, ISO: Isoleucina, VAL: Valina,EPA: Ácido eicosapentanoico, RNA: Ácido ribonucleico, DR: Dieta renal, GLA: ácido gammalinolénico.



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pilórico25. Cualquier fórmula estándar sería de utilidadsalvo en el caso de encefalopatía hepática donde utili-zaremos las organoespecíficas (Hepatical®) que contie-nen aminoácidos ramificados24,25.

Pancreatitis aguda

Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,HC, proteínas, electrolitos y vitaminas son los mis-mos que en el paciente crítico estándar. Respecto alos lípidos, algunos autores recomiendan fórmulasbajas en ácidos grasos de cadena larga para no esti-mular el páncreas26. En la pancreatitis aguda no seve-ra la NE no es necesaria si el paciente va a podercomer en 5-7 días, salvo que exista desnutrición pre-via. En la pancreatitis aguda severa o necrohemorrá-gica sí que está indicada la NE precoz, si es posible,(recomendación grado A)27 suplementada con nutri-ción parenteral si no se cubren las necesidades caló-ricas del paciente, realizando entonces una nutrición“mixta”27,28. Algunos autores recomiendan la NPT enpresencia de complicaciones locales (hemorragiadigestiva, necrosis infectada, absceso pancreático,obstrucción intestinal, fístulas digestivas) o sistémi-cas (shock, disfunción multiorgánica) graves, cuandola vía gastrointestinal no es permeable, la NE no estolerada, y en aquellos casos en los que la NEaumente el dolor abdominal, la ascitis o provoque unincremento de las amilasas28.

Para la SEMICYUC28 la NE mediante utilizaciónde sonda nasoyeyunal es la vía de elección preferen-te de la nutrición artificial en la pancreatitis agudagrave; por el contrario y más recientemente laESPEN recomienda esta vía si la gástrica no se tole-ra27. Sin embargo, ambas sociedades coinciden en elbeneficio de colocarse una vía de acceso yeyunal enaquellos pacientes que precisen cirugía durante elprocedimiento27,28. Se pueden utilizar las fórmulasestándar27.

Insuficiencia respiratoria aguda (SDRA/LPA)

Los requerimientos dietéticos en cuanto a energía,HC, lípidos y electrolitos y vitaminas son aproximada-mente los mismos que en el paciente crítico estándar.Los ácidos grasos omega 3 y los antioxidantes resultanbeneficiosos en el SDRA3,9. Existe un estudio recienteque muestra el beneficio de estos elementos en pacien-tes sépticos sometidos a ventilación mecánica29 (versepsis).

Se pueden utilizar las fórmulas estándar, las quecontienen menor cantidad de HC y más grasas no handemostrado su utilidad en la insuficiencia respiratoriaaguda del paciente crítico9.

Quemado

En estos pacientes el gasto calórico es superior aotros críticos pero sin superar el 200% del gasto ener-gético basal. El aporte proteico debe de ser más eleva-do que en el paciente crítico estándar. Precisan admi-nistración adicional de vitaminas A, C y Zn. Losrequerimientos electrolíticos son igual que en elpaciente crítico estándar30. Para la ESPEN no haydatos para recomendar el uso de fórmulas inmunomo-duladoras, aunque sí para añadir glutamina a la nutri-ción del paciente quemado3.

Politraumatizado

Las necesidades son aproximadamente las mismasque en el crítico estándar por tanto se pueden utilizarlas mismas fórmulas. Los casos de traumatismosmedulares con paraplejia o tetraplejia se comportan demanera inversa a la habitual, de manera que hay unadisminución de las necesidades calóricas (20-22kcal/kg/día), también moderan el metabolismo losrelajantes musculares, sedantes y barbitúricos, al con-trario que la fiebre, el dolor o las movilizaciones, queaumentan el metabolismo31. En politraumatizados lasdietas inmunomoduladoras enriquecidas con arginina,nucleótidos y ácidos grasos omega 3 están indicadas(nivel evidencia A) al igual que añadir glutamina a lanutrición3.

Como se ha comentado al inicio del texto, la NEprecoz en pacientes politraumatizados y en el TCEreduce las infecciones (grado de evidencia I) y laestancia hospitalaria (grado de evidencia II)1, demos-trando una tendencia a mejorar la supervivencia en elTCE7, aunque según la reciente guía de la Brain Trau-ma Foundation32, en su tercera edición, en el caso delTCE severo, no existen todavía datos suficientes parauna recomendación de nivel I en cuanto a la nutriciónen dicho TCE, recomendando que el aporte energéticocompleto se realice antes del 7º día tras la lesión conun grado de evidencia II.

Sepsis

Según el grupo de trabajo de metabolismo y nutri-ción de la SEMICYUC18, estos pacientes requieren unaporte proteico algo mayor que el paciente críticoestándar (1,3-2 g/kg/día), y se beneficiarían de laadministración adicional de tiamina, niacina y vitami-nas A, E y C. El resto de requerimientos dietéticos sonlos mismos que en el paciente crítico estándar. Encuanto a las fórmulas recomendadas, en la sepsis nosevera (APACHE II < 15) podría estar indicada unafórmula inmunomoduladora, pero no así en la sepsis


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severa (APACHE II > 25) donde se ha encontrado unaumento de la mortalidad con este tipo de fórmulas33,34.Así pues, de forma general, las fórmulas indicadas enel paciente séptico serían las mismas que en el pacien-te crítico estándar. En un estudio reciente realizado enpacientes con shock séptico severo y ventilación mecá-nica se ha comprobado que una dieta enriquecida conácido eicosapentanoico, ácido gamma-linolénico yantioxidantes parece contribuir a un mejor pronóstico,y se asocia con menores tasas de mortalidad29.

9. Complicaciones de la nutrición enteralen el paciente crítico. Prevención y manejo

Complicaciones metabólicas

Las principales complicaciones metabólicas de laNE son la hipo/hiperglucemia, hipo/hiperpotasemia,hipo/hipernatremia, hipo/hiperfosfatemia, sobrecargahídrica e hipercapnia. Debido a los controles diariosanalíticos que se realizan a los pacientes en las unida-des de cuidados críticos estas complicaciones sonfácilmente detectables. El manejo de las mismas formaparte del manejo hidroelectrolítico del paciente crítico.

Complicaciones infecciosas

La broncoaspiración y la peritonitis son las compli-caciones infecciosas más graves, aunque su frecuenciaes inferior al 5%5. Un reciente estudio prospectivo, lle-vado a cabo en 360 pacientes críticos, identifica comofactores de riesgo para la broncoaspiración la ausenciade elevación de la cabeza del paciente al menos 30 gra-dos y la presencia de una escala de Glasgow < 9, mien-tras que no encuentra diferencias estadísticamente sig-nificativas entre el nivel de sedación, la cantidad deresiduo gástrico y la aspiración pulmonar35. Asimismo,y aunque no hay evidencia de que la sonda nasoyeyu-nal prevenga la broncoaspiración y/o la neumonía1 estetrabajo sugiere que dicha sonda podría tener un efectoprotector respecto a la primera, siendo recomendadapor diversos autores en las guías canadienses9 y espa-ñolas36 en pacientes con alto riesgo de aspiración: esdecir, aquellos a los que no se les puede elevar el pla-no de la cabeza, pacientes con sedación importante yaquellos con altos y repetidos volúmenes de residuos.

Si hay sospecha de aspiración, el método de la glu-cosa-oxidasa (GLUCOMETER) en las secreciones tra-queales puede servir de ayuda en la detección de dietaen el árbol bronquial de los enfermos que requierenventilación mecánica5, pero nunca deben utilizarsecolorantes tipo azul de metileno1.

Otras complicaciones infecciosas son la sinusitis yla otitis que pueden ser consecuencia de la permanen-cia prolongada de sondas nasogástricas, especialmentesi son de grueso calibre, y la contaminación de la die-ta que puede provocar gastroenteritis, incluso episo-dios de septicemia37.

Complicaciones mecánicas

Entre las complicaciones mecánicas podemosencontrar lesiones nasales, lesiones esofágicas, lesio-nes de la pared abdominal, perforación gástrica, neu-moperitoneo, hemorragia digestiva, obstrucción intes-tinal, desplazamiento, autorretirada y obstrucción de lasonda.

Debemos vigilar la forma de administración de lasmedicaciones por la sonda, siendo más recomendableadministrarlas en forma de líquido o jarabe, ya que lastabletas o las suspensiones arenosas pueden provocarobstrucción especialmente si son sondas de calibremenor de 16 F, si esto ocurre la forma mejor dedesobstruirlas es actuar precozmente con agua tibia38.

Complicaciones gastrointestinales

Las implicaciones clínicas que conllevan la presen-cia de complicaciones gastrointestinales asociadas a laNE son importantes, ya que suponen una disminuciónde la ingesta de nutrientes por vía enteral y puedenconducir al compromiso nutricional de los pacientesafectados36.

Aumento del residuo gástrico

El aumento del residuo gástrico es más frecuente enpresencia de sepsis, uso de vasopresores y requeri-mientos altos de sedación39.

No hay consenso en cuanto a los mililitros a partir delos cuales puede hablarse de residuo gástrico positivo1,39-41,pero la mayoría de estudios se realizan aceptando volú-menes de 200-250 mL. Existe actualmente una tenden-cia en el personal sanitario y en los protocolos a aumen-tar este volumen y ser “más agresivo”1,9 con el objeto deasegurar la correcta nutrición del enfermo; por tanto, ydado que no hay pruebas de que el aumento de residuose relacione con mayores complicaciones infecciosas, latendencia es no suspender de entrada la nutrición cuan-do existen residuos positivos (salvo cuando exista ines-tabilidad hemodinámica severa o distensión abdominal)y administrar procinéticos (Figura 1).

La prescripción de eritromicina, aunque se ha mos-trado más eficaz que la metoclopramida42, suscita con-troversia43,44 al tratarse de un antibiótico. Por otra parte



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se ha encontrado que la administración de 70 mg deeritromicina en lugar de 200 mg tiene la misma efecti-vidad aunque se trata de un estudio con un tamañomuestral pequeño45. La eritromicina y la metoclopra-mida disminuyen su eficacia en el tiempo y la terapiade rescate en combinación de los 2 es muy efectiva42.

Con respecto al tiempo que debe transcurrirentre mediciones del residuo gástrico tampoco haynada establecido, pero ya que la situación delenfermo crítico es susceptible de cambio pensa-mos que un intervalo de 6 horas podría ser ade-cuado.

Fig. 1. Manejo del paciente con residuos gástricos positivos.


45 39


Estreñimiento

El estreñimiento es una complicación frecuente einfraestimada y que puede tener implicaciones impor-tantes pues se asocia con distensión abdominal, obs-trucción y perforación, y se considera también comocausa de destete fallido de la ventilación mecánica46;incluso se ha asociado con embolismo pulmonar47. Seconsidera que existe estreñimiento en pacientes que nopresentan una deposición cada 3 días tras el inicio dela NE36,46. Las causas más frecuentes que se describenson por el uso de opioides, inmovilización, deshidrata-ción o dieta sin fibra, su manejo se describe en laFigura 2. Los laxantes osmóticos son los más utiliza-dos en las Unidades de Críticos46, Johan I. van derSpoel et al48. encuentran que la diarrea en críticos vaprecedida de la administración de lactulosa en lamayoría de pacientes.

Distensión abdominal

Se refiere al cambio en la exploración abdominalcon respecto a la que el paciente presentaba antes delinicio de la NE, con timpanismo y/o ausencia de rui-dos peristálticos36. Esta distensión refleja un desequili-brio entre el aporte de nutrientes y la capacidad fun-cional del sistema digestivo y puede ser una señal dealarma, razón por la que se recomienda suspender laNE de manera transitoria, realizar una valoración clí-nica y reiniciar si se descartan alteraciones significati-vas. Si existe inestabilidad hemodinámica o hipoperfu-sión intestinal se debe suspender hasta la resolución delas mismas.

Vómitos y regurgitación de la dieta

Se define como la presencia de dieta en las cavida-des oral o nasal. También es obligado la suspensióntransitoria de la dieta salvo si los vómitos o regurgita-ción son consecuencia de la estimulación oral (aspira-ción) por parte de la enfermería o de una tos intensa1,9

(Figura 3).

Diarrea

Se han encontrado hasta 33 definiciones distintas dediarrea49. La que a nos parece más útil es la que utili-za el grupo de trabajo de metabolismo y nutrición dela SEMICYUC36: Número de deposiciones igual omayor de 5 en un periodo de 24 horas o 2 deposicio-nes de un volumen estimado superior a 1.000mL/deposición en el mismo periodo.

Bleichner et al50 identificaron como factores de ries-go de aparición de diarrea en críticos los siguientes:fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia einfección. Otros factores relacionados con la diarrea seexponen en la Tabla 4. Es importante recordar que laNE no suele ser la causa principal de la diarrea en elenfermo crítico y por tanto la diarrea asociada a nutri-ción enteral es un diagnóstico de exclusión, es más, laNE no parece aumentar la incidencia de diarrea en elenfermo grave51.

Hay poca evidencia o pruebas a favor de la superio-ridad de ninguna actuación sobre otra en su manejo.Algunos autores suspenden la NE o disminuyen el rit-mo de infusión36, mientras que para otros esta acciónva en contra de las recomendaciones actuales y de la

Fig. 2. Manejo del estreñimiento en críticos.



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evidencia disponible y no está justificada51, sin embar-go se reconocen 2 situaciones en las que no sería ade-cuado continuar dicha alimentación, al menos hastadescartar patología, ya que la diarrea asociada a ines-tabilidad hemodinámica severa o a distensión abdomi-nal, pueden ser síntoma de isquemia intestinal por elincremento de la demanda metabólica de la mucosaintestinal por parte de los nutrientes en presencia deuna reducida perfusión de dicha mucosa.

Aunque existen numerosos algoritmos sobre el tra-tamiento de la diarrea en pacientes críticos9,36,38,51, la fal-ta de estudios suficientes y de evidencia científica asícomo la variabilidad individual del paciente críticoimpiden adoptar una solución concluyente. Desdenuestro punto de vista la dificultad indicada hace reco-mendable, en lugar de un algoritmo en concreto,implantar como práctica que el facultativo recuerde yrevise sistemáticamente los seis factores siguientesante la presencia de diarrea, sin suspender o disminuir,de entrada, el ritmo de infusión de la NE: valoración

clínica, tratamiento antibiótico reciente (Clostridiumdifficile), medicaciones relacionadas con diarrea, fibrasoluble y loperamida, sin olvidar la diarrea infecciosa(distinta de Clostridium difficile) (Tabla 5).

La NE en administración continua frente a la inter-mitente y una rigurosa higiene previenen la diarrea51.Los simbióticos sólo han demostrado eficacia en laprevención de la diarrea asociada a antibióticos, nocomo tratamiento una vez aparecida dicha diarrea50,52,53,además algunos como Saccharomyces bouladii se haasociado a fungemias en pacientes inmunocomprome-tidos54-56.

10. Conclusiones

La NE reduce las complicaciones infecciosas cuan-do se compara con la NPT, especialmente cuando seadministra de manera precoz. Las fórmulas enriqueci-das con arginina, nucleótidos y ácidos grasos omega 3

Fig. 3. Manejo del paciente con vómitos que recibe NE.

TABLA 4Factores relacionados con diarrea en el paciente crítico23,49,50,51

Relacionadas con la dieta Hiperosmolaridad, presencia de lactosa, régimen intermitente de administración, elevado ritmo deperfusión, baja temperatura de la dieta.

Infecciosas Contaminación de la dieta, contaminación de la sonda de nutrición, sobrecrecimiento bacteriano,gastroenterocolitis (infección por bacterias, virus, hongos o parásitos).

Medicación Eritromicina, agentes hiperosmolares (jarabes/soluciones con sorbitol), antiácidos que contienenhidróxido de magnesio, laxantes, metoclopramida, quinidina, digoxina, colchicina, sales de oro,prostaglandinas, broncodilatadores, antagonistas-H2, omeprazol, diuréticos, metilxantinas (cafeína,teofilina), intoxicación por metales pesados, intoxicación por hongos silvestres, pesticidas organofos-forados y herbicidas.

Relacionadas con la patología del paciente Síndrome del intestino irritable, enfermedad diverticular del colon, diarrea diabética con neuropatíavisceral, gastrinoma (gastrina), síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandinas), carcinoma medu-lar de tiroides (calcitonina, protaglandinas), isquemia intestinal, hipoperfusión intestinal (por situa-ciones de bajo gasto cardiaco, por fármacos vasoactivos), obstrucción intestinal incompleta, impacta-ción fecal, reposo intestinal prolongado, desnutrición importante, hipoalbuminemia, alteraciones dela motilidad intestinal, malabsorción, insuficiencia respiratoria aguda, ventilación mecánica, fracasomultiorgánico.


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se muestran superiores a las estándar en pacientespolitraumatizados, en cirugía de cáncer de cuello ycirugía abdominal mayor por cáncer. Se debe suple-mentar con glutamina la NE de los pacientes quema-dos y politraumatizados. Aunque no se ha encontradorelación entre el residuo gástrico positivo y la neumo-nía, la elevación del plano de la cabeza 45 grados dis-minuye la incidencia de las dos. Utilizar guías o direc-trices basadas en la evidencia en el manejo de lanutrición se puede asociar a una mayor supervivenciaen los pacientes críticos.

Agradecimientos

A los Dres. Cortiñas y Gerónimo por su colabora-ción.

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TABLA 5Manejo de la diarrea en el paciente crítico que recibe NE

Valoración clínica Si diarrea sanguinolenta, distensión abdominal o inestabilidad hemodinámica severa suspender NE.En el resto NO SUSPENDER NI DISMINUIR.

¿Tratamiento antibiótico reciente? Respuesta SÍ PEDIR TOXINA C. DIFFICILE riesgos identificados para dicha infección:estancia larga en unidad de críticos, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, mujer, NEespecialmente postpilórica, tratamiento antibiótico reciente sobre todo uso de quinolonas y cefalos-porinas51.

Medicaciones relacionados con diarrea SUSPENDER O SUSTITUIR si es posible: Antibióticos, procinéticos (Primepran®), medicacionesorales con sorbitol (fluimucil, paracetamol oral, furosemida oral), lactulosa (Duphalac®), omeprazol.

Dieta con fibra soluble Considerar cambiar a esta dieta, sobre todo si el paciente cuenta con larga estancia en hospital o uni-dad de cuidados críticos.

Loperamida 4 mg vía oral ahora seguido de 2 mg después de cada deposición líquida, máximo 16 mg/día.Siempre una vez descartado diarreas sanguinolentas causadas por microorganismos invasivos comocepas enteroinvasivas de Escherichia coli, Salmonella o Shigella, o en el caso de colitis pseudo-membranosa.

Diarrea infecciosa Factores de riesgo: antibioterapia prolongada, manipulación no aséptica de nutrición, inmunosupre-sión. Factores riesgo de infección por parásitos: pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hayantecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de institucionestales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados por VIH, contactosde un caso índice.



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