MANEJO HEMODINMICO DEL PACIENTE CRTICO

INTRODUCCIN

La esencia en el cuidado del paciente crticamente enfermo est sustentada en asegurar un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas con el fin de soportar un metabolismo aerobio. La presentacin de este escrito tiene como fin proporcionar una idea global para el anestesilogo del manejo del paciente hemodinmicamente inestable y las maniobras diagnsticas y teraputicas esenciales para lograr esta meta. Cuando el aporte de oxgeno hacia las clulas se encuentra limitado, la funcin normal de las mismas se ve afectada, y la muerte de stas puede ocurrir. Por lo tanto mantener un adecuado aporte de oxgeno (DO2) representa un invaluable objetivo teraputico. Para el anestesilogo no es algo nuevo que se someta a ciruga un nmero cada vez mayor de pacientes con alto riesgo anestsico-quirrgico, lo cual representa pacientes con cierto grado de disfuncin en uno o ms rganos de la economa, y enfermos de edad avanzada. Gracias al avance en la biomedicina se practican procedimientos cada vez ms complejos, y siempre existe el riesgo de desarrollar durante el perioperatorio complicaciones mayores. Un buen nmero de estos pacientes debern ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se debe continuar el manejo integral del paciente, en el cual muchas veces tiene que intervenir el anestesilogo. Con este fin se presentan algunos lineamientos del cuidado de medicina crtica del paciente potencial y/o gravemente enfermo. El objetivo es evaluar y mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos. Para llevar a cabo una adecuada entrega de oxgeno frecuentemente nos enfrentamos a grandes retos que pueden hacer formidable esta tarea: 1) grandes dficits de volumen causados por hemorragia o prdidas a tercer espacio, 2) presencia de disfuncin cardiaca por trauma directo o como parte del sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDOM), 3) la exagerada necesidad de substratos en el paciente convaleciente con dao multisistmico, infeccin mayor, o el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRIS).1 Aunado a lo anterior el paciente en estatus postquirrgico inmediato presenta retos adicionales ya que un gran nmero de variables se presentan que hacen la evaluacin de la funcin orgnica ms compleja (e.g. hipotermia, posicin del paciente, dolor, ansiedad, estmulos nocivos). En general los pacientes se presentarn con un estado hipermetablico, en el que un aporte de oxgeno normal bien puede mostrar signos de hipoperfusin.

EL ESTADO DE CHOQUE

Podemos definir el estado de choque como aquel en que la perfusin a los tejidos con oxgeno y nutrientes es inadecuada para soportar la funcin celular. Como lo defini Simeone,4 el estado de choque ocurre cuando el gasto cardiaco es insuficiente para llenar el rbol arterial con sangre con la suficiente presin para proveer a los rganos y tejidos con un adecuado flujo sanguneo. Hay una respuesta desordenada del organismo a un balance inapropiado entre el aporte de substratos y la demanda a nivel celular.5 Bioqumicamente, un aporte de oxgeno deficiente genera metabolismo anaerobio y una excesiva produccin de cido lctico.6 Clnicamente los pacientes presentan alteracin del sensorio, oliguria, taquicardia, acidosis metablica, y finalmente hipotensin arterial, como un signo tardo. Cada uno de estos signos pueden manifestarse en las tres categoras mayores de hipoperfusin funcional: 1) dficit de volumen, 2) disfuncin miocrdica, y 3) sepsis/SIRIS. Cada una de estas alteraciones lleva a una inadecuada perfusin como va final comn al estado clnico llamado choque (Cuadro 10). Los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de choque pueden desarrollar de manera subsecuente disfuncin orgnica, que puede presentarse horas o das despus del evento traumtico.7 La disfuncin celular que lleva a la falla orgnica puede tener dos orgenes: 1) por aporte inadecuado de oxgeno, o bien 2) por efectos de mediadores neurohumorales liberados por clulas blancas despus de un episodio de choque o lesin crtica. Como la mayora de las cosas en medicina, la prevencin ms que el tratamiento de la falla orgnica relacionada con el estado de choque es fundamental en terapia intensiva. Por lo tanto no dejaremos de insistir que en el rea de trauma, el tratamiento quirrgico expedito es fundamental para tratar el choque derivado de hemorragia, neumotrax, o tamponade cardiaco.

De igual manera, una adecuada monitorizacin y anticipacin de eventos deletreos para el paciente en el transoperatorio, sobre todo aquellos identificados como de alto riesgo quirrgico puede ser la diferencia entre un curso indolente o el desarrollo de SDOM. El desarrollo de sistemas como el ALTS8 (Advanced Trauma Life Support) y el ACLS9 (Advanced Cardiac Life Support) han mejorado el manejo inicial de las vctimas, que de otra manera estaran expuestas a periodos prolongados de choque. Ahora muchos pacientes que moriran en trnsito al hospital o en el departamento de urgencias, llegan a la UCI, donde se debe continuar con los esfuerzos de resucitacin para mantener una adecuada perfusin. Las consideraciones diagnsticas y teraputicas para lograr estos objetivos se delinean a continuacin.

PERFUSIN TISULAR

Evaluacin

El mdico intensivista, el cirujano y el anestesilogo a cargo del paciente gravemente enfermo deben asegurar al paciente un adecuado flujo sanguneo y perfusin tisular para soportar un metabolismo aerobio necesario para la funcin de los tejidos. Este reto se complica por varios factores concomitantes que se deben de considerar, como: 1) desarrollo de coagulopata, 2) hipotermia, 3) hemorragia postquirrgica, 4) el sndrome compartamental abdominal.10 La bsqueda de evidencia de hipoperfusin debe ser ordenada y se subdivide en tareas separadas pero complementarias. stas son: 1) evaluar signos clnicos, y, 2) medir y calcular parmetros hemodinmicos para valorar el aporte de oxgeno.11 Para esto ltimo se requiere del uso del catter de flotacin de la arteria pulmonar y determinaciones seriadas de gases sanguneos. En este punto debemos enfatizar que los procesos fisiopatolgicos del paciente crtico incluyen condiciones que reducen el aporte de oxgeno, as como condiciones que generan un estado hipermetablico, que incrementa la demanda de oxgeno, lo cual deriva en una tendencia a acumular un dbito o deuda de oxgeno. Un escenario comn en el paciente crtico: manifiesta signos de hipoperfusin a pesar de un aporte de oxgeno normal.

Cuadro 10. Parmetros hemodinmicos-estado de choque

ParmetroHipovolemiaCardiognicoSepsis/SIRIS

ndice cardiaco 2.5-5 L/min/m2BajoBajoAlto

Resistencias vasculares sistmicas 800-1200 dinas-seg/cm5AltasAltasBajas

Presin capilar pulmonar5-12 mm HgBajaAltaBajas/Normales

Cuadro 11. Criterios diagnsticos y etiologa. Estado de choque

CaractersticasSpticoCardiognicoHipovolmico

Tensin arterial

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria

Estado mental

Gasto urinario

pH arterial

Gasto cardiacoElevadoBajoBajo

Circulacin acralCaliente, hiperemiaFra, marmreaFra, marmrea

Llenado capilarRpidoLentoLento

Temperatura-

Sitio de infeccin++AusenteAusente

Escenario clnicoSepsis/disfuncin orgnicaAngina, cambios ECGSangrado, trauma, deshidratacin

GalopeAusente+++Ausente

Crepitancias en campos pulmonaresAusentes+++Ausentes

Signos clnicos

Algunos hallazgos clnicos pueden indicar la presencia de, o bien la compensacin para, hipoperfusin tisular. Cada signo tiene su utilidad, pero tambin limitaciones, las cuales deben tenerse en mente (Cuadro 11). La presencia de oliguria puede deberse a hipoperfusin, o bien, al desarrollo de hiperaldosteronismo secundario. Aunque un adecuado volumen urinario (0.5 ml/kg/hr) es una meta importante durante la resucitacin, muchos factores pueden ocasionar una falsa idea de seguridad teniendo un adecuado flujo urinario en el contexto de hipoperfusin tisular. Uno de stos se relaciona con la respuesta metablica al trauma. Esta genera un efecto anti-insulina, en el que existe intolerancia a la glucosa y tendencia a la hiperglucemia.12 El resultado, diuresis osmtica que enmascara una resucitacin incompleta. De manera similar el paciente con trauma enceflico puede presentar diuresis masivas secundarias al desarrollo de diabetes inspida. Ante el paciente con estado de bajo flujo, y oliguria, no es infrecuente el uso de diurticos antes de lograr una adecuada resucitacin con volumen, por lo que se debe investigar los medicamentos aplicados y la secuencia de los mismos. Si bien la alteracin del sensorio puede ser un signo de hipoperfusin cerebral, este puede ser producido por diversas y mltiples causas como trauma enceflico, intoxicaciones con drogas y/o alcohol, condiciones frecuentes en la vctima de trauma.8 La taquicardia es un indicador sensible pero no especfico de perfusin inadecuada. El incremento en la frecuencia cardiaca es la va ms comn de aumentar el aporte de oxgeno, ya que la frecuencia cardaca es uno de los determinantes del gasto cardiaco: (GC= fc x VL). Desafortunadamente muchos factores pueden causar taquicardia en presencia de una adecuada perfusin, como ansiedad, dolor, fiebre, o arritmias cardiacas. Especial mencion requiere la presencia de hipotensin arterial. En manuscritos tempranos sobre estado de choque se consideraba un hallazgo hemodinmico prominente. Actualmente se considera a ste un hallazgo tardo, cuaya ausencia no debe asumirse como una perfusin adecuada.5,11,13 Ha sido establecido que una deuda significativa de oxgeno est presente antes de que se observe hipotensin arterial. No es permisible que la hipotensin sea el heraldo de hipoperfusin en el contexto del paciente gravemente enfermo. La presencia y desarrollo de acidosis lctica (lactato > 2 mmol/L) o dficit de base, en el anlisis de los gases arteriales, define de una manera ms precisa la presencia de hipoperfusin tisular (tipo A de Cohen).14 El metabolismo de la glucosa a piruvato en el citoplasma celular es un proceso aerbico. La entrada de piruvato en el ciclo de Krebs genera NADH y FADH, cofactores que subsecuentemente entran a la cadena de transporte de electrones, que tambin requiere metabolismo aerobio. En condiciones de bajo flujo, o inadecuado aporte de oxgeno, el piruvato se convierte a lactato, generando iones H+, que utilizan buffer de bicarbonato para su neutralizacin. La molcula de cido carbnico resultante es enzimticamente procesada por la enzima anhidrasa carbnica, produciendo CO2 y agua. Este dixido de carbono debe ser eliminado por los pulmones. Este proceso explica en parte la hiperventilacin observada en los paciente con acidosis metablica.11,14 De nuevo debemos considerar que existen otras posibles causas de hiperlactatemia (tipo B de Cohen)14 o dficit de base. stas incluyen, cetoacidosis diabtica, fallo renal previo, ingestin aguda de alcohol, drogas (aspirina, fenformin) o errores innatos del metabolismo. Puede existir un dficit de base normal en presencia de niveles altos de lactato, cuando la carga de lactato no ha saturado los amortiguadores orgnicos o en presencia de un exceso de base preexistente, como en pacientes retenedores crnicos de CO2.11 En condiciones experimentales fisiolgicas y patolgicas, el dbito total de oxgeno correlaciona con los niveles sricos de lactato, y ha sido relacionado con el desenlace en choque hemorrgico. En pacientes spticos y no spticos Ronco et al.6 han mostrado que cuando el aporte de oxgeno cae a niveles crticos, los niveles de lactato comienzan a elevarse. En pacientes spticos los flujos regionales de lactato han mostrado que el pulmn, msculo esqueltico y el intestino contribuyen al aumento de lactato.11,16 El aumento en los niveles de lactato durante la sepsis no est completamente relacionado con la presencia o persistencia de hipoxia tisular, sin embargo la monitorizacin de los niveles sricos es an til en este contexto. En ocasiones el aumento de lactato es indicativo de dao pulmonar agudo.16 Una disminucin de los niveles durante las primeras 24 horas del choque sptico se relaciona con un desenlace favorable. Los paciente con falla heptico pueden tener niveles de lactato elevados por la imposibilidad para metabolizarlo.5

Una sola determinacin de lactato puede no ser til clnicamente; sin embargo su monitorizacin secuencial en relacin al curso del paciente y a diferentes maniobras teraputicas puede ser un indicador de empeoramiento o mejora en la perfusin tisular o el aporte de oxgeno. Para algunos la normalizacin de los niveles de lactato es una gua importante para evaluar el proceso de resucitacin. Otra posibilidad para medir el grado de hipoxia tisular es la determinacin del pHi (pH intramucoso) mediante un tonmetro gastrointestinal.7,18 Se ha considerado al tubo digestivo como el rgano centinela de hipoxia tisular y gatillo para el desarrollo de SDOM. Asumimos que el PCO2 intramucoso iguala al PCO2 medido en el tonmetro, y el pHi puede ser calculado utilizando la equacin de Henderson-Hasselbalch en donde el HCO3 intramucoso equivale al HCO3 arterial. Niveles bajos de pHi correlacionan con hipoxia tisular. Clnicamente, se ha relacionado el pHi con el desarrollo de disfuncin orgnica en el paciente crtico; sin embargo, en el momento actual la tonometra gstrica no est lista para la prctica clnica rutinaria.19 La prueba de reto al intentar incrementar el consumo de oxgeno (VO2) mediante un aumento rpido del DO2 mediante la infusin de dobutamina (5 g/kg/min) es un mtodo alternativo de medir el grado de hipoxia tisular. Este reto del VO2 debe de ser por un periodo limitado de tiempo (20 a 30 min) y bajo condiciones que mantengan constante la demanda de oxgeno del organismo, esto es sin cambios en temperatura corporal, actividad del paciente, o cambios en el grado de parlisis muscular o sedacin.7,11,20 Durante este corto lapso de tiempo se asume una Hb y una PaO2 estables, por lo que slo se toman en cuenta los cambios en el ndice cardiaco y la saturacin venosa de oxgeno (SvO2). La relacin entre el ndice cardiaco y la extraccin de oxgeno representa un mtodo atractivo para descartar hipoperfusin en el paciente gravemente enfermo.

TRASPORTE DE OXGENO

Parmetros

Con la descripcin de algunos signos y medidas del grado de hipoperfusin, consideraremos a continuacin otro de los aspectos importantes para evaluar perfusin tisular, los llamados parmetros para determinar el transporte de oxgeno (Cuadro 12). Este se considera del entendimiento del intensivista, sin embargo los parmetros necesarios para determinar la capacidad de transporte de oxgeno, el DO2, el VO2 y la extraccin de oxgeno son determinados por mediciones fundamentales de cuatro herramientas clnicas bsicas: 1) catter de flotacin pulmonar, 2) concentracin de Hb, 3) gases sanguneos, y 4) saturacin venosa de oxgeno (sangre extrada del puerto de la arteria pulmonar).5 En el paciente grave, crticamente enfermo, con mltiples lesiones o alteracin de varios rganos y sistemas este tipo de monitorizacin se hace necesaria debido a la gran complejidad de su estado patolgico. Es comn la interaccin de varios procesos en el mismo caso, por lo que un paciente catalogado por clnica con un problema sptico, y que que no responde al tratamiento, al llevar a cabo una monitorizacin avanzada se descubre un problema cardiaco agregado, o un componente de hipovolemia grave que mediante medidas convencionales hubiera quedado oculto. Los alcances de cada esfuerzo diagnstico y la utilidad de las herramientas que se presentan a continuacin siempre deben de colocarse en la balanza del riesgo - beneficio y la experiencia en su manejo. Ninguna medicin en particular es productiva, ni mejora el desenlace del paciente sin una adecuada interpretacin. El catter de flotacin de la arteria pulmonar permite medir el gasto cardiaco (GC) de manera intermitente o continua, la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin venosa central (PVC). Conociendo el valor de la presin arterial media (PAM) y de la PVC se pueden calcular las resistencias vasculares sistmicas (RVS= [PAM - PVC x 80] / IC). En el cuadro 10 se presentan los perfiles hemodinmicos en diferentes tipos de choque. El entendimiento del transporte de oxgeno se consigue al considerar seis parmetros que se explican a continuacin: 1.Contenido arterial de oxgeno (CaO2). 2.Contenido venoso mezclado de oxgeno (CvO2).3.Diferencia arterio - venosa de oxgeno (CavO2D). 4.Aporte de oxgeno (DO2). 5.Consumo de oxgeno (VO2).6.Porcentaje de extraccin de oxgeno (%). Los primeros tres parmetros traducen la capacidad de acarrear oxgeno por la sangre, y los ltimos tres tienen que ver con el aporte de oxgeno a la clula en el tiempo y la utilizacin del mismo de manera global.

Contenido de oxgeno

La capacidad de transportar oxgeno por la sangre est determinada por la concentracin de Hb y el grado de union de sta al oxgeno. Una insignificante porcin de oxgeno est disuelta en plasma. La ecuacin para su clculo es como sigue: CaO2 = [Hb (g/100ml) x 1.34 (ml O2/g)] x % sat art + (PaO2 x 0.0031) = ml O2/100ml sangre 1.34: mililitros de oxgeno transportados por cada gramo de Hb0.0031: coeficiente de difusin del oxgeno en plasma. En el paciente con una adecuada oxigenacin la capacidad de transporte de oxgeno est esencialmente determinada por la concentracin de Hb; la contribucin del oxgeno disuelto en plasma en mnima y generalmente se ignora.

Contenido venoso mezclado de oxgeno

Esta medicin se lleva a cabo con sangre derivada de la arteria pulmonar; la ecuacin para su clculo es idntica que la anterior: CvO2 = Hb x 1.34 x % saturacin venosa La saturacin venosa normal es entre 70 y 75%.

Diferencia arterio-venosa de O2

La diferencia que existe entre el contenido arterial y venoso mezclado de oxgeno representa una forma de valorar y hacer conclusiones acerca de la extraccin celular de oxgeno. Esto es que tanto oxgeno del que se aporta es usado por las clulas de manera global. Este es un ejercicio simple de substraccin: CavO2D = CaO2 - CvO2 = ml O2 extrados por 100 ml de sangre. Su valor est entre 4-5 ml/dl. Las condiciones en que se encuentra una diferencia avO2 amplia incluye problemas de choque hemorrgico o cardiognico, en donde el organismo est hambriento de oxgeno por defecto de perfusin.1,2,7,21 Este tipo de choque se caracteriza por una adecuada extraccin de oxgeno, y los niveles de lactato comienzan a elevarse cuando el GC es muy bajo.Al contrario, en pacientes spticos, con estado hiperdinmico la diferencia avO2 tiende a disminuir, una de las grandes paradojas de este sndrome.17,20,21 A pesar de que hay una demanda metablica exagerada, hay un defecto en la capacidad de extraccin y utilizacin de la tan necesitada molcula. Alteraciones en el tono vascular regional, prdida de volumen, obstruccin microvascular y formacin de edema perifrico resultan en redistribucin del flujo, alteracin para extraer oxgeno y un desequilibrio entre la demanda regional de oxgeno y el aporte de oxgeno. Tanto los mediadores de la sepsis (interleucinas, factor de necrosis tumoral) como el xido ntrico se han considerado responsables de las alteraciones del tono vascular y la profunda vasodilatacin en este tipo de choque.

Aporte y consumo de oxgeno

El aporte de oxgeno (DO2) puede entenderse de una manera sencilla si la discusin precedente sobre el transporte de oxgeno se plantea en conjunto con una bomba cardiaca que est latiendo y generando un GC de varios litros por minuto. Para determinar el GC utilizamos el catter de flotacin pulmonar (para comparar datos entre pacientes se utiliza el ndice cardiaco (IC) en lugar del gasto cardiaco). DO2 = IC (l/min/m2) x CaO2 (ml/dl) x 10 = ml O2 aportados/min/m2 10 es el factor de conversin para convertir ml O2/100ml de sangre a ml O2 por litro. De manera similar para calcular el consumo de oxgeno (VO2) debemos pensar en la diferencia avO2 en el contexto de un corazn latiendo.VO2 = IC x CavDO2 x 10 = mlO2/min/m2 (ecuacin de Fick)

Porcentaje de extraccin de oxgeno

De manera gruesa aproximadamente un 25% del oxgeno aportado es extrado y utilizado por las clulas en condiciones normales.

La diferencia que existe entre el contenido arterial y venoso mezclado de oxgeno representa una forma de valorar y hacer conclusiones acerca de la extraccin celular de oxgeno.Aproximadamente un 25% del oxgeno aportado es extrado y utilizado por las clulas en condiciones normales.

Cuadro 12. Valores de gases sanguneos e intercambio gaseoso

Saturacin arterial de oxgeno (SaO2)96 - 100% (.96 a 1.0)

Saturacin venosa de oxgeno (SvO2)70 - 75% (.7 a .75)

pH7.34- 7.45

PaCO235-45 mm Hg

PaO275-100 mm Hg

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)18-21 ml O2/dL

Diferencia alvolo-arterial de O2

(A-aDO2) con FiO2=21%5-25 mm Hg

con FiO2=100%< 150 mm Hg

Porcentaje de shunt (Qs/Qt)3-8%

Transporte de oxgeno (DO2)12-16 ml/kg/min

Consumo de oxgeno (VO2)3-4 ml/kg/min

Volumen corriente (VT)6-8 ml/kg

Frecuencia respiratoria (fr)8-20 min

Distensibilidad esttica sist. resp. (Cst, rs)70-100 ml/cm H2O

Resistencia al flujo sist. resp. (Rrs)< 3 cmH2O/L/seg

ste es el resultado global de diferentes capacidades de extraer oxgeno en diferentes partes del cuerpo; no extrae la misma cantidad de oxgeno el cerebro y el intestino. El radio de extraccin de oxgeno se utiliza para valorar los incrementos compensatorios en la extraccin en hipovolemia o falla cardiaca. En sepsis se observa una capacidad de extraccin anormal. El radio de extraccin de oxgeno se puede expresar en varias formas: O2ER = VO2/DO2, o CavO2D/CaO2, o % sat(arterio - venosa) / % sat (arterial) En condiciones normales el VO2 es independiente del DO2 e iguala a la demanda de oxgeno. Cuando hay una disminucin en el DO2, los tejidos como mecanismo compensador aumentan el O2ER, manteniendo un VO2 relativamente estable sobre un rango amplio de variaciones en el DO2. El reclutamiento capilar y la vasodilatacin son los mecanismos implicados en este fenmeno. En este punto se centra una de las grandes controversias en cuanto a la optimizacin del aporte de oxgeno a los tejidos en el paciente crtico.7,11,17,20,21 La definicin de optimizacin podra ser: el intento de aumentar el aporte de oxgeno hasta el punto en que la teraputica fallara para mejorar el aporte, o la mejora en el aporte no se acompae de una mejora en el consumo de oxgeno. Es en este punto que el consumo de oxgeno no sera dependiente del aporte de oxgeno, o no flujo dependiente. La controversia en cuanto al beneficio teraputico de que rutinariamente se optimiza el aporte de oxgeno en el paciente crtico tiene dos propuestas. La primera asume un consumo de oxgeno flujo dependiente como manifestacin de hipoxia tisular y deuda de oxgeno. Existen varios estudios clnicos en que se logra mejora en la sobrevida de los pacientes al lograr valores supranormales de DO2 y VO2. Este abordaje enfatiza la importancia de infundir volumen, transfundir al paciente y de ser necesario, el uso de agentes inotrpicos (dobutamina, dopexamina) aunque no estn presentes signos clnicos de hipoperfusin evidentes. Los objetivos hemodinmicos seran: PCP > 15, IC > 4.5, DO2 > 600, y VO2 > 160.7 Los oponentes a este tipo de manipulaciones refieren que la presencia del fenmeno de flujo - dependencia es causada de manera artificial; la relacin entre DO2/VO2 est matemticamente acoplada por el uso de un componente comn en ambas variables derivadas (en este caso el GC en comn para el clculo del aporte y consumo). El hecho de que mltiples intervenciones en el paciente crtico afectan el consumo de oxgeno (e.g. fiebre, ventilacin mecnica, uso de inotrpicos, vasopresores, sedacin, parlisis) hace muy difcil una interpretacin de los cambios en estos parmetros. Dentro de la posible controversia de las dos filosofas arriba presentadas existe una rea de consenso en el sentido que al considerar los valores clnicos y hemodinmicos de cada paciente debemos estar convencidos que los esfuerzos dirigidos para resucitar al paciente son esenciales al tratar el estado de choque y no la optimizacin de ciertos valores. El concepto de oro es prevenir hipoxia tisular en todo momento durante el evento crtico. De poco valdrn todos los esfuerzos por mejorar perfusin hacia las clulas moribundas. Trabajos adicionales en animales de experimentacin han mostrado que cuando se usan lquidos y sangre para aumentar el DO2, no se observa una relacin artificial entre el DO2/VO2.21 Adecuadas cargas de volumen y transfusiones son relativamente poco controversiales en el manejo del paciente crtico. Siempre se debe tener una juiciosa interpretacin de parmetros clnicos y hemodinmicos, de los niveles de lactato o dficit de base. En aquellos pacientes que manifiestan deterioro de su funcin con incrementos rpidos de lactato o del dficit de base, con alteraciones renales o hepticas, est justificada la supranormalizacin del aporte de oxgeno.11,17

CMO MEJORAR EL APORTE DE OXGENO. TRATAMIENTO

El paciente en estado de choque requiere tratamiento organizado e inmediato, con el fin de mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos. Qu opciones teraputicas tenemos para lograr este objetivo? 1.Aumento del gasto cardiaco (GC) con infusin de volumen, teniendo en mente las curvas de funcin ventricular basadas en las relaciones de Frank - Starling, longitud de la fibra miocrdica (precarga) y trabajo cardiaco.2.Mejorando GC mediante el uso de inotrpicos. Cuando existe una contractilidad muy deprimida (insuficiencia cardiaca), incrementos en la precarga ventricular producen mnimos aumentos en el trabajo y pueden resultar de distensin ventricular y falla cardiaca sin lograr un adecuado volumen latido. 3.Mejorando la capacidad de transportar oxgeno mediante transfusin de hemates. Tratando de mantener concentraciones de Hb superiores a 10 g/dl.

Ya que el potencial global para una perfusin tisular est representado por el gasto cardiaco analizaremos los factores que podemos manipular para mejorar el rendimiento ventricular. Factores que determinan el GC: 1.Frecuencia cardiaca. 2.Ritmo cardiaco. 3.Contractilidad (funcin sistlica y diastlica).4.Precarga ventricular (volumen diastlico final). 5.Postcarga ventricular (resistencia vascular). Frecuencia cardiaca (fc):1.Puede haber una cada del GC si disminuye la fc, sobre todo en paciente con estenosis mitral o cardiomiopatas. 2.Una fc por arriba de 150/min se asocia con disminucin de la precarga al limitar el tiempo de llenado diastlico, y afecta el balance miocrdico de oxgeno; aumento de la demanda, disminucin de aporte= isquemia que disminuye el desarrollo ventricular (funcin sistlica, diastlica). Ritmo cardiaco:1.La prdida del latido auricular (fibrilacin o flutter auricular) disminuye la precarga ventricular y el volumen latido. Este factor puede ser muy importante en paciente con funcin cardiaca comprometida previamente. 2.La incoordinacin en el ciclo cardiaco reduce el volumen latido y el GC; esto provoca hipotensin arterial, la cual lleva a un crculo vicioso con desarrollo de isquemia y disminucin global del rendimiento cardiaco. El resultado, menor contractilidad, mayores arritmias. Contractilidad ventricular y precarga: 1.La contractilidad se define en trminos de curvas de funcin ventricular. 2.Un mtodo valioso para valorar funcin ventricular y valvular, el volumen diastlico final, el volumen sistlico y la fraccin de expulsin es el eco bidimensional y el eco transesofgico. Adems se estudian y valoran alteraciones de movilidad regional del miocardio y la funcin diastlica del ventrculo.22 Esta tcnica de evaluacin y monitorizacin tiene la ventaja de ser no invasiva al compararla con el uso del catter de flotacin de la arteria pulmonar. 3.Mediante el catter de flotacin de la arteria pulmonar se evala la funcin cardiaca de manera global e indirecta. Se obtienen presiones de llenado (PVC y PCP), combinado con determinaciones de GC del ventrculo derecho. Sin embargo este abordaje tiene limitaciones que se deben tomar en cuenta:23-25 A.La distensibilidad ventricular determina la relacin entre

A.presin y volumen, y la distensibilidad es alterada por muchos factores en el paciente crtico (isquemia, ventilacin mecnica). B.Las alteraciones miocrdicas regionales (discinecia, acinesia) muchas veces no son evidentes mediante determinaciones globales de funcin cardiaca (e.g. GC). C.La informacin obtenida mediante presiones de llenado, GC y SvO2 de manera continua deben de ser verificadas en caso de duda mediante evaluacin funcional con eco bidimensional. Son mtodos de monitorizacin complementarios. En cada individuo deben de definirse las presiones ptimas de llenado. La PCP en un pobre reflejo de la precarga ventricular izquierda y por lo tanto de GC. Clnicamente la relacin entre PCP e IC debe ser usada para optimizar las presiones de llenado en el paciente individual. 23,24 D.Una determinacin aislada de PVC, PCP y GC es de poca utilidad; el seguimiento de estos parmetros en relacin a maniobras teraputicas y la condicin global del enfermo es de suma importancia. Ahora existen en el mercado catteres de flotacin con la posibilidad de determinar el GC y la SVO2 de manera continua y en tiempo real. Monitorizacin especialmente til en el paciente con choque hemorrgico o falla cardiaca. E.La cateterizacin de la arteria pulmonar en los ltimos aos ha provocado una discusin considerable y mucha incertidumbre en relacin a su efectividad.25 Un punto a considerar es la importancia de un entrenamiento dirigido en su instalacin y manejo, una adecuada indicacin de esta herramienta diagnstico-teraputica y la correcta interpretacin de los datos que se generan. Hasta el momento no hay ensayos clnicos prospectivos y controlados que den una respuesta a la utilidad del catter en diferentes escenarios clnicos. F.Existen pacientes, circunstancias clnicas y procesos patolgicos en donde la monitorizacin avanzada mediante catter de flotacin, eco transesofgico o tcnicas de dilucin transpulmonar dan informacin que no es posible obtener mediante el uso de monitorizacin bsica. Con la monitorizacin avanzada se podra mejorar y guiar el tratamiento. Estas condiciones donde la monitorizacin avanzada puede ser til incluyen: a.Choque sptico severo bajo tratamiento vasopresor. b.Disfuncin respiratoria severa. c.Disfuncin cardiaca severa. d.Ciruga mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio reciente o funcin cardiovascular limitada. e.Manejo de azotemia prerrenal en pacientes que no responden a medidas guiadas clnicamente (volumen).

Postcarga ventricular: 1.Se refiere a elementos que conforman las resistencias vasculares perifricas; al manipularse stas pueden afectar el GC. 2.Los dos variables ms importantes en relacin a resistencias perifricas son el tono vascular y la viscosidad de la sangre (temperatura y Hto). Si disminuye la viscosidad (e.g. anemia, hemodilucin) disminuyen las resistencias vasculares y puede aumentar el GC. De acuerdo a lo antes mencionado podemos hacer las consideraciones sealadas en los cuadros 13 y 14 para tener en mente al evaluar a un paciente con un estado de bajo flujo (hipoperfusin tisular). Teniendo en mente los determinantes del aporte y consumo de oxgeno en el organismo uno de los grandes retos al tratar al paciente con estado de bajo flujo es identificar cual o cuales son los objetivos del proceso de resucitacin. Una estrategia bsica en el paciente crtico es optimizar parmetros hemodinmicos en las primeras 12 horas del evento traumtico.7,11 Esta adecuacin de parmetros debe ser en el rango empricamente definido en pacientes postoperados de alto riesgo (TAM 80-110 mmHg, SaO2 > 90%, Hb >12 g/dl, gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr, IC > 4.5 l/m2, PCP 15 cmH2O, DO2> 600 ml/min/m2, y VO2 >160 ml/min/m2). Una vez logrado esto se puede probar de una manera gradual una estrategia teraputica para alcanzar un segundo objetivo, en el cual se incremente el DO2 hasta el punto en que no aumente el consumo de oxgeno (VO2 es independiente del flujo) o bien disminuyan los niveles sricos de lactato (< 1.5 mmol/l). En este punto tres conclusiones pueden derivarse: 1) el dficit de oxgeno ha sido corregido, 2) existe un defecto en la microcirculacin irreversible, o bien, 3) no es corregible con el tratamiento y dosis utilizadas.26 El objetivo de este abordaje es minimizar el grado y duracin de la hipoxia tisular.

Lquidos y transfusin

En el paciente crtico en estado postoperatorio la hipovolemia es la causa ms comn de bajo flujo; en pacientes de alto riesgo un aporte de volumen adecuado y vigoroso es la primera y ms importante lnea de tratamiento. Si existe monitorizacin de PCP sta debe aproximarse a valores entre 15 y 20 mm Hg. La preferencia sobre el uso de coloides o cristaloides es extremadamente controvertida, aunque en el paciente gravemente enfermo puede ser preferible el uso de coloides (almidones, gelatinas). stos mejoran la presin de perfusin, el flujo y el transporte de oxgeno de una manera ms constante al compararlos con soluciones cristaloides (Ringer lactato).27

Cuadro 13. Causas de bajo flujo (bajo GC)

Precargaa. Hipovolemiab. retorno venoso (presin positiva en ventilacin mecnica)c. Prdida de contraccin atrial (fibrilacin, flutter)d. Fallo ventricular derecho ( precarga del VI)Contractilidad, global o regionala. Isquemia, infartob. Hipotensin agudac. Depresores miocrdicos (gases anestsicos, hipnticos)d. Disfuncin valvulare. Sobredistensin ventricularPostcargaa. Hipertensin descontroladab. Obstruccin vascular (embolismo)c. Aumento de presin en va area (incrementa postcarga en VD, interdependencia ventricular)d. Dolor

Disrritmiasa. Taquicardia (dolor, hipovolemia)b. Bradiarritmias c. Flutter, fibrilacind. Disociacin A - Ve. Taquicardia o fibrilacin ventricular

Cuadro 14. Causas de hipotensin

Resistencias vasculares sistmicasa. Drogas vasodilatadoras (gases anestsicos, hipnticos)b. Acidosis, hipertermia, hipercarbiac. Anafilaxiad. Sepsis/SIRISe. viscosidad sangunea

En relacin a la necesidad de transfusin es recomendable mantener en el paciente crtico niveles de Hto entre 34 y 36%, o si se requiere un valor superior para lograr un adecuado aporte de oxgeno. En general se recomienda el uso de sangre con menos de cinco das de extraccin.5,7,11,27 Si se cuenta con monitorizacin de PCP la regla de 7-3 puede ser til para guiar el tratamiento con cargas de volumen (Cuadro 15). El principio es valorar cambios en presin (PCP), en respuesta al volumen (lquidos). En ventrculos poco distensibles (isquemia) pueden aparecer grandes cambios de presin con pequeos incrementos de volumen.

Inotrpicos, vasodilatadores y vasopresores28

Los agentes inotrpicos pueden ser utilizados despus de lograr el mximo efecto mediante fluidoterapia. La dobutamina es dosificada para alcanzar parmetros hemodinmicos preestablecidos. La dosis de inicio generalmente es de 5 g/kg/min y se incrementa la dosis de acuerdo a la respuesta clnica y hemodinmica. De manera alternativa pueden usarse los inhibidores de fosfodiesterasa, amrinoma y milrinona para mejorar el aporte de oxgeno. Sin embargo estos agentes son difciles de dosificar y pueden causar vasodilatacin excesiva y baja en la presin de perfusin. Los vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato o hidralacina pueden usarse en el paciente con PCP elevada y falla para conseguir una adecuada perfusin (falla cardiaca). Con el uso de estos agentes es menester asegurar una adecuada hidratacin y presiones arteriales medias antes de su inicio. La dopamina, norepinefrina, epinefrina y fenilefrina frecuentemente se usan en caso de estado de choque refractario al tratamiento inicial. De nuevo si se decide el uso de estos agentes se deben monitorizar cuidadosamente los parmetros hemodinmicos, ya que el restaurar una tensin arterial a valores normales puede aumentar la resistencia vascular perifrica, disminuir el GC y por ende el aporte de oxgeno a los tejidos. Aunque la dopamina tiene efectos relacionados a la dosis en el paciente sptico stas pueden ser muy variables. Aun con dosis menores de 4 g/kg/min se puede obtener un efecto inotrpico sustancial; adems se ha evidenciado que dosis dopa pueden incrementar las resistencias vasculares y disminuir el gasto cardiaco; por lo tanto es de nuevo imprescindible la monitorizacin del efecto de cada maniobra teraputica.

Los vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato o hidralacina pueden usarse en el paciente con PCP elevada y falla para conseguir una adecuada perfusin (falla cardiaca).

Cuadro 15. Regla de 7-3

PCP inicial (mm Hg)Lquidos

< 10200 ml en 10

10-15100 ml en 10

> 1550 ml en 10

RespuestaTratamiento

PCP aumenta > 7Detener aporte

PCP aumenta de 3 a 7Esperar 10

An > 3Detenerse

PCP aumenta < 3Continuar aporte

Cuadro 16. Efectos hemodinmicos de frmacos cardiovasculares

InotrpicosVariables hemodinmicas

CatecolamnicosFrecuencia cardiacaGasto cardiacoTensin arterialPresin arteria pulmonarResistencias vasculares sistmicas

Isoproterenol

Dobutamina

Dopamina

Epinefrina

Norepinefrina

No catecolamnicos

Efedrina

Digoxina/

Amrinona

La relacin dosis - respuesta de cada droga vara con cambios en la condicin del paciente (Cuadro 16). Una consideracin de importancia capital es que la erradicacin del foco sptico, el apropiado uso de antibiticos, la inmovilizacin y estabilizacin de fracturas, el control del sangrado, la correccin de la coagulopata, el tamponade, el neumotrax o la oclusin coronaria no se logran corregir con el uso de agentes inotrpicos o vasoactivos. Una adecuada exploracin y vigilancia constante del paciente son condiciones indispensables para mejorar las posibilidades de supervivencia.

CONCLUSIONES

El llevar a cabo una correcta valoracin del paciente con estado de choque, plantear diagnsticos presuncionales, instituir un tratamiento oportuno, proactivo y definitivo es indispensable para lograr un desenlace favorable del paciente. La aplicacin de tcnicas tempranas y continuas para prevenir y advertir eventos adversos es indispensable. La evaluacin repetitiva de aspectos clnicos, hemodinmicos y laboratoriales del paciente es lo que frecuentemente llamamos monitorizacin. La exploracin fsica es el medio de monitorizacin ms efectivo. Tambin es necesario conocer y analizar de una manera realista los beneficios, costos y riesgos de llevar o no a cabo ciertas maniobras diagnstico - teraputicas. Las controversias para elegir el mtodo de monitorizacin y las tcnicas de soporte vital se disipan al evaluar cada paciente en particular as como las circunstancias (particulares) en cada caso. Mucho del juicio se basa en la experiencia personal. La caracterstica distintiva en el cuidado del paciente gravemente enfermo debe ser la de asegurar una adecuada perfusin celular, oxgeno y nutrientes. La deuda de oxgeno y la hipoxia tisular deben corregirse de manera temprana; de no hacerlo el estado de choque ser refractario (Cuadro 17). El llevar a cabo una correcta valoracin del paciente con estado de choque, plantear diagnsticos presuncionales, instituir un tratamiento oportuno, proactivo y definitivo es indispensable para lograr un desenlace favorable del paciente.

MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO

El pretender abordar un tema tan amplio y complicado, requiere hacer una sntesis cuidadosa de todo aquel paciente poseedor de una situacin crtica. Por tanto, lo primero ser definir qu es un paciente en estado crtico? Es aquel que presenta alteraciones vitales de uno o ms rganos que ponen en peligro su vida y que requiere ser intervenido quirrgicamente para mejorar su condicin y en muchos casos curar la causa que dio origen al mencionado estado. Es pues evidente, que un paciente de estas caractersticas, representa un reto de enormes proporciones para un anestesilogo que rena los conocimientos y destrezas que puedan paso a paso y a travs de un monitoreo cuidadoso, mantener sus constantes vitales, valorar y corregir su funcin y permitir la agresin quirrgica sumada al estado ya de por si complicado del paciente en cuestin. Las determinantes que configuran el paciente en estado crtico son aquellas alteraciones potenciales o reales de los sistemas fisiolgicos mayores que se pueden resumir en los siguientes puntos: 1.Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores, vgr. insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda, hipovolemia, etc. 2.Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayores con su estabilidad en peligro, vgr: arritmias potencialmente letales, paciente isqumico coronario, con infarto reciente, edad avanzada con patologas crnicas. Con lo anterior asentado y tratndose el tema de pacientes que pueden ser de cualquier disciplina y deben obligadamente ser sometidos a un procedimiento anestsico/quirrgico categorizar en diferentes reas los pacientes que finalmente deberemos atender.

MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO

Preparacin preoperatoria

La preparacin preoperatoria del paciente en estado crtico puede influir en forma significativa en la evolucin postquirrgica. Esta preparacin requiere de: 1. Evaluacin fsica completa, 2. Intervenciones teraputicas adecuadas y 3. Mantener la seguridad del paciente durante el transporte al quirfano. Los mejores mtodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han aumentado el nmero de candidatos a ciruga que tienen alteraciones orgnicas mltiples e importantes. A pesar de los riesgos asociados al procedimiento anestsico/quirrgico de estos pacientes, la evaluacin cuidadosa por sistemas, con medidas especficas para mejorar la funcin de cada uno de ellos, puede optimizar la relacin riesgo-beneficio. Sin embargo, las circunstancias de alto riesgo obligan a determinar en forma muy cuidadosa cual es la posibilidad de mejora preoperatoria de los sistemas del paciente, el beneficio del procedimiento programado y la influencia sobre la evolucin si la ciruga es retrasada por las intervenciones teraputicas preoperatorias. Los criterios para sopesar los riesgos y beneficios de la ciruga inmediata o tarda en los pacientes en estado crtico incluyen la necesidad que tiene el paciente de la intervencin y el tiempo disponible. Con base en estas consideraciones se pueden establecer tres niveles de urgencia: 1.La operacin es indispensable para la supervivencia del paciente, por ejemplo, cohibir una hemorragia activa secundaria a traumatismo o ruptura de un aneurisma artico.2.La ciruga es necesaria para la supervivencia pero existe tiempo para realizar una evaluacin y preparacin preoperatoria. En estas circunstancias menos urgentes, la decisin debe hacerse programando la ciruga para cuando permita la mxima reduccin del riesgo (una hora de preparacin preoperatoria puede reducir en forma franca la morbi-mortalidad de estos pacientes). 3.La ciruga es electiva, o no crtica para la sobrevida del paciente.

En esta temtica se hace nfasis en la preparacin preoperatoria del paciente grave de alto riesgo con alteracin en uno o ms sistemas orgnicos (Cuadro 18). El primer paso siempre debe consistir en una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso. La institucin de medidas teraputicas preoperatorias adecuadas mejora la funcin orgnica, disminuyendo as los riesgos, permitiendo realizar la ciruga en el momento ptimo. El juicio clnico es indispensable. Por ejemplo, la correccin de la hipoxemia o hipovolemia antes de una ciruga por sepsis abdominal es una medida prudente. Es de vital importancia tambin considerar los riesgos del transporte del paciente hacia el quirfano y confirmar que el personal del quirfano est preparado para recibir al paciente para continuar sus cuidados intensivos sin interrupcin.

VENTILACIN (Cuadro 19)

Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o ciruga pulmonar previa obliga realizar evaluacin de la reserva pulmonar del paciente. Sin embargo aun en ausencia de alteraciones de la reserva pulmonar, puede presentarse insuficiencia respiratoria secundaria a estado de choque, sepsis, trauma u otros padecimientos graves. En el examen fsico debe considerarse frecuencia y patrn respiratorio del paciente:1.Las respiraciones superficiales y rpidas combinadas con ansiedad o alteracin del estado de conciencia, son con frecuencia los primeros signos de insuficiencia respiratoria y preceden al desarrollo de la hipoxemia.2.Las secreciones purulentas asociadas a fiebre obligan a realizar un examen y cultivo en busca de microorganismos. 3.La desviacin de la trquea, la presencia de estertores localizados o la disminucin de los ruidos respiratorios son indicacin de radiografa de trax preoperatoria, que tambin puede usarse para confirmar la posicin de la sonda endotraqueal, catter venoso central y arterial pulmonar en su caso.

Los mejores mtodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han aumentado el nmero de candidatos a ciruga que tienen alteraciones orgnicas mltiples e importantes.Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o ciruga pulmonar previa obliga realizar evaluacin de la reserva pulmonar del paciente.

Cuadro 19. Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Evitar la insuficiencia respiratoriaSignos: Historia de tabaquismo, asma o reseccin pulmonar Hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg) Hipercapnia (PaCO2 > 50 mm Hg) Taquipnea (> 24 respiraciones/min) Secreciones purulentas y fiebre, desviacin de la trquea, estertores, disminucin de los ruidos respiratorios, alteracin en las pruebas de funcin respiratoria Pruebas: medicin de los gases en sangre arterial, examen y cultivo del material de expectoracin purulento, radiografia de trax, pruebas de funcin respiratoriaTratamiento: oxgeno suplementario, ventilacin mecnica, intubacin endotraqueal, fisioterapia pulmonar, broncodilatacin, broncoscopia, toracotoma, antibiticos sistmicos para la infeccin pulmonar

Si existe un neumotrax, ste debe ser tratado de inmediato con aguja en segundo espacio o con un tubo de toracotoma antes de comenzar la ventilacin con presin positiva y evitar la progresin de un neumotrax a tensin. En el caso de un tamponade cardiaco es imperativo puncionar con aguja el pericardio a la brevedad. Si el tiempo lo permite se puede pensar en los pacientes de mayor riesgo hacerles pruebas de funcin pulmonar buscando obstruccin o restriccin.10 La enfermedad obstructiva de las vas areas aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares a pesar de que la PaCO2 en reposo sea normal. La retencin del bixido de carbono aumenta con mucho este riesgo.43 La enfermedad pulmonar restrictiva que se caracteriza por disminucin de la capacidad pulmonar total, puede complicar muchos casos en el postoperatorio. La disminucin en la fuerza de los msculos respiratorios que se refleja en la reduccin de la capacidad vital forzada (CVF) y de la fuerza inspiratoria mxima (FIM), dificultan la separacin del ventilador del paciente de la ventilacin mecnica. La valoracin de los pacientes con insuficiencia respiratoria que reciben ventilacin mecnica debe incluir la determinacin de gases en sangre, considerndose la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) pudiendo estar con presin positiva al final de la espiracin (PEEP), frecuencia respiratoria, volumen corriente, presin inspiratoria mxima y frecuencia y patrn de flujo inspiratorio. La informacin respecto al modo de ventilacin empleado tambin es importante para poder determinar requerimientos y limitaciones que afectan el cuidado continuo del paciente durante su transporte y en el quirfano.

Medidas teraputicas

Si se preveen alteraciones en la ventilacin, debe insertarse un catter arterial para la medicin frecuente de gases en sangre y pH. La hipoxemia se corrige con oxgeno suplementario. Si el tratamiento con una cnula nasal o mascarilla es insuficiente est indicado intubar al paciente e iniciar ventilacin mecnica. Tambin puede requerirse la intubacin para control de la va area en pacientes con riesgo de aspiracin pulmonar. Durante el periodo perioperatorio, la FiO2 debe mantenerse tan alta como sea necesario para revertir la hipoxemia. En este tipo de pacientes debe iniciarse la PEEP aumentndola en forma gradual para mejorar la oxigenacin.49 Las presiones muy altas pueden ocasionar neumotrax o disminucin del gasto cardiaco.19 Deber realizarse fisioterapia pulmonar pre y postoperatoria sobre todo para abrir zonas de atelectasia y para eliminar secreciones. En pacientes intubados se pueden eliminar tapones de moco por broncoscopia, restableciendo as la permeabilidad de la va area y el volumen pulmonar. Se pueden usar broncodilatadores. Si se sospecha o demuestra infeccin pulmonar debern emplearse antibiticos.

CIRCULACIN

En el paciente grave la combinacin de la induccin anestsica, hipotensin o hipertensin y prdida transoperatoria de sangre o lquidos puede precipitar el colapso circulatorio. Para prevenirlo, la evaluacin hemodinmica preoperatoria debe incluir la valoracin de: 1. Volumen intravascular, 2. Funcin del miocardio y 3. Tono vasomotor (Cuadro 20). La medicin de la presin arterial es el punto clave de la vigilancia hemodinmica. La hipotensin (presin sistlica menor de 90 mm Hg) con alteracin de la perfusin tisular, debe ser tratada en forma agresiva remplazando el volumen en forma apropiada, mejorando la funcin cardiaca, o con ambas maniobras. Todo paciente en quien se diagnostique o sospeche enfermedad coronaria debe contar con un electrocardiograma basal, que tambin ser til para el diagnstico de isquemia o arritmias.

Cuadro 20. Signos de inestabilidad cardiovascular. Diagnstico y tratamiento

Evitar el colapso circulatorio, infarto al miocardio y arritmias

Signos: historia de infarto al miocardio, hipotensin (presin sistlica < 90 mm Hg), alteracin en la perfusin tisular, oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/hr), taquicardia, ECG anormal (isquemia o arritmia), presiones de llenado anormales, gasto cardiaco inadecuado

Pruebas: vigilancia de la presin arterial, ECG, vigilancia cruenta arterial (catter venoso central y arterial pulmonar)

Tratamiento: reposicin de volumen con soluciones balanceadas de electrolitos, transfusin de sangre o derivados de la misma, apoyo farmacolgico (agentes inotrpicos, cronotrpicos o vasoactivos)

La funcin miocrdica y el aporte de oxgeno deben ser optimizados durante el periodo preoperatorio hasta donde el tiempo lo permita. La perfusin tisular puede ser evaluada investigando su estado mental, coloracin y turgencia de la piel, temperatura corporal, presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. La evaluacin deber repetirse durante todo el periodo perioperatorio valorando cualquier cambio que sugiera la presencia de alteracin cardiovascular. Una diuresis de por lo menos de 0.5 ml/kg/hr indica que la perfusin orgnica es adecuada siempre y cuando no exista enfermedad o alteraciones concomitantes. La hipotensin y oliguria evidentes son signos obvios de compromiso hemodinmico. Si se sospecha sepsis en un paciente con oliguria, se necesitarn estudios de laboratorio para distinguir entre las causas prerrenales e intrnsecas de oliguria.5 En un paciente sin historia de insuficiencia cardiaca y sin datos clnicos de edema pulmonar una carga rpida de 0.5 a 1.0 l de una solucin electroltica balanceada es diagnstica y teraputica. La oliguria o hipotensin sostenida sugiere compromiso cardiaco o del tono vascular (Cuadro 21). En presencia de enfermedad renal intrnseca o de signos de insuficiencia cardiaca obliga a un monitoreo y vigilancia intensa para evaluar la necesidad de reposicin de volumen intravascular. Las mediciones de la presin venosa central reflejan el retorno venoso al corazn derecho. Si la funcin del corazn es normal, una presin venosa central baja indica que las presiones de llenado son bajas y la necesidad de reponer volumen. En pacientes con patologa cardiopulmonar previa es necesario aplicar un catter en la arteria pulmonar porque en ellos la PVC resulta poco confiable.39 La presin pulmonar y la cua nos permiten adems conocer el gasto cardiaco y calcular resistencias vasculares perifricas.42 De esta forma se har un manejo adecuado y rpido de las alteraciones que se puedan presentar tanto en el pre como en trans y postoperatorio.34

Medidas teraputicas

La evaluacin del aporte de oxgeno proporcionar las bases para el tratamiento. Siempre que sea posible deber evitarse la induccin anestsica en pacientes hipovolmicos, infundiendo antes lquido suficiente para repletar el volumen intravascular. Las soluciones electrolticas balanceadas constituyen la primera opcin para remplazo. La transfusin de sangre se har en caso de anemia o coagulopatas. Es necesario monitorizar adecuadamente para evitar la sobrecarga que puede llegar a la congestin pulmonar en pacientes con padecimientos miocrdicos o valvulares. Un anestesilogo experimentado debe continuar el tratamiento hemodinmico y farmacolgico durante el transoperatorio (Cuadro 22). Los factores de riesgo cardiaco que se asocian con infarto del miocardio o muerte en pacientes que se someten a cirugas no cardiacas son en orden de importancia:111.Tercer ruido cardiaco o distensin yugular.2.Infarto del miocardio durante los seis meses previos. 3.Extrasstoles frecuentes (mas de 5 por minuto). 4.Extrasstoles auriculares o ritmo no sinusal.

METABOLISMO (Cuadro 23)

Buscar en la historia y examen fsico alteraciones metablicas. Por ejemplo, las alteraciones cido-base se presentan ms en pacientes con alteraciones de la funcin respiratoria o circulatoria y con prdida de lquidos como vmito o succin nasogstrica. Las alteraciones de electrolitos se presentan en diferentes circunstancias que son frecuentes en el paciente crtico.

En presencia de enfermedad renal intrnseca o de signos de insuficiencia cardiaca obliga a un monitoreo y vigilancia intensa para evaluar la necesidad de reposicin de volumen intravascular.Las alteraciones cido-base se presentan ms en pacientes con alteraciones de la funcin respiratoria o circulatoria y con prdida de lquidos como vmito o succin nasogstrica.

Cuadro 21. Sistema del ndice de riesgo cardiaco (SIRC)

FactoresPuntos

Edad mayor de 70 aos5

AntecedentesInfarto del miocardio en los 6 meses previos10

Estenosis artica3

Examen fsicoGalope S3, ingurgitacin yugular o insuficiencia cardiaca congestiva11

Cualquier otro ritmo que no sea el sinusal 7

ECGMs de 5 extrasstoles ventriculares/minuto7

PO2 < 60 mm Hg3

PCO2 > 50 mm Hg3

InformacinK+ < 3 mEq/L3

generalBUN > 50 mg/dl 3

Creatinina >3 mg/dl 3

Paciente encamado3

Urgencia4

Intratorcica3

CirugaIntraabdominal3

Riesgo de complicaciones segn la clase del SIRC: Clase I (0-5 puntos): 1%Clase II (6-12 puntos): 5%

Clase III (13-25 puntos): 11%Clase IV ( 26 puntos): 22%

Puede suponerse que existen alteraciones ante el antecedente de diabetes, tratamiento esteroideo o problemas de tiroides. Muchas alteraciones metablicas se presentan como signos fsicos. Ejemplo de ello son la depresin de la conciencia por hiponatremia, arritmias cardiacas en hipocalemia, fatiga cuando existe hipotiroidismo y desgaste muscular en desnutricin. Los estudios diagnsticos preoperatorios de laboratorio de rutina deben de incluir la determinacin de gases en sangre, electrolitos sricos, urea y creatinina, al igual que calcio, fsforo y magnesio.

Medidas teraputicas

Alteraciones cido-base

Cualquiera de los cuatro tipos de alteracin puede y debe ser identificado en el preoperatorio de un paciente de alto riesgo, corrigiendo alteraciones con pH menores de 7.30 y mayores de 7.50.41

Acidosis metablica

Es una alteracin frecuente en la que existe alteracin en la perfusin tisular con acmulo de cido lctico y debe ser corregida hasta donde sea posible antes de la ciruga. Otras causas como la cetoacidosis o falla renal se tratan en forma especfica.

Cuadro 22. Frmacos inotrpicos y sus efectos

InotrpicoF.C.P.A.R.V.S.R.V.P. G.C.

Dobutamina

Dopamina

Epinefrina (adrenalina)

Norepinefrina

Efedrina

Amrinona

Abreviaturas: F.C.=frecuencia cardaca; P.A.=presin arterial; R.V.S.=resistencias vasculares sistmicas; R.V.P.=resistencias vasculares pulmonares; G.C.=gasto cardiaco; = incremento moderado; = Incremento importante; = respuesta variable; = sin efecto

Cuadro 23. Alteraciones metablicas y endocrinas. Diagnstico y tratamiento

Evitar alteraciones metablicas y endocrinas graves Signos: Acidosis metablica (pH < 7.35, HCO3 < 20 mEq/L, PaCO2 < 35 mm Hg) Alcalosis metablica (pH > 7.45, HCO3 > 25 mEq/L, PaCO2 > 40 mm Hg) Acidosis respiratoria (pH < 7.35, HCO3 > 25 mEq/L, PaCO2 > 45 mm Hg) Alcalosis respiratoria (pH > 7.47, HCO3 < 24 mEq/L, PaCO2 < 35 mm Hg) Concentraciones anormales de electrolitos Insuficiencia suprarrenal, hiperglucemia Hipo o hipertiroidismo Alteraciones en la temperatura corporal Desnutricin Pruebas: medicin de los gases en sangre arterial, pH, electrolitos sricos, NUS, creatinina, glucosa, hormona tiroideaTratamiento Hiponatremia: corregir las alteraciones cido-base, restringir el agua libre Hipernatremia: administrar solucin cristaloide hipotnica a < 2 mOsm/hr Hipercalemia: suspender el K+ exgeno, administrar fijadores intestinales de K+ Hipocalemia: administrar K+ I.V., 40 mEq/hr Insuficiencia suprarrenal, tratamiento previo con esteroides: administrar hidrocortisona, 100 mg 3 4 veces al da Diabetes mellitus: administrar insulina Tormenta tiroidea: administrar propranolol y propiltiouracilo Hipotiroidismo: administrar levotiroxina Proporcionar apoyo nutricional postoperatorio Hipotermia: mantener el control de la temperatura (elevar la temperatura ambiental, calentar las soluciones a infundir y el aire a inspirar, calentar al paciente) Fiebre muy alta: administrar acetaminofnAlcalosis metablicaSe asocia comnmente a factores predisponentes, incluyendo: 1. hipersecrecin de aldosterona secundaria a disminucin en la perfusin renal, con retencin de HCO3, 2. aspiracin nasogstrica de cido gstrico y 3. administracin de grandes dosis de anticidos. El tratamiento consiste en aumentar al mximo la perfusin tisular, usar los bloqueadores de receptores H2, para el tratamiento de acidez gstrica y aumentar la infusin intravenosa de cloruro de potasio.

Acidosis respiratoria El tratamiento se encaminar a mejorar la ventilacin alveolar, disminuyendo la sedacin, eliminando secreciones bronquiales, intubando al paciente o ventilacin mecnica.

Alcalosis respiratoria Causada por hiperventilacin. Si la hipoxemia es la causa debe resolverse. Si es por inquietud la sedacin puede ser til. Se puede usar una mascarilla cerrada o aumentar el espacio muerto.

Alteraciones en la concentracin de sodio La concentracin de sodio refleja por lo general, la tonicidad de otros lquidos corporales. Los cambios en su concentracin casi siempre preceden a las manifestaciones clnicas, excepto cuando el cambio es muy grave o rpido. Al tratar la hipo o hipernatremia, el principal objetivo debe ser la correccin de su causa.41 En el caso de hiponatremia debe calcularse el exceso de agua, restringiendo el agua libre. Rara vez est indicado administrar solucin salina hipertnica, a menos que el paciente tenga signos neurolgicos (convulsiones, coma) que obliguen a aumentar en forma rpida la osmolaridad srica. Cuando existe hipernatremia, la replecin de la deficiencia de agua (con o sin deficiencia de sodio) se logra con la infusin de soluciones cristaloides hipotnicas a una velocidad que no sea mayor de 2 mOsm/hr, para prevenir el edema cerebral.

Alteraciones en la concentracin de potasio

El 98% del potasio corporal total est contenido dentro del espacio intracelular. La distribucin del potasio en los compartimientos lquidos cambia en forma rpida, y es influenciada por la presencia de lesiones, acidosis o estados catablicos. La correccin excesiva puede ser peligrosa.41 La hipercalemia requiere de la eliminacin del potasio exgeno. Pueden usarse fijadores intestinales de potasio para disminuir las concentraciones de este ion con mayor rapidez, cuando se presentan ondas T acuminadas u otros cambios en el ECG. Rara vez est indicado aplicar otras medidas para disminuir en forma temporal la concentracin srica de potasio, estimulando la captacin hacia el interior de las clulas o contrarrestando sus efectos sobre las clulas miocrdicas. La hipocalemia casi siempre es secundaria a una excrecin excesiva. El potasio perdido puede reponerse con facilidad por medio de soluciones intravenosas; sin embargo, no deben infundirse mas de 40 mEq/hr de este ion.41

Insuficiencia renal

En un paciente quirrgico grave con insuficiencia renal se requiere de vigilancia cuidadosa para reponer lquidos en forma adecuada y lograr que la circulacin sea la ptima antes y durante la ciruga. Deben reponerse los lquidos perdidos del espacio vascular por aumento en la permeabilidad capilar en caso de sepsis, por evaporacin transoperatoria, o por prdidas gastrointestinales. Debern tambin revisarse las dosis de todos los medicamentos, realizando los ajustes necesarios.

ENFERMEDAD ENDOCRINA

Insuficiencia suprarrenal

Los datos de la exploracin fsica pueden sugerir insuficiencia suprarrenal (Addison), pero una manifestacin mas comn de este problema es la respuesta inadecuada al estrs secundaria a tratamiento previo o actual con esteroides. Los pacientes en quienes se sospecha insuficiencia suprarrenal o que tengan antecedentes de tratamiento con esteroides, deben recibir dosis de hidrocortisona durante el periodo perioperatorio (100 mg tres o cuatro veces al da). Esta dosis se disminuye y suspende en forma rpida.

Diabetes mellitus

Es frecuente que los pacientes diabticos desarrollen problemas graves que requieran de ciruga, y en estos casos pueden presentarse complicaciones secundarias a la hiperglucemia exagerada, que es inducida por una mayor gluconeognesis, reciclamiento de la glucosa o por la resistencia a la accin de la insulina en ciertos tejidos (msculo).

Los principios de tratamiento en estos pacientes incluyen la vigilancia de la glucosa plasmtica y de la concentracin de electrolitos, evitar la deshidratacin hiperosmolar, limitar la ingesta de glucosa a 150 g/da y proporcionar una dosis adecuada de insulina. Debe evitarse tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia. La hiperglucemia ocasiona glucosuria, diuresis osmtica y si es sostenida hasta coma hiperosmolar. Adems causa glucosilacin de las protenas plasmticas, lo que altera su funcin;2,47 las protenas inmunolgicas pueden contarse entre las que se afectan.14 El ajuste de la infusin intravenosa continua de insulina es la manera ms eficaz para controlar las variaciones de la glucemia que pueden ocurrir en los pacientes graves que se preparan para ciruga.

Enfermedad tiroidea

El diagnstico de hiper o hipotiroidismo debe de ser de tipo clnico puesto que no se realizan estudios de funcin tiroidea de rutina. Muchos sntomas de hipertiroidismo (taquicardia en reposo, nerviosismo y fatiga) pueden coexistir en pacientes graves, mientras que otros como el sudor en las palmas o la ptosis palpebral son caractersticas del paciente hipertiroideo. Las crisis de tirotoxicosis (tormenta tiroidea) requieren de control inmediato antes de la ciruga, administrando tratamiento sistmico de sostn, que consiste en bloquear la toxicidad a rganos blanco por medio de propranolol y bloquear la sntesis de hormona tiroidea con propiltiouracilo. El cabello seco y quebradizo, edema periorbitario y bradicardia sinusal son datos caractersticos de la deficiencia de hormona tiroidea. El tratamiento del hipotiroidismo debe incluir tratamiento de sostn con levotiroxina. Si se presenta coma mixedematoso est indicado administrar levotiroxina por va intravenosa.15

DESNUTRICIN

Es frecuente en pacientes graves en especial si se ha realizado alguna ciruga y no puede administrarse nutricin por va oral. Dado que la correccin no se puede hacer en forma rpida y dura das la ciruga urgente no debe retrasarse. La deplecin de magnesio es especialmente frecuente entre los pacientes graves y est indicada su administracin agresiva.48 El tratamiento vitamnico incluyendo la vitamina K, se administra en forma emprica. Si el paciente est recibiendo nutricin parenteral con glucosa la velocidad de infusin deber disminuirse a la mitad antes de la ciruga para reducir la posibilidad de que se presente hiperglucemia excesiva durante el transoperatorio.32 Al concluir el procedimiento se deber continuar la nutricin total.

ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL

Hipotermia

La hipotermia que es frecuente en paciente graves de alto riesgo puede agravarse durante el transoperatorio. Por ello deben tomarse medidas enrgicas. La hipotermia se asocia durante la induccin anestsica con mayor irritabilidad ventricular, con disminucin de la contractilidad miocrdica y alteracin en la hemostasia. Para controlar la temperatura debe elevarse la temperatura ambiente, calentarlo por medios fsicos y soluciones intravenosas calientes.

Hipertermia

Comn en los pacientes graves con sepsis durante el periodo preoperatorio, pero solo la hipertermia extrema mayor a 40C requiere su control por medios fsicos y farmacolgicos.18 El acetaminofn puede disminuir la fiebre sin los efectos adversos en la funcin plaquetaria que tiene la aspirina.

SEPSIS (Cuadro 24)

Es la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes quirrgicos graves y de alto riesgo y el control de sta es una de las indicaciones ms comunes de cirugas urgentes en este tipo de pacientes. El paciente en estado crtico tiene especial riesgo de desarrollar infecciones nosocomiales. Es frecuente que tengan cierto grado de inmunosupresin, ya sea por el estrs del padecimiento y/o por el bloqueo del sistema reticuloendotelial secundario a la presencia de gran cantidad de detritus celulares provenientes de tejidos lesionados.

Evaluacin

Deben buscarse indicadores de infeccin sistmica. La fiebre es comn, pero no indispensable, de hecho, algunos pacientes pueden estar hipotrmicos. Es frecuente se presente taquicardia, taquipnea y ansiedad. Se necesita una mayor velocidad de infusin de soluciones para mantener el volumen vascular y la perfusin, debido al aumento en la permeabilidad capilar.

Al progresar la infeccin se presentan alteraciones orgnicas mltiples. La cuenta de leucocitos casi siempre se desplaza hacia la izquierda, aun cuando no exista leucocitosis. Sin embargo si la sepsis es grave la cuenta de leucocitos puede estar disminuida. Otros datos de laboratorio son intolerancia a la glucosa, trombocitopenia e hiperbilirrubinemia. Los pacientes con sepsis avanzada e inestabilidad hemodinmica requieren la instalacin de un catter en la arteria pulmonar para detectar la disminucin de las resistencias vasculares perifricas que obliga a infundir cantidades masivas de lquidos (Cuadro 25). Debe realizarse hemocultivo, de lquidos corporales, orina y expectoracin, todo esto para encontrar el foco de origen de la sepsis.23 La exploracin fsica cuidadosa y los exmenes apropiados nos llevarn al diagnstico y la ms pronta teraputica. En los pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA, leucemia o pacientes que toman esteroides el diagnstico de los padecimientos infecciosos puede ser difcil porque estos pacientes no siempre presentan las respuestas clsicas a la infeccin.

Medidas teraputicas

La prevencin de las infecciones nosocomiales es de vital importancia, pero difcil de lograr en los pacientes graves. El drenaje de abscesos y debridaciones deben de hacerse en el quirfano. Los antibiticos estn indicados en la mayor parte de los pacientes quirrgicos graves: si la infeccin est presente desde el periodo preoperatorio, la administracin de antibiticos debe iniciarse de inmediato y continuarse segn est indicado.24 Los criterios para seleccionar el antibitico los da el laboratorio en sus cultivos y antibiogramas. En general est indicado administrar de amplio espectro en el periodo perioperatorio de los pacientes septicos.8

CONSIDERACIONES HEMATOLGICAS (Cuadro 26)

La evaluacin preoperatoria del paciente grave de alto riesgo debe tambin incluir una citologa hemtica completa, con plaquetas y tiempos de coagulacin. La historia clnica y el examen fsico son de suma importancia para detectar evidencias de coagulacin intravascular diseminada u otras coagulopatas. Los eritrocitos y los factores deficientes deben remplazarse antes de la ciruga siempre y cuando las circunstancias lo permitan. Es necesario contar siempre con sangre, plasma fresco congelado y factores de la coagulacin durante el transoperatorio, mismos que deben de solicitarse antes de la ciruga.Debe realizarse hemocultivo, de lquidos corporales, orina y expectoracin, todo esto para encontrar el foco de origen de la sepsis.La evaluacin preoperatoria del paciente grave de alto riesgo debe tambin incluir una citologa hemtica completa, con plaquetas y tiempos de coagulacin.

Cuadro 24. Complicaciones infecciosas. Diagnstico y tratamiento

Evitar complicaciones infecciosas

Signos sistmicos: fiebre, taquicardia, taquipnea, intolerancia a la glucosa, hiperbilirrubinemia, prdida de volumen vascular, alteraciones orgnicas mltiples, aumento en la cuenta total de leucocitos, trombocitopenia, inmunosupresin

Pruebas: hemocultivos seriados y cultivos de otros lquidos corporales y de las lneas intravenosas, estudios radiogrficos, de ultrasonido y gammagrficos, segn sean necesarios

Tratamiento: atencin de la herida (drenaje y debridacin), antibiticos sistmicos profilcticos o teraputicos

Cuadro 25. Definiciones del paciente severamente infectado

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmicaSepsis severa Hipotensin inducida por sepsis

1. Temperatura: > 38 90/min3. FR > 20/min y PaCO2 < 32 mm Hg4. Leucocitos: 12000 4000/mm3; 10% de bandas Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin (esto ltimo puede incluir acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado de conciencia)Tensin arterial sistlica por debajo de 80 mm Hg o TA global 20% menor a la basal, que responde al manejo con vasoconstrictores o lquidos Choque spticoHipotensin inducida por sepsis que persiste a pesar de replecin hdrica y empleo de vasoconstrictores

Masa eritrocitaria

Debido a la prdida oculta de sangre y la menor hematopoyesis muchos pacientes crticos estn anmicos.46 El papel de las transfusiones preoperatorias para corregir la anemia no es claro. Es raro que se disponga de sangre autloga en pacientes graves por lo que el riesgo de exposicin a enfermedades infecciosas o inmunosupresin inducida por transfusin puede ser mayor que el beneficio que proporciona el aumento en la masa eritrocitaria.40 La prdida transoperatoria de sangre es un factor de prediccin ms importante y s justifica la necesidad de transfusin.35 La decisin a favor o en contra de las transfusiones preoperatorias debe basarse, por lo tanto, en la necesidad de mejorar las variables circulatorias (transporte de oxgeno) y en el grado de prdida transoperatoria que se prevea, ms que en la concentracin preoperatoria de hemoglobina.22,51

Alteraciones de la coagulacin

Las alteraciones de la coagulacin que se encuentran con mayor frecuencia en el rea quirrgica son: la coagulacin intravascular diseminada, las coagulopatas asociadas a transfusiones masivas o anticoagulantes circulantes (incluyendo medicamentos), y la menor sntesis heptica de factores de la coagulacin. En los pacientes trombocitopnicos, las transfusiones de reemplazo pueden no ser necesarias a menos que la trombocitopenia sea grave (menor de 50000/mm3), el tiempo de sangrado est prolongado, u ocurra una hemorragia transoperatoria difusa.3 El remplazo de factores en los pacientes antes de una ciruga suele ser inespecfico y consiste en la administracin de plasma fresco congelado. El TP y TPT guan el tratamiento. Para la deficiencia severa de factores de la coagulacin puede ser necesario administrar varias unidades de plasma fresco congelado.

Supresin de la mdula sea

La leucopenia con concentraciones de granulocitos de menos de 1000/mm3, casi siempre es secundaria a supresin farmacolgica de la mdula sea. Si existe trombocitopenia con cifras de plaquetas menores de 100000/mm3 est indicado realizar una evaluacin del tiempo de sangrado. Si ste es mayor de 15 minutos, deber hacerse una evaluacin ms completa. Est indicado trasfundir plaquetas a los pacientes con trombocitopenia y hemorragia sintomtica. La trombocitopenia o granulocitopenia tienen mayor riesgo de infeccin y hemorragias perioperatorias. La estasis venosa, la hipercoagulabilidad y el dao endotelial aumentan el riesgo de los pacientes graves a presentar procesos tromboemblicos. Alrededor del uno por ciento de los pacientes quirrgicos muere cada ao por embolia pulmonar.38 Entre los factores de riesgo que contribuyen a las tromboembolias se encuentran la edad avanzada, el cncer, la insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa profunda, insuficiencia cardiaca congestiva, reposo en cama por tiempo prolongado y la obesidad. Ciertos tipos de ciruga tambin constituyen un mayor riesgo para el paciente, por ejemplo: los procedimientos intrabdominales, intratorcicos, de cadera, y las prostatectomas transvesicales. La hipercoagulabilidad familiar se asocia con una mayor incidencia de trombosis, por lo que si existen antecedentes familiares positivos deber administrarse heparina. Se ha estudiado en un trabajo internacional de tipo multicntrico, la utilidad de la profilaxis subcutnea con heparina para las trombosis venosas profundas. En este estudio la incidencia de embolias pulmonares fatales se redujo de 0.8% en los sujetos controles a 0.2%. Las recomendaciones ms recientes sugieren utilizar profilaxis rutinaria con dosis bajas de heparina por va subcutnea cada 8 a 12 horas en los pacientes quirrgicos con alto riesgo que sean mayores de 40 aos y para los enfermos con obesidad, cncer o antecedente de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.33

Cuadro 26. Complicaciones hematolgicas. Diagnstico y tratamiento

Evitar complicaciones hematolgicasSignos: Anemia (hematocrito < 30%) Granulocitopenia (cuenta de granulocitos < 1000/mm3) Trombocitopenia (cuenta de plaquetas < 100000/mm3), coagulopata Trombosis venosas profundas Pruebas: Citologa hemtica completa, frotis para evaluar plaquetas, TP y TPT, aspiracin o biopsia de mdula sea, gammagrama con fibringeno marcado con 125 l, venografa

Tratamiento para la anemia: considerar la transfusin de sangre, dependiendo del estado de la circulacin y el grado de prdida hemtica quirrgica que se prevea

Tratamiento para la tendencia hemorragpara: transfundir eritrocitos u otros derivados de la sangre, administrar plaquetas, vitamina K y otros factores de la coagulacin

Profilaxis de la trombosis: administrar heparina, warfarina, dextrn o aspirina; o usar equipos de compresin neumtica intermitente.

En el paciente con riesgo especialmente alto de embolia pulmonar (por historia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) la infusin intravenosa continua de heparina (1000 U/hr, ajustndola para prolongar el TP en forma leve) proporciona una mayor proteccin que 10000 a 15000 U/da por va subcutnea con un riesgo aceptable de complicaciones hemorrgicas.17 Se han utilizado otras medidas profilcticas como la compresin neumtica intermitente de las extremidades inferiores, maniobra de rutina en el paciente grave; la compresin simple es menos eficaz y se asocia con mayor riesgo de dao isqumico a la piel. Los dextranos y la aspirina han sido usados como profilaxis contra la trombosis venosa, sin embargo resultan menos eficaces que los mtodos ya descritos.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (Cuadro 27)

Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes quirrgicos de alto riesgo pueden poner en peligro la vida. Entre las ms frecuentes se incluyen la necrosis o perforacin por isquemia. Las lceras por estrs con hemorragia o perforacin y la infeccin. Estas complicaciones pueden ocurrir an en pacientes graves cuyos problemas primarios no son de tipo gastrointestinal.

Evaluacin

En los pacientes con estas complicaciones el examen preoperatorio demuestra dolor a la palpacin o distensin abdominal. Los rayos X nos pueden demostrar una perforacin. La diarrea que es frecuente en los pacientes graves, puede complicar el manejo de lquidos e incluso provocar una infeccin diseminada. Es frecuente que se detecte sangre oculta en el material de aspiracin gstrica. por trauma al aplicar la sonda y eso no requiere de una evaluacin especfica. La hemorragia gastrointestinal si es indicacin para realizar, si el tiempo lo permite, una endoscopia diagnstica.

Medidas teraputicas

La mayora de los pacientes quirrgicos en estado crtico requieren de descompresin naso u orogstrica durante el periodo preoperatorio para prevenir la atona gstrica, la cual puede conducir a una broncoaspiracin durante la induccin anestsica. Es indispensable mantener un pH gstrico por arriba de 4 para prevenir las ulceras de estrs.20

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Cuadro 28) EvaluacinEl deterioro de la funcin cerebral es frecuente en pacientes con enfermedades graves. La llamada encefalopata metablica es la explicacin habitual que se da a la presencia de estas alteraciones. Todos los pacientes deben ser sometidos a un examen del estado mental. Cualquier hallazgo que sugiere un proceso localizado o edema cerebral importante obliga a realizar una evaluacin ms detallada por medio de una tomografa de crneo (TAC) o puncin lumbar. Es necesario recordar que pueden existir alteraciones en la presin intracraneal que requieren tratamiento especfico sobre todo si se trata de un traumatismo craneoenceflico.

Medidas teraputicasEs necesario optimizar la atencin general del paciente, resolviendo las alteraciones metablicas que pudieran causar encefalopata.

Cuadro 27. Complicaciones gastrointestinales

Evitar complicaciones gastrointestinales

Signos: dolor a la palpacin abdominal o distensin, diarrea, hemorragia

Pruebas: radiografa de abdomen, con o sin medio de contraste, examen y cultivo del excremento, sigmoidoscopa, endoscopa y control del pH gstrico

Tratamiento: realizar descompresin nasogstrica, mantener el pH gstrico en > 4, ajustar la dosis de anticidos para prevenir la diarrea, administrar metronidazol o vancomicina para la infeccin por Clostridium difficile, realizar una endoscopia teraputica

Cuadro 28. Complicaciones del sistema nervioso central. Valoracin y tratamiento.

Evitar complicaciones del SNC

Signos: deterioro de las funciones mentales, signos que sugieren un proceso localizado o edema cerebral importante

Pruebas: examen del estado mental, examen neurolgico, TAC de crneo, puncin lumbar slo cuando est indicada

Tratamiento: resolver las alteraciones metablicas, proporcionar apoyo psicolgico

En caso de trauma hacer una ptima ventilacin y mantener la hemodinamia para que el cerebro mantenga un flujo sanguneo cerebral adecuado 50 ml/100g/min y una presin intracraneal menor de 20 mm Hg que permita una presin de perfusin cerebral ptima y de esta manera la autorregulacin de la circulacin cerebral.

PREPARACIN EN EL QUIRFANO

Los monitores debern estar listos en el quirfano, al igual que la mquina de gasto cardiaco a travs de el catter de la arteria pulmonar. Deben de haber bombas de infusin. El paciente deber de ser transportado al quirfano,21 con vigilancia y/o apoyo de la funcin respiratoria por medio de una fuente de oxgeno y dependiendo del caso un oxmetro de pulso de bateras para conocer la saturacin de la Hb. Desde el punto de vista cardiaco, un cardioscopio tambin de bateras y un equipo para tomar la presin en forma no invasiva.52 Si el paciente est bajo tratamiento con inotrpicos, vasodilatadores o cualquier otro frmaco se debe de mantener el goteo intravenoso con exactitud y seguridad. La desaturacin arterial de oxgeno puede causar arritmias, hipotensin e incluso paro cardiaco, para lo cual se debe de estar preparado en los pacientes en estado crtico muy graves.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS

El cuidado de los pacientes en estado crtico durante la ciruga representa diversos retos para el Anestesilogo, incluyendo: 1. Posibles cambios en el rea cardiovascular y respiratoria antes, durante y despus del procedimiento anestsico; 2. Los problemas potenciales relacionados con la seleccin de los agentes anestsicos y drogas adyuvantes.

Funcin respiratoria y cardiovascular

A pesar del ptimo cuidado, el estado respiratorio y cardiovascular suele deteriorarse en los pacientes durante su transporte. Este deterioro se exacerba por los movimientos del paciente al transferirse de una cama a la mesa de operaciones. Al llegar al quirfano el paciente debe de conectarse rpidamente a todos los sistemas de monitoreo, al igual que si llega intubado y con ventilacin controlada aplicarle el ventilador a la brevedad, realizando de nuevo una evaluacin completa de ambas funciones. Como siempre el inicio de cualquier procedimiento anestsico representa la fase ms crtica pues el paciente en estado crtico como se ha visto a travs del presente capitulo tiene labilidad en uno o varios sistemas y se le debe aplicar la tcnica que con buena planeacin se adapte en particular a cada paciente. El monitoreo que en estos pacientes debe ser suficiente e invasivo se complementar con la puncin arterial, al igual que un catter en la arteria pulmonar para medir gasto cardiaco, cua y saturacin venosa. La oximetra y capnografa debern sistemticamente acompaar este perfil. Una vez estabilizado y con el monitoreo intenso se posicionar al paciente para la ciruga siendo menester recordar que los cambios de posicin por si mismos pueden alterar la funcin cardiovascular y respiratoria. Durante el transanestsico la observacin deber ser muy estrecha y se determinarn gases en sangre arterial y/o venosa dependiendo del caso, al igual que determinaciones seriadas (horarias) de glucemia por dextrometra y Ht capilar que pueden darnos la pauta para ajustes transanestsicos de gran importancia. La diuresis y el clculo estricto del sangrado y prdidas hdricas enmarcarn el control de lquidos normado por los ingresos con cristaloides y en su caso la reposicin sangunea si amerita. En algunos casos se emplearn coloides o sintticos como expansores de plasma, hipertnicos y gelatinas o almidones. Dado que todos los agentes anestsicos pueden deprimir la funcin cardiovascular el anestesilogo debe de estar preparado para ajustar o iniciar tratamiento de sostn con inotrpicos y/o vasodilatadores. Puede ser necesario mantener un control estrecho de la presin de perfusin coronaria y frecuencia cardiaca en enfermos isqumicos coronarios para optimizar la relacin aporte-demanda de oxgeno al miocardio. Debe corregirse tambin la reduccin de las resistencias vasculares sistmicas con la administracin de anestsicos. Por otro lado debe de contarse con una infusin de nitroglicerina en pacientes con cambios electrocardiogrficos o hemodinmicos causados por isquemia.28 Es por supuesto que dependiendo de cada caso se insistir en una u otra medida ya que el panorama del paciente gravemente enfermo y en estado crtico cuenta con una multiplicidad de alteraciones que condicionar nuestro criterio y procedimiento a seguir.

AGENTES ANESTSICOS

Como se puede advertir por lo complejo y mltiple de los padecimientos no tendramos espacio en este texto para dar un perfil de los frmacos y tcnicas en cada caso particular, por tanto solamente se harn algunas consideraciones sobre los agentes y ciertos criterios que pueden ser de mucha utilidad en el manejo del paciente en estado crtico.

El objetivo del anestesilogo debe ser el proporcionar anestesia con la menor alteracin posible de las funciones cardiovascular y pulmonar. Los agentes opioides como el fentanil y alfentanil a altas dosis pueden proporcionar las condiciones ms estables en pacientes con mala funcin cardiovascular,1 solo teniendo en cuenta que se requerir en la mayora de los casos ventilacin mecnica postoperatoria hasta que se elimine la depresin respiratoria causada por los mismos. Este modo de ventilacin tiene ventajas en pacientes inestables. Por su parte los anestsicos inhalados (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano y xido nitroso) se asocian con depresin de la respuesta inmunolgica y tambin dependiendo de su concentracin producen efecto inotrpico negativo en el corazn y vasoplejia sistmica que condiciona hipotensin, lo cual debe ser considerado al igual que muchos otros efectos colaterales. El xido nitroso est contraindicado en pacientes con barotrauma pulmonar, fracturas penetrantes de crneo u obstruccin intestinal, porque difunde en forma lenta a los espacios gaseosos cerrados aumentando el tamao de las burbujas del gas. Debe evitarse cuando se planean anastomosis del intestino porque el aumento de la distensin intestinal puede complicar la ciruga. Los estudios en animales indican que los inhalados pueden empeorar los cortocircuitos intrapulmonares por inhibicin de la vasoconstccin pulmonar hipxica, pero los resultados de estos estudios pueden no aplicarse a humanos en condiciones clnicas. Lo que resulta totalmente demostrado es que los inhalados deben ser usados en estos pacientes a concentraciones bajas como suplemento de la anestesia opioide a dosis altas, encontrando en estas tcnicas llamadas balanceadas una muy buena opcin en este tipo de pacientes. Es real que los nuevos anestsicos se metabolizan menos (vgr. sevoflurano 0.2%, desflurano 0.02%) lo que los hace ms accesibles en su uso pues prcticamente se eliminan del organismo por la va area sin sufrir biodegradacin lo cual resulta como una mucho mejor opcin y quita riesgos como el del halotano de producir hepatitis txica por su alto metabolismo. En esta panormica el isoflurano (anestsico de eleccin en neuroanestesia), sevoflurano y desflurano con o sin xido nitroso representan los inhalados que pueden tener un uso seguro en pacientes de gran riesgo, especialmente como ya se mencion en tcnicas balanceadas con citrato de fentanil. En relacin a relajantes musculares debe mencionarse que la succinilcolina que mucho se sigue empleando debera evitarse en el paciente de alto riesgo por sus mltiples efectos colaterales incluyendo hipertermia maligna. Lo anterior puede ser sustentado porque en el momento actual contamos con cinco productos ms del tipo no despolarizante como son: pancuronio, atracurio, vecuronio, mivacurio y rocuronio que al igual que los anestsicos cada nuevo producto tiene mejores caractersticas como inicio rpido (posibilidad de intubar sin emplear succinilcolina), duracin intermedia y corta y no acumulables, lo cual los hace de eleccin en muchos casos de alto riesgo. Vale la pena comentar por separado que si se requiere intubacin rpida (60 seg) se cuenta con rocuronio; si se busca accin breve se cuenta con mivacurio; si estabilidad hemodinmica, vecuronio; si toxicidad heptica, mivacurio que se biodegrada por colinesterasas plasmticas y atracurio con eliminacin de Hoffman. Para concluir slo resta decir que el paciente en estado crtico requiere un muy buen anestesilogo que armonice toda la temtica al respecto y que le permita al paciente contar con la vigilancia adecuada y una tcnica anestsica propia para cada caso. La relacin que debe existir entre todos los miembros de los diferentes servicios que atienden pacientes en estado crtico debe ser excelente y se deben tener los protocolos y el rigor acadmico - cientfico que le de un sello al manejo de todos los casos que son de tan alto riesgo.