NEUROPATIA DIABÉTICA

Dr. Edson MarquezUniversidade de Uberaba

É DEFINIDA COMO A PRESENÇA DE SINAISE/OU SINTOMAS DE DISFUNÇÃO DOS NERVOSPERIFÉRICOS EM PESSOAS COM DIABETES,APÓS EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS.

É MANIFESTACÃO FREQUENTE QUE AFETA 40-50% DOS PACIENTES COM DM2 E EM MENORPROPORÇÃO NOS PACIENTES COM DM1.

FATORES DE RISCO

DIABETES DE LONGA DATA

OBESIDADE

HIPERTRIGLICERIDEMIA

CETOACIDOSE

RETINOPATIA

HIPERTENSÃO ARTERIAL

HIPOGLICEMIA

PODE SE EXPRESSAR POR:

1. SÍNDROMES DOLOROSAS GRAVES AGUDAS,DECORRENTES DE FLUTUAÇÕESGLICÊMICAS.

2. FORMAS SILENCIOSAS, ACARRETANDOULCERAÇÕES E AMPUTAÇÕES.

3. COMPRESSÃO GRADUAL DOS NERVOS.

4. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS AUTONÔMICAS,DE IMPORTANTES MORBIDADE EMORTALIDADE.

CLASSIFICAÇÃO

FOCAIS E MULTIFOCAIS: SÃO RESTRITAS ADISTRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO NERVO OU DEMÚLTIPLOS NERVOS E OCORREM EMPACIENTES MAIS IDOSOS. DECORRE DEVASCULITE OU INFARTO PERINEURAL DEINSTALAÇÃO AGUDA E DOLOROSA EEVOLUÇÃO LIMITADA.

SE RESOLVEM ESPONTANEAMENTE ENTRE 6E 12 SEMANAS E REQUER APENASTRATAMENTO SINTOMÁTICO.

MONONEUROPATIAS: CRANIANAS EMEMBROS.

RADICULONEUROPATIAS: TÓRAX E ABDÔMEN. AMIOTROFIA: MOTORA PROXIMAL, FEMURAL.

CRANIANAS

ACOMETEM PARES CRANIANOS,PROVAVELMENTE POR INFARTOSMICROVASCULARES.

OS PARES MAIS AFETADOS SÃO: III (ÓCULO-MOTOR), IV (TROCLEAR), VI ( ABDUCENTE) EO VII (FACIAL).

PACIENTES IDOSOS SÃO MAIS AFETADOS.

TEM INSTALAÇÃO AGUDA, DOLOROSA ELIMITADA COM RECUPERAÇÃO EM 3 MESES.

MEMBROS

SEGMENTO SUPERIOR: MEDIANO, ULNAR ERADIAL.

SEGMENTO INFERIOR: PERONEAL COMUM,FEMURAL LATERAL CUTÂNEO, SURAL EISQUIÁTICO.

TEM INÍCIO AGUDO E OCORREM DEVIDO AINFARTO OU ISQUEMIA PERINEURAL.

NEUROPATIAS COMPRESSIVAS

COMPROMETEM NERVOS ISOLADAMENTE ERESULTAM DE TRAUMAS.

TEM CARÁTER PROGRESSIVO E PODEMNECESSITAR CIRURGIA.

A APRESENTAÇÃO E O DIAGNÓSTICO NÃODIFEREM ENTRE DIABÉTICOS E NÃODIABÉTICOS.

OS NERVOS MAIS ACOMETIDOS SÃOMEDIANO, ULNAR, PERONEAL, FEMORALLATERAL CUTÂNEO E FEMORAL.

MEDIANO◦ LEVA A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO.◦ OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO

COM PARESTESIAS, COM INTENSIFICAÇÃOGRADUAL ATÉ OS ESTÁGIOS MAISAVANÇADOS, CARACTERIZADOS PORHIPOTROFIA DE EMINÊNCIA TENAR OU MÃOCAÍDA.

MEMBROS INFERIORES◦ O NERVO PERONEAL É O MAIS AFETADO◦ OCORRE FRAQUEZA DA DORSIFLEXÃO E PÉ

CAÍDO.

NEUROPATIA TRUNCAL

CONSTITUEM EVENTOS RAROS, COMENVOLVIMENTO DAS RAÍZES NERVOSAS DAREGIÃO TORÁCICA, PROVAVELMENTE DEORIGEM NERVOSA.

PODEM SER UNI OU BILATERAIS, SÃO MAISCOMUNS EM IDOSOS E SE ACOMPANHAM DEPERDA DE PESO.

OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO,LACINANTE E ASSEMELHA-SE A NEVRALGIAPÓS HERPÉTICA.

AMIOTROFIA (NEUROPATIA MOTORA PROXIMAL)

OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, NASCOXAS, ALÉM DE FRAQUEZA MUSCULARSIGNIFICATIVA, HIPOTROFIA DOS MÚSCULOSDOR QUADRIS E DA COXA, ALÉM DE PERDAPONDERAL SUBSTANCIAL.

PROVAVELMENTE OCORRE PORCOMPROMETIMENTO DA RAIZ DO NERVOFEMORAL, PELA COMBINAÇÃO DE FATORESMETABÓLICOS E VASCULARES, COMISQUEMIA E INFILTRAÇÃO INFLAMATÓRIA.

TEM RECUPERAÇÃO ENTRE 3 E 12 MESES.

POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS GENERALIZADAS

SENSITIVA AGUDA◦ TEM INÍCIO AGUDO OU SUBAGUDO, DIANTE

DO CONTROLE METABÓLICO POBRE OUDESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA,BEM COMO MELHORA BRUSCA DOCONTROLE GLICÊMICO.◦ O QUADRO DOLOROSO É MUITO

IMPORTANTE E TEM EXACERBAÇÕESNOTURNAS OU DURANTE O REPOUSO.◦ PODE SE MANIFESTAR COMO DOR

LACINANTE, EM QUEIMAÇÃO,HIPERALGESIA, CHOQUES, AGULHADAS EALODÍNEA DE CONTATO.◦ TEM RECUPERAÇÃO EM ATÉ 12 MESES.

SENSITIVO MOTORA CRÔNICA◦ ESTÁ CLARAMENTE ASSOCIADA EXPOSIÇÃO

CRÔNICA A HIPERGLICEMIA, TEM CARÁTERINCIDIOSO E IRREVERSÍVEL E PODE SER UMADAS MANIFESTAÇÕES DO DM2 AODIAGNÓSTICO.

◦ TEM INCIDÊNCIA DE 17 A 20% APÓS 10 ANOS E50% APÓS 25 ANOS DE DIABETES.

◦ QUADRO CLÍNICO TEM PREDOMÍNIO DO COMPONENTE

SENSITIVO. ENVOLVIMENTO MOTOR PIORA A GRAVIDADE

DA EVOLUÇÃO. OS NERVOS MAIS LONGOS SÃO MAIS

AFETADOS, EXPLICANDO O ENVOLVIMENTOINICIAL DOS MEMBROS INFERIORES, A PARTIRDOS DEDOS DOS PÉS, COM EVOLUÇÃO NOSENTIDO DISTAL-PROXIMAL.

CARACTERÍSTICA DOS SINTOMAS◦ A DOR PODE SURGIR EM REPOUSO,

MELHORA COM OS MOVIMENTOS E TEMEXACERBAÇÃO NOTURNA OU PODE HAVERINTOLERÂNCIA A ESTÍMULOS SIMPLES EHABITUALMENTE INDOLORES.◦ O ENVOLVIMENTO PERIFÉRICO

AUTONÔMICO OCASIONA RESPOSTASTIPICAMENTE CIRCULATÓRIASVASOMOTORAS E DE TEMPERATURAREFERIDAS COMO SENSAÇÃO DEESFRIAMENTO E AQUECIMENTO.◦ A DOR PODE SER VARIÁVEL.◦ A DORMÊNCIA É UM SINTOMA NEGATIVO

POR NÃO SER DOLOROSO E NÃO REQUERINTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.

NEUROPATIA AUTONÔMICA

AS MANIFESTACÕES MAIS COMUNS SÃO ASCARDIOVASCULARES, GASTROINTESTINAIS EGENITOURINÁRIAS.

CARDIOVASCULARES.◦ SÃO CAUSADAS POR ALTERAÇÕES

ESTRUTURAIS NO NEURÔNIO AUTONÔMICOPERIFÉRICO, SEM LESÕES ESTRUTURAISCONHECIDAS.◦ TEM ELEVADA MORTALIDADE POR

ARRITMIAS, INFARTOS SILENCIOSOS EMORTE SÚBITA.◦ TAXA DE MORTALIDADE DE 27% EM 10

ANOS.

TRATO GASTROINTESTINAL.

◦ OCORREM EM 3/4 DOS PACIENTESDIABÉTICOS.

◦ MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS SÃOCONSTIPAÇÃO ALTERNADA COM DIARRÉIAEXPLOSIVA E GASTROPARESIA.

◦ A GASTROPARESIA É MAIS COMUM EEXPRESSA-SE POR NÁUSEAS, VÔMITOS,SACIEDADE PRECOCE, ERUCTAÇÃO,DISTENÇÃO ABDOMINAL.

TRATO GENITOURINÁRIO◦ PODE HAVER HIPOTONIA VESICAL, BEXIGA

NEUROGÊNICA, DISFUNÇÃO ERÉTIL EEJACULAÇÃO PRECOCE.

DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS SUDORÍPARAS◦ PODE HAVER ANIDROSE, HIPERIDROSE OU

SUDORESE GUSTATÓRIA (SUDORESEPROFUSA NA CABEÇA, PESCOÇO E TRONCOAPÓS INGESTÃO DE DETERMINADOSALIMENTOS).

SINAIS E SINTOMAS DA NEUROPATIAAUTONÔMICA◦ PERIFÉRICOS VASODILATAÇÃO DORSAL NOS PÉS,

ANIDROSE, EDEMA,NEUROSTEOARTROPATIA DE CHARCOT.

◦ CARDIOVASCULARES HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM

ORTOSTATISMO. TAQUICARDIA FIXA EM REPOUSO ECG – SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO MAPA – AUSÊNCIA DE DESCENSO

NOTURNO, PERDA DO RITMO CIRCADIANODA FREQUÊNCIA CARDÍACA.

RISCO AUMENTADO PARA MORTE SÚBITA.

◦ ESÔFAGO – GASTROINTESTINAIS DISFAGIA OU PIROSE SENSAÇÃO DE PLENITUDE PÓS-PRANDIAL VÔMITOS INCOERCÍVEIS OBSTIPAÇÃO INTESTINAL DIARRÉIA EXPLOSIVA INCONTINÊNCIA FECAL

◦ GENITOURINÁRIA BEXIGA NEUROGÊNICA INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES DIMINUIÇÃO DO JATO URINÁRIO REDUZIDA SENSAÇÃO DE PLENITUDE DISTENÇÃO ABDOMINAL

DISFUNÇÃO ERÉTIL COM LIBIDO PRESERVADO EJACULAÇÃO RETRÓGRADA SECURA VAGINAL

OUTRAS MANIFESTAÇÕES◦ SUDORESE GUSTATÓRIA (FACIAL E

TRUNCAL, PÓS-PRANDIAL)◦ ALTERAÇÕES PUPILARES DE

ACOMODAÇÃO.

HIPOGLICÊMIA DESAPERCEBIDA – FALHAAUTONÔMICA◦ FALHA NA RESPOSTA DA CONTRA-

REGULAÇÃO HORMONAL, PRINCIPALMENTEEPINEFRINA.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

CONTROLE METABÓLICO: CONTROLE DAGLICEMIA ÓTIMO E ESTÁVEL.

MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA: PARAR DEFUMAR, DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA,INICIAR ATIVIDADES FÍSICAS.

EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS DENEUROPATIA: HIPOTIREOIDISMO,ALCOOLISMO, DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12,HANSENÍASE, AIDS, PORFIRIA, ANEMIAPERNICIOSA, LESÕES TRAUMÁTICASPRÉVIAS, LESÕES VASCULARES, ETC.

TERAPIA MEDICAMENTOSA

ANALGÉSICOS SIMPLES E ANTI-INFLAMATÓRIOS.

◦ LIMITA-SE AOS QUADROS DE DOR LEVEPOIS TEM RESPOSTA POUCO EXPRESSIVA.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS◦ SÃO CONSIDERADOS DROGAS DE PRIMEIRA

LINHA.◦ ATUAM ATRAVÉS DO EFEITO MODULADOR DA

ATIVIDADE DOS RECEPTORES NOCICEPTIVOSDAS FIBRAS C E, SOBRETUDO, PELO BLOQUEIONA RECAPTAÇÃO SINÁPTICA DENOREPINEFRINA NOS SISTEMASDESCENDENTES DE CONTROLE DA DOR.

◦ AMITRIPTILINA: DOSE INICIAL DE 25 – 50 MG ANOITE COM DOSE MÁXIMA DE 150 – 200 MG

◦ NORTRIPTILINA (PAMELOR): 25 MG 3 A 4 VEZESAO DIA.

◦ É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COMBEXIGA NEUROGÊNICA, HIPERTROFIAPROSTÁTICA, GLAUCOMA, ARRITMIASCARDÍACAS.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DESEROTONINA

◦ ATUAM INIBINDO A RECAPTAÇÃO PRÉ-SINÁPTICA DE SEROTONINA MAS NÃO DENOREPINEFRINA.

◦ PODEMOS USAR FLUOXETINA, SERTRALINA,PAROXETINA, CITALOPRAM.

◦ MENOS EFETIVO QUE OSANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DESEROTONINA E NORADRENALINA◦ VENAFLAXINA (EFEXOR) E DULOXETINA

(CYMBALTA)◦ SÃO INDICADOS NA NEUROPATIA DOLOROSA

AGUDA ANTICONVULSIVANTES◦ CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 400 – 800MG/DIA):

USADO NOS CASOS DE DOR MODERADA.◦ CLONAZEPAM (RIVOTRL 0.5-2 MG/DIA): NOS

CASOS DE CÃIMBRAS OU SÍNDROME DASPERNAS INQUIETAS.

◦ GABAPENTINA (NEUROTIN 900-3600 MG/DIA) ÉCONSIDERADA MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHAJUNTO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.

◦ LAMOTRIGINA (LAMICTAL 200-400 MG/DIA) TEMBOA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA DORNEUROPÁTICA.

AGENTES ANTIARRÍTMICOS◦ MEXILETINA (MEXITIL 200-450 MG/DIA) TEM

ESTRUTURA ANÁLOGA A LIDOCAÍNA COMAÇÃO SEMELHANTE ÀQUELA NO BLOQUEIODOS CANAIS DE SÓDIO.

OPIÓIDES E OPIÁCEOS◦ SÃO USADOS EM CURTO PERÍODO DE

TEMPO E APENAS EM QUADROSRESISTENTES E DE EXTREMA INTENSIDADEDOLOROSA◦ TRAMADOL 50-400 MG/DIA◦ OXICODONA 10-60 MG/DIA

ALGORÍTMO DE TRATAMENTONEUROPATIA SINTOMÁTICA

EXCLUIR ETIOLOGIAS NÃO DIABÉTICAS

ESTABILIZAR CONTROLE GLICÊMICO

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS(AMITRIPTILINA 20-50 MG AO DEITAR)

ANTICONVULSIVANTES (GABAPENTINA 1.8 G/DIA)

OPIÓDES OU OPIÓIDES SIMILES(TRAMADOL, OXICODONA)

ENCAMINHAR PARA CLÍNICA DE DOR

ABORDAGEM DAS DISFUNÇÕES AUTONÔMICAS GASTROPARESIA

◦ REFEIÇÕES FRACIONADAS E COM BAIXOTEOR DE GORDURA.◦ USO DE DROGAS PROCINÉTICAS QUE

ACELERAM O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO,MELHORAM OS SINTOMAS E ALIVIAM OREFLUXO.◦ CASOS GRAVES QUE NÃO RESPONDEM A

MEDICAÇÃO PODE-SE INDICAR CIRURGIADE DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL EMARCAPASSO GÁSTRICO.

CARDIOVASCULOPATIA◦ HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: AUMENTO DA

INGESTÃO DE SAL, USO DE MEIASELÁSTICAS, ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DACAMA.◦ FLUDROCORTISONA: TRAZ ALÍVIO AO

AUMENTAR O TÔNUS ARTERIAL E EXPANDIRO VOLUME PLASMÁTICO.◦ METOCLOPRAMIDA, PROPANOLOL,

CLONIDINA.◦ BETA BLOQUEADORES CARDIOSELETIVOS:

ATENOLOL TEM BOA RESPOSTA NASTAQUICARDIAS DECORRENTES DADISAUTONOMIA.

ENTEROPATIA◦ ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS:

TETRACICLINA,SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIN,METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINA◦ SUPLEMENTAÇÃO DE ENZIMAS

PANCREÁTICAS, FIBRAS SOLÚVEIS.

BEXIGA NEUROGÊNICA◦ AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS:

BETANECOL, DOXAZOSINA QUE LEVAM ARELAXAMENTO DO ESFÍNCTER VESICAL.◦ CIRURGIA DO COLO CERVICAL,

AUTOCATETERIZAÇÃO VESICALINTERMITENTE.

SUDORESE GUSTATÓRIA◦ PROPANTELINA OU ADESIVOS DE

ESCOPOLAMINA.

DISFUNÇÃO ERÉTIL◦ INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5.

DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO◦ PSEUDOEFEDRINA, BROFENIRAMINA,

IMIPRAMINA.