PORFIRIA ANESTESIA

LA ENFERMEDAD PORFIRIALas porfirias son errores congénitos del metabolismo de las porfirinas, debidos a hipoacti-

vidad de alguna de las enzimas que participan en la biosíntesis del hem(1,2,3).Desde el punto de vista bioquímico, las porfirinas son tetrapirroles cíclicos carentes de metal

(menos la protoporfirina que contiene Fe) metabólicamente inactivos, por lo que se pueden acu-mular y excretar por orina y/o heces (Figura 1).

PORFIRIA Y ANESTESIA

M. Lobo Sánchez

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

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XVII

Figura 1. Fórmula completa del núcleo porfirínico.

CH CH

HC I CH3

HC CH

IV NH HN IIHC CHN

HC III CH

HC CH

12.libro anestesia 12/5/03 18:01 Página 249

M. Lobo Sánchez

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Por su condición de metabólicamente inactivos, permanecen inalterables con el paso deltiempo lo que justificaría su presencia en conchas fósiles de hace millones de años, concreta-mente del Pleistoceno y del Eoceno precoz.

Pero ¿qué son las porfirinas en realidad?. Son unos pigmentos también llamados vitales porel papel tan destacado que juegan en la respiración celular, sólo comparable al de la clorofila enla fotosíntesis.

La síntesis de las porfirinas(4) es un proceso dinámico sujeto a variaciones periódicas, talescomo el envejecimiento y el ciclo mestrual; tiene lugar merced a complejos pasos metabólicosperfectamente conocidos desde hace casi 20 años (Figura 2). Se inicia dentro de las mitocon-drias(*) a partir de sustancias tan sencillas como la glicina y el succinil Co-A, procedente del ciclode Krebs.

El succinil Co-A se une a la glicina por medio de la enzima ALA-sintetasa (ALA-s) para for-mar ácido aminolevulínico (ALA). Ya en el citoplasma, por cada dos moléculas de ALA se gene-ra una de porfobilinógeno (PBG); ALA y PBG son los llamados precursores de las porfobilinó-geno (PBG); ALA y PBG son los llamados precursores de las porfirinas que a diferencia de ellassí que tienen actividad metabólica. El PBG después se transforma en urógeno (URO), copro-porfirinógeno (COPRO), protoporfirinógeno (PROTO) y finalmente protoporfirina.

La protoporfirina sirve de substrato a la ferroquelatasa(5) o hemosintetasa que por un meca-nismo desconocido le incorpora una molécula de Fe con lo que se convierte en hem, productofinal de la porfirinosíntesis.

La mayoría de las células son capaces de efectuar estas diferentes reacciones enzimáticas,aunque la síntesis más importante tiene lugar de una parte en el tejido eritropoyético para

(*)Las mitocondrias representan la central energética de la célula. Se comportan como los pulmones en el organismo humano.

Figura 2. Biosíntesis de las porfirinas. ALA: ac. aminolevulínico, PBG: porfobilinógeno. URO: uroporfirinógeno, COPRO:coproporfirinógeno, PROTO: protoporfirinógeno, ALA-s: ala sintetasa, PROTOgeno-OX: protoporfirinógeno oxidasa.

Succinil CoA ALA PBG UROGlicina

ALA-deshidrasa

ALA-s COPRO

Ferroquelatasa PROTOgeno-OXHemoglobina

Citoc. P450 HEM PROTOPORFIRINA PROTO


Porfiria y anestesia

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formar Hb, y de otra, en el hígado para formar más hemoproteínas como la triptófano pirrola-sa y el citocromo P-450 (grupo de enzimas microsomales destoxificantes imprescindibles parael metabolismo de los fármacos). En el sujeto normal la producción de porfirinas es del 5 pormil, el excedente una vez elaboradaslas hemoproteínas permanece en estado libre en el plasma,los eritrocitos, la bilis y la médula ósea para terminar eliminándose por orina y heces(6,7,8).

La síntesis del hem es unidireccional e irreversible y los mecanismos reguladores están enel 1er paso enzimático, es decir en el ALA-s, mediante un mecanismo de retroalimentación. Peroademás existen determinados factores endógenos y exógenos capaces de actuar sobre el ALA-s, estimulándola o bloqueándola (Figura 3).

Endógenos estimulantes: ayuno, estrés, infecciones, etilismo.

Endógenos bloqueantes: carbohidratos y proteínas.Exógenos estimulantes: barbitúricos y otros fármacos lipofílicos, sulfamidas, hidantoínas,

anticonceptivos, algunos antibióticos (eritromicina), algunos insecticidas y algunos hipnóti-cos no barbitúricos (meprobamato, sulfonal, trional, glutetimida, clormetazona, etc.).

La biosíntesis del hem también se puede modificar en el 2º paso enzimático a nivel de laALA-deshidrasa, porque igualmente puede ser inhibido por algunos agentes xenobióticos: alco-hol, plomo, carbamazepina, etc.

El bloqueo de las enzimas nunca puede ser completo pues la ausencia del hem es incom-patible con la vida.

En la figura 4 podemos apreciar la fase citoplasmática de la porfirinosíntesis con todo deta-lle, así como las 7 enzimas que participan en esta ruta metabólica. Es fácil comprender que tam-bién serán 7 los tipos de porfirias.

Figura 3. Factores que actúan sobre el ALA-sintetasa.

CarbohidratosBLOQUEANTES

Proteínas

Ayuno y estrésInfecciones

ENDÓGENOS EtilismoMenstruación

ESTIMULANTESBarbitúricosSulfamidasHidantoínas

EXÓGENOS AnticonceptivosAlgunos antibióticosAlgunos insecticidas


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CLASIFICACIÓN DE LAS PORFIRIASDurante mucho tiempo las porfirias fueron un concepto meramente bioquímico estudiado

por Fisher en Alemania (1915), Shemin y Granick en EE.UU., Waldeströn(9) en Suecia, etc.En 1911 Günther describió por 1ª vez una porfiria congénita (hidroa estival) con lesiones

cutáneas y afectación hepática, cuya patogenia y tratamiento se desconocían, aunque sí se sabíala predisposición familiar a padecer la enfermedad.

Después en 1952 Dean y Barnes(10) descubrieron otra forma congénita de porfiria, entre lapoblación blanca sudafricana de Ciudad El Cabo a la que llamaron variegata por poder pre-sentarse de varias formas distintas.

Pero la identificación y clasificación de las porfirias sólo fue posible a finales del siglo XIX.En el momento actual las porfirias se consideran, tanto alteraciones metabólicas como hema-

tológicas, que forman un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias o adquiridas yque se caracterizan todas ellas por una anomalía en la biosíntesis del hem (Figura 5).

Con fines más didácticos que reales las porfirias se clasifican en hepáticas y eritropoyéticas,atendiendo a la localización del trastorno y al sitio del acúmulo porfírico preferente.

Desde el punto de vista funcional se distinguen en provocables y no provocables. Finalmente,según su expresividad clínica también pueden ser cutáneas, agudas y mixtas.

De las porfirias hepáticas: las 4 primeras se heredan con carácter autosómico dominante(PAI, CPH, PV y PCT); la PAALD(*) se hereda con carácter autosómico recesivo lo mismo que la

(*)PAALD porfiria por deficit de la enzima aminolevulínico deshidrasa.

Figura 4. Porfirinosíntesis y tipos de porfiria. (Modificado de Enríquez de Salamanca et al.)

ALAALA-deshidrasa AGUDA DE DOSS

PBGUrógeno AGUDA INTERMITENTEsintetasa

HMGUrógeno DE GÜNTHERconsintetasa

Isómeros I URÓGENO IIIUrógenodescarboxilasa CUTÁNEA TARDA

COPRÓGENO IIICoprógenooxidasa COPROPORFIRIA

PROTÓGENOProtógeno VARIEGATAoxidasa

PROTOHemosintetasa PROTOPORFIRIAo ferroquelatasa

HEM



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PEC (eritropoyética congénita). En cambio la PEE (protoporfiria eritropoyética) también es domi-nante (Figura 6).

Se estima que tan sólo el 20% de las transmitidas de forma dominante, puede dar manifes-taciones clínicas, el 80% restante corresponde a portadores asintomáticos difíciles de detectar,puesto que existen numerosas variaciones individuales, geográficas y étnicas.

Las variedades hepáticas (Figura 7) PAI, CPH y PV son las únicas en que se puede provo-car la temida crisis porfírica, por la administración de barbitúricos y otros fármacos lipofílicosque de forma experimental inducen a la síntesis de las porfirinas.

Este hecho es del máximo interés para el anestesiólogo que desde hace años ha sido alertadosobre el riesgo de desencadenar, de esta manera, el cuadro agudo; aunque históricamente son losbarbitúricos los agentes precipitantes por excelencia, hay muchos más sin olvidar los factores refe-ridos con anterioridad, que como dijimos, actuaban sobre el ALA-s y el ALA-deshidrasa.

Afortunadamente las porfirias son enfermedades excepcionales, De las tres formas hepáti-cas agudas la más frecuente es la PAI, después la PV y la más rara es la CPH. Para hacernos unaidea podemos afirmar que la prevalencia de la PAI en Francia, es de 1/10.000 habitantes y queen la actualidad los casos de porfiria variegata en todo el mundo apenas superan los 300, excep-tuando las series sudafricanas donde es particularmente frecuente(11,12,13,14).

Figura 5. Clasificación de las porfirias. PV y PAALD son mixtas. PAI, CPH y PV son agudas. PEC, PPE y PCTson cutáneas.

Aguda intermitente (PAI)Coproporfiria hereditaria (CPH)

HEPÁTICAS Variegata (PV)Cutánea tarda (PCT)Porfiria de DOSS (PAALD)

Protoporfiria eritropoyética (PPE)ERITROPOYÉTICAS

Eritropoyética congénita (PEC)

Figura 6. Transmisión hereditaria de los porfirias.

Porfiria de DOSSHERENCIA RECESIVA

Eritropoyética congénita

Aguda intermitenteHERENCIA DOMINANTE Coproporfiria hereditaria20% diagnosticados Porfiria variegata80% sin diagnosticar Cutánea tarda

Protoporfiria eritropoyética


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CRISIS PORFÍRICAAunque los síntomas clínicos son muy importantes para el diagnóstico, no resultan espe-

cíficos de la crisis aguda, por eso lo principal para su identificación sin duda es la sospecha delmismo(15,16).

El cuadro agudo es más frecuente en el sexo femenino, aparece después de la pubertad entrelos 20 y 40 años y a pesar de poder presentarse espontáneamente, lo más común es que seadesencadenado por los agentes xenobióticos ya conocidos (ayuno, estrés, etilismo, etc.) y pornumerosos fármacos que podemos ver referidos en las tablas I y II.

Tabla I Medicamentos considerados inseguros.

Alcuronio Dipirona (metamizol) MetilsulfonalAluminio? Doxiciclina MetisergidaAminofilina Enflurano MetotrexatoAmidopirina Ergotamínicos MetoxifluoranoAmitriptilina? Eritromicina? MetronidazolAndrógenos? Espironolactona MinoxidilAnfetaminas? Estrógenos Nalidixico, ácidoAnticonceptivos orales Etanol NifedipinoAmilobarbitona Etidocaína NitrazepamAmiodarona Etinilestradiol Oxibato sódico (γ-OH)Antipirina (fenazona) Etomidato PentazocinaAstemizol Fenacetina PentoxifilinaBarbitúricos Fenazona Pipemídico, ácidoBenziltiouracilo Fenilbutazona? PirazolonasCarbamazepina Fenitoína PiroxicamCaptopril Fenobarbital PivampicilinaCefalosporinas Flunarizina Prilocaína?Ciclofosfamida Flunitrazepam PrimidonaCiclosporina Furosemida? ProbenecidaCimetidina Griseofulvina ProgesteronaCinarizina Halotano PrometazinaClonazepam? Hidantoínas Propoxifeno?Clonidina Hidralazina RifampicinaCloranfenicol Hidroclorotiazida? SulfametoxazolClordiazepóxido Hioscina? SulfonalClorpropamida Imipramina SulfonamidasCocaína? Isoniazida? SulfonilureasCotrimoxazol Lidocaína TeofilinaDextropropoxifeno Mefenámico, ácido? TetraciclinasDiazepam? Mepivacaína TetrazepamDiclofenaco Meprobamato TiopentalDihidroergotamina Mercaptopurina TolbutamidaDiltiazem Metildopa Valproato sódico?

Verapamilo

Fármacos usuales menos recomendables en el paciente porfírico. En negrita, los que sin duda se han asociado a una cri-sis aguda. Con interrogante, los contradictorios.

Figura 7. Únicas formas hepáticas agudas.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (PAI)

COPROPORFIRIA HEREDITARIA (CPH)

PORFIRIA VAREGATA (PV)



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La crisis porfírica se puede evidenciar por un síndrome dérmico y otro neurológico. Las 3porfirias agudas no sólo son provocables, sino también son las únicas que pueden manifes-tarse por el síndrome neurológico completo y a veces por fotosensibilidad(*), no obstante, la foto-sensibilidad es más característica de las formas cutáneas que excepcionalmente se acompañande neurotoxicidad(17,18,19).

A consecuencia del síndrome neurológico los pacientes siempre aquejan dolor abdominalinespecífico pseudoquirúrgico, sugerente de una porfiria si además va acompañado de: ori-nas rojizas, taquicardias, hipertensión, náuseas, vómitos, insomnio, convulsiones y parálisis res-piratoria que podría conducir a la muerte a las 2/3 partes de los afectados. (Figura 8).

El diagnóstico definitivo sólo se puede hacer por el análisis cuantitativo de las porfirinasy sus precursores en orina y heces de 24 horas, (Tabla III). El procedimiento es laborioso y sobretodo lento, por tratarse de un paciente grave, por ello mientras tanto se recurre a los tests cua-litativos rápidos basados en la reacción colorimétrica con el reactivo de Ehrlich.

Tabla II Medicamentos considerados seguros.

Acetazolamida Colchicina Midazolam?Acetilcolina Corticosteroides? MorfinaAcetisalicílico, ácido Cumarinas NaproxenoAciclovir Dexametasona NeostigminaActinomicina D Dextrosa (glucosa) Óxido nitrosoAdrenalina (epinefrina) Dextromoramida OxitocinaAlopurinol Digitálicos Pancuronio, bromuro?Amfotericina Dipiridamol ParacetamolAmilorida Droperidol PenicilinaAminoglucósidos Estreptomicina PetidinaAminocaproico, ácido Etracrínico,ácido Prazosina?Amoxicilina Famotidina Prednisolona?Ampicilina Fentanilo ProcaínaAscórbico, ácido Fentolamina, mesilato ProcainamidaAtenolol Fólico, ácido PromazinaAtropina Fusídico, ácido PropofolBeclometasona Gentamicina PropranololBeta-bloqueantes Glucosa Ranitidina?Biguanidas Guanetidina ReserpinaBromazepam? Haloperidol SalbutamolBupivacaína Heparina Succinil colinaBuprenorfina Hierro TetracaínaCarbimazol Indometacina? TiouraciloCiclopropano Insulina Tiroxina (levotiroxina)Cisplatino Ketamina? TriamterenoClomifeno, citrato Levopromazina TriazolamClorotiazida? Litio Trinitrina (nitroglicerina)Clorpromazina Lorazepam? TubocurarinaCloxaciclina Magnesio, sulfato Vincristina?Codeína Metadona Vitaminas

Warfarina

Fármacos usuales considerados recomendables en el paciente porfírico. Con interrogante los que han dado resultados con-tradictorios.

(3)Las porfirinas almacenadas en los lisosomas muestran intensa fluorescencia bajo la radiación UV, en la banda de la máximasensibilidad cutánea (landa = 400 nm). La absorción de la radiación de dicha banda podría liberar enzimas hidrolíticas con lasconsiguientes manifestaciones rotura celular, eritema, ampollas y cicatrización. Si se evita la exposición solar la fotosen-sibilización puede quedar reducida a fragilidad de la piel, hipertricosis e hiperpigmentación.


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Son muchas las hipótesis para intentar explicar la crisis, debido a los escasos estudios rea-lizados hasta ahora sobre el metabolismo del hem en el tejido nervioso. Lo más verosímil espensar en un defecto de la biosíntesis neuronal del hem(20), porque en el fondo del cuadro clí-nico subyace una polineuropatía motora de etiología desconocida, acompañada por desmieli-nización y degeneración axonal que puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso y quese manifiesta por la disautonomía neurovegetativa (Tabla IV).

Figura 8. Sintomatología de la crisis porfírica.

Dolor abdominalOrinas rojizas HABITUALESTaquicardia

SNA HipertensiónConstipaciónVómitos

Dolor en miembros FRECUENTESSNP Psicosis leve

Paresia periférica

SNC Psicosis franca OCASIONALESConvulsiones

Tabla III Perfil bioquímico de control.

V. NORMALES Orina Heces

ALA 1-7 mg/l ......................................PBG < 2 mg/l ......................................URO < 60 µg/24 h ......................................

COPRO < 150 µg/24 h < 30 nmol/g peso secoPROTO ...................................... < 100 nmol/g peso seco

Diuresis/24 h ...................................... ......................................

ALA: ácido aminolevulínico. PBG: porfobilinógeno. URO: uroporfirina. COPRO: coproporfirina. PROTO: protoporfirina.

Tabla IV Crisis porfírica aguda.

Dolor abdominal, orinas rojizasSN AUTÓNOMO Náuseas y vómitos, estreñimiento

Taquicardia

SN CENTRAL Insomnio, cambios de conductaConvulsiones

SN PERIFÉRICO Neuropatía sensitiva y motoraParálisis respiratoria



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TRATAMIENTO DE LA CRISIS PORFÍRICATodavía no podemos actuar sobre el origen de la mutación genética que se traduce en hipo-

actividad enzimática específica.Se vislumbran ciertas perspectivas de reemplazo enzimático mediante la administración de

fantasmas eritrocitarios (“ghosts“) o de liposomas, cargados con la enzima deficitaria; sería unasolución pasajera nada más (Figura 9).

También se ha intentado depurar el plasma de los afectados por hemodiálisis y hemoper-fusión, con resultados contradictorios.

La profilaxis y una adecuada información a las personas afectadas, ha mejorado el pronós-tico en los últimos años pasando del 20% de mortalidad antes de 1960, al 0% en la actualidad.

Pero lo mejor sería poder detectar a los portadores asintomáticos, nada fácil por cierto, puescomo sabemos existen numerosas variaciones individuales, geográficas y étnicas, y además pordesgracia durante la fase latente o quiescente de las porfirias, éstas no sólo son asintomáti-cas, sino que los niveles de porfirinas y de sus precursores ALA y PBG en orina y heces, per-manecen normales; tan sólo en la PV está elevada la protoporfirina fecal.

En caso de aparecer la crisis el tratamiento es (Figura 10)(21,22,23,24):1º. Suprimir los factores precipitantes.2º. Administrar glucosa y hem.3º. Tratar los síntomas.4º. Medidas generales obligatorias.

Suprimir los factores precipitantes es tan lógico como eficaz; además de los agentes endó-genos que ya citamos, hay otros muchos exógenos clasificados por orden alfabético en las TablasI y II.

El hem y la glucosa inhiben la síntesis de las porfirinas. Hay pacientes que no responden ala glucosa, pero todos responden al hem que se puede administrar en forma de hematina o argi-ninato de hemo. Las hematinas fueron los primeros preparados de hemo que se obtuvieron par-

Figura 9. Terapéutica básica de la porfiria.

ACTUAR SOBRE MUTACIÓN GENÉTICA

“ghosts“REEMPLAZO ENZIMÁTICO

liposomas

HEMODIÁLISIS Y HEMOPERFUSIÓN

20% hasta 1960PROFILAXIS E INFORMACIÓN

0% actualmente

DETECCIÓN DE PORTADORES


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tiendo de sangre pasada de fecha de la que se extraía la hemina y una vez disuelta en un medioalcalino se convertía en hematina. La hematina es muy inestable y sus productos de degrada-ción tienen efectos secundarios (tromboflebitis, trastornos de coagulación), por lo que no es reco-mendable que se improvise su preparación en la farmacia hospitalaria(25,26,27).

Actualmente existen preparados mucho más estables que todavía no están comercializadosen España, pero que se pueden conseguir como medicación extranjera o bien llamando al CentroFrancés de Porfirias del prof. Nordmann(+).

En EE.UU. existe una forma liofilizada de hidróxido de hemina.En Europa tenemos el argininato de hemo (Normosang). La dosis es de 2-4 miligramos/kg

peso/12 ó 24 h según la gravedad del caso, durante 4 días consecutivos, para administrar aser posible por una vía central. El dolor remite enseguida.

No es aconsejable el uso de la hematina en embarazadas porque aún está por comprobar suinocuidad sobre el feto.

En cuanto a los síntomas (Figura 11) el síndrome dérmico necesita prendas protectoras, reduc-ción drástica de la exposición a la luz solar y filtros pantalla que contengan óxido de Zn y dió-xido de titanio (no bien aceptados porque dan aspecto de máscara). La fotoprotección sistémi-ca se consigue con altas dosis de carotenoides, por su acción barredora de radicales libres, y vit.E por su efecto antioxidante.

El dolor abdominal suele remitir con analgésicos menores (AAS, paracetamol, dihidrocode-ína), pero a veces se precisan opioides (petidina, morfina, buprenorfina) sólo durante la crisis.

Las náuseas y los vómitos responden bien a la promazina y clorpromazina que también con-trolan la agitación y los cuadros psicóticos, inductores a veces de ideas suicidas.

La hiponatremia por vómitos de repetición, por encefalopatía hipertensiva o por secrecióninadecuada de la hormona antidiurética o vasopresina(*), puede provocar convulsiones por for-tuna pasajeras, ya que la mayoría de los anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbama-zepina, piramidón) son porfirinogénicos. Según parece, las benzodiazepinas y el valproato sódi-

(+)Centre Francais des porphyries. Prof. Y. Nordmann et Prof. JC. Deybach. Hôpital Louis Mourier. 178 rue des Renouillers.92701 Colombes Cedey. Tel. (16.1) 47 60 63 31, 40 60 63 32. Minitel (16.1) 47 60 64 29.(*)La vasopresina reduce la secreción urinaria al favorecer la reabsorción acuosa y eliminación de sal, en el túbulo renal. En dosisfarmacolólogicas eleva la TA al espasmodizar las arteriolas, coronarias incluidas.

Figura 10. Crisis porfírica, pautas de tratamiento.

1º) SUPRIMIR LOS FACTORES PRECIPITANTES

2º) APORTAR GLUCOSA Y HEM hidróxido heminaargininato hemo

3º) TRATAR LOS SÍNTOMASbioquímicadieta y glucosa

4º) MEDIDAS OBLIGATORIAS controlar sodiocontrolar estrés



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co (Depakine) son los fármacos menos inseguros para el porfírico epiléptico, a pesar de lafalta de unanimidad entre los autores por su efecto dosis-dependiente(28,29).

La taquicardia e hipertensión se tratan con propranolol y atenolol, vigilando la hipotensiónpostural que podría potenciarse con la disautonomía neurovegetativa(30).

Requerirá especial vigilancia la función respiratoria, por el riesgo de afectación neuromus-cular que empieza a manifestarse con disfonía, generalmente; en caso de precisar ventilaciónasistida se recomienda también una fisioterapia precoz.

Todas estas medidas específicas se completan con las siguientes medidas generales obliga-torias: una dieta hiperproteica en la que se incluirán como mínimo 400 g de carbohidratos, aun-que el llamado efecto glucosa esté en discusión. Mantener al paciente tranquilo. Vigilar el balan-ce hidroelectrolítico. Coleccionar orina y heces de 24 horas con técnica estéril conservándolasal abrigo de la luz y de las altas temperaturas el día de la crisis y 1 ó 2 días después de ésta, paradeterminación del perfil bioquímico de las porfirinas y sus precursores.

ANESTESIA EN EL PACIENTE PORFÍRICOTomando las debidas precauciones pueden ser intervenidos quirúrgicamente todos los

pacientes porfíricos, si bien los que padecen crisis reiteradas están sometidos a mayor riesgosegún el criterio de los más expertos(31,32,33).

El verdadero problema reside en los portadores silentes desconocidos, porque, como yahemos dicho resultan difíciles de diagnosticar al ser asintomáticos y suelen debutar con una cri-

Figura 11. Expresividad clínica y su tratamiento.

Ropa protectoraLuz solar, NO

SÍNDROME DÉRMICO Filtros pantalla (ZnO y TiO2)Vitamina E (antioxidante)

Dolor abdominal(AAS, paracetamol, dihidrocodeína)(petidina, buprenorfina, morfina)

Náuseas, vómitos y agitación(promazina y clorpomazina)

S. NEUROLÓGICOBalance hidroelectrolítico(Control de Na; benzodiazepinas)

Taquicardia e hipertensión(propranolol y atenolol)

Afectación neuromuscular(respiración controlada, fisioterapia)


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sis, en el transcurso de una anestesia convencional en la que se usen anestésicos también con-vencionales, pero no seguros (por ej. el pentotal)(34,35,36,37,38).

Sólo presentan riesgo anestésico vital los pacientes afectados por cualquiera de las tresporfirias llamadas agudas PAI, CPH y PV; en los demás tipos de porfiria el riesgo es exclusi-vamente cutáneo por mayor fotosensibilización, nunca vital(39,40).

En los pacientes asintomáticos o en remisión ya diagnosticados, se pueden utilizar la mayo-ría de los fármacos considerados seguros incluso de forma repetitiva en la misma o distintasanestesias. En estos pacientes ni siquiera los barbitúricos desencadenan el cuadro agudo deforma sistemática, pero siguen siendo muy peligrosos a pesar de las modernas terapias.

De cualquier forma es muy difícil durante una anestesia general imputar a un único fármacouna crisis porfírica, puesto que siempre son varios los que se asocian(41,42,43).

Sin discusión todos los autores prefieren la anestesia general a la local, ante la posibili-dad de activar mediante los anestésicos locales la polineuropatía motora y la disautonomía neu-rovegetativa.

Entre los anestésicos locales se recomiendan (Tabla V): la procaína, procainamida, tetracaí-na (o pontocaína) y la bupivacaína (o marcaína); se prohíben la mepivacaína (o carbocaína),cocaína, etidocaína (o duranest), lidocaína y prilocaína (o citanest). Aunque experimental-mente los del grupo amida son más porfirinogénicos que el propio pentotal, se usan con muchafrecuencia.

La preparación obligatoria de un paciente porfírico diagnosticado que va a ser anestesiadoexige (Figura 12):1º. Determinar los niveles de porfirinas y de sus precursores, en orina y heces/24 horas pre-

viamente a la cirugía y 1 ó 2 días después. Por técnica estéril y conservándolas protegidasdel calor y de la luz mediante un frasco oscuro.

2º. Vigilar el balance hidroelectrolítico para control de los niveles de sodio sérico, en preven-ción de la hiponatremia por deshidratación debida a vómitos de repetición, encefalopatíahipertensiva o secreción alterada de vasopresina.

3º. Durante los días previos a la cirugía se suprimirá de la dieta del paciente, que debe ser hiper-proteica, las carnes rojas y las legumbres verdes, porque pueden falsear los niveles de por-firinas, sobre todo las fecales.

4º. Se abreviará el ayuno al máximo e intraoperatoriamente se administrarán de 400-500 g decarbohidratos, aunque su efectividad sea dudosa. También se controlará el estrés.

Tabla V Anestésicos locales.

SEGUROS INSEGUROSProcaína Cocaína?Procainamida EtidocaínaTetracaína LipocaínaBupivacaína Mepivacaína

Prilocaína?

Diferenciación de los anestésicos locales. Con interrogante, los que han resulatado contradictorios.



261

5º. Se seleccionarán cuidadosamente anestésicos y drogas a usar en estos pacientes ajustandoal máximo las dosis para evitar los reversores y así utilizar el menor número posible de medi-camentos. En caso de duda sobre un fármaco, se recomienda cambiar la técnica por una neu-roleptoanalgesia con benzodiazepinas y curares sobre los que se posee muchísima infor-mación.

6º. Los cuadros abdominales de urgencia que enmascaran una crisis porfírica en un pacientesin diagnosticar, a menudo conducen a cirugías intempestivas y al uso de anestésicos con-vencionales, pero no seguros, como ya hemos dicho. De esta forma la crisis se agravará yla actitud terapéutica será la de siempre: eliminar los agentes precipitantes, administrar glu-cosa y hem y tratar los síntomas.En cualquier caso, la crisis aguda no siempre exige la presencia del agente desencadenante

o será que éste pasa desapercibido.La inocuidad de un medicamento en las porfirias hepáticas requiere ausencia de efecto por-

firinogénico en los pacientes porfíricos y en los modelos experimentales que son la rata “invivo“, el embrión de pollo “in ovo“ y los cultivos celulares “in vitro“. El problema radica en queno siempre se pueden extrapolar al ser humano, los resultados conseguidos en estos modelosporque sólo reproducen anomalías biológicas y no las clínicas que son específicamente huma-nas(44,45,46).

El listado de los agentes anestésicos precipitantes y los que se consideran recomendablesaparece en las tablas VI y VII. Se pueden conseguir en cualquier libro de texto, pero con fre-cuencia los datos son contradictorios de forma que los considerados seguros para algunos auto-res en opinión de otros, no lo son.

De entre los anestésicos recomendables se consideran muy seguros: atropina, droperidol,suxametonio, pancuronio, petidina, fenoperidina, neostigmina, morfina y tubocurarina.

Hay muy poca información sobre: atracurio, vecuronio, alfentanilo, sufentanilo, buprenor-fina y midazolam.

Figura 12. Normas preanestésicas de obligado cumplimiento.

PERFIL BIOQUÍMICO (ALA, PBG y porfirinas)

VasopresinaVIGILAR HIPONATREMIA Encefalopatía hipertensiva

Vómitos

DIETA HIPERPROTEICA (no carne roja, ni vegetales)

CONTROLAR AYUNO Y ESTRÉS

HIDRATOS DE CARBONO (400- 500 g/día)

CUIDADOSA ELECCIÓN DE FÁRMACOS

ATENCIÓN EN CIRUGÍAS INTEMPESTIVAS


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De los agentes inhalatorios el más seguro es el óxido nitroso; de los halogenados se sabe queen los modelos experimentales son porfirinogénicos y estimulan inespecíficamente las enzimasmicrosomales, pero no han dado problema a excepción del metoxifluorano y enfluorano(47,48).

Entre los agentes inductores el gama-OH es muy seguro. La ketamina fue el de eleccióndurante unos años, después le sustituyó la propanidina, hasta que fue retirado y luego el eto-midato considerado inocuo en bolo, pero no en perfusión continua. (Figura 13)(49,50).

En la actualidad el propofol (2, 6 diisopropil-fenol) está aceptado por la mayoría de los auto-res como el inductor más seguro, tanto en bolo, como en infusión continua(51,52,53).

La casuística más numerosa ha sido publicada por Meissner et al. en 1991 en Escocia, con 13casos de PV inducidos con propofol.

Pero también tiene detractores: Weir y Hodkinson en 1988, Hughes en 1990, Kantor y Rolbinen 1992, Tidmarsh también en 1992, Kasraie y Cousins en 1993, Elcock y Norris en 1994.

Lo que sucede es que en estas publicaciones unas veces faltaban los perfiles bioquímicos

Tabla VI Anestésicos considerados inseguros.

Alcuronio Hioscina?Amilobarbitona Mefenámico, ácidoBarbitúricos MetoxifluoranoCloroformo NitrazepamDiazepam? Oxazepam?Dipirona Gamma-OHEnflurano PentazocinaEtomidato PirazolonasFenacetina PrometazinaFlunitrazepam TetrazepamHalotano Tiopental

Anestésicos y sedantes no recomendables. En negrita, los que se han asociado a una crisis. Con interrogante, los contra-dictorios.

Tabla VII Anestésicos considerados seguros.

Acetil salicílico Metadona Atropina Midazolam?Bromazepam? MorfinaBuprenorfina NeostigminaClorpromazina Óxido nitrosoDextrosa PancuronioDextromoramida ParacetamolDroperidol PetidinaFentanilo PropofolHaloperidol SuxametonioKetamina? TriazolamLorazepam? Tubocurarina

Anestésicos y sedantes recomendables. Con interrogante, los que resultan contradictorios. En negrita, los aceptados comomuy seguros.



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preoperatorios para poder comparar (Kantor); otras no presentaban variaciones en la elimina-ción de porfirinas urinarias (Hughes), por lo que el dolor abdominal podría ser simplementepostquirúrgico; también se han visto perfiles bioquímicos porfíricos, pero después de variasanestesias muy seguidas (Weir) que bien podrían ser los detonantes de la crisis, e incluso seha visto asociar el propofol a otros fármacos porfirinogénicos (lidocaína, prilocaína, eritromi-cina) (Blanloeil) o bien la respuesta terapéutica a la hematina es la habitual pero la descrip-ción de la pauta resulta impresa (Kasraie), etc.

De momento no hay imputación directa al propofol como desencadenante de una crisis, porlo que todas las esperanzas están puestas en él como inductor ideal.

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Figura 13. Resumen de los anestésicos usuales recomendados.

Atropina, droperidolMUY SEGUROS Suxametonio, pancuronio

Tubocurarina, petidinaNeostigmina, morfina

Atracurio, norcurónPOCA INFORMACIÓN Alfentanilo, sufentanilo

Buprenorfina, midazolam

INHALATORIOS Óxido nitrosoHalogenados?

Gamma-OH. KetaminaPropanidida (Epontol)

INDUCTORES en bolo, síEtomidato perfusión, no2,6 di-isopropil-fenol


M. Lobo Sánchez

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