NEFROCALCINOSIS EN RNPT

Dr. Felipe Yagnam R. Becado Pediatría U. de Chile

Servicio Neonatología HBLTJulio 2011

Introducción

Descrito en RNPT con uso prolongado de furosemida.

Desbalance entre promotores e inhibidores de formación de cálculos

Nefrogénesis completa: sem. 34-36

Al nacer: Desarrollo funcional incompleto Alteración de fx: No comprobado por el solo hecho de ser RNPT

RNBP = bajo n° nefrones: estudios contradictorios: Mayor riesgo de IRC en adultez? v/s fx normal a los 25 años

Por noxas NN ( alteración incluso permanente) NEFROCALCINOSIS.

<1500gr o <32sem: 7- 40%

Diagnóstico

Radiológico: Hiperecogenicidad. RX, Eco o TAC. Eco > sensibilidad que Rx

Eco > sensibilidad que TAC

TAC mas específica, pero alta radiación

Ubicado en médula 95%

Hiperecogenicidad también en: Candidiasis, CMV renal

IRA, Riñón poliquistico, Trombosis vena renal

“fisiologico” en primera semana (reversible)

Diagnóstico

Histológico

Calcificaciones tubulares o intersticio

Oxalato y fosfato de Ca

Oxalato en UCI (mayor incidencia en estudios vs pacientes sin UCI)

Calcificaciones piramidales

Patogénesis

Factores

RNPT y Bajo peso

Correlación clara, inversa.

SDRA

Riñón prematuro:

Nefronas con Asa Henle largas y velocidad baja

Cristales se decantan, adhieren a superficie y agregan

Se suman factores promotores.

Factores Promotores

Promotores:

Hipercalciuria Medida en relación Ca/crea Normal RNT 0.6 - 0.9 mmol/mmol RNPT 2.3 - 2.7

Furosemida Como uso en enf. pulmonar crónica Factor etiológico mas importante (no unico)

Bloqueo bomba Na2CLK en apical del henle: Bomba mantiene gradiente para reabsorcion pasiva

normal Baja reabsorción de Ca Hipercaliciuria

Promotores

Glucocorticoides Uso para maduración pulmonar Osteopenia, hipercalciuria, nefrolitiasis Desbalance resorción- formación ósea Relación directa Dexa- excreción de Ca

Metilxantinas Cafeína – Teofilina por apnea Efecto hipercalciurico (2-3 veces) Cambio en filtrado glomerular Poliuria, natriuresis, antagonismo adenosina, aumento

prostaglandinas

Promotores

Acidosis (resp o metab) Buffer: salida Ca desde el hueso Aumento Ca urinario

Aumento reabsorción Citrato en proximal Bajo citrato urinario, baja ph urinario.

Consumo de Ca 80% de Ca y P se acumulan en feto desde semana 25

gestacional. Acumulación osea principalmente post nacimiento Recomendaciones de Ca en prematuro (100-

160mg/k/dia) altos en comparación a RNT

Promotores

Vitamina D

Exceso en ingesta: HiperCa e Hipercalciuria

No demostrada aún asociación con Nefrocalcinosis

Ingesta de P

Recomendación prematuros 60-90 mg/K/dia

Altos en relación al RNT

Alta o Baja ingesta se asocia a NC

Promotores

1.- Bajo aporte de P

Hipofosfemia (estudios contradictorios)

Aumento reabsorción tubular P

Aumento de vit D renal (1,25 oh vit D)

Aumento reabsorción Ca intestinal

Resorción de Ca y P desde hueso

Lleva a Hiper Ca

Supresión de PTH

Aumenta Calciuria y disminuye P urinario

Promotores

Alto aporte de P

Asociado a NC

Hiperoxaluria

Alto aporte de Na

Asociado Natriuresis y Hipercalciuria

No asociación directa con NC

Promotores

ALPAR

Relación Ca/citrato alta en relación a LM

¿Mayor riesgo de Calcificaciones ?

Estudios contradictorios en NC

Hiperoxalauria

RNPT mayor excreción de oxalato de ca

Oxalato precipita en tubulos

Promotores

Hiperoxalauria Precursores: ascórbico y glicina

ALPAR y Formula: mayor contenido de ascórbico y glicina que LM

Hiperoxalauria secundaris Formula: mala absorción ac grasos intestinal

ac grasos unen Ca: menos Ca para oxalato

P unen Ca: menos Ca para oxalato

Oxalato une Na: mas absorbible: hiperoxalato en sangre

Hiperoxalauria

Promotores

Otros:

Raza blanca, hombres, familia con calculos

Gentamicina (nefrotoxica)

Inhibidores

Citrato

Se une a Ca (mas soluble que oxalato Ca o CaP)

Impide formación de litos cálcicos.

RNPT : menor excreción urinaria de citrato

Asociado a NC (estudios contradictorios)

¿reabsorción compensatoria a acidosis?

RNT citraturia normal. (sin riesgo de NC)

Inhibidores

Mg Une con oxalato (mas soluble que con Ca)+

Asociación no establecida con NC

Osteopontina Proteína tubular que une cristales de oxalato

Concentracion baja en RNPT ?? En debate aún

Nefrocalcina? Tam Horsfall? Sin estudios

Inhibidores

Tiazidas

Bloqueo de asa distal de cotransportador NaCl

Bajan excreción de Ca

Reabsorción con Na proximal

Reabsorción directo distal

Asociación con NC

Efectos de NC

Nefrolitiasis Nefrocalcinosis persistente

Resolución espontanea al año (habitual) Persistencia 34% 15 meses 15% 30 meses 10% años

HTA o Sd Metabólico en adultez Estudios contradictorios

Bajo Crecimiento Renal Estudios contradictorios

Efectos de NC

En Filtración Glomerular Estudios Contradictorios No demostrado

Disminuiría en un grupo minoritario.

Función proximal tubular Sin evidencia de mayor afección por NC

Función tubular distal: Mayor acidificación Reducción de osmolaridad matinal No atribuibles solo a NC

Hipercalciuria Descrito en RNPT con o sin NC

Prevención y Tratamiento

Tiazidas?

Sin mayor estudio que la avale

Citrato de Na

0.52 mmol/kg dia

Desde el dia 7 de vida

Ingesta Ca, P, Vit D

Riesgo - Beneficio

Conceptos

7-41% de RNPT Multifactorial RNPT – RNMBP c/ SDRA Desbalance promotores-inhibidores Fundamentalmente en Medula renal UCI demostrado oxalato de ca intratubular De tener PA altas: por prematurez per se. Consecuencias a largo plazo: baja filtración

glomerular distal Mayoría resolución espontanea

Secuelas en algunos: acredita screening

Se viene la OLA de la NEO!!