Moniammatillinen yksilökuntoutus

MONIAMMATILLINEN YKSILÖKUNTOUTUS

• PALVELULINJAKOHTAINEN

STANDARDI 1.1.2015

• KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN

KUNTOUTUKSEN

STANDARDI YLEINEN OSA 1.1.2015

Standardin muutostyön taustaa

• ICF-viitekehyksen vahvistaminen

• Asiakkaan toimijuuden lisääminen

• Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen

• Läheisten, lähiverkoston ja muun verkoston kanssa

tehtävän yhteistyön lisääminen

• Kuntoutumista tukevan arjen rakentuminen

• Ryhmätoiminnan monipuolistaminen

• Jouston lisääminen

• Terminologian selkeyttäminen

• Standardin rakenteen ja sisällön selkeyttäminen

2

Standardit

• Aikuisen

• Aistivammojen palvelulinja ( kuulovammaisten palvelu,

kuurosokeiden palvelu ja näkövammaisten palvelu)

• Tules- ja reumapalvelulinja

• Neurologinen palvelulinja

• Yleispalvelulinja

• Lapsen ja nuoren

• Aistivammojen palvelulinja ( kuulovammaisten palvelu,

kuurosokeiden palvelu ja näkövammaisten palvelu)

• Tules- ja reumapalvelulinja

• Yleis- ja neurologinen palvelulinja

3

Yksilökuntoutuksen kesto

Kesto yleensä 18 arkipäivää

• Jos kuntoutus on jaksotettu, 1 sunnuntai /1 jakso

• Esimerkkejä:

• 18 arkipäivää kestävä yksilökuntoutus myönnetään 20 vuorokautta

kestävänä


kestävänä


kestävänä

4

Kysymys: Kuntoutuksen kesto ?

• Standardin mukaan yksilökuntoutus kestää

pääsääntöisesti 18 arkipäivää, yksilöllisen tarpeen

mukaan pidempi tai lyhyempi.

Kuntoutuskeskukseemme on tullut päätöksiä mm.

20 vrk, 21 vrk, 24 vrk ja 28 vrk. Voisiko päätöksiä

pyrkiä yhdenmukaistamaan? Näin kuntoutusjaksoja

suunnitellessa olisi helpompi huomioida

kuntoutujien vertaistuen tarve ja esim. soveltuvat

pienryhmät.

Vakuutuspiirit on ohjeistettu tekemään päätöksiä samalla

tavalla

5

Kysymys: Päätöksen pituus ?

• Tiedotteesta 24.11 ilmenee: ”yhdenjaksoisesti toteutuva

18 arkipäivää kestävä kuntoutus myönnetään 20

vuorokautta kestävänä, 24 arkipäivää kestävä kahteen

osaan jaksotettu yksilökuntoutus myönnetään 13+13

vuorokautta kestävänä.” Muutamalle kuntoutujalle on

joulukuun aikana myönnetty 16 vrk päätös; tulevatko

nämä tai muut poikkeavat pituudet yleistymään?

Tämä on ohjeistettu 11.12.2014, myös

kuntoutussuunnitelma ohjaa päätöksen tekoa.

6

Kysymys: Päätöksen pituus ? • Yhdelle kuntoutujalle on kuntoutuspäätökseen kirjattu

että kuntoutus (20 vrk) täytyy toteuttaa yhdenjaksoisena.

Kaikissa muissa tähän mennessä saapuneissa

päätöksissä on valinnanvara jaksotuksen suhteen jätetty

avoimeksi. Esimerkin kuntoutuja on hakenut

lisälausuntoa kuntoutussuunnitelman tekijältä, jotta voisi

toteuttaa kuntoutuksen kahdessa osassa. Täytyykö

kuntoutussuunnitelmasta löytyä tarkka tieto myös

jaksotuksesta? Lisääntyvätkö esimerkin kaltaisen

päätökset, joissa jaksotus määritellään, vaikka sitä ei ole

esitetty kunsussa tai hakemuksessa?

Ei tarvitse löytyä tietoa jaksotuksesta, kts. Edelliset

vastaukset.

7

Kysymys: Kuntoutujan sairastuminen kesken 1. jakson

?

• Jos jaksotettu kuntoutusjakso keskeytyy

ensimmäisellä jaksolla kuntoutujan sairauden takia,

voidaanko toinen jakso toteuttaa yhtenä

kokonaisuutena lisättynä 1. jaksolta toteuttamatta

jääneet päivät, vaikka näin toteutuisi yksi

ylimääräinen sunnuntai?

Kyllä, yhteys kuitenkin päätöksen tehneeseen Kelan

toimistoon

8

Kysymys : jatkoaikahanke ? • Minkä verran jatko-aika hankkeen mukaisia

kuntoutuspäätöksiä tehdään?

Emme ehtineet tehdä tarvittavia IT ajoja

• Kuntoutujan kela 9§ mukaisen päätöksen muuttaminen

jatko-aika-päätökseksi on saattanut tapahtua

alkuperäisen kuntoutuspäätöksen mukaisen

kuntoutuksen jo alettua tai ollessa kesken. Mikä on oikea

tapa tulkita jatko-aika hankkeeseen kuuluvia

laitoskuntoutusjaksoja: toteutuvatko ne Kelan 9§

standardin vai Kelan 12§ standardin mukaisesti?

Kuntoutus toteutuu 9§ standardin mukaan

9

Kuntoutuspäivän pituus vähintään 6 tuntia

• Moniammatillisen työryhmän jäsenen/

erityistyöntekijän /muu kuntoutushenkilöstö toteuttaa

kuntoutuspäivästä keskimäärin 4 tuntia / arkipäivä,

josta on vähintään

2 tuntia yksilöllistä toimintaa

tai

• 1 tunti yksilöllistä toimintaa ja 1 tunti työparin

ohjaamaa pienryhmätoimintaa + 2 tunnin osuuden

moniammatillisen työryhmän jäsen tai

erityistyöntekijä tai muuhun kuntoutushenkilöstöön

kuuluva henkilö voi toteuttaa ryhmämuotoisesti

vertaistukea hyödyntäen.

10

Kysymys ? • Voiko ”keskimäärin” ajattelua käyttää soveltuvien

kuntoutujien kohdalla myös siten, että jonakin päivän olisi

mahdollista toteuttaa 2 tunnin pienryhmätoiminnan osuus

yhden tunnin sijaan ( ja ko päivänä ei olisi yksilöllistä

toimintaa) ja toisena päivänä samalla viikolla toteutuisi 2

tunnin yksilöllisen toiminnan osuus? Tämä mahdollistaisi

toiminnallisen harjoittelun esim. keittiössä

paremmin. Laskennallisesti 6 arkipäivän aikana, ei

pienryhmätoiminnanosuus kuitenkaan kasvaisi yli sallitun

määrän.

Kyllä voi

11

Ennen kuntoutuksen alkua

• Palveluntuottajan erikoislääkäri tai sairaanhoitaja/

terveydenhoitaja ja erikoislääkäri yhteistyössä

varmistavat asiakirjoista kuntoutujan sopivuuden

suunniteltuun kuntoutukseen.

• Palveluntuottaja ottaa yhteyttä kuntoutujaan/perheeseen

3vko sisällä siitä, kun on saanut kuntoutuspäätöksen.

• Verkostoneuvottelu / kotikäynti

• Viimeistään 4 vko ennen sovitun kuntoutuksen alkua

palveluntuottaja lähettää kutsukirjeen

− Jos tulee uutta tietoa kuntoutujan sopivuudesta kuntoutukseen

palveluntuottajan erikoislääkäri arvioi vielä kuntoutuksen oikea-

aikaisuuden ja tarkoituksenmukaisuuden.

12

Kysymys: Ennen kuntoutuksen alkua ?

• Perheelle lähetetään kutsukirje kuntoutusviikkojen

ajankohtien sopimisen jälkeen. Saman kirjeen

liitteenä on tietoa kuntoutuksesta, kirjeet kouluun/

päivähoitoon sekä esimerkkiohjelma. Pitääkö tämän

lisäksi lähettää toinen kirje verkostoneuvottelun

jälkeen vai riittääkö verkostossa annettu suullinen

tieto avainhenkilöistä ja ohjelman sisällöistä? Mitä

alustavan ohjelman tulee sisältää?

Verkostoneuvottelussa voidaan sopia tarvitseeko kuntoutuja

tarkempaa tietoa.

13

Verkostoneuvottelu

• Moniammatillisen työryhmä jäsen toteuttaa

verkostoneuvottelun ennen kuntoutusintervention

alkua video- tai puhelinyhteydellä.

• Kuntoutujan kuntoutustoiveet, -tavoitteet ja tarpeelliset

avainhenkilöt

• Avoterapeutti voi osallistua verkostoneuvotteluun

• Kotona tai arkiympäristössä vähintään 3 tuntia

kestävänä kotikäynti korvaa verkostoneuvottelun

• Kuntoutujan omaiset/läheiset ja lähiverkosto voi osallistua

• Kartoitetaan ympäristöä, missä kuntoutuja toimii

• Kotikäynti vähentää kuntoutusvuorokausia

14

Kysymys: Verkostoneuvottelu ? • Teemme verkostoneuvottelun 3-4 viikkoa ennen

kuntoutusjakson alkua. Siinä vaiheessa ei ole vielä

aivan 100 % varma että verkostoneuvottelun tekijä

on yksi avainhenkilöistä, koska lopulliset

avainhenkilöt tarkentuvat vasta verkostoneuvottelun

yhteydessä.

Moniammatillisen työryhmän jäsen tekee

verkostoneuvottelun

• Olisi kiva kuulla, miten muut palveluntuottajat

toimivat tässä asiassa?

15

Kysymys : Verkostoneuvottelu ?

• Kaikki vaikeavammaiset kuntoutujat eivät kykene

kutsumaan osallistujia verkostoneuvotteluun, edes

ohjeen avulla. Miten tällaisissa tilanteissa toimitaan?

Palveluntuottaja/omainen kutsuu kuntoutujan luvalla

16

Kysymys: Kotikäynnit/ verkostotyö ?

• Standardi ohjeistaa, että ennen kuntoutuksen alkua, perhe

kutsuu verkoston koolle palveluntuottajan antamien ohjeiden

mukaisesti. Voiko tarvittaessa myös työryhmä olla

yhteydessä verkostotahoihin verkoston koolle kutsumiseksi,

jos perheellä ei ole tähän voimavaroja? Miten hoidetaan

lupa-asiat, kun ei saada kirjallista lupaa ennen

yhteydenottoa?

Voi, kirjataan kenen kanssa ja milloin on sovittu puhelimessa,

sähköposti on kirjallinen lupa.

• Kotipaikkakunnalla toteutunut 1 kotikäynti vähentää yhden

kuntoutusvuorokauden ja sitä vastaavan laskennallisen

tuntimäärän Tarkoittaako tämä 4 tuntia kuntoutus-ohjelmaa?

Lasketaanko nämä tunnit kotikäynnille osallistuneen

moniammatillisen työryhmän jäsenen osuuteen?

Kyllä. 17

Kysymyksiä: Kotikäynnit/ verkostotyö ?

• Jos kotikäynti toteutuu ennen kuntoutuksen alkua ja näin

korvaa verkostoneuvottelun, vähentääkö kotikäynti silloinkin

yhden kuntoutusvuorokauden?

Kyllä se vähentää.

• Kotikäynti voi toteutua lapsen tai nuoren kotona tai

arkiympäristössä. Voiko kotikäynti siis toteutua esimerkiksi

päiväkodissa, koulussa tai hoitavan tahon tiloissa

verkostoneuvotteluna?

Voi tapahtua kotona, päiväkodissa tai koulussa.

18

Kysymyksiä: Kotikäynnit/ verkostotyö ?

• Verkostoneuvottelun toteutuminen kirjataan

kuntoutuspalautteeseen, neuvottelun ajankohta ja

osallistuneiden nimet kirjataan lapsen tai nuoren

asiakirjoihin. Tarkoittaako tämä sitä, ettei

verkostoneuvotteluun osallistuneiden nimiä tarvitse

kirjata kuntoutuspalautteeseen?

Nimien tulee selvitä asiakirjoista. Kuntoutuspalautteessa

näkyy mihin tahoihin on oltu yhteydessä.

19

Alkuvaiheen tapaamiset

• 1. kuntoutuspäivä: omaohjaaja tekee tulohaastattelun

• 1-2. kuntoutuspäivänä: erikoislääkäri haastattelee ja

tutkii sekä varmistaa, että asianmukainen hoito jatkuu

yksilökuntoutuksen aikana.

• 1-3. päivän aikana 3 avainhenkilöä haastattelee ja

tekee tarvittavat arviot

• Muut tarpeelliset moniammatillisen työryhmän jäsenet

ja erityistyöntekijät haastattelevat ja tekevät

tarpeelliset arvioinnit mahdollisimman varhaisessa

vaiheessa

20

Työpari ja ryhmäohjaaja

Työparin voi muodostaa − 2 moniammatillisen työryhmän jäsentä

− moniammatillisen työryhmän jäsen ja erityistyöntekijä

− moniammatillisen työryhmän jäsen ja muuhun

kuntoutushenkilöstöön kuuluva henkilö.

− Työpari ohjaa pienryhmätoimintaa. Pienryhmässä on 2–4

kuntoutujaa. Työpari voi ohjata myös ryhmää, jossa on enintään

12 kuntoutujaa.

Ryhmäohjaajana voi toimia yksin moniammatillisen

työryhmän jäsen, erityistyöntekijä tai muuhun

kuntoutushenkilöstöön kuuluva henkilö. − Yhden ohjaajan ryhmässä on enintään 6 kuntoutujaa.

21

Kuntoutujan ohjelma

72 tuntia / 18 arkipäivää, josta

• aina toteutuu 30 tuntia / 18 arkipäivää siten, että

− erikoislääkärin osuus on 3 tuntia / 18 arkipäivää (laskennallinen aika on 10

minuuttia / arkipäivä)

− 3 avainhenkilön osuus on yhteensä 27 tuntia / 18 arkipäivää

(laskennallinen aika on 1 tunti 30 minuuttia / arkipäivä), josta yksittäisen

avainhenkilön osuus on vähintään 6 tuntia / 18 arkipäivää (laskennallinen

aika on 20 minuuttia / arkipäivä).

• jäljelle jäävän vähintään 42 tuntia / 18 arkipäivää, toteuttavat

kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan

− erikoislääkäri, avainhenkilöt, muut moniammatillisen työryhmän jäsenet,

erityistyöntekijät

− muu kuntoutushenkilöstö, jonka itsenäisesti toteuttaman kuntoutujan

kuntoutumista tukevan toiminnan osuus on yhteensä enintään 6 tuntia / 18

arkipäivää (laskennallinen aika on 20 minuuttia / arkipäivä).

22

Kysymys: Kuntoutuspäivä ?

• Kuntoutuspäivän pituus on 6 tuntia ja aikaan

sisältyvät siirtymiset, tauot sekä lounas- ja

välipalatauot Sisältyvätkö myös aamiainen ja

päivällinen kuntoutuspäivän pituuteen laskettavaan

aikaan?

Ei sisälly

• sunnuntaina ei edellytetä kuntoutuksellista ohjelmaa

Lasketaanko sunnuntai kuitenkin kuntoutus-

päiväksi?

Se on kuntoutuspäätöksestä päiviä vähentävä vuorokausi.

23

Kysymys : Tuntimääritykset ?

• Kuntoutus on yksilöllistä. Miten tarkat tuntimääritykset

palvelevat kuntoutujan tarpeiden mukaisen yksilöllisen

ohjelman muotoutumista? Esimerkiksi muun

kuntoutushenkilöstön toteuttama ohjelma ei ole mitään

"täyteohjelmaa" vaan kyseiset henkilöt ovat usein

vaikeavammaisten kuntoutuksessa hyvin keskeisiä

työryhmän jäseniä ja tavoitteellisen kuntoutuksen

toteuttajia. Mihin tuntimääritykset perustuvat?

Kuntoutujille halutaan tarjota laadukasta lääkinnällistä

kuntoutusta. Kuntoutujan tulee saada samanlainen

palvelu riippumatta kuntoutuspaikasta.

24

Kysymys: Henkilöstön työtunnit ? • Jos omaohjaaja on yksi avainhenkilöistä, lasketaanko

silti omaohjaajan tulohaastattelun ja jakson päättyessä

toteutuvan tilannearvion tunnit kyseisen avainhenkilön

tuntikertymään?

Kyllä lasketaan.

• Jos avainhenkilö toimii ohjaajana kuntoutuja-

lastenryhmässä, kerryttääkö tämä avainhenkilön

tuntimäärää?

Kyllä lasketaan

• Entä jos avainhenkilö ohjaa sisaruksen tai vanhempien

ryhmää?

Ei lasketa

25

Kysymys : Henkilöstön työtunnit ? • Kuntoutujan tavoitteet tarkennetaan ja kirjataan GAS-

lomakkeelle keskustelussa, jossa on läsnä kaikki

avainhenkilöt ja perhe. Kertyykö tästä keskustelusta

tunteja vain yhdelle avainhenkilöistä, vai kaikille kolmelle

avainhenkilölle?

Lasketaan yhdelle avainhenkilölle.

• Kuntoutuksen päättyessä toteutuu loppupalaveri, jossa

ovat läsnä lääkäri ja vähintään kaksi avainhenkilöä

Kertyykö tästä tunteja vain yhdelle, vai kaikille palaveriin

osallistujille?

Lasketaan yhdelle henkilölle.

26

Kysymys: Ryhmämuotoinen toiminta ?

• Pienryhmässä on 2-4 lasta tai nuorta ja toimintaa ohjaa työpari. Onko

kahden perheen yhteinen toiminta työparin ohjaamana

pienryhmätoimintaa (lasketaan yksilöllisen toiminnan osuuteen) vai

ryhmämuotoista toimintaa? Vaikuttaako tähän perheen koko, esimerkiksi

jos on kaksi kahden hengen perhettä tai kaksi suurempaa perhettä?

Kyse on ryhmätoiminnasta.

• Vähintään yksi avustavan henkilöstön jäsen vastaa lapsen tai nuoren

sisarusten ryhmätoiminnasta, vapaa-ajanohjelmasta ja lastenhoidosta.

Voiko ryhmä-toiminnasta vastata myös joku moniammatilliseen

työryhmään kuuluva henkilö tai erityistyöntekijä?

Voi vastata.

• Pitääkö sisarusten kanssa ryhmässä olla aina paikalla lähihoitaja?

Omassa ohjelmassa kyllä, moniammatillisen työryhmän tai

erityistyöntekijän ohjaamassa ohjelmassa tai osallistuessa kuntoutujan

ohjelmaan tarpeen mukaan

27

Kysymys: Ryhmätoiminta ? • Ryhmässä toteutettu kuntoutus tulee dokumentoida

kuntoutujan yksilöllisiin asiakirjoihin esimerkiksi

liittämällä mukaan kopio toteutuneesta viikko-

ohjelmasta. Eikö tarvitse kirjata tarkemmin

esimerkiksi sisarusten ja vanhempien

ryhmätoiminnan sisällöstä asiakirjoihin?

Kaikki dokumentoidaan

28

Kysymys: Kuntoutumista tukeva toiminta ?

• Mitä kuntoutumista tukevalla toiminnalla tarkoitetaan? Tarkoitetaanko

tällä kuntoutumista tukevalla toiminnalla ohjelman sitä osuutta, jota ei

toteutua erikoislääkäri tai avainhenkilöt? 42 tuntia/18 arkipäivää

voidaan standardin mukaan toteuttaa lapsen yksilöllisen tarpeen

mukaan, jolloin toteuttajia voivat olla lääkäri, avainhenkilöt, muut

moniammatillisen työryhmän jäsenet, erityistyöntekijät tai muu

kuntoutushenkilöstö. Muun kuntoutushenkilöstön itsenäisesti

toteuttaman kuntoutumista tukevan toiminnan osuus on enintään 6

tuntia/18 arkipäivää. Tuleeko kuntoutusjakson ohjelmassa aina olla

kuntoutumista tukevaa toimintaa?

Kuntoutujan tarpeen mukaan järjestetään kuntoutumista tukevaa

toimintaa, palveluntuottajalla tulee olla vähintään 1 henkilö, joka

edustaa muuta kuntoutushenkilöstöä ja joka osallistuu yksilöllisen

tarpeen mukaan.

29

Kysymys: Useampi kuntoutuja samasta perheestä yhtä

aikaa kuntoutuksessa ?

• Samasta perheestä on useampi lapsi kuntoutuksessa.

Toiset perheet haluavat, että kuntoutus tapahtuu

samanaikaisesti. Miten ohjelma rakennetaan niin, että

tunnit täyttyvät standardin mukaisesti ja

perhelähtöisesti? Esimerkiksi lääkärin tapaaminen.

Onko molemmilla lapsilla erikseen 60 minuutin

tapaaminen vai voiko tapahtua perhekohtaisesti?

Jokaisella kuntoutujalla on oma aika lääkärille.

30

Henkilöstö Aikuisen kuulovammaisen yksilökuntoutus

moniammatillinen työryhmä: − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista: foniatri/ korva-, nenä-

ja kurkkutautien erikoislääkäri / yleislääketieteen erikoislääkäri,

jolla on vähintään 2 vuoden kokemus kyseisen kohderyhmän

kuntoutuksesta

− fysioterapeutti

− psykologi tai neuropsykologi

− sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja

− toimintaterapeutti

− kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi

(AMK)

− puheterapeutti.

31

Henkilöstö Aikuisen kuulonäkövammaisen yksilökuntoutus

moniammatillinen työryhmä: − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista: silmälääkäri / foniatri/

korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri/ yleislääketieteen

erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden kokemus kyseisen

kohderyhmän kuntoutuksesta

− fysioterapeutti




− kuntoutuksen ohjaaja (AMK)/ sosiaalityöntekijä/ sosionomi

(AMK)

− näkövammaistaitojen ohjaaja

(näkövammaisten kuntoutusohjaaja, kommunikaatio-ohjaaja, kuurosokeuskuntouttaja,

liikkumistaidon ohjaaja, näönkäytön ohjaaja ja pistekirjoituksen ohj.)

32

Henkilöstö Aikuisten näkövammaisen yksilökuntoutus

• moniammatillinen työryhmä:

− erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista: silmälääkäri /

yleislääketieteen erikoislääkäri, jolla on vähintään 2

vuoden kokemus kyseisen kohderyhmän kuntoutuksesta

− fysioterapeutti




− kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai sosiaalityöntekijä tai

sosionomi (AMK)

− näkövammaistaitojen ohjaaja

(näkövammaisten kuntoutusohjaaja, kommunikaatio-

ohjaaja, kuurosokeuskuntouttaja, liikkumistaidon ohjaaja,

näönkäytön ohjaaja ja pistekirjoituksen ohj.)

33

Erityistyöntekijät

Palveluntuottajalla on 2 erityistyöntekijää, jotka ovat

− ilmaisutaidon opettaja

− it-ohjaaja.

34

Henkilöstö Aikuisen tules- ja reumayksilökuntoutus

moniammatillinen työryhmä 6 henkilöä: − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista: fysiatri / reumatologi,

jolla on vähintään 2 vuoden kokemus kyseisen kohderyhmän

kuntoutuksesta/ sisätautilääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden

kokemus kyseisen kohderyhmän kuntoutuksesta


− fysioterapeutti


− sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja

(AMK)


erityistyöntekijät

− ravitsemusterapeutti

− jalkaterapeutti (AMK).

35

Henkilöstö Aikuisen neurologinen yksilökuntoutus

moniammatillinen työryhmä 8 henkilöä:

− erikoislääkäri (neurologi)


− fysioterapeutti

− neuropsykologi

− psykologi

− puheterapeutti

− sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai

kuntoutuksenohjaaja (AMK)

− Toimintaterapeutti

erityistyöntekijät: − ravitsemusterapeutti

− seksuaaliterapeutti

− uroterapeutti

36

Kysymys: Henkilöstö ? • Neurologinen vamma ei automaattisesti tarkoita, että

kuntoutujan työryhmään parhaiten soveltuisi

erikoislääkäriksi neurologi. Kuntoutuskeskuksemme on

erikoisosaaja selkäydinvammaisten kuntoutuksessa.

Suomessa selkäydinvammaisten hoidosta ja

kuntoutuksesta vastaavat usein selkäydinvammoihin

perehtyneet fysiatrit, näin myös

kuntoutuskeskuksessamme. Miten Kelassa huomioidaan

palveluntuottajan erikoisosaaminen ja oikean palvelulinjan

valinta kuntoutujalle niin, että kuntoutusta toteuttava

työryhmä palvelisi parhaiten kuntoutujan tarpeita?

Kuntoutujan tarpeen perusteella valitaan hänelle

tarkoituksenmukaisin palvelulinja.

37

Kysymys: henkilöstö ?

• Standardin yleinen osa: ”Tarvittaessa

kuntoutusjakson ohjelmaan voi sisällyttää

vertaistukihenkilöiden osuutta.” Voiko

vertaistukihenkilö olla toteuttamassa

kuntoutusohjelmaa moniammatillisen tr jäsenen

kanssa (esim. pienryhmä tai ryhmä)?

Vertaistukihenkilö ei ole työpari, mutta hän voi olla

mukana.

38

Kysymykset: Henkilöstö ? • Mihin (tutkimustietoon tms.) perustuu neurologisen ja yleispalvelulinjan

erityistyöntekijävalinnat sekä muu kuntoutushenkilöstövalinnat?

Laadun kuvaukset tehdään asiantuntijayhteistyössä.

• Miksi erityistyöntekijä- sekä muu kuntoutus-henkilöstölistat ovat

tyhjentäviä, miten perustellaan ettei yksilölliseen kuntoutukseen voi

kuulua muita tarpeellisia ammattiryhmiä?

Palvelujen hankinnan vuoksi, palveluntuottajat ovat yhdenvertaisessa

asemassa kilpailutuksessa.

• Miksi molempien linjojen erityistyöntekijöihin on nimetty tanssi- ja

musiikkiterapeutti, mutta ei taideterapeuttia tai kuvataideterapeuttia?

Mihin tämä perustuu?

Palveluntuottajat ovat yhdenvertaisessa asemassa kilpailutuksessa.

Kuntoutusjakson pituuden vuoksi ei ole tarkoituksenmukaista aloittaa

psykoterapeuttista interventiota.

39

Kysymys. Henkilöstö ? • Moniammatillisen työryhmän kolmella jäsenellä tulee olla

vähintään kolmen vuoden kokemus kyseisen kohderyhmän

kuntoutuksesta. Tuleeko kaikkien näiden kolmen tavata

perhe kuntoutuksen aikana, vai riittääkö, että he ovat

mukana työryhmän palavereissa?

Kyllä, riittää.

40

Kysymys. Henkilöstö ? • Palveluntuottajalla tulee olla suunnitelma riittävästä

varahenkilöstöstä lomia ja poikkeavia tilanteita varten. Voiko

varahenkilöstönä toimia esimerkiksi loppuvaiheen

opiskelijoita?

loppuvaiheen opiskelijoita voi käyttää lyhyissä alle 4

kuukauden sijaisuuksissa. Opiskelijalla tulee olla suoritettuna

opinnoista 2/3 hyväksytysti ja terveydenhuollon ammatteihin

opiskelijoiden kohdalla noudatetaan Valviran määritelmää

siitä, että opiskelija on suorittanut hyväksytysti 2/3 ko.

koulutuksen opinnoistaan. Huom. Erikoistuvat lääkärit ovat

poikkeus.

Jos sijaisena toimii opiskelija, palveluntuottajan tulee nimetä

opiskelijalle saman ammattialan ohjaaja. Opiskelija käyttää

opiskelija-nimikettä. 41

Henkilöstö Aikuisen yleinen yksilökuntoutus

moniammatillinen työryhmä 6 henkilöä: − erikoislääkäri, joka on 1 seuraavista: fysiatri / yleislääketieteen

erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden kokemus

kuntoutuksesta / sisätautilääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden

kokemus kuntoutuksesta


− fysioterapeutti


− sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja

(AMK)


erityistyöntekijät − ravitsemusterapeutti

− jalkaterapeutti (AMK)

42

Muu kuntoutushenkilöstö

1 muu kuntoutushenkilöstöön kuuluva henkilö − musiikkiterapeutti

− liikunnanohjaaja

− tanssiterapeutti

− it-ohjaaja

− askarteluohjaaja. Askarteluohjaajalla (askartelunohjaajan tutkinto) on

oltava 3 vuoden kokemus kyseisestä työstä kuntoutuksen parissa.

− yhteisöpedagogi (AMK)

− vapaa-ajanohjaaja.

43

Kuulovammaisen lapsen ja nuoren yksilökuntoutus

Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 7 henkilöä − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista:

− foniatri

− korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri

− lastentautien erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden kokemus

kuulovammaisten henkilöiden kuntoutuksesta

− fysioterapeutti




− kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK)

− puheterapeutti

44

Kuulonäkövammaisten lasten ja nuorten yksilökuntoutus

• Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 8 henkilöä − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista:

− silmälääkäri

− foniatri

− korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri

− lastentautien erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden kokemus

kuulonäkövammaisten kuntoutuksesta

− fysioterapeutti




− kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK)

− näkövammaistaitojen ohjaaja, johon rinnastetaan näkövammaisten

kuntoutusohjaaja, kommunikaatio-ohjaaja, kuurosokeuskuntouttaja,

liikkumistaidon ohjaaja, näönkäytön ohjaaja ja pistekirjoituksen

ohjaaja

− puheterapeutti.

45

Näkövammaisten lasten ja nuorten yksilökuntoutus

Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 7 henkilöä − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista:

− silmälääkäri

− lastentautien erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden

kokemus näkövammaisten kuntoutuksesta

− fysioterapeutti




− kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi

(AMK)

− näkövammaistaitojen ohjaaja, johon rinnastetaan

näkövammaisten kuntoutusohjaaja, kommunikaatio-ohjaaja,

liikkumistaidon ohjaaja, näönkäytön ohjaaja ja pistekirjoituksen

ohjaaja.

46

Aistivammojen palvelulinjojen erityistyöntekijät ja muu kuntoutushenkilöstö

• 2 erityistyöntekijää, jotka ovat − lastentarhanopettaja tai erityislastentarhanopettaja tai

erityisopettaja tai luokanopettaja

− it-ohjaaja.

• vähintään 1 henkilö seuraavista − musiikkiterapeutti

− liikunnanohjaaja

− tanssiterapeutti

− askartelunohjaaja. Askartelunohjaajalla (askartelunohjaajan

tutkinto) on oltava 3 vuoden kokemus kyseisestä työstä

kuntoutuksen parissa.

− yhteisöpedagogi (AMK)

− vapaa-ajanohjaaja

− seksuaaliterapeutti.

47

Kysymys: Asiakirja ?

• Aikuisten palvelulinjojen standardit: ” Asiakirjoihin kirjataan

kuntoutujan tavoitteet, odotukset, avainhenkilöt sekä muiden

tarpeellisten moniammatillisen työryhmän jäsenten,

erityistyöntekijöiden ja muuhun kuntoutushenkilöstöön kuuluvien

henkilöiden osuudet. Asiakirjoihin liitetään kuntoutujan täsmällinen

ohjelma toteuttajatietoineen (nimi, ammattinimike), GAS- lomake ja

omaisten ohjelma.” Voidaanko asiakirjana käsittää tässä yhteydessä

sähköinen potilastieto- ja ajanvarausjärjestelmä, jossa myös

toteuttajatiedot? Eli että ei tarvitse tulostaa? − Tässä ei siis puhuta kuntoutuspalautteesta

Kuntoutuja tarvitsee oman ohjelmansa paperilla ja GAS –lomakkeen.

48

Tules- ja reumaa sairastavien lasten ja nuorten yksilökuntoutus

Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 6 henkilöä, jotka

ovat − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista:

− lasten reumatologi

− fysiatri, jolla on vähintään 2 vuoden työkokemus ko. kohderyhmän

kuntoutuksesta

− lastentautien erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden työkokemus

kyseisen kohderyhmän kuntoutuksesta

− fysioterapeutti

− psykologi

− sairaanhoitaja tai reumahoitaja

− sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK)

− Toimintaterapeutti

erityistyöntekijät: − ravitsemusterapeutti

− it-ohjaaja

49

Lapsen ja nuoren yleis- ja neurologinen yksilökuntoutus

Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 8 henkilöä, jotka ovat − erikoislääkäri, joka voi olla 1 seuraavista:

− lastenneurologi

− lastentautien erikoislääkäri, jolla on vähintään 2 vuoden työkokemus

kyseisen kohderyhmän kuntoutuksesta

− lasten psykiatrian erikoislääkäri

− nuorisopsykiatrian erikoislääkäri

− fysioterapeutti

− neuropsykologi

− psykologi

− puheterapeutti


− sairaanhoitaja tai psykiatrinen sairaanhoitaja

− sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK).

Erityistyöntekijät: erityislastentarhanopettaja tai erityisopettaja, it-ohjaaja ja

ravitsemusterapeutti.

50

Kysymys: Lapsen ja nuoren yleis- ja neurologinen

yksilökuntoutus : IT ?

• Miksi ko. palvelulinjalla on erityistyöntekijänä IT-

ohjaaja?

Hienomotoriset vaikeudet

Lisääntyvä työväline sekä opiskelussa, työssä,

vuorovaikutuksessa, kuntoutumista tukemassa että

vapaa-ajanvietossa.

Mahdollistaa laajoja käyttömahdollisuuksia

51

Lasten ja nuorten moniammatillinen kuntoutus palvelulinjojen teemoista 1/2

Lasten ja nuorten aistivammojen

yksilökuntoutuksen sisällöstä

– Vuorovaikutuksen ja

kommunikaation harjoittelu

sopivilla menetelmillä

– Harjoitteet, jotka tähtäävät arjen

ympäristössä aktiivisuuden

ja toimintakyvyn lisäämiseen

(fyysinen, psyykkinen,

sosiaalinen)

– Perheen tukeminen ja ohjaus

Lasten ja nuorten yleis- ja

neurologisen yksilökuntoutuksen

sisällöstä – Arjen ympäristön haasteiden

kartoittaminen, toimintakyvyn ja

osallisuuden lisääminen

– Tukitoimien kartoittaminen ja

ratkaisujen etsiminen

– Perheen tukeminen ja ohjaus

– Apuvälineiden käytön ohjaus

– Tietoa lapsille, nuorille mm.

kehitysvaiheiden tuomista

muutoksista ja rooleista ( mm.

seksuaalisuus)

Vaikeavammaisten lasten ja nuorten yksilökuntoutus teemoista 2/2

• Reumaa ja muita TULE- sairastavien lasten ja nuorten

yksilökuntoutuksen sisällöstä − Lapsen ja nuoren tarpeiden mukaista motoristen suoristusten ja

itsenäisen harjoittelun ohjaaminen

− Voimavarojen tunnistaminen ja hyödyntäminen

− Arjen ja perheen toimintakulttuurin muutostarpeiden tunnistaminen ja

osallisuuden tukeminen

− Erilaisten tunteiden tunnistaminen, hyväksyminen ja rakentavan

ilmaisutavan harjoittelu

− Perheen sisäisten vahvuuksien tunnistaminen

− Sosiaalisia taitoja edistävien toimintatapojen harjoittaminen

− Koulunkäyntiin ja opiskeluun liittyvä ohjaus

53

Kysymys: Omaisen osallistuminen ?

• Useat omaiset eivät kokemuksemme mukaan

kaipaa kuntoutusjaksolla omaa ohjelmaa, vaan

nimenomaan toivovat voivansa osallistua

kuntoutujan ohjelmaan, tavata työntekijöitä yhdessä

kuntoutujan kanssa ja seurata kuntoutujan

terapioita. Mihin edellytys omaisen omasta

erillisestä ohjelmasta (vähintään puolet kun

kyseessä kuntoutuspäivä)?

on haluttu varmistaa, että omainen saa riittävän

tuen kuntoutujan kuntoutuksellisen arjen

vahvistamiseen ja oman hyvinvoinnin ylläpitämiseen

ja edistämiseen.

54

Kysymys: Mittaukset ? • Pakollisena elämänlaatumittarina on mainittu WHOQOL tai vastaava

ruotsinkielinen ja muu kyseiselle ryhmälle soveltuva

sairauskohtainen elämänlaatumittari.

Yksi mittari.

• Voiko myös elämänlaatukyselyn lähettää kuntoutujalle etukäteen, vai

koskeeko ohje vain BDI-kyselyä?

Vain BDI voidaan lähettää.

• Mittaukset tulee toistaa kuntoutuksen aloitus- ja päätösvaiheessa.

Onko tarkoituksenmukaista mitata elämänlaatua ja mielialaa

kuntoutuksen päätösvaiheessa huomioiden että kuntoutuja on

viettänyt edeltävän ajan kuntoutuksessa, eikä kotiympäristössään?

Esimerkiksi WHOQOL-mittauksessa ohjeistetaan kuntoutujaa

arvioimaan elämänlaatuaan kahdelta edeltävältä viikolta.

Uudessa standardissa ei määritellä, että se pitää tehdä aloitus- ja

päätösvaiheessa.

55

Jaksotettu kuntoutus

• Tavoitteelliset välijaksot sisältävät välitehtäviä

• Jatko- ja välijaksojen ensimmäisenä päivänä

moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja tai

terveydenhoitaja kartoittaa kuntoutujan tilanteen niin

kuin työryhmän erikoislääkäri on katsonut

tarpeelliseksi.

• Ensimmäisen jakson ja välijaksojen jälkeen

arvioidaan kuntoutuksen tuloksellisuutta ja

tarkistetaan yksilökuntoutuksen suunnitelmaa

jatkoon.

56

Päätösvaihe

• Tavoitteiden toteutumisen arvioinnin kannalta 3

avainhenkilön ja tarvittavien työryhmän jäsenten ja

erityistyöntekijöiden yksilölliset haastattelut ja

arvioinnit

• Omaohjaajan tapaaminen ( jos ei ole avainhenkilö)

• Loppupalaveri kahden viimeisen päivän aikana:

• Erikoislääkäri ja vähintään 2 avainhenkilöä

Varmistetaan, että tarpeellinen tieto on siirtynyt hoitavalle

taholle, avoterapeuteille, lähiverkostolle ja muille

tarpeellisille tahoille

57

Kysymykset

• Moniammatillisen työryhmän kokousten työtunnit- kysymys

saimme vastauksen:” Hankinnan kelpoisuusehtona on ollut

”Kuntoutujan yksilökuntoutukseen osallistuvan henkilöstön

työtunnit ovat palvelulinjakohtaisen standardin mukaiset”, eli

mielestämme kyse on standardin tulkinnasta.”

Vastaus tähän pohjautuen moniammatillisen työryhmän

kokoukset ja palaverit eivät kerrytä työryhmän jäsenten

työtunteja.

• Kun standardissa on useita vaihtoehtoja erikoislääkäriksi,

kuntoutujan tarpeen mukaan voidaan hänelle valita soveltuvin

erikoislääkäri vaikka tarjouksessa on jouduttu nimeämään

vain yksi erikoisala.

58

KIITOS

59

Kuntoutus –

tie parempaan

elämään! Muista:

@Kelankuntoutus

Moniammatillinen yksilökuntoutus

Government & Nonprofit

Transcript of Moniammatillinen yksilökuntoutus