Kognitiivisen terapian soveltaminen varhaisen psykoosin hoidossa
description
Transcript of Kognitiivisen terapian soveltaminen varhaisen psykoosin hoidossa
Kognitiivisen terapian
soveltaminen varhaisen
psykoosin hoidossaVartsu 26.4.2013Seppo Anttonen
SAnttonen 2
Aiheet • Varhaisvaiheen kognitiivisen psykoterapian
soveltamisesta hoitojärjestelmässä• Ymmärtämisen malleja• Työtapojen kuvaamista
o Käsitteellistämineno Normaalistamineno Narratiivisuuso Uskomuksien haastaminen, vaihtoehdoto Käyttäytymiskoeo Uusiutumisen ehkäisyo Selviytymiskeinot
26.4.13
SAnttonen 3
KT:n soveltaminen (SA)
• Aikuispsykiatrinen poliklinikka (psykoosipoliklinikka)
1. Potilas tulee lähinnä perusterveydenhuollon lähetteelläo VIIVEONGELMA: psykoterapeuttinen hoito mahdollisesti pääsee
alkamaan useita viikkoja hakeutumisesta2. Hoidon suunnittelu perheen/verkoston kanssa3. Yksilöterapia4. Lisäksi esim. pari- tai perhetapaamisia5. Hoitoneuvottelu perheen/verkoston kanssa
26.4.13
SAnttonen 4
KT:n soveltaminen (SA)
Yksilöterapia• Riittävästi aikaa, jotta turvallinen jatkuvuus taataan
o Esim. puoli vuotta ja sitten arvio• Kuitenkin sopiminen tarvittaessa riittävän pienissä
pätkissä – saman turvallisuuden takia (sitoutumisen uhka tai sen tuomat merkitykset tilanteen pelottavasta vakavuudesta)
• Tapaamisten tiheys esim. 1-2 viikkoa – joustava, sopiva, neuvoteltu (ahdistavuus, merkitykset)
• Joustavuus tapaamisten toteutustavoissao Puheluiden ja tekstareiden käyttö; tapaaminen muualla kuin toimistossa
(leimaava ympäristö; esim. kahvila tms.)
26.4.13
SAnttonen 5
KT:n soveltaminen (SA)
Yksilöterapia• Terapeutti tekee tarvittavaa yhteistyötä muiden
kanssa (sovittuaan siitä potilaan kanssa) o Koulu, työpaikka, omaiseto Lääkäri; lääkityksen vaikutuksen seuraaminen tarkasti ja yleensä
pyrkiminen mahdollisimman pieniin annoksiin sivuvaikutusten välttämiseksi (esim. väsymys voi auttaa nukkumista, mutta ehkäistä terapeuttisen työskentelyn ja oppimiskyvyn – näiden punnitseminen)
26.4.13
SAnttonen 6
Ymmärtämisen mallit
26.4.13
Psykoosin kehittymisen malli (French & Morrison 2004; lisäys SA)
26.4.13SAnttonen 7
Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi
Laukaisevat tekijät
Kyky tuottaa ja arvioida
vaihtoehtoja
Tapahtumien normaalistamin
en
Kulttuurisesti ei-hyväksytyt virhetulkinnat
Lisääntynyt ulkoisten ja sisäisten
tapahtumien tarkkailu
KYLLÄ
EI
Tunnetila(ahdistunut,peloissaan,kiihtynyt, aggressiivinen)
8
Psykoosin kehittymisen malli (French; esimerkki)
26.4.13SAnttonen
Haavoittuvuustekijät Lisääntynyt stressi työssä, ero tyttöystävästä, isän juominen, tappelu
Autoa naarmutettii
n
Haluaa selvitä
ongelmista yksin, ei
luotettavia ystäviä (isällä
juomaputki)
EI mahdollisuutta normaalistavaa
n informaatioon
Ihmisiin ei voi luottaa, joku
varmasti jahtaa minua
Tarkkailen merkkejä siitä, että ihmiset
yrittävät vahingoittaa minua
(turvastrategia)
Tunnetila
Malli psykoosin puhkeamisesta
Altistavat tekijät
Laukaisevat tekijät
Psykoosioireita
Ylläpitävät tekijät
Oireilun jatkuminen, vaikeutuminen, kroonistuminen
-Vireystila, mieliala, ahdistuneisuus- Valikoiva havainnointi, tarkkaavaisuus- Turvakäyttäytyminen ja välttämiskäyttäytyminen- Kognitiivinen tyyli, esim. äkkinäiset johtopäätökset
26.4.13 9SAnttonen
SAnttonen 10
Oireita ylläpitäviä tekijöitä
26.4.13
Vireystila ym: Ylivireys ylläpitää taipumusta tehdä virheellisiä tulkintoja tapahtumista ja vahvistaa pelokkuutta, ahdistuneisuutta. Ahdistuneena tekee helpommin äkkinäisiä johtopäätöksiä ja vieläpä siten, että pelkosysteemi dominoi ja syntyy uhkatulkintoja (paranoidisuus).Alivireys voi lisätä emotionaalista haavoittuvaisuutta.
SAnttonen 11
Oireita ylläpitäviä tekijöitä
26.4.13
Valikoiva tarkkaavaisuus: Saa ihmisen kiinnittämään huomiota seikkoihin, jotka tukevat vahvaa syntynyttä ja tunnevirittynyttä oletusta esim. ”muut voivat kuulla ajatukseni“> tarkkailee ihmisten ilmeitä lähistöllä ja panee merkille eleitä ja ilmeitä, jotka tukevat omaa uskomusta. Sisäiset tai ulkoiset seikat.
SAnttonen 12
Oireita ylläpitäviä tekijöitä
26.4.13
Turvakäyttäytyminen: Esim. oireista tai oudoista kokemuksista ei puhuta toisille (pelossa tulla leimatuksi hulluksi), jolloin kokemuksen merkitys paisuu, sen ahdistavuus lisääntyy ja käsitys omasta erilaisuudesta kasvaa. Välttää sosiaalisia tilanteita. Vaihtoehtoinen informaatio jää saamatta.
SAnttonen 13
Metakognitiiviset tekijät ja sosiaalinen kognitio
26.4.13
JTC (jumping to conclusions): taipumus tehdä nopeita johtopäätöksiä heppoisin perustein. Tällöin esim. tunneviritys pääsee määräämään todellisuuden ymmärtämisen. Esim. nuori nainen istuu odottamassa kuntoutuskurssin alkua eikä juuri uskalla jännittyneisyytensä takia nostaa katsettaan kuin nopeina väläyksinä. Näkee silloin muut hiljaa odottavat henkilöt ja päättelee heidän olevan vihaisia hänelle.
SAnttonen 14
Psykoosiriskin ja ensipsykoosin hoidon
ero1. Ei käytännössä ole eroa
1. Psykoosiriskissä matalan tason psykoosikokemuksia, joita hoidetaan kuin muutenkin psykoosikokemuksia
2. Ymmärrettävyyteen pyrkiminen kokemuksien outouden suhteen2. Ensipsykoosissa painottuvat enemmän:
1. Vastaanottaminen ja kokemukset psykoosista. 1. Järkytys, tunteet, hämmennys, tiedon puute
2. Ympäristön suhtautuminen (koulu, perhe ym.; stigman käsittely))3. Varsinaisten psykoosioireiden ja kokemusten hoito terapeuttisesti4. Kognitiivisten vaikeuksien huomiointi
3. Psykoosiriskissä painottuvat:1. Vaikeuksien normaalistaminen ja käsittäminen elämäntapahtumien
kautta; hahmottaminen2. Selviytymiskeinojen ja –taitojen lisääminen3. Tukeminen iänmukaisissa normaalitoiminnoissa pysymiseen
26.4.13
SAnttonen 15
Käsitteellistäminen, hahmottaminen
26.4.13
SAnttonen 16
Käsitteellistämisen merkitys
• Tarjoaa potilaalle ei-leimaavan suhtautumistavan tilanteeseen
• Rakentaa yksilöllisen ymmärryksen ongelmiin ja tilanteeseeno ”outous” kehityksen tuloksena ja/tai kontekstissa ymmärrettynäo Esim. konteksti: Naurukohtaus ravintolassa (yksin) > johtopäätös:
juomaan on sekoitettu jotain > myrkytysajatus• Esimerkki:
o Nuori nainen aloittaa ensimmäisen seurustelusuhteensa, rakastuu, ihastuu, alkaa suunnitella tulevaisuutta, vuoden kuluttua mies lähtee. Nainen menee psykoosiin.
o Mitä käsitetään hoidossa?
26.4.13
SAnttonen 17
Psykoosin hoito ja psykoosille annetut merkitykset
Hoitoasenne Potilaan merkitykset• Sairaus-/
diagnoosikeskeinen hoitoo Sairaudentunto, lääkehoito
keskeistä
• Normaalistava ja elämäntilanne-keskeineno Rauhoittaminen,
normaalisuus, ymmärtäminen
• Olen poikkeva, erilainen (stigmatisoituminen), ”hullu”o En selviä ilman lääkettä
• Vakava katastrofi
• En ole niin kummallinen• Tällaista voi sattua, liittyy
elämän vaikeuksiin, ja siitä voi toipua
26.4.13
SAnttonen 18
Esimerkki 1
26.4.13
Pelkoajatukset
Stressi
Olenko tulossa hulluksi!
HÄTÄ!
Alkaa nähdä tietyt asiat merkkeinä (pelon aiheesta)
Puhuu läheisille, ohjaavat hoitoon
SAnttonen 19
Mitä tapahtui -tapahtuma/mieleen tunkeva ajatus
Miten se on ymmärrettävissä
Uskomuksetitsestä ja muista
ElämänkokemuksetMitä teet kuntällaista tapahtuu
Mitä tunteita se aiheuttaa
Morrisonin psykoosin malli
26.4.13
SAnttonen 20
Mielensisäisetselittämättömät kokemukset•kuulen kuiskausta ja naurua•näen ruumiita•ajattelen ihmisten vahingoittamista
Mitä ajattelen siitä•Olen tulossa hulluksi•En saa näyttää että olen tulossa hulluksi•humalassa ollessaan äiti sanoo että olen tulossa hulluksi
Mitä ajattelet itsestäsi ja muista?•Minun pitäisi pysyä kontrollissa•Olen tulossa hulluksi•Oireeni osoittavat että olen tulossa hulluksi
Elämänkokemukset•äiti syytti vauvan kuolemasta•minua on aina kiinnostanutmitä mielisairaalassa tapahtuu
Morrisonin malli: Katastrofitulkintojen vaikutusta kuvaava yksilöllinen käsitteellistämismalli
Kognitiivisetja behavioraaliset vasteet•yritän pitää ajatukset ja käyttäytymisentäydellisessä kontrollissa•tarkkailen mitä minulle tapahtuu
Mitä tunteitase aiheuttaa?•viha•levottomuus•ahdistuneisuus•masennus•pelko
26.4.13
SAnttonen 21
Normaalistaminen käytännössä
26.4.13
SAnttonen 22
Normaalistaminen käytännössä
• Yleinen taso: psykoedukatiivinen ote• Yksilöllinen taso: liitetään henkilökohtaiseen
elämään• Psykoosikokemusten jatkumoluonne• Yleisyys• Normaalit psykologiset prosessit muodostavat ja
ylläpitävät psykoosioireita
26.4.13
26.4.13SAnttonen 23
Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (1)
• Äskettäinen menetys/suru• Seksuaalisen hyväksikäytön kokemus lapsena tai
aikuisena• Muun vakavan trauman kokeminen (fyysinen
pahoinpitely, kidnapatuksi tulo)• Eristyssellissä olo
26.4.13SAnttonen 24
Äänien kuulemisen alkamiseen voivat vaikuttaa (2)
• Univaje• Tiettyjen huumeiden käyttö (amfetamiini,
kokaiini, kannabis tai LSD)• Korkea kuume tai muu fyysinen sairaus• Uni- ja valvetilan rajamailla olo
SAnttonen 25
Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus
(psykoedukaatio)• Nuori mies, akuutti psykoosi, sairaalahoito• Toinen tapaaminen, keskustelua käytä lähinnä
äänien kuulemisesta• Terapeutti kertoo äänien kuulemisen yleisyydestä
sekä normaaliudesta, esimerkkinä sensorisen ja unideprivaation kokeet. Terapeutti kyselee kommentteja.
• Keskusteluun liittyy yleistys siitä, että riittävän stressaavissa ja pitkään jatkuvissa tilanteissa kuka tahansa alkaa kuulla ääniä tai ylipäänsä hallusinoida
26.4.13
SAnttonen 26
Esimerkki: yleisen normaalistamisen vaikutus
(psykoedukaatio)• Mies alkaa tässä vaiheessa puhua oman
elämäntilanteensa stressaavuudesta niihin aikoihin kun ääniä on alkanut kuulua
• Aluksi hän kertoo yhdestä teemasta (kotoa pois muuttaminen) ja keskusteltaessa ja terapeutin kysyessä toisesta teemasta, josta on vaikeampi puhua ja joka on arkaluontoisen tuntuinen (toteutumatta jäänyt seurustelutoive)
26.4.13
SAnttonen 27
Normaalit psykologiset prosessit
• ESIMERKKI: VALIKOIVA TARKKAAVAISUUS• 1) uskomus: x• 2) vaihtoehtoinen selitys: valikoiva havainnointi
o Terapeutti selittää ilmiön esimerkeino Tunnistaako potilas ilmiön yleensä?o Mitä tapahtuu, jos tätä sovelletaan kohdan 1) havaintoihin?o Voidaan ottaa esille havainnon valikoivuus ja tulkinnan valikoivuus
• 3) oppiminen tapahtuu: seuraava tapaaminen ja potilaan oma oivallus
26.4.13
SAnttonen 28
KehitystarinaNarratiivisuus
26.4.13
SAnttonen 29
Psykoosin kehitys• Kartoitetaan tapahtumien kulku olennaisesta
lähtöpisteestä psykoosin puhkeamiseen ja sen seurauksiin
• Ei pelkkä tapahtumaluettelo• Kaikki tapahtumat johtavat tulkintoihin ja
tunteisiin eli kokemuksiin, jotka taas vaikuttavat tapahtumiin ym. (vrt Morrison E-T-F-B)o Esim. jokin johtaa unettomuuteen, josta aiheutuva väsymys herkistää
virhetulkintoihin, jotka lisäävät ahdistusta, joka ylläpitää unettomuutta…
• Lyhyt ja pitkä aikahahmotus; jäsentää ajallisesti• Palvelee myös uusiutumisen ehkäisyä
26.4.13
SAnttonen 30
Uskomuksen haastaminen
(kyseenalaistaminen)tutkivalla otteella
26.4.13
SAnttonen 31
Uskomuksen tutkiva haastaminen
• Perustelut (”todistusaineisto”)uskomuksen (harhaluulon) puolesta/vastaan – neutraali selvittäminen
• Edut/haitat – analyysi ja seuraukseto Jos se pitäisi paikkansao Jos se ei pidä paikkaansa
26.4.13
SAnttonen 32
Käyttäytymiskoe
26.4.13
SAnttonen 33
Uusiutumisen ehkäisy ja vaihtoehtoiset selitykset
26.4.13
SAnttonen 34
Uusiutumisen ehkäisy• Pohjana psykoosin kehittymisen tarina• Vaikeiden tilanteiden kanssa selviytymiseen
pyrkimineno Selviytymiskeinot; rauhoittumineno Elämän laadusta huolehtimineno Kognitiiviset keinot matalan tason psykoottisin tulkintoihin
26.4.13
SAnttonen 35
Esimerkki UE• 1) riskitilanteen konstruoiminen: x• 2) oma tulkinta/ajatukset tilanteessa:
o Nauravat minulle, tietävät, että olen ollut mielisairaalassa, pilkkaavat…• 3) kyseenalaistaminen tai ajatuksen haastaminen
tutkivastio JOS he nauraisivat sinulle sen takia, että olet ollut mielisairaalassa
• Miten he tietäisivät siitä?• (Mitä se merkitsisi sinulle, jos näin olisi?)
• 4) vaihtoehtoisten selitysten synnyttämineno JOS he olisivat nauraneet jollekin muulle asialle… mitä NE olisivat
voineet olla?o Kuinka todennäköisenä pidät tuota?
26.4.13
SAnttonen 36
Esimerkki UE• 5) Jos potilas on valmis pitämään vaihtoehtoisia
selityksiä todennäköisinäo Mitä siitä seuraa sinulle/olotilaasi/tunteisiisi – jos tilanne tuollainen
(vaihtoehdon mukainen)• 6) vaihtoehtoisen tulkinnan harjoittelu
o Mielikuvissao Rooliharjoituksinao reaalitilanteissa
26.4.13
26.4.13SAnttonen 37
1
2
4
3
1. Kuulin samankaltaisia sanoja väärin (30%)
2. Paikalla oli kova meteli (25%)
3. Olin humalassa (22%)
4. Kuulin oikein, mutta se oli vitsi (8%)
5. Minua vainotaan, saan rangaistuksen(15%) (alkup.)
Esimerkki: mahdolliset selitykset tapahtumalle/kokemukselle
5
Tapahtuma: Kuulin, kun minulle huudettiin “SINÄ KUOLET!”. Selitykset:
SAnttonen 38
SelviytymiskeinotToiminnalliset, psykofyysiset, sosiaaliset
26.4.13
11.-12.12.12SAnttonen 39
jatkuu
11.-12.12.12SAnttonen 40
omassa mielessä)Neuvotteleminen äänien kanssa ___Yksittäisen sävelen hyräily, hyminä ___Tutun sävelmän hyräily ___Laulaminen ___Soittimen soittaminen ___Lukeminen ___
Kirjoittaminen (esim. muistiinpanot, päiväkirja) ___omat ajatukset, päiväkirja)
Kuulemiesi äänien kirjoittaminen paperille ___Fyysinen kuntoilu, liikunta ___Pelin pelaaminen ___
Johonkin, esim. tekemiseen keskittyminen ___Jokin muu keino, mikä ? ___
____________________________________________________________________________
SAnttonen 41
Ongelmanratkaisu• Käytännöllistä• Esimerkiksi kriittinen tekijä eristäytyminen
sosiaalisista kontakteista ja yksinäisyys (stigma vahvistaa)
• Suunnitelma sosiaalisten kontaktien lisäämiseksi• Vanhat kontaktit, kaverit, ystävät• Uudet tutustumiset; missä tilanteissa,
nettituttavuudet• Sosiaalisten taitojen puutteiden parantaminen• Sosiaalisen rohkeuden parantaminen
26.4.13
SAnttonen 42
Toipumisvaiheen näkökulma
• Mitä psykoosi on opettanut?• Miten psykoosi on muuttanut ihmisenä?
o Muiden ymmärtäminen, kokemuksen laajeneminen, siitä, mitä elämä/todellisuus on
• Mahdollisuus päästä pettymyksen ja negatiivisen minäkuvan kanssa sinuiksi tai yli niistä
• Psykoosin sairastamiselle, kärsimykselle, ”hukkaan menneille vuosille” tulee arvoa
26.4.13
SAnttonen 43
Kognitiivisen terapian soveltamisen koulutustilanne Suomessa
(psykoosi;CBTp)Varhaisen psykoosin interventiokoulutukset:• Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, 2012-2013• Turun kaupunki/SoTe, 2012-2014
Psykoosin kognitiivisen terapian prosessikoulutus• Luote Oy (Kognitiivisen psykoterapian yhdistys ry),
2014- (suunnitteilla)
Muuta:• Kognitiivisen psykoterapian yhdistyksen Verkkolehti:
Psykoosi- teemanumero ilmestyy toukokuussa 2013
26.4.13