Kelan toimeen- paneman lainsäädännön …...Kelan toimeenpaneman lainsäädännön...

Kelan toimeen-paneman

lainsäädännön kehittämissalkku

2015

Kelan toimeenpaneman lainsäädännön kehittämissalkku 2 (67)

24.2.2015


Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan Kansaneläkelaitoksen tehtävänä on tehdä Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan Kansaneläkelaitoksen tehtävänä on tehdä Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan Kansaneläkelaitoksen tehtävänä on tehdä Kansaneläkelaitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan Kansaneläkelaitoksen tehtävänä on tehdä ehdotukehdotukehdotukehdotuksia toimialaansa koskevan lainsäädännön kehittämisestä.sia toimialaansa koskevan lainsäädännön kehittämisestä.sia toimialaansa koskevan lainsäädännön kehittämisestä.sia toimialaansa koskevan lainsäädännön kehittämisestä. Myös Kelan valtuutetut ovat edellyttäneet Kelalta aktiivisuutta lainsäädännön kehittämisehdotusten tekemiseen. Kelan strategian mukaisesti tuomme lisäarvoa sosiaaliturvan kehittämiseen ja edistämme lainsäädän-nön yksinkertaistamista. Lainsäädännön kehittämisen yleisiksi tavoitteiksi on asetettu lainsäädännön selkeys ja yksinkertaisuus, hakemisen helppous ja asiakasystävällinen toimeenpano sekä väliinputoa-misten ja liikamaksujen ehkäiseminen. Kelan toimeenpaneman lainsäädännön kehittämissalkkuun on koottu lainsäädännön kehittämisehdo-tukset, joita valmistellaan ministeriöiden kanssa tai joita esitetään valmisteltavaksi lähivuosina. Kehit-tämistarpeet perustuvat asiakkailta, toimihenkilöilta ja sidosryhmiltä saatuun palautteeseen sekä sisäisen valvonnan ja tutkimustoiminnan tuloksiin. Ehdotukset ovat merkitykseltään ja laajuudeltaan erilaisia. Osa merkitsee periaatteellisia ja syvällekäyviä muutoksia lainsäädäntöön ja osa on pienehkö-jä lainsäädännön tarkistuksia. Kehittämissalkun alussa on esitetty keskeisimmät lainsäädännön kehittämisehdotukset ja sen jälkeen yksityiskohtaiset ehdotukset elämäntilanteittain ryhmiteltynä.

Keskeiset ehdotukset

1 Uudet tehtävät

Kela on valmis ottamaan uusia tehtäviä, jotka soveltuvat sen nykyiseen palveluvalikoimaan ja joiden hoitaminen Kelassa luo edellytykset asiakkaan prosessien kehittämiselle kokonaisvaltaisesti asiak-kaan tarpeista lähtien. Laajan ja monikanavaisen palveluverkon sekä hyvin toimivien tietojärjestelmien avulla Kela toimeenpanee etuudet tehokkaasti, nopeasti ja yhdenmukaisesti. Kelalla on hyvät valmiudet huolehtia esimerkiksi omaishoidon tuenomaishoidon tuenomaishoidon tuenomaishoidon tuen toimeenpanosta. Myös vammaivammaivammaivammais-s-s-s-palvelulain mukaisten kuljetustenpalvelulain mukaisten kuljetustenpalvelulain mukaisten kuljetustenpalvelulain mukaisten kuljetusten toimeenpanon siirtäminen Kelan tehtäväksi toisi hyötyjä, kun Kelan välityskeskusten kautta voitaisiin välittää ja yhdistellä myös vammaispalvelulain mukaisia kuljetuksia.

2 Sairaanhoitovakuutuksen kehittäminen

Kelan sairaanhoitovakuutuksen rahoitusosuus terveydenhuollon kokonaisrahoitukseen on noin 1,8 miljardia vuodessa. Kun ottaa huomioon asiakkaiden omarahoitusosuuden, 3 miljardia euroa vuodessa, voidaan puhua Kelan merkittävästä roolista terveydenhuollon rahoituksessa. Kelan korvaus-järjestelmä on kustannustehokas ja koko maassa asiakkaan näkökulmasta samoin periaattein toimiva yhdenvertaisuutta korostava järjestelmä, jolla olisi mahdollisuus kantaa tulevaisuudessa nykyistä suurempikin vastuu kuntien vastuulla olevista lukuisista tehtävistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta ja järjestämistä kehitettäessä tulisi tarkastella mallia, jossa Kelan rooli julkista terveyden-huoltoa täydentävänä toimijana muuttuisi julkisen terveydenhuollon rinnakkaisen toimijan rooliksi. Kelan näkemyksen mukaan on turvattava laadukkaiden lähipalveluiden saatavuus, hillitä yhteiskunnan kustannusten kasvupainetta ja sallia asiakkaan valinnanvapaus erityisesti perusterveydenhuollon

JOHDANTO


palveluita käytettäessä. Sairausvakuutuksen kautta voidaan nyt ja tulevaisuudessa ohjata kustannus-tehokkaasti korvamerkittyä rahaa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen. Sairaus-vakuutuksen kehittämisen hyödyntämättä jättäminen olisi suuri menetetty mahdollisuus, jolla toteu-tuessaan on kauaskantoiset riskit terveydenhuollon rahoituksen turvaamisessa. Kela on tehnyt oman ehdotuksensa terveydenhuollon rahoituksen uudistamiseksi, yhteisrahoitteisen yhteisrahoitteisen yhteisrahoitteisen yhteisrahoitteisen vakuutusmallin.vakuutusmallin.vakuutusmallin.vakuutusmallin.

Malli kuvaa asiakaslähtöisesti sairausvakuutuksen osuuden terveydenhuollossa. Rahoi-tus kerätään valtion ja kunnallisveroina ja vakuutusmaksuina kuten nykyisin. Sairaus-vakuutuksen rahoitusta muutetaan siten, että sairaanhoitovakuutuksen valtionosuus korvataan Sote-alueen rahoitusosuudella. Sairaanhoitovakuutuksesta rahoitetaan edelleen lääke- ja matkakorvaukset, korvaukset yksityislääkärin ja – hammaslääkärin-palkkioista sekä lääkärin ja hammaslääkärin määräämästä tutkimuksesta ja hoidosta. Lisäksi sairaanhoitovakuutuksesta rahoitetaan nykyiseen tapaan Kelan kuntoutus ja korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuolto sekä korvaukset EU tai ETA-maihin ja Sveitsiin. Työtulovakuutus, josta kustannetaan sairaus- ja vanhempainpäivärahat sekä työterveyshuolto, säilyy ennallaan. Sote-alueen rahoitusosuus sairaanhoitovakuutukseen määräytyy sairaanhoitokorvaus-ten käytön perusteella. Kuntien terveydenhuollon valtionosuudet ja sairaanhoitovakuu-tuksen nykyistä valtion osuutta vastaava rahoitus kohdennetaan Sote-alueille tarve-perusteisesti.

Rahoituksen kerääminen • Kerätään kuten nykyisin valtion ja kunnallisveroina sekä vakuutusmaksuina.

Sairaanhoitovakuutuksen valtionosuuden tilalle tulee Sote-alueen rahoitusosuus. Sairaanhoitovakuutuksen nykyistä valtionosuutta vastaava osuus yhdistetään Sote-alueiden valtionosuuksiin.

• Keskeiset seikat, jotka eivät muutu: valtion ja kuntien keräämän rahoituksen peri-aatteet, vakuutettujen vakuutusmaksujen perusteet.

Rahoituksen kohdentaminen • Terveydenhuollon valtion osuudet kohdennetaan Sote-alueille tarveperusteisesti.

Vakuutettujen oikeus sairausvakuutuskorvauksiin säilyy. • Keskeiset muutokset nykyiseen: Valtion rahoitusosuus, johon on lisätty sairaan-

hoitovakuutuksen nykyistä valtion osuutta vastaava osuus, kohdennetaan sote-alueille.

• Keskeiset seikat, jotka eivät muutu: vakuutettujen oikeus sairausvakuutuskorvauk-siin ja Kelan kuntoutukseen säilyy.

Ohjaus ja päätöksenteko • Kansallisesti päätettäisiin rahoituksen kohdentamisesta sote-alueille, mikä lisäisi

valtakunnallista ohjausta. Sote-alueelle kohdennettu raha vahvistaisi sosiaali- ja terveyspalvelujen asemaa ja antaisi tukea Sote-järjestämislaissa mainitulle ohjauk-sen vahventamiselle.

• Keskeiset seikat, jotka eivät muutu: Sairaanhoitokorvausten ja Kelan kuntoutuksen toimeenpano säilyisi ennallaan.

• Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin


Mallin vahvuuksia • Rahoitusjärjestelmän kannusteet ja ohjattavuus paranisivat. Asiakkaiden asemaan

malli vaikuttaisi myönteisesti, kun tarpeen mukaan suunnatuilla varoilla saataisiin hyvin toimivat palvelut.

• Malliin voidaan liittää Sote-alueelle mahdollisuus päättää ”Sote-lisästä” eli Sote-alueen rahoittamasta korotuksesta sairaanhoidon korvauksiin. Sote-lisän tulisi olla riittävän korkea, jotta asiakkaan omavastuu olisi lähellä asiakasmaksua. Sote-lisä voisi koskea kaikkea sairaanhoitovakuutuksen korvaamaa hoitoa tai se voitaisiin suunnata tietyille alueille, kuten perusterveydenhuolto tai hammashoito.

• Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää olisi mahdollista. • Muutos parantaisi asiakkaan asemaa turvaamalla valinnanvapauden. • Hallintokuluja säästyisi, Kela hoitaisi toimeenpanon yhdenmukaisesti ja tehokkaas-

ti hyvin toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen tiedonvälityksen avulla. • Vakuutusmaksuin kerätty rahoitusosuus tasaisi väestöryhmien ja alueellisia eroja

eikä olisi riippuvainen kuntatalouden heilahteluista.

3 Asumisen tukien yhdistäminen

Kela maksaa asumistukia yhteensä yli 1,5 miljardia euroa vuodessa eläkkeensaajan asumistukena, yleisenä asumistukena, opintotuen asumislisänä sekä sotilasavustuksen asumisavustuksena. Järjestel-mät määräytyvät erilaisin säännöin erityisryhmien tarpeiden pohjalta osin historiallisista syistä. Nykyisten järjestelmien rajapinnat ovat asiakkaiden ja toimeenpanon näkökulmasta epätarkoituksen-mukaisia. Opiskelijat kuuluvat asumislisän tai yleisen asumistuen piiriin, asevelvolliset yleisen asumis-tuen tai sotilasavustuksen piiriin ja eläkkeensaajat eläkkeensaajan asumistuen tai yleisen asumistuen piiriin. Myös etuuksien tasot, tuloharkinta ja asuinalueen merkitys poikkeavat toisistaan. Asumistuen tulisi turvata edellytykset pienituloisten ja erityistä tukea tarvitsevien asumiselle. Asumi-sesta ei saisi muodostua kenellekään liiallista rasitusta tuloihin nähden. Eri saajaryhmien kuuluminen yhden järjestelmän piiriin poistaisi perusteettomia eroja eri saajaryhmien välitä ja vähentäisi epä-selvyyksiä järjestelmästä toiseen siirryttäessä. Toimeenpanon näkökulmasta asumistukien yhdistämi-nen vähentäisi asumistukien toimeenpanokustannuksia mm. tietojärjestelmien rakentamis- ja ylläpito-kustannuksia sekä henkilökustannuksia. Yleisessä asumistuessa toteutui 1.1.2015 uudistus, joka perustuu kokonaisvuokraan ja lineaariseen tulosovitukseen. Uudistus lähentää yleistä asumistukea eläkkeensaajan asumistukeen ja mahdollistai-si asumisen tukimuotojen yhdistämisen siten, että uudistuksella voidaan säilyttää järjestelmille aikai-semmin asetettuja tavoitteita ja saavuttaa myös uusia tavoitteita kuten opiskelijoiden päätoimisten opintojen edistäminen ja opintojen keston lyhentäminen. Tukimuotojen yhdistämisellä olisi merkittäviä vaikutuksia tuen saajien asemaan. Siirtymäsäännöksillä olisi kuitenkin mahdollista varmistaa, ettei kenenkään tuki pienene.

4 Omaishoidon tuki Kelaan

Omaishoidon tuen lainsäädäntöä tulee kehittää ikääntyneiden määrän kasvaessa. Rakennepoliittisten tavoitteiden mukaisesti omaishoito mahdollistaa hoitoa tarvitsevien henkilöiden kotona asumisen ja vähentää laitoshoidon tarvetta. Omaishoidolla pystytään tehokkaasti laskemaan hoitomenoja. Tutki-muksen mukaan omaishoito säästää ikäihmisten palvelumenoja vuosittain 2,8 miljardia euroa. Meneillään olevalla sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksella pyritään poistamaan järjestelmän rahoituksesta aiheutuneita ongelmakohtia ja takaamaan yhdenvertaiset palvelut koko maassa. Omais-


hoidon tuen harkinnanvarainen rahoitus on ongelmakohta, joka aiheuttaa eriarvoisuutta omaishoidon tuen saatavuuteen ja kohdentumiseen. Tuen määrärahasidonnaisuus on johtanut siihen, että omais-hoitajat ovat asuinkunnasta riippuen keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. Tällä hetkellä omais-hoidon tukea saa 43 000 hoitajaa. Omaishoitoa kehittänyt työryhmä arvioi, että kaikkiaan 60 000:lla sitovaa ja vaativaa hoitoa antavalla omaisella omaishoidon tuen saantiedellytykset täyttyisivät, mutta heistä noin 20 000:lla ei ole kunnan kanssa tehtyä omaishoitosopimusta. Työryhmä esitti loppuraportissaan (STM; Raportteja ja muistioita 2014:2) yhdeksi ratkaisuksi omais-hoidon tuen hoitopalkkion siirtämistä Kelan hoidettavaksi, koska tuki tulisi maksaa samoin perustein ja samansuuruisena koko maassa. Uudistuksessa Kela maksaisi hoitajalle hoitopalkkion ja kunnat järjestäisivät omaishoitoa tukevat palvelut. Kela on valmis ottamaan vastaan uuden tehtävän, koska palvelujärjestelmää uudistettaessa on luotava mekanismeja, joilla hillitään menojen nousua ja laajen-netaan yhteistyötä eri viranomaisten kesken. Valtion varoja on perusteltua kohdentaa omaishoidon-tukeen, koska omaishoito on tehokas keino laskea palvelumenoja.


1 ASEVELVOLLISET ................................................................................................... 9

1.1 Sotilasavustus ............................................................................................ 9

2 ASUMINEN .......................................................................................................... 10 2.1 Eläkkeensaajan asumistuki ....................................................................... 10 2.2 Asumistukien yhdistäminen ...................................................................... 11

3 ELÄKELÄISET ....................................................................................................... 13 3.1 Kansaneläke ............................................................................................. 13 3.2 Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke ...................................... 14 3.3 Perhe-eläke ............................................................................................... 15

4 OPINTOETUUDET ................................................................................................. 16 4.1 Opintotuki ................................................................................................. 16

4.1.1 Tuen taso ja ikärajat ................................................................................. 16

4.1.2 Opintotukeen oikeuttava aika .................................................................. 17

4.1.3 Asumislisä ............................................................................................... 18

4.1.4 Opintolaina .............................................................................................. 19

4.1.5 Tarveharkinta ........................................................................................... 20

4.1.6 Muita ....................................................................................................... 21

4.2 Koulumatkatuki ......................................................................................... 22 4.2.1 Ammatti- tai erikoisammattitutkintoon valmistavassa koulutuksessa

olevat tuen piiriin ..................................................................................... 22

4.2.2 Koulumatkatuesta ensisijainen vammaispalvelulakiin verrattuna ............. 22

4.2.3 Koulumatkatuen korvausjärjestelmän uudistaminen ................................ 23

5 LAPSIPERHEET .................................................................................................... 24 5.1 Vanhempainpäivärahat ............................................................................. 24

5.1.1 Päivärahan määrä .................................................................................... 24

5.1.2 Isien oikeus vanhempainpäivärahoihin .................................................... 25

5.1.3 Adoptiovanhempien vanhempainpäivärahat ............................................ 25

5.1.4 Samaa sukupuolta olevien vanhempien vanhempainpäivärahat .............. 25

5.1.5 Sairausvakuutuslain 11 luku .................................................................... 26

5.1.6 VnA sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta ............................................ 26

5.2 Lastenhoidon tuki ..................................................................................... 27 5.2.1 Yrittäjien hoitolisätulot (kotihoidon tuki ja yksityisen hoidon tuki) ............ 27

5.3 Äitiysavustus ............................................................................................ 28 5.4 Elatustuki .................................................................................................. 28

6 TYÖTTÖMÄT ........................................................................................................ 30 6.1 Tarveharkintainen työmarkkinatuki ........................................................... 30 6.2 Oikeus työttömyysetuuteen/laskutuspalvelut ........................................... 30 6.3 Matka-avustuksen korvaaminen TE-toimiston maksamalla etuudella ........ 31 6.4 Sovittelujakso ........................................................................................... 31 6.5 Lapsikorotuksen maksaminen ulkomailla asuvasta lapsesta .................... 32

SISÄLLYS


7 SAIRASTAMINEN ................................................................................................. 33 7.1 Sairauspäiväraha ja osasairauspäiväraha ................................................. 33 7.2 Kuntoutusraha .......................................................................................... 39 7.3 Erityishoitoraha ......................................................................................... 41 7.4 Työterveyshuolto ....................................................................................... 42

7.4.1 Yleis- tai perusmaksun kustannuksen selkiyttäminen lainsäädännössä ... 42

7.4.2 Yrittäjän työterveyshuollon hakumenettelyn helpottaminen ..................... 42

7.4.3 Opiskeluterveydenhuollon kehittäminen .................................................. 44

7.5 Lääkekorvaukset ....................................................................................... 44 7.6 Lääkärin ja hammaslääkärin palkkiot, tutkimus ja hoito ........................... 45 7.7 Matkakorvaukset ...................................................................................... 46 7.8 Kansainvälinen sairaanhoito ..................................................................... 47 7.9 Etälääketieteen ja etäkuntoutuksen korvaaminen ..................................... 52

8 KUNTOUTUS........................................................................................................ 53 8.1 Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus ............................................ 53 8.2 Kuntoutuspsykoterapia ............................................................................. 54 8.3 Harkinnanvarainen kuntoutus ................................................................... 55 8.4 Kuntoutuspalvelujen hankinta / päivitetty 31.12.2014 ............................. 55 8.5 Kuntoutusrahan omavastuuaika ............................................................... 56 8.6 Musiikkiterapeuttien aseman selkeyttäminen ........................................... 56 8.7 Lakisääteinen kuntoutus arvonlisäverottomaksi ....................................... 57 8.8 Työryhmät ................................................................................................. 58

9 VAMMAISTUET JA TULKKAUSPALVELUT ............................................................... 59 9.1 SOLITA-korvaukset (VTL 12 §) ja vammaisetuuksien laitoshoitoon

maksaminen ............................................................................................. 59 9.2 Vammaistuen saajan työssäkäyntilisä ...................................................... 59 9.3 Tulkkauspalvelulain toissijaisuus ............................................................. 59 9.4 Tulkkauspalvelun edellytykset .................................................................. 60 9.5 Etätulkkauksen järjestämisvelvollisuus..................................................... 60 9.6 Tulkkaus ulkomaan matkoilla ................................................................... 60 9.7 Tulkkauspalvelun järjestäminen ................................................................ 60 9.8 Etuuden takaisinperintä ............................................................................ 60

10 ERI ETUUKSILLE YHTEISET SÄÄNNÖKSET ............................................................. 61 10.1 Lapsen ikärajojen yhtenäistäminen 18 ikävuoteen .................................... 61 10.2 Tulokäsitteiden yhtenäistäminen .............................................................. 61 10.3 Tulorekisterin hyödyntäminen ................................................................... 61 10.4 Avoliiton määritelmän yhdenmukaistaminen ............................................ 62 10.5 Tietojen saaminen etuuskäsittelyä varten ................................................. 63 10.6 Tietojen saaminen Kansallisesta Terveysarkistosta Kelan etuuksia varten. 63 10.7 Päätöksen oikaisu ..................................................................................... 65 10.8 Takaisinperintää koskevien säännösten selkeyttäminen ........................... 65 10.9 Regressi .................................................................................................... 65 10.10 Tietojen luovuttaminen ............................................................................. 65

10.11 Tietojen luovuttaminen syrjäytymisvaarassa olevista nuorista 66


1.1 Sotilasavustus

Sotilasavustusta ei sotilasavustuslain 15 §:n mukaan myönnetä takautuvasti, ellei myöntämiseen ole erityistä syytä. Takautuvan hakuajan puuttuminen aiheuttaa ongelmia erityisesti haettaessa sotilas-avustuksen kertakorvauksia. Jos esim. lastenhoitotarvikkeita ostetaan kuukauden viimeisenä päivänä, pitäisi sotilasavustushakemus jättää jo samana päivänä, jotta hakemus ei olisi myöhässä. Sotilas-avustuksessa olisi tarkoituksenmukaista toteuttaa yhden kuukauden takautuva hakuaika. Sotilasavustuslaissa ei ole säännöstä YEL/MYEL-työtulon käyttämisestä yrittäjän tuloa arvioitaessa. Tapauksia on hyvin vähän ja usein työtulo arvioidaan hakijan oman ilmoituksen mukaan. Jotta yrittäjän tulojen arviointi olisi muiden etuuksien kanssa yhtenäinen, olisi säännös syytä viedä myös sotilas-avustuslakiin. Sotilasavustukseen vaikuttavat kaikki asevelvollisen tosiasialliset käytettävissä olevat nettotulot. Näin tiukka tarveharkinta ei kannusta pienen työn vastaanottamiseen. Olisi tarkoituksenmukaista määritellä etuoikeutettu tulo, jonka asevelvollinen voisi ansaita ilmaan, että se vaikuttaa sotilasavustuksen määrään. Tulot tulisi ottaa huomioon bruttotuloina kuin muissakin etuuksissa. Sotilasavustuksena korvataan asevelvollisen asumiskustannukset palvelusajalta. Olisi tarkoituksen-mukaista, että kotivakuutus lisättäisiin korvattaviin asumiskustannuksiin. Perusteluna se, että usein kotivakuutuksen ottaminen on ehto sille, että vuokrasopimus syntyy.

1 ASEVELVOLLISET


2.1 Eläkkeensaajan asumistuki

Perusparannusvuoden vaikutuksen poistaminen

Eläkkeensaajan asumistuessa omakotitalossa asuvilla otetaan asumiskustannuksina huomioon muun muassa lämmitys- ja kunnossapitokustannukset, jotka vahvistetaan vuosittain valtioneuvoston asetuk-sella. Lämmitys- ja kunnossapitokustannuksia koskevia normeja korotetaan 30 prosentilla, jos raken-nus on valmistunut tai perusparannettu ennen vuotta 1974. Nykyisin säännökselle ei ole enää perustei-ta asuntokannan uudistumisen ja perusparannuksiin käytettävien muiden tukimuotojen vuoksi, joten asumistuessa huomioon otettavat kustannukset tulisi määritellä samalla tavoin riippumatta rakennuk-sen valmistumis- tai perusparannusvuodesta. Korotus vaikuttaa noin 2 500 pääasiassa omakotitalossa asuvan asumistuen saajan asumistukeen ja sen poistamisesta syntyisi säästöjä arviolta miljoona euroa. Toteutus: Asiasta on neuvoteltu STM:n kanssa ja asiaan palataan myöhemmin.

Laitoshoito

Eläkkeensaajan asumistuki keskeytetään jatkuvassa julkisessa laitoshoidossa olevalta kymmenennen kuukauden alusta. Avo- ja laitoshoidon monimuotoistuminen on tehnyt niiden välisen rajanvedon vaikeaksi. Sen määrittäminen onko kyseessä avo- vai laitoshoito, lisää byrokratiaa. Avo- ja laitos-hoidon rajanveto voi aiheuttaa palvelujen epätarkoituksenmukaista kohdentamista. Kuntien tiukka talous ja asiakasmaksusäännökset johtavat siihen, että kunnat pyrkivät muotoilemaan palveluja asumispalveluiksi, jolloin Kela osallistuu niiden rahoittamiseen. Avohoidon ja laitoshoidon tulonsiirto- ja maksujärjestelmien erot haittaavat myös sosiaaliturvajärjestelmän selkeyttä ja vaikeuttavat eri palvelumuotojen kustannusvertailuja. Järjestelmä on myös hallinnollisesti hankala. Asiakasnäkökulmasta jatkuvan julkisen laitoshoidon määritelmä on epäselvä eikä asiakas pysty käytännössä tästä johtuen täyttämään ilmoitusvelvollisuuttaan eri etuuksissa laitoshoidon alkamisen

2 ASUMINEN


osalta. Laitoshoitokeskeytykset johtavat usein asiakkaan kannalta ikäviin takaisinperintätilanteisiin. Erityisesti ns. intervallihoidoissa (välillä laitoksessa, välillä kotona) olevilla laitoshoidon alkamisen laskeminen on monimutkaista ja hallinnollisesti erittäin työlästä. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 7 b §:n mukaan asiakasmaksua määrät-täessä pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevaksi katsotaan ympärivuorokautisen laitoshoidon alkami-sesta lukien henkilö, jonka laitoshoidon voidaan arvioida kestävän pitempään kuin kolme kuukautta sekä muu kuin edellä tarkoitettu henkilö sen jälkeen kun hänen ympärivuorokautinen laitoshoitonsa on jatkunut kolme kuukautta, jos hänen toimintakykynsä on katsottava heikentyneen siten, että häntä on hoidettava edelleen laitoksessa. Eläkkeensaajan asumistuessa jatkuvassa julkisessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa olevaksi voitaisiin katsoa henkilö silloin kun laitoshoito on kestänyt yhdenjaksoisesti yli kolme kuukautta tai kun on tehty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain mukainen päätös pitkäaikaishoidon maksusta. Tällöin eläkkeensaajan asumistuesta annetun lain 26 §:n 1 mo-mentin mukaisen määräajan laskeminen voitaisiin aloittaa yhdenjaksoisen laitoshoidon alkamisesta tai viimeistään päivästä, josta lukien pitkäaikaishoidon maksu on määrätty perittäväksi. Asetuksella voitaisiin määrätä miten pitkäksi ajaksi laitoshoidon tulee keskeytyä, jotta jatkuvan laitos-hoidon arviointi aloitetaan uudelleen. Hoitojaksojen välisen ajan tulisi kuitenkin olla riittävän pitkä, mutta laskennan tulisi kuitenkin alkaa aina uudelleen alusta, jotta järjestelmä pysyisi mahdollisimman läpinäkyvänä ja asiakasnäkökulmasta selkeänä. Toteutus: Asiaa on valmisteltu STM:n ja Kuntaliiton kanssa vuonna 2010. Esitystä ei ole kuitenkaan toteutettu.

Omaisuuden huomioon ottaminen

Omaisuutta ei tulisi ottaa huomioon eläkkeensaajan asumistuessa. Omaisuuden vaikutus tulisi poistaa yhteneväisyyden vuoksi kaikista tulosidonnaisista etuuksista. Toteutus: Ollut käsittelyssä kansaneläkelain selkeyttämisen yhteydessä, mutta ei toteutettu kustannus-syistä.

2.2 Asumistukien yhdistäminen

Kelan hoidettavana on useita asumisen tukijärjestelmiä: eläkkeensaajan asumistuki, yleinen asumis-tuki, opiskelijoiden asumislisä sekä sotilasavustuksen asumisavustus. Järjestelmät määräytyvät erilai-sin säännöin osin historiallisista syistä ja niille on asetettu osin erilaisia tavoitteita. Tämä kuitenkin aiheuttaa toimeenpanolle lisätyötä. Asiakkaiden näkökulmasta tietojen selvittäminen eri tavoin eri etuutta haettaessa on turhauttavaa ja hämmentävää. Asiakkaiden on myös vaikea arvioida, miten siirtyminen vaikuttaa asumisen tukeen, ja siirtyminen voi tuoda ennakoimattomia ja vaikeasti ymmär-rettäviä muutoksia tuen määrään. Uudistettu asumistuki soveltuu yhdistetyn asumistuen pohjaksi. Asumisen tuet ovat kuitenkin kehitty-neet niin erilaisiksi, että tukien yhdistämisellä olisi merkittäviä vaikutuksia yksittäisten tuensaajien tilanteeseen. Yleisen asumistuen uudistaminen siten, että tuki perustuu kokonaisvuokraan ja lineaariseen tulosovi-tukseen pohjautuvaan malliin, lähentää yleistä asumistukea eläkkeensaajan asumistukeen ja opinto-tuen asumislisään, mutta järjestelmissä on edelleen merkittäviä eroja. Eroista huolimatta asumisen tukimuotojen yhdistäminen yhdeksi järjestelmäksi olisi kuitenkin mahdollista.


EläkkeensaajienEläkkeensaajienEläkkeensaajienEläkkeensaajien siirtäminen yleisen asumistuen piiriin pienentäisi asumistuen kustannuksia. Muutos vaikuttaisi siten olennaisesti monen eläkkeensaajan asumisen tukeen. Yleisen asumistuen hyväksyttä-vien asumismenojen korottaminen vähentäisi merkittävästi yhdistämisen kielteisiä vaikutuksia. Vaiku-tuksia voidaan vähentää myös siirtymäsäännösten avulla. Kaikkien opiskelijoidenopiskelijoidenopiskelijoidenopiskelijoiden siirtäminen uudistettavan asumistuen piiriin pienentäisi asumisen tuen kustan-nuksia. Asumisen tukea saavien opiskelijoiden määrä pienenisi siirtymäkauden jälkeen viidenneksellä, mutta uudistettavaa asumistukea saavien opiskelijaruokakuntien keskimääräinen asumisen tuki nousi-si. Asumisen tuki kohdistuisi nykyistä selvemmin pienituloisille ja päätoimisesti opiskeleville. Sivu-toimisesti opiskelevat saattaisivat vähentää työssäkäyntiä saadakseen asumistuen tai suuremman asumistuen, eli muutos voisi myös parantaa opintojen tehokkuutta. Muutoksen seurauksena opinto-tukijärjestelmä yksinkertaistuisi ja asumisen tukien yhteensovitusongelmat poistuisivat. AsevelvollistenAsevelvollistenAsevelvollistenAsevelvollisten ja heidän perheidensä asumisen tuen siirtäminen yleisen asumistuen piiriin edellyttäi-si, että palveluksessa olevien yksin asuvien asevelvollisten asumiskustannukset korvattaisiin täysi-määräisesti kuten nykyisinkin eikä kattovuokraa sovellettaisi. Perheen osalta siirto asumistuen piiriin ei aiheuttaisi ongelmia tai muutostarpeita. Esityksellä ei olisi merkittäviä kustannusvaikutuksia julki-siin menoihin. Pieniä lisäkustannuksia syntyisi, kun palvelukseen astuvan (kuukausikohtainen) asumistuki tulisi maksaa sen kuukauden alusta, jolloin tuen saaja astuu palvelukseen. Toteutus: Asiaa on selvitetty SATA-komiteassa. Komitea perustama Asumistukityöryhmä valmisteli uudistusta (raportti 16.6.2009). Asia on ollut esillä myös Ympäristöministeriön asumisen tukien vaikuttavuus hankkeessa 2014–2015.


3.1 Kansaneläke

Avio-/avoliitossa olevien eläkkeiden määrä

Kansaneläke on toimeentulotuen lisäksi ainoa toimeentuloturvan muoto, jossa puolison olemassaolo alentaa etuuden täyttä määrää: naimisissa tai avoliitossa oleville maksettava kansaneläke on yli kymmenen prosenttia yksinäisen eläkettä pienempi. Vastaavasti verotuksen eläketulovähennykset ovat pienemmät, jos kumpikin puolisoista saa eläkettä. Eläke on yleensä pitkäkestoinen etuus. Tästä syystä avoliittoa koskevilla ratkaisuilla on taloudellisesti suuri merkitys, etenkin kun vaikutus eläketurvan osalta kohdistuu vain kansaneläkkeeseen, jota ei makseta keskimääräistä suurempaa työeläkettä saaville. Lainsäädäntö ei kuitenkaan kiinnitä huomiota yksinomaan taloudellisiin näkökohtiin. Muiden yhdessä ja yhteisessä taloudessa asuvien kuin avio- tai avoliitossa olevien eläkkeitä ei pienennetä. Esimerkiksi sisarukset tai samaa sukupuolta olevat saavat yksinäisen kansaneläkettä, vaikka he asuisivat samassa taloudessa. Eläkkeissä tulisi luopua puolisoiden eläkkeiden määrän vähentämisestä. Takuueläke pienentää ongel-maa, mutta ei poista sitä täysin, koska takuueläke myönnetään vain kaikkien pienituloisimmille, mutta kansaneläkkeen vähennys koskee kaikkia kansaneläkkeen saajia. Toteutus: Ollut vireillä 1980-luvun eläkeuudistuksesta lähtien. Kustannussyistä ei ole saatu ratkaistua.

Kansaneläkeindeksin ja työeläkeindeksin yhtenäistäminen

Kansaneläkeindeksiin sidotut etuudet (kansaneläke, leskeneläke, takuueläke, sotilasavustus, yli-määräinen rintamalisä, maatalousyrittäjien sukupolvenvaihdoseläke ja luopumistuki) ja niiden määräy-tymisperusteet tarkistetaan kunkin vuoden alussa kansaneläkeindeksillä, joka seuraa kuluttajahinto-jen muutoksia. Kansaneläkeindeksi varmistaa eläkkeiden ostovoiman säilymisen, mutta ei mahdollista eläkkeiden tason parantamista. Vuosittaisten indeksitarkistusten lisäksi kansaneläkkeisiin on tehty

3 ELÄKELÄISET


ostovoimaa parantavia tarkistuksia vuosina 2001, 2005, 2006 ja 2008. Tasokorotukset ovat pieniä; 73 markkaa (2001), 7 euroa (2005), 5 euroa (2006) ja 20 euroa (2008). Työeläkeindeksi on sidottu palkka- ja kuluttajahintatasoihin ja seuraa näin jossain määrin myös ansio-tason kehitystä. Näin ollen työeläkeindeksi on yleensä korkeampi kuin kansaneläkeindeksi, minkä vuoksi kansaneläkkeet jäävät reaalisesti alemmalle tasolle kuin työeläkkeet. Tasokorotusten vuoksi täyden kansaneläkkeen määrä on kuitenkin noussut lähes yhtä paljon kuin työeläkkeet. Työeläke- ja kansaneläkeindeksin yhtenäistäminen selkeyttäisi eläkejärjestelmiä. Eläkkeensaajien kannalta pienten korotusten sijaan ymmärrettävämpää olisi yhtenäistää indeksit, jolloin aika ajoin tehtäviä korotuksia ei tarvittaisi. Indeksien yhtenäistäminen parantaisi kustannuskehityksen ennakoin-tia. Etuuksien yhä tihenevä korottaminen aiheuttaa myös toimeenpanolle lisätyötä. Indeksien yhtenäis-täminen olisi pysyvämpi ratkaisu. Toteutus: Ollut vireillä pitkään. Kustannussyistä ei ole saatu ratkaistua.

3.2 Kansaneläkelain mukainen työkyvyttömyyseläke

Osatyökyvyttömyyseläke

Työkyvyttömyyseläkejärjestelmän tulisi tukea vammaisten ja vajaakuntoisten mahdollisuuksia hyödyn-tää jäljellä olevaa työkykyä ja osallistumista voimiensa ja halujensa mukaan työelämään. Kansan-eläkkeenä myönnettävä osatyökyvyttömyyseläke vähentäisi täydelle eläkkeelle siirtymisen tarvetta tuomalla portaan täyden eläkkeen ja työelämän välille. Tämän vuoksi mahdollisuus jäädä osatyökyvyt-tömyyseläkkeelle tulisi laajentaa koskemaan myös kansaneläkejärjestelmää. Asiaa on käsitelty STM:n työryhmässä; osatyökykyisten työllistymistä edistävien säädösmuutostarpei-den ja palvelujen arviointi STM 2013:37). Asian selvittely jatkuu yhdessä lineaarisen mallin kanssa.

Työskentely eläkkeellä; eläkkeen lepääminen ja lineaarinen malli

Työkyvyttömyyseläkkeensaajan on vuoden 2010 alusta alkaen ollut mahdollista kokeilla työnpaluuta ja jättää eläke lepäämään työskentelyn ajaksi. Tästä on säädetty työhönpaluun edistämisestä annetussa määräaikaisessa laissa ja laki koskee niin kansaneläkkeen kuin työeläkkeenkin saajia. Lain määrä-aikaa on jatkettu vuoden 2016 loppuun. Lain jatkamista tämän jälkeen harkitaan yhdessä 2017 suunniteltujen työeläkelakien muutosten kanssa. Työnteon ja eläkkeenyhteensovittamisessa on esitetty ns. lineaarista mallia, jolloin työnteko alkaisi pienentää maksussa olevaa eläkettä joko heti tai tietyn suojaosuuden jälkeen. Jos lineaarinen malli otettaisiin käyttöön, tulisi harkittavaksi myös lepäämisjättämislain jatkamisen tarve. Lineaarisen mallin käyttöönotto edellyttäisi, että kansaneläkejärjestelmässä oli mahdollisuus osatyökyvyttömyyseläkkee-seen.

Muita ehdotuksia

Lääkärinlausuntojen korvaaminen jatkohakemusten yhteydessä tulisi kirjata kansaneläkelakiin. Kansaneläkelakiin tulisi ottaa myös säännös sairausajan palkan maksamisen vaikutuksesta kansan-eläkkeen maksamiseen.


3.3 Perhe-eläke

Yleiseen perhe-eläkkeeseen on oikeus leskellä, joka on ollut edunjättäjän kanssa avioliitossa. Lisäksi edellytetään joko yhteistä lasta edunjättäjän kanssa ja että avioliitto oli solmittu ennen kuin edunjättä-jä täytti 65 vuotta. Jos yhteistä lasta ei ole, leskeneläkkeen myöntäminen edellyttää, että leski oli täyttänyt 50 vuotta edunjättäjän kuollessa, avioliitto oli solmittu ennen kuin leski oli täyttänyt 50 vuot-ta, avioliitto oli solmittu ennen kuin edunjättäjä oli täyttänyt 65 vuotta ja että avioliitto oli jatkunut vähintään viisi vuotta. Näin ollen avoleskillä sekä nuorilla lapsettomilla leskillä ei ole oikeutta lesken-eläkkeeseen puolison kuoleman jälkeen. Avoliitto vaikuttaa Kansaneläkelaitoksen myöntämiin etuuksiin useimmiten vain negatiivisesti. Avoliitto olisi perusteltua ottaa etuuslainsäädännössä huomioon myös silloin, kun se antaa hakijalle oikeuden etuuksiin. Siten leskeneläkeoikeus tulisi myöntää muiden edellytysten täyttyessä (edunjättäjän ja lesken ikä, yhteiset lapset sekä avoliiton pituus) myös avoliiton perusteella. Lisäksi leskeneläke tulisi myöntää avioliiton perusteella myös nuorille leskille, joilla ei ole ollut yhteistä lasta edunjättäjän kanssa. Jos leski käy ansiotyössä, otetaan tulot huomioon leskeneläkkeessä, joten ylikompensaatiota ei synny.


4.1 Opintotuki

4.1.1 Tuen taso ja ikärajat

4.1.1.1 Muiden kuin korkeakouluopiskelijoiden vanhempien tulojen huomioon ottamista koskevat ikärajat

Täysi-ikäisyysraja on 18 vuotta. Muussa kuin korkeakoulussa opiskelevan perheettömän 18–19-vuo-tiaan katsotaan kuitenkin edelleen olevan vanhempiensa elatusvelvollisuuden piirissä, ja opintoraha voidaan evätä vanhempien tulojen perusteella. Opintotukijärjestelmän selkeyden ja opiskelijoiden yhdenvertaisuuden kannalta opintotuessa tulisi soveltaa täysi-ikäisyyden 18 vuoden ikärajaa niin, että vanhempien tulot eivät vaikuttaisi opintorahan myöntämiseen 18 vuotta täyttäneellä. Erityisen tärkeää se olisi itsenäisesti asuville yli 18-vuotiaille. Muutos voitaisiin toteuttaa niin, että ikärajaa alennettaisiin ensin itsenäisesti asuvilla. 1. Vanhempien tulot eivät vaikuta 19 vuotta täyttäneen muualla kuin vanhempansa luona asuvan

opintorahaan Uusia opintorahan saajia: 900 lukioissa ja 2 250 muissa II asteen oppilaitoksissa Opintoraha korottuu 2 000 tuensaajalla Kustannuslisäys noin 7,5 milj. euroa vuodessa

2. Vanhempien tulot eivät vaikuta 18 vuotta täyttäneen muualla kuin vanhempansa luona asuvan opintorahaan

Uusia opintorahan saajia: 4 200 lukioissa ja 4 650 muissa II asteen oppilaitoksissa Opintoraha korottuu 4 300 tuensaajalla Kustannuslisäys noin 23 milj. euroa vuodessa

3. Vanhempien tulot eivät vaikuta 19 vuotta täyttäneen vanhempansa luona asuvan opintorahaan Uusia opintorahan saajia: 2 800 lukioissa ja 1 500 muissa II asteen oppilaitoksissa Opintoraha korottuu 1 900 tuensaajalla Kustannuslisäys noin 3,5 milj. euroa vuodessa

4 OPINTOETUUDET


4. Vanhempien tulot eivät vaikuta 18 vuotta täyttäneen vanhempansa luona asuvan opintorahaan Uusia opintorahan saajia: 12 600 lukioissa ja 3 100 muissa II asteen oppilaitoksissa Opintoraha korottuu 4 800 tuensaajalla Kustannuslisäys noin 16 milj. euroa vuodessa

Yhteensä Uusia opintorahan saajia: 32 000 (20 500 lukioissa ja 11 500 muissa II asteen oppilaitoksissa) Opintoraha korottuu 13 000 tuensaajalla Kustannuslisäys noin 50 milj. euroa vuodessa

4.1.1.2 Lapsilisäikä ja pienimpien opintorahojen korottaminen

Alle 17-vuotiaan lapsen vanhemmille maksetaan lapsilisää. Lapsen täyttäessä 17 vuotta lapsilisän maksaminen loppuu ja opiskelevalle lapselle voidaan myöntää hänelle itselleen maksettavaa opinto-raha. Vanhemman luona asuvan alle 20-vuotiaan opiskelijan opintorahan perusmäärä on kuitenkin selvästi lapsilisää pienempi ja lisäksi toisen asteen oppilaitoksessa opiskelevan opintorahan määrään vaikuttaa vanhempien tulot huomioiva tarveharkinta. Ei ole perusteltua, että lapsilisäoikeuden loppuessa ja opiskelijan siirtyessä opintorahan piiriin, kotona asuvalle opiskelevalle nuorelle maksettavan taloudellisen tuen eli opintorahan määrä on selvästi pienempi kuin alle 17-vuotiaan lapsen vanhemmalle maksettava lapsilisä. Sosiaaliturvan kokonaisuuden kannalta selkeintä olisi, että alle 18-vuotiaat lapset kuuluisivat vanhem-piensa elatusvelvollisuuden piiriin, minkä mukaisesti lapsilisää tulisi maksaa myös 17-vuotiaista lapsista. Tämä vähentäisi myös alaikäisten opintotukeen liittyvien ongelmakohtien merkitystä mm. heille myönnettävässä lainatakauksessa, toimivallasta opintotukiasioissa ja sähköiseen asiointiin liittyvissä menettelyissä. Erikseen voitaisiin säätää esimerkiksi siitä, lapsilisä maksettaisiin muualla kuin vanhempansa luona asuvalle opiskelijalle itselleen. Lapsilisäratkaisusta riippumatta pienimpien opintorahojen korottaminen vähintään lapsilisän tasolle tulee kuitenkin pysymään keskeisenä opintotuen kehittämistavoitteena. Ensimmäisestä lapsesta maksettava lapsilisä on 95,75 euroa kuukaudessa. Vanhempansa luona asuvan 17–19-vuotiaan toisen asteen oppilaitoksen opiskelijan opintorahan perusmäärä on 38 euroa kuukaudessa, ja siihen vanhempien tulojen perusteella myönnettävä korotus on enimmillään 58 euroa kuukaudessa. Joulukuussa 2008 tähän ryhmään kuuluvia opintorahan saajia oli 39 500 ja heidän keskimääräinen opintorahansa oli 69 euroa kuukaudessa.

4.1.2 Opintotukeen oikeuttava aika

4.1.2.1 Ammatillisen koulutuksen enimmäistukiaikojen määrittelyn uudistaminen

Ammatillisessa koulutuksessa kesäkuukausien aikainen opiskelu on yleistynyt. Lisäksi säännönmukai-set opiskeluajat ylittyvät yleisesti ja opiskelijat suorittavat useaan kertaan saman alan opintoja. Opintotukilaissa ei ole säädöksiä siitä, miten opintotukea tulisi myöntää näissä tilanteissa. Jos opiskelija esimerkiksi suorittaa tutkintoonsa kuuluvia opintoja kesäajalla, tulisiko tukiaikaa lyhen-tää opintojen lopusta? Miten tällaisen ylimääräisen opiskeluajan tukiaika määritellään? Tuleeko opinto-tuki myöntää uudelleen samoihin opintoihin, jotka opiskelija on jo suorittanut aikaisemmin?


Ammatillisen koulutuksen kesäopiskelua, lukio-opintojen lukuvuoden tukikuukausia (syyskuusta toukokuuhun) sekä toisen asteen opintojen riittävän edistymisen arviointiperusteita koskevat säännök-set tulisi saada opintotukilakiin.

4.1.2.2 Lukio-opintojen lukuvuoden tukikuukaudet

Jos lukio-opintojen lukuvuoden tukikuukausien määrä edelleen rajataan enintään yhdeksäksi, tulee opintotukilaissa säätää, että kesä-, heinä- ja elokuu eivät ole tukeen oikeuttavia kuukausia kotimaisis-sa lukio-opinnoissa. Muutoksenhakulautakunta on perustellusti tehnyt ratkaisuja, joissa lukiolaiselle on myönnettävä esimerkiksi elokuun opintotuki, kun syys-toukokuulle myönnetään enintään 8 tuki-kuukautta. Erikseen on arvioitava, onko lukio-opintojen lukuvuoden tukikuukausien enimmäismäärän rajoittami-nen perusteltua, kun vastaavia rajoituksia ei ole muissa toisen asteen opinnoissa.

4.1.3 Asumislisä

Kelan ensisijaisena tavoitteena asumisen tukijärjestelmien uudistamisessa on yksi asumisen tuki-järjestelmä kaikille tuensaajille. Opintotuen asumislisän lakkauttamisesta ja opiskelijoiden siirtämi-sestä yleiseen asumistukeen on laadittu yksityiskohtainen selvitys ja esitys. Jos tämä kehittämisehdo-tus ei etene, on opintotuen asumislisää koskevia säännöksiä selkeytettävä seuraavassa esitetyllä tavalla. Asumislisää koskevat säännökset ovat epäselvät sen suhteen, onko opiskelija oikeutettu asumislisään aina, kun hänellä on asumislisään oikeuttava asunto vai tuetaanko opintotuen asumislisällä nimen-omaisesti opiskeluajan asumista. Opiskelijalla voi esimerkiksi olla vakituinen vuokra-asunto kotipaikkakunnalla ja opiskelupaikka-kunnalla hänellä on maksuton tai halvempi asunto. Voiko opiskelija valita, mihin asuntoonsa hän asumislisää hakee? Toinen tavanomainen tilanne on, että opiskelija on määräaikaisesti tai toistaiseksi poissa opiskelupaikkakunnan asunnostaan, jonka perusteella hänelle asumislisää maksetaan. Poissa-olo voi johtua esimerkiksi työharjoittelusta tai ulkomaan opintojaksosta, eikä hänellä ole asumismeno-ja niiden suorituspaikkakunnalla tai ne ovat alhaisemmat. Onko opiskelija oikeutettu saamaan asumis-lisän tyhjillään olevan asuntonsa asumismenoihin? Myös maksutonta asuntolapaikkaa koskevan poikkeussäännön tarkoituksenmukaisuus tulisi arvioida. On kyseenalaista, että Kela määrittelee laissa mainitut erityisen painavat syyt, joiden perusteella asuntolapaikkaan oikeutetulle voidaan myöntää asumislisä. Menettelyä voitaisiin merkittävästi selkeyttää, jos kyseinen rajoitus poistettaisiin. Jos opiskelija asuu maksuttomassa asuntolassa, hänellä ei ole asumislisällä korvattavia asumismenoja - ja jos ei asu, asumislisä myönnettäisiin kuten muillekin opiskelijoille. Asumislisään oikeuttavien asumismuotojen määrittelyä tulisi täsmentää. Vakuutusoikeus on määrän-nyt myönnettäväksi asumislisän vanhemman omistamassa asunnossa asuvalle opiskelijalle, jolla ei ole vuokrasopimusta ja joka ei maksa asunnosta vuokraa. Vakuutusoikeuden päätöksen mukaan asumislisä tuli myöntää opiskelijan maksaman yhtiövastikkeen perusteella. Myös esimerkiksi väli-aikaismajoitus, hotelliasuminen, osittain omistetut asunnot, omistusoikeus- ja työsuhdeasunnot sekä tilanteet, joissa opiskelijan vanhempi asuu opiskelijan luona, ovat johtaneet tulkintaongelmiin ohjeis-tuksessa ja muutoksenhaussa. Myös asumislisään oikeuttavien asumismenojen määrittely kaipaisi täsmennystä esimerkiksi edellä mainittujen vastikemaksujen osalta. Selkeä epäkohta on myös se, että esimerkiksi vesi-, lämmitys- tai


sähkömaksut otetaan huomioon asumislisään oikeuttavina asumismenoina vain niillä opiskelijoilla, joilla ne ovat vuokrasopimuksen mukaisia kiinteitä maksuja – mutta ei niillä, joilla maksut määräytyvät kulutuksen mukaan. Asumislisään voitaisiin säätää yksi enimmäismäärä, jonka mukaiset vuokran tai vastikkeen lisäksi maksettavat asumismaksut korvattaisiin asumislisällä. Se poistaisi myös erimielisyy-det siitä, mitkä maksut katsotaan asumismenoiksi (kaluste-, tietoliikenne-, sauna-, pesutupa-, auto-maksut jne.). Jos opiskelija asuu vanhemmaltaan vuokratussa tai vanhemman omistamassa asunnossa, asumislisän enimmäismäärä on 58,87 e/kk (OTL 14 a §). Säädöksen yhdenmukainen toimeenpano on vaikeaa, koska vuokranantajista ja asunnon omistajista ei ole olemassa kattavia rekisteritietoja. Myös säännök-sen kiertäminen on mahdollista omistus- ja vuokrasuhteita järjestelmällä. Toimeenpanoa koskevien vaikeuksien lisäksi säännöstä pidetään epäoikeudenmukaisena, sillä on myös vanhemman ja lapsen välisiä vuokrasuhteita, joissa opiskelija maksaa käypää vuokraa vanhemmalleen. Mainittua enimmäis-määrä ei myöskään ole korotettu vuoden 1998 jälkeen. Poikkeussääntö tulisikin poistaa tai enimmäis-määrää tulisi korottaa vastaamaan sen alkuperäistä tarkoitusta eli keskimääräistä asunto-osakeyhtiön vastikemaksua. Opintotukiasetuksen 13 § alhaisen vuokratason maiden asumislisästä on menettänyt merkityksensä, kun elinkustannukset ovat nousseet muun Euroopan tasolle myös asetuksessa mainituissa entisen Itä-Euroopan maissa. Asumislisän määrää koskevan OTL 14 a §:n perusteella ei ole yksiselitteistä, sovelle-taanko asumismenojen alarajaa ja vanhemmalta vuokrattua asuntoa koskevia määräyksiä myös ulko-mailla opiskelevaan. Ongelmallisia ovat myös vuokran lisäksi perittävät erilliset pakolliset tai valinnai-set maksut. Lainsäädäntöä olisikin tarpeen täsmentää asumislisässä hyväksyttävien kustannusten määrittelyssä.

4.1.4 Opintolaina

4.1.4.1 Ei lainatakausta soviteltua aikuiskoulutustukea saavalle

Soviteltu aikuiskoulutustuki voidaan 1.8.2010 lukien myöntää osa-aikaisesti opiskelevalle. He saavat siis opiskeluajalta palkkaa ja ansionmenetyksen osalta aikuiskoulutustukea, joten tarve lainatakauk-selle on vähäinen. Myös hakemismenettely on työläs sekä asiakkaalle että Kelalle, kun aikuiskoulutus-tuki myönnetään jälkikäteen toteutuneen ansionmenetyksen perusteella joko kuukauden tai 4 viikon jaksoissa. Tämän mukaisesti myös mahdollinen lainatakaus myönnettäisiin jälkikäteen. Myöntämistä vaikeuttaa se, että lainatakausoikeus edellyttää vähintään kahden kuukauden yhtäjaksoista aikuis-koulutustukijaksoa. Koska asiakasmäärä on pieni ja koska lainamuotoisen tuen tarve on vähäinen, oikeus lainatakaukseen soviteltua aikuiskoulutustukea saavilta tulisi poistaa. Jos se ei ole mahdollista, tämän ryhmän lainatakauksen hakemisaikasäännöstä tulisi muuttaa niin, että lainatakaus voitaisiin myöntää vähintään kahdelta kuukaudelta takautuvasti. Eli vaihtoehtona sille voisi harkita, että sovitellun aikuiskoulutustuen lainatakaushakemuksiin tulisi sama kuuden kuukauden takautuva hakuaika kuin on itse aikuiskoulutustuessakin.

4.1.4.2 Lainatakauksen myöntämisedellytysten yksinkertaistaminen

Pääsäännön mukaan lainatakaus myönnetään opiskelijalle, joka saa opintotukilain mukaista opinto-rahaa tai aikuiskoulutustuesta annetun lain mukaista aikuiskoulutustukea. Tämän lisäksi on säädetty poikkeuksia, joissa lainatakaus myönnetään, vaikka oikeutta opintorahaan ei ole. Poikkeukset ovat osittain epäjohdonmukaisia. Poikkeussäännöksiä voitaisiin yksinkertaistaa esimerkiksi siten, että oikeus lainatakaukseen olisi aina itsenäisesti asuvilla opiskelijoilla.


Lisäksi tulisi harkita luopumista maksuhäiriöiden tarkistamisesta eli lainatakaus voitaisiin myöntää maksuhäiriöstä huolimatta.

4.1.4.3 Opintolainan nostaminen erilaisissa lakkautustilanteissa

Opintolainan nostamisesta (OTL 15 a §) on säädetty, että laina on nostettava lukuvuoden aikana – ei kuitenkaan opintojen päättymisen tai keskeytymisen jälkeen. Opintojen päättymisen arviointi ei ole aina yksinkertaista tai yksiselitteistä esimerkiksi tilanteissa, joissa opintotuki on lakkautettu opiskeli-jan pyynnöstä (syytä kertomatta) tai puutteellisen opintomenestyksen, enimmäistukiajan päättymisen tai estävän etuuden myöntämisen vuoksi taikka jos opintotukea on alun perin haettu vain määräajaksi. Tilannetta selkeyttäisi, jos pykälään lisättäisiin, että lainaa ei saa myöskään nostaa sen jälkeen, kun opintotuen maksaminen on päättynyt. Se selkeyttäisi tilannetta myös asianomaisen henkilön kannalta, jos hän esimerkiksi siirtyy toisen etuuden tai toimeentulotuen piiriin.

4.1.5 Tarveharkinta

4.1.5.1 Isä- tai äitipuolen tulojen vaikutuksen poistaminen

Opintotukilain 19 §:n mukaan hakijan vanhemman uuden aviopuolison tulot otetaan huomioon opinto-tukea myönnettäessä, jos hakija on alle 18-vuotias ja hän asuu vanhemman ja tämän uuden aviopuoli-son kanssa samassa taloudessa. Menettely on ristiriidassa lasten elatusta koskevan lainsäädännön kanssa, sillä isä- tai äitipuoli ei ole velvollinen elättämään uuden aviopuolisonsa lasta. Henkilöt, joita asia koskee, pyytävät Kelalta perusteluja menettelylle, ja he arvostelevat Kelaa siitä, että heidän tulo-tietonsa ovat aviopuolison lapsen opintotukipäätöksessä. Myös Kelassa säännös aiheuttaa suhteetto-man suuria lisätöitä suhdehenkilöiden määrittelyssä, hakemuksissa ja päätösten perusteluissa. Säännöksen poistamisella ei olisi havaittavaa kustannusvaikutusta (200 saajaa x 38 e/kk x 7 kk = 0,05 milj. euroa). Mikäli ei voida muuttaa säännöstä siten, että huomioon otetaan vain sen vanhemman tulot, jonka luona lapsi asuu, olisi lapsen elatusta koskevien säännösten perusteella johdonmukaisempaa ottaa huomioon molempien vanhempien tulot, vaikka vanhemmat ovat eronneet. Tämä muutos ei tosin poistaisi säännöksen toimeenpanoon liittyviä edellä mainittuja ongelmia.

4.1.5.2 Tulokäsite vanhempien tuloissa

Vanhempien muuttuneiden tulojen selvittämistä voitaisiin helpottaa siten, että puhtaiden ansio- ja pääomatulojen sijaan vanhempien tulot otettaisiin huomioon veronalaisina tuloina – kuten opiskelijan omat tulot. Tulokäsite olisi ymmärrettävämpi ja se olisi yksiselitteisemmin arvioitavissa. Tulevan tulo-rekisterin hyödyntäminen myös edellyttää tulokäsitteen yhdenmukaistamista.

4.1.5.3 Apurahat

Opintotuen tarveharkinnassa opiskelijan tuloina otetaan huomioon toimeentulon turvaamiseksi tarkoi-tetut veronalaiset ja verottomat apurahat, ei kuitenkaan ulkomaiseen opiskelijavaihtoon tarkoitettuja apurahoja. Opiskeluun liittyviin erityismenoihin myönnettyjä apurahoja ei oteta huomioon tulona. Koska tiedon saaminen verottomista apurahoista perustuu opiskelijan omaan ilmoitukseen ja apuraho-jen käyttötarkoituksen selvittäminen on työlästä, tulisi ainakin verottomat apurahat säätää tarveharkin-nassa huomioon otettavien tulojen ulkopuolelle.


4.1.6 Muita

4.1.6.1 Edistymisen seuranta

Opintojen edistymisen seurantaa koskevia säännöksiä tulisi täsmentää. Oikeuskäytännössä on tulkittu korkea-asteen edistymisen seurannan säännöksiä vakiintuneesta toimeenpanosta poikkeavalla tavalla ja toisen asteen opintojen edistymisen seuranta on puutteellisesti säänneltyä, mikä aiheuttaa ongel-mia toimeenpanolle ja myös opiskelijoiden oikeusturvalle.

4.1.6.2 Aikuislukio-opinnot

Jos opiskelija suorittaa aikuisille tarkoitettua lukion oppimäärää, hän ei ole oikeutettu opintotukeen eikä koulumatkatukeen. Myöskään työttömyysturvaan ei ole oikeutta, jos TE-toimisto katsoo, että henkilö ei ole opintojensa vuoksi työmarkkinoiden käytettävissä. Aikuislukiossa opiskeleva voi siis olla kaikkien ensisijaisten perusturvaetuuksien ulkopuolella. Tukea voidaan 1.8.2013 alkaen myöntää aikuislukio-opintoihin vain, jos ne suoritetaan ammatillisen perustutkinnon yhteydessä. Myös pelkästään aikuislukio-opintojen suorittamisen tulisi oikeuttaa opintoja koulumatkatukeen, jos opiskelija suorittaa lukio-opintoja päätoimisesti siten kuin opintotukilaissa on säädetty (vähintään 10 kurssia tai 2 yo-tutkinnon koetta lukukaudessa).

4.1.6.3 Toimivalta

Opintotukilaissa tulisi säätää, että myös alaikäinen opiskelija on yksin toimivaltainen opintoetuuksissa koskien muun muassa etuuden hakemista ja maksamista.

4.1.6.4 Hakuaika

Opintotukilain 23 §:n mukaan opintotuki myönnetään aikaisintaan sen kuukauden alusta, jona hake-mus on jätetty. Hakuaika on tiukka ja johtaa tarpeettomiin tuen menetyksiin etenkin, kun tukea ei voida edes erityisistä syistä myöntää hakuajasta poikkeavasti. Tilannetta helpottaisi, jos tuki voitaisiin myöntää hakemista edeltävän kuukauden alusta. Toisaalta 23 §:n 5 momentin tilanteissa ei ole lainkaan säädetty, minkä ajan kuluessa opintotukea tulee hakea, jos sen estävää etuutta koskeva hakemus on hylätty. Tähänkin tilanteeseen tulisi säätää hakuaika, esimerkiksi kuukausi estävän etuuden hylkäävän päätöksen lainvoimaiseksi tulemisesta.

4.1.6.5 Opintotuen tarkistaminen ilman hakemusta

Opintotukilain 25 a §:ssä on määritelty tilanteita, joissa opintotuki voidaan tarkistaa tai lakkauttaa hakemuksetta ja opiskelijaa kuulematta. Menettelyyn liittyy myös opintotukilain 31 § eli päätöksen poistaminen, joka myös tulisi määrätyissä tilanteissa tehdä ilman opiskelijan suostumusta. Menettelyä tulisi laajentaa silloin, kun tarkistus tai lakkautus voidaan tehdä opiskelijan oikeusturvaa vaarantamat-ta. Opiskelijat kokevat kuulemisen tai suostumuksen pyytämisen kiistattomissa olosuhdemuutostilan-teissa byrokraattisena menettelynä, ja lisäksi se viivästyttää prosessia merkittävästi. Yksinkertaisem-paa menettelyä tulisi käyttää esimerkiksi tilanteessa, jossa opiskelijalle syntyy ensimmäinen lapsi ja asumislisä tulisi lakkauttaa (ja opintorahaa mahdollisesti korottaa) tai jossa opintotuki tulisi lakkaut-taa opiskelijalle myönnetyn sairauspäivärahan perusteella. Samoin opintojen keskeyttämiseen liittyvät opintotuen ja koulumatkatuen lakkautukset tulisi voida tehdä ilman opiskelijan suostumusta päätök-sen poistamiseksi – opiskelijaa kuitenkin kuullaan itse keskeyttämisestä ja tuen mahdollisesta takai-


sinperinnästä. Erityisesti tilanteissa, joissa opintoja ei ole lainkaan aloitettu, tulisi opintotukipäätös voida oikaista ilman suostumusta.

4.1.6.6 Opintotukioikeuden myöntäminen muuhun kuin julkisen valvonnan alaiseen koulutukseen

Opintotukilain mukaan Kela voi koulutuksen järjestäjän (yksityinen oppilaitos) hakemuksesta myöntää opintotukioikeuden muuhun kuin julkisen valvonnan alaiseen koulutukseen. Menettely, jossa lain toi-meenpanija samalla määrittää edellytykset tuen saamiselle, ei ole perustuslain mukaista menettelyä. Opintotukioikeuden myöntäminen tulisi olla jonkin muun kuin Kelan esim. muutoinkin julkisen valvon-nan alaista oppilaitostoimintaa määrittävän ja hyväksyvän tahon toimivaltaan kuuluva asia.

4.1.6.7 Opintotukilainsäädännön selkeyttäminen ja täsmentäminen

Vuoden 1994 opintotukiuudistuksen jälkeen on annettu 40 opintotukilain muutosta. Niiden seuraukse-na voimassa oleva laki on sekava ja epäjohdonmukainen. Asetuksessa on kokonaan kumottuja pykäliä ja laissa pykälän numerointia f-kirjaimeen saakka. Opintotukilainsäädännön tekninen ja osin asiallinen uudelleenkirjoittaminen olisi perusteltua.

4.2 Koulumatkatuki

4.2.1 Ammatti- tai erikoisammattitutkintoon valmistavassa koulutuksessa olevat tuen piiriin

Koulumatkatukilaki rajaa tuen ulkopuolelle ammattitutkintoa tai erikoisammattitutkintoa suorittavat, koska tutkinto suoritetaan näyttökokein eikä opetussuunnitelmaperusteisena. Rajaus aiheuttaa toimeenpanijalle lisätyötä selvitysten ja muutoksenhaun seurauksena. Näyttötutkinnot suunniteltiin alun perin aikuisten koulutusmuodoksi ja sen mukaisesti ne rajattiin koulumatkatuen ulkopuolella. Ammatillisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain mukaisesta koulutuk-sesta ammatilliseen perustutkintoon valmistava koulutus oikeuttaa koulumatkatukeen 1.8.2011 lukien. Saman lain piiriin kuuluva ammatti- ja erikoisammattitutkintoon valmistava koulutus on myös ammatilliseen tutkintoon johtava koulutusta ja se oikeuttaa opintotukeen. Olisi tarkoituksenmukaista, että kaikki tutkintoon johtava ammatillinen koulutus oikeuttaisi sekä opintotukeen että koulumatka-tukeen.

4.2.2 Koulumatkatuesta ensisijainen vammaispalvelulakiin verrattuna

Koulumatkatukeen ei ole oikeutta, jos opiskelija saa tukea koulumatkakustannuksiinsa muun lain nojalla (Koulumatkatukilain 3 a §). Jos vammainen opiskelija on vammaispalvelulain perusteella oikeu-tettu saamaan kunnalta korvausta koulumatkakuluistaan, koulumatkatukea ei siis myönnetä lainkaan. Tämä asettaa vammaiset opiskelijat usein epätasa-arvoiseen asemaan, sillä kunta on velvollinen korvaamaan ainoastaan koulumatkojen lisäkustannukset. Esimerkiksi taksin käytön jälkeen vammai-sen opiskelijan maksettavaksi jäävät vielä joukkoliikenteen taksojen mukaiset kustannukset – joista muut opiskelijat nimenomaisesti saavat alennuksensa. Kunnilla on lisäksi varsin vaihtelevat käytännöt tukensa myöntämisessä, mikä aiheuttaa lisää epätasa-arvoa. Asiassa tulee toistuvasti asiakaspalautetta. Muutos olisi tärkeä tuensaajien näkökulmasta.


4.2.3 Koulumatkatuen korvausjärjestelmän uudistaminen

Koulumatkatuen tarkoituksena on turvata kaikkialla Suomessa asuvien koulutusmahdollisuudet. Se täyttää tarkoituksensa monimutkaisella tavalla erityisesti siksi, että koulumatkatuki maksetaan ensi-sijaisesti kuljetuksen järjestäjälle. Koulutuspoliittisten ja liikennepoliittisten tavoitteiden yhdistäminen koulumatkatukijärjestelmässä on tehnyt tukijärjestelmästä vaikeasti ymmärrettävän ja hallittavan. Tämä vaikeuttaa tuen hakemista, myöntämisperusteiden tarkistamista ja maksamista. Oikean suurui-sen tuen myöntäminen on vaikeaa, jos opiskelijan matkustustapa tai koulumatka on erilainen eri päivi-nä. Ostotodistusmenettely on työläs ja se aiheuttaa tarpeettomia liikamaksuja. Säännöt, jotka koskevat oikeutta omaan matkustustapaan, ovat nekin vaikeasti ymmärrettävät. Erilaiset lipputuotteet ja niiden myöntämisperusteet lisäävät ongelmia. Olisi selvitettävä koulumatkatukijärjestelmän kokonaisuudistuksen toteuttamismahdollisuudet. Yksin-kertaisessa kilometrikorvausjärjestelmässä koulumatkatuki maksettaisiin suoraan opiskelijalle. Tuen suuruus määräytyisi tällöin koulumatkan pituuden perusteella (esim. euroa/kilometri). Muutoksella haetaan selkeyttä ja yksinkertaisuutta tukijärjestelmään.


5.1 Vanhempainpäivärahat

Sairausvakuutuslain vanhempainpäivärahoja koskevat säännökset rakentuvat sille ajatukselle, että lapsella on aina äiti ja isä, jotka asuvat yhdessä. Käytännössä kuitenkin monet parit eroavat tai eivät koskaan ole asuneetkaan yhdessä. Äitejä ja isiä koskevat säännökset ovat erilaisia ja tietyissä tilan-teissa asettavat hakijat sukupuolensa perusteella erilaiseen asemaan. Lakia on myöhemmin täyden-netty uusilla säännöksillä, mikä on tehnyt kokonaisuudesta sekavan ja vaikeasti hahmotettavan. Mm. rekisteröidyssä parisuhteessa eläviä vanhempia varten on lakiin lisätty omat säännöksensä, joissa viitataan isyys- ja vanhempainrahaa koskeviin säännöksiin. Käytännössä säännösten, joissa puhutaan isistä ja äideistä, soveltaminen ja tulkinta samaa sukupuolta oleviin vanhempiin on haasteellista. Lisäksi terminologia (isyysraha) ei sovellu naispareille. Todellisuus ja elävä elämä eivät vastaa enää tänä päivänä sairausvakuutuslain henkeä. Vanhempain-päivärahoja koskeva lainsäädäntö tulisi kokonaan uudistaa ottaen huomioon erilaiset perhemuodot, sukupuolten tasa-arvo sekä lapsen etu.

5.1.1 Päivärahan määrä

Äitiysrahan määrä on 56 ensimmäisen arkipäivän ajalta 90 prosenttia vakuutetun vuosityötulojen 300. osasta, jos vuosityötulot eivät ylitä 56 032 euroa. Tämän ylittävästä osasta äitiysrahan määrä on 32,5 prosenttia vuosityötulon 300. osasta. Kun äitiysrahaa on maksettu 56 arkipäivää, äitiysraha on 70 prosenttia vuosityötulon 300. osasta siltä osin kuin vakuutetun työtulot eivät ylitä 36 419 euroa. Tämän ylittävästä osasta aina 56 032 euroon saakka huomioidaan 40 prosenttia vuosityötulon 300. osasta ja 54 552 euroa ylittävästä osasta 25 prosenttia vuosityötulon 300. osasta. Vastaavasti äidille maksettavan vanhempainrahan ja isälle maksettavan vanhempainrahan ja isyysrahan määrä on 30 ensimmäisen arkipäivän ajalta korotettu. Korotuksia ei kuitenkaan makseta, jos vanhempainpäivä-rahan määrä perustuu vanhempainpäivärahakautta edeltävään etuuteen. Vanhempainpäivärahan määrä siis vaihtelee kauden aikana. Menettely on sekä toimeenpanon että asiakkaiden näkökulmasta sekava ja vaikeasti ymmärrettävä. Vanhempainpäivärahojen laskentatapaa olisi syytä yksinkertaistaa.

5 LAPSIPERHEET


5.1.2 Isien oikeus vanhempainpäivärahoihin

Sairausvakuutuslaki asettaa äidit ja isät erilaiseen asemaan. Sairausvakuutuslaki ei edellytä, että lapsen äiti asuu yhdessä lapsen kanssa. Toisin sanoen äitiys- ja vanhempainrahaa maksetaan äidille, vaikka lapsi asuisi esim. isän tai muun sukulaisen luona. Sen sijaan ns. etäisille ja yksinhuoltajaisille ei lain mukaan pääsääntöisesti makseta vanhempainrahaa ja isyysrahaa. Vanhempainpäivärahan saaminen edellyttää, että lapsen isä on avio- tai avoliitossa lapsen äidin kanssa. Poikkeuksellisesti vanhempainrahaa voidaan maksaa isälle silloin, kun lapsen äiti ei vastaa lapsen hoidosta (äiti on esim. lähtenyt perheestä tai kuollut). Tällöinkin edellytetään, että vanhemmat ovat joskus aiemmin asuneet samassa taloudessa. Näin ollen yksin lapsesta huolehtiva isä jää ilman vanhempainrahaa, jos samaa osoitetta ei ole koskaan ollut eikä hän ole avioliitossa lapsen äidin kanssa. Isyysrahaan yksinhuoltaja-isällä ei ole koskaan oikeutta. Nykyinen sääntely on kyseenalainen tasa-arvonäkökohdat huomioon ottaen. Lisäksi tulisi miettiä, miten lapsen ja isän oikeudet toteutuvat nykytilanteessa. Asiakasyhteydenottojen perusteella vaikuttaa siltä, että monet isät, jotka eivät asu lapsen ja äidin kanssa, olisivat halukkaita hoitamaan lasta ja pitä-mään isyys- ja vanhempainvapaata. Lisäksi asiakkaat kokevat suurena epäkohtana sen, että yksin-huoltajaisällä, joka asuu lapsen kanssa ja vastaa lapsen hoidosta, ei ole oikeutta vanhempainpäivä-rahaan.

5.1.3 Adoptiovanhempien vanhempainpäivärahat

Sairausvakuutuslain mukaan alle 7-vuotiaan lapsen adoptiovanhemmalla on oikeus vanhempain-rahaan, jos hän osallistuu lapsen hoitoon eikä ole ansiotyössä. Adoptiovanhemmalla ei siis ole oikeut-ta vanhempainrahaan, jos hän työskentelee vanhempainrahakauden aikana. Vastaavaa edellytystä vanhempainrahan saamiseksi ei ole säädetty biologisille vanhemmille. Tältä osin vanhemmat ovat siis eriarvoisessa asemassa. Tulisi selvittää, onko biologisia vanhempia ja adoptiovanhempia perusteltua kohdella vanhempainrahan edellytysten osalta eri tavoin vai pitäisikö lain tältä osin olla samanlainen kaikkien vanhempien osalta. Sairausvakuutuslain ja sen täytäntöönpanosta annetun asetuksen 1335/2004 mukaan adoptio-vanhemman vanhempainrahan ja isyysrahan edellytyksenä on, että hakija esittää lapsen hoitoon otta-misesta adoptioneuvonnan antajan tai kansainvälisen adoptiopalvelunantajan todistuksen. Kansain-välisessä adoptiossa edellytyksenä on lisäksi, että hakijalle on myönnetty adoptiolautakunnan lupa. Säännöksen soveltamisalaa ei ole rajattu eli se koskee kaikkia adoptiovanhempia. Käytännössä edelly-tys kuitenkin soveltuu huonosti ns. perheen sisäisiin adoptioihin, koska perheen sisäisissä adoptioissa adoptioneuvonnan antajien käytännöt vaihtelevat eikä hakija välttämättä saa todistusta lapsen hoitoon ottamisesta. Vuonna 2012 voimaan tulleen adoptiolain (ent. laki lapseksiottamisesta) mukaan adoptiolautakunta voi tietyissä tilanteissa myöntää luvan kansainväliseen adoptioon myös ns. itsenäisissä adoptioissa, joissa adoptio tapahtuu ilman kansainvälisen adoptiopalvelun käyttämistä. Sairausvakuutuslain mukaan vanhempainrahan edellytyksenä on kuitenkin aina palvelunantajalta saatu todistus lapsen hoitoon ottamisesta, jota itsenäisesti adoptoiva ei käytännössä voi saada. Toisaalta adoptiolain mukaan adoptiolautakunnan lupa on edellytyksenä myös kotimaisissa adoptioissa (pl. perheen sisäi-set adoptiot). Tulisi selvittää, aiheuttavatko adoptiolain säännökset tarvetta muuttaa vanhempainrahan edellytyksiä.

5.1.4 Samaa sukupuolta olevien vanhempien vanhempainpäivärahat

Oikeusministeriön asettama työryhmä on valmistellut ehdotuksen uudeksi äitiyslaiksi (äitiyslakityö-ryhmän mietintö 50/2014). Työryhmä esittää, että lain voimaantulo olisi samaan aikaan isyyslain


kanssa eli aikaisintaan 1.1.2016. Ehdotetun äitiyslain mukaan lapsen äiti on se, joka on synnyttänyt lapsen. Lisäksi laissa olisi säännökset äidin naispuolisen kumppanin äitiyden vahvistamisesta silloin, kun lapsi on saatu hedelmöityshoitojen avulla. Naisparin ei tarvitse olla rekisteröinyt parisuhdettaan, vaan myös äidin avopuoliso voidaan vahvistaa lapsen toiseksi äidiksi. Jos äitiyslaki säädetään ehdotetussa muodossa, se edellyttää muutoksia sairausvakuutuslain vanhem-painpäivärahoja koskevaan 9 lukuun. Vanhempainpäivärahoja koskevat yleiset säännökset koskevat lapsen äitiä ja isää. Niitä ei voi soveltaa tilanteessa, kun lapsella on kaksi äitiä. Sairausvakuutuslaissa on erityissäännökset koskien rekisteröidyssä parisuhteessa eläviä puolisoita. 9 luvun 16 § koskee rekisteröidyssä parisuhteessa elävän vanhemman puolison oikeutta vanhempainrahaan. 9 luvun 17 § koskee vanhempainraha- ja isyysrahaoikeutta tilanteessa, kun rekisteröidyn parisuhteen toinen osa-puoli on adoptoinut perheen sisäisesti puolisonsa lapsen. Ehdotetun äitiyslain mukaan lapsen äidit voivat olla myös avoliitossa ja ei-synnyttäneen äidin äitiys voidaan vahvistaa ilman adoptiota. Voimassa olevien sairausvakuutuslain 9 luvun 16 §:n ja 17 §:n mukaan hänellä ei kuitenkaan ole oikeutta vanhempainpäivärahoihin. Tätä ei voida pitää perusteltuna; lapsen vanhemmalla pitäisi olla oikeus saada vanhempainpäivärahaa.

5.1.5 Sairausvakuutuslain 11 luku

Ansiotyössä ja omassa työssä olon vaikutuksesta vanhempainpäivärahan määrään säädetään 8 §:ssä. Vain opintotukilain mukaisen opintorahan saaminen aiheuttaa vanhempainpäivärahan maksamisen vähimmäismääräisenä. Jos saa jotakin muuta tukea, kuten koulutustukea opintoihinsa ja opiskelee päätoimisesti, maksetaan vanhempainpäiväraha täysimääräisenä. Vanhempainpäivärahan minimointi pitäisi tehdä kaikkien opintoetuuksien kohdalla yhdenmukaisesti. Toisaalta esim. aikuiskoulutustukea koskevassa lainsäädännössä on estetty aikuiskoulutustuen maksaminen samaan aikaan äitiysrahan kanssa.

5.1.6 VnA sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta

1 luku 1 § 1 mom. Kemialliseksi syöpää aiheuttavaksi aineeksi on luokiteltu aflatoksiini. Muiden homemyrkkyjen hyväksy-minen erityisäitiysrahaan oikeuttavaksi edellyttäisi asetuksen muutosta. Erityisäitiysrahaan oikeuttavaksi tarttuvaksi taudiksi olisi lisättävä parvo-rokko, joka lisätään myös valtioneuvoston asetukseen perimälle, sikiölle ja lisääntymiselle työssä vaaraa aiheuttavaksi tekijäsi. 2 luku 1 § 5 mom. Pykälästä tulisi poistaa maininta vanhempainrahasta, koska isältä ei enää edellytetä työstä poissaoloa ja lapsen hoitamista. 2 luku 1 § 6 mom. Termit tulisi muuttaa vastaamaan adoptiolain termejä (esim. adoptiovanhempi, adoptiotoimisto). 2 luku 2 § 3 mom. Vanhempainpäivärahojen myöntämisen edellytyksenä on, että hakija toimittaa todistuksen jälkitarkas-tuksesta Kelalle. Äidit käyvät säännöllisesti jälkitarkastuksessa ilman kyseistä säännöstäkin. Jälki-tarkastustodistuksen vaatiminen aiheuttaa tarpeettomia vanhempainrahan maksun katkeamisia, kun äiti ei ole muistanut toimittaa todistusta Kelaan. Lisäksi on tulkinnanvaraista, miten tulisi toimia, jos


äiti on käynyt jälkitarkastuksessa, mutta ei säädetyn ajanjakson aikana. Tulkinnanvaraista on myös, missä tilanteissa Kela voi myöntää vanhempainrahan, vaikka äiti ei olisi käynyt jälkitarkastuksessa ja onko vanhempainrahan hylkääminen ylipäätään kohtuullista näissä tilanteissa. Epäkohtana voidaan pitää myös sitä, että äidin jälkitarkastustodistuksessa käyminen ja jälkitarkastustodistuksen toimitta-minen Kelalle, on myös isän vanhempainrahan edellytys. Em. syistä jälkitarkastustodistuksesta voitai-siin luopua etuuden maksamisen edellytyksenä. 2 luku 3 § 2 mom. Pykälässä säädetään päivärahojen maksukausista. Säännöstä tulisi isyysrahan osalta muuttaa vastaa-maan 1.1.2013 voimaan tulleita muutoksia.

5.2 Lastenhoidon tuki

5.2.1 Yrittäjien hoitolisätulot (kotihoidon tuki ja yksityisen hoidon tuki)

Lasten kotihoidon tuen ja yksityisen hoidon tuen hoitolisän määrää laskettaessa lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetun lain (1128/1996) 6 §:n mukaan otetaan perheen tuloina huomioon sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) 10 a §:n mukaiset tulot, joita käytetään myös kunnissa päivähoitomaksun määräämisen perusteena. Tuloina otetaan asiakasmaksu-lain mukaan huomioon veronalaiset ansio- ja pääomatulot sekä verosta vapaat tulot. Yrittäjän tuloihin ei ole otettu erikseen kantaa. Lähes kaikissa muissa Kelan etuuksissa voidaan yrittäjän tuloina käyttää yrittäjän eläkelain (1272/2006) tai maatalousyrittäjän eläkelain (1280/2006) mukaista YEL- tai MYEL-työtuloa. Hoitolisän määrää laskettaessa Kelan tulee käyttää etuuden maksamisajankohdan tuloja. Koska yrittä-jän työtulot kertyvät usein epätasaisesti tilikauden aikana, heidän kohdallaan ainoaksi vaihtoehdoksi Kelassa on todettu kokonaisen tilikauden tietojen käyttämisen. Tämä on johtanut siihen, että tulot, joita käytetään hoitolisän määrän laskemisessa eivät ole etuuden maksamisajankohdan tulot, vaan viimeksi päättyneen tilikauden tulot. YEL-vakuutuksen työtulon tulee yrittäjän eläkelain 112 §:n mukaan vastata yrittäjän työpanosta ja sitä voidaan tarkistaa hakemuksesta. YEL- ja MYEL-vakuutusten tiedot Kela saa eläkelaitoksilta Eläketurvakeskuksen kautta ilman, että asiakkaalta tarvitaan hakemuk-seen liitteitä yrityksestä saaduista tuloista. Jos Kela voisi käyttää YEL-vakuutusta hoitolisän määrää laskettaessa, yrittäjä, jonka tulotaso laskee kesken tilikauden, voisi saada myös hoitolisän muuttuneen tulotason mukaisena heti muutoksen tapahduttua eikä vasta tilikauden päättymisen jälkeen. Esi-merkiksi perheissä, jotka saavat sekä lasten hoidon tuen hoitolisää että asumistukea, voi syntyä epä-selvä tilanne. Asumistukilain 3 §, jonka mukaan YEL- tai MYEL-vakuutusta voidaan käyttää asumistues-sa, tuli voimaan 1.1.2010. Myös vanhempainpäivärahat voivat yrittäjillä määräytyä YEL- tai MYEL-vakuutuksen perusteella. Ehdotettu muutos voitaisiin toteuttaa joko muuttamalla sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 10 a §:ää (vaikuttaisi myös kuntien päivähoitomaksuihin) tai muuttamalla lasten koti-hoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetun lain 6 §:ää. Ehdotettu muutos yksinkertaistaisi ja nopeut-taisi hoitolisän myöntämistä, vähentäisi asiakkaalta pyydettäviä lisäselvityksiä ja yhdenmukaistaisi sosiaaliturvalainsäädäntöä. Ehdotettu muutos on otettu huomioon lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetun lain (1128/1996) kokonaisuudistuksen valmistelussa. Uusi laki lastenhoidon tuista tulisi voimaan 1.8.2015. Lakiesityksestä ei ole vielä marraskuussa 2014 annettu hallituksen esitystä. Jos hallituksen esitystä uudeksi laiksi ei annettaisikaan, tulisi tämä ehdotettu muutos säilyttää kehittämiskohteena.


5.3 Äitiysavustus

Äitiysavustuksen määrä on 140 euroa. Avustuksen voi ottaa rahana tai äitiyspakkauksena. Määrä on pysynyt samana jo vuosia. Äitiyspakkauksen tuotteet kilpailutetaan vuosittain, mikä on mahdollistanut pakkauksen sisällön säilymisen monipuolisena ja laadukkaana, vaikka tuotteiden hinnat ovat vuosien aikana nousseet merkittävästi. Tämä tulee kuitenkin jatkuvasti vaikeammaksi ja jo nyt on huomattavis-sa, että pakkauksen korkean laadun ylläpitäminen edellyttää tuotteiden määrän karsimista, jos äitiys-avustuksen tasoa ei nosteta. Äitiysavustuksia myönnetään vuosittain noin 60 000. Jos äitiysavustuksen määrää nostettaisiin 10 eurolla, vuosikustannukset olisivat noin 600 000 euroa, josta 2/3 kohdistuisi äitiyspakkauksiin ja 1/3 rahana maksettaviin äitiysavustuksiin. Jos äitiysavustus haluttaisiin kuluttaja-hintaindeksi noudattaen korottaa vuodesta 1994 vuoteen 2012, se merkitsisi 2,1 miljoonan euron kustannuslisäystä. Äitiysavustuksen määrä olisi noin 170 euroa. Jos äitiysavustuksen määrä sidottai-siin jatkossa kuluttajahintaindeksiin, olisi vuotuinen lisäkustannus 300 000 euroa.

5.4 Elatustuki

Elatustukilain 6 § (saamisen edellytykset) mahdollistaa sen, että rekisteröidyn parisuhteen (naisparin) toisen osapuolen adoptoidessa toisen osapuolen lapsen, lapsella on edelleen oikeus elatustukeen sillä perusteella, että avioliiton ulkopuolella syntyneen lapsen isyyttä ei ole vahvistettu. Tämä ei kuiten-kaan ole lain hengen ja tarkoituksen mukaista, sillä adoption myötä lapsella on kaksi elatusvastuullis-ta vanhempaa. Asia tulisi selkeyttää laissa. Oikeusministeriön asettama työryhmä on valmistellut ehdotuksen uudeksi äitiyslaiksi (äitiyslakityö-ryhmän mietintö 50/2014). Työryhmä esittää, että lain voimaantulo olisi samaan aikaan isyyslain kanssa eli aikaisintaan 1.1.2016. Ehdotetun äitiyslain mukaan lapsen äiti on se, joka on synnyttänyt lapsen. Lisäksi laissa olisi säännökset äidin naispuolisen kumppanin äitiyden vahvistamisesta silloin, kun lapsi on saatu hedelmöityshoitojen avulla. Naisparin ei tarvitse olla rekisteröinyt parisuhdettaan, vaan myös äidin avopuoliso voidaan vahvistaa lapsen toiseksi äidiksi. Uuden äitiyslain säätämisen yhteydessä elatustukilakiin ehdotetaan lisättäväksi uusi momentti, jonka perusteella lapsella ei ole oikeutta elatustukeen vaikka isyyttä ei ole lainvoimaisesti vahvistettu, jos lapselle on kuitenkin vahvis-tettu kaksi vanhempaa äitiyslain nojalla, taikka lapsi on lainvoimaisella päätöksellä adoptoitu. Jos äitiyslaki säädetään ehdotetussa muodossa, naispari ei enää voisi yllämainituissa tilanteissa saada elatustukea. Elatustukilain 21 §:ää (takautumissaatavan perimättä jättäminen) tulisi selkeyttää. Pykälän mukaan maksuvapautuksen myöntäminen edellyttää, että maksukyvyttömyys johtuu jostakin elatusvelvollises-ta riippumattomasta syystä. Lisäksi edellytetään, että tulot eivät ylitä laissa säädettyä tulorajaa. Maksukyvyttömyyden ’hyväksyttävien’ syiden arviointi on käytännössä osoittautunut hyvin vaikeaksi ja tulkinnanvaraiseksi ja saattaa johtaa hakijoiden epäyhdenmukaiseen kohteluun. Myös sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta on kokenut säännöksen soveltamisen hankalaksi. Säännöksen soveltamis-ta selkeyttäisi, jos maksukyvyttömyyden syiden arvioinnista luovuttaisiin kokonaan ja maksuvapautuk-sen edellytyksiä arvioitaisiin ainoastaan tulojen perusteella. Elatustukilain 21 §:n mukaan hakijan tulona otetaan huomioon elatusvelvollisen tulot elatusavun laiminlyönnin ajankohtana. Tuloina pidetään kaikkia elatusvelvollisen tuloja tulon lähteestä ja veron-alaisuudesta riippumatta lukuun ottamatta säännöksessä erikseen mainittuja etuoikeutettuja tuloja. Säännöstä on syytä selkeyttää sen osalta miten tulot huomioidaan (maksuajankohdan vai ansainta-ajan mukaan). Muutoksenhakulautakunnan ratkaisukäytäntö vaihtelee tältä osin. Lisäksi etuoikeutet-tujen tulojen listaa on syytä täydentää. Elatustukilain 25 §:n (takaisinperintä) mukaan myös aiheetta maksettu elatusapu voidaan periä tuen-saajalta takaisin, jos Kela on tilittänyt tuensaajalle sellaista elatusapua, joka olisi kuulunut takautumis-


saatavan suoritukseksi. Menettely on siis vastaava kuin etuuksien takaisinperinnässä. Tilanteita, joissa elatusapua on tilitetty aiheetta, on suhteellisen paljon. Aina ei kuitenkaan ole kyse siitä, että elatusapu olisi kuulunut takautumissaatavan korvaukseksi. Tällöin ei voida noudattaa pykälän mukaista takaisin-perintämenettelyä, vaan prosessi on monimutkaisempi ja työläämpi. Jos tuensaaja ei vapaaehtoisesti maksa liikamaksua, joudutaan viime kädessä perintä hoitamaan oikeusteitse. Säännöstä olisi täyden-nettävä tältä osin. Elatusturvalaissa säädettiin ’jos tuen saaja on vastaanottanut elatusapua suoraan elatusvelvolliselta samana aikana, jolta elatustukea on maksettu, aiheettomasti maksettu elatustuki peritään takaisin tuen nostajalta’. Vastaavanlainen säännös olisi lisättävä myös elatustukilakiin. Käytännössä on toistu-vasti tilanteita, joissa elatusvelvollinen tai ulosottaja on maksanut elatusapua suoraan tuensaajalle, vaikka se olisi kuulunut Kelalle takautumissaatavaan ja elatusvelvollisen velan lyhennykseksi. Elatus-apujen periminen tuensaajalta on hankalaa, koska niitä ei voi peritä normaalissa takaisinperintämenet-telyssä, vaan viime kädessä oikeusteitse.


Työttömyysturvajärjestelmä on erittäin monimutkainen ja sitä tulisi yksinkertaistaa ja keventää.

6.1 Tarveharkintainen työmarkkinatuki

Työmarkkinatuen puolison tuloja koskevasta tarveharkinnasta luovuttiin 1.12013 alkaen. Henkilön omat tulot vaikuttavat kuitenkin edelleen. Tarveharkinnasta tulisi luopua kokonaan. Vanhempien tulojen vaikutus työmarkkinatukeen (osittainen työmarkkinatuki) tulisi poistaa. Säännök-sen alkuperäinen merkitys on ollut ottaa huomioon ensimmäistä kertaa työmarkkinoille tulevan vanhempiensa taloudessa asuvan henkilön todelliset elinkustannukset. Nämä kustannukset ovat vanhempiensa luona asuvalla henkilöllä säännönmukaisesti pienemmät kuin omassa taloudessaan asuvalla henkilöllä. Toimeenpanossa säännöksen soveltaminen on ongelmallista sen harkinnanvarai-suuden vuoksi silloin, kun kyse on nuoresta täysi-ikäisestä henkilöstä, joka asuttuaan ja opiskeltuaan ammatin toisella paikkakunnalla, palaa asumaan vanhempiensa luokse, ja tilanteessa, jossa joudu-taan arvioimaan, asuuko henkilö vanhempiensa taloudessa vai ei. Yksi perusetuus selkeyttäisi perusturvaa koskevaa sääntelyä, olisi selkeämpi etuuden saajalle sekä helpottaisi etuuden maksajan työtä. Tätä perusetuutta maksettaisiin työttömyysajalta, aktiivitoimen-piteiden ajalta, koulutusajalta, kotoutumissuunnitelman ajalta sekä soviteltua etuutta maksettaessa myös työsuhteen ajalta. Työllistymistä edistävien palvelujen ajalta maksettava etuus maksettaisiin korotettuna ja lisäksi maksettaisiin. Etuuteen ei sovellettaisi tarveharkintaa eikä etuuden maksamiselle olisi enimmäiskestoa.

6.2 Oikeus työttömyysetuuteen/laskutuspalvelut

Työttömyysturvalaki on ollut voimassa jo yli kymmenen vuotta. Viimeisten vuosien aikana työelämä on monipuolistunut ja tarjolle on tullut myös uudenlaisia työn tekemisen muotoja. Tyypillistä näille on ollut sijoittuminen lainsäädännössä tunnistettujen työskentelymuotojen, lähinnä palkansaajien ja yrittäjien, välimaastoon. Erityisesti erilaisten laskutusosuuskuntien kautta tehty työ on myös aiheutta-nut käytännön soveltamisongelmia ja ajoittain pitkälle vietyä lain tulkintaa.

6 TYÖTTÖMÄT


Laskutusosuuskunnille on tyypillistä, että ne hoitavat työn suorittajan puolesta tämän lakisääteisiä, verotusta ja vakuuttamista koskevia velvoitteita. Kun työtön työnhakija tekee työtä laskutuspalvelun kautta, epäselvyyksiä voi aiheutua muun muassa laskutuspalveluyrityksen ja työn suorittajan välisestä sopimussuhteesta, työsuorituksen työssäoloehtoon luettavan työn luonteesta sekä työn suorittajan asemasta yrittäjänä, omaa työtä tekevänä tai palkansaajana. Lisäksi tulkintaongelmia on aiheuttanut henkilön oikeus työttömyysturvalain 4 luvun 1 §:n mukaiseen soviteltuun työttömyysetuuteen. Jotta kaikille taattaisiin yhtäläinen mahdollisuus työttömyysturvaan, työttömyysturvalaissa voisi olla syytä ottaa paremmin huomioon uudenlaiset työskentelymuodot ja erityisesti laskutusosuuskuntien kautta tehty työ. Tämä olisi perusteltua myös lain ennakoitavuuden kannalta. Käytännössä lain sovelta-jan samoin kuin työttömän työnhakijan tulisi voida tietää, katsotaanko − ja millä perustein – työskente-ly kulloinkin yrittämiseksi, palkkatyöksi vai joksikin muuksi ja tehdä sen perusteella tarvittavat jatko-toimenpiteet.

6.3 Matka-avustuksen korvaaminen TE-toimiston maksamalla etuudella

Työmarkkinatukea voidaan maksaa matka-avustuksena työmarkkinatukeen oikeutetulle henkilölle, joka ottaa vastaan vähintään kaksi kuukautta kestävän kokoaikatyön työssäkäyntialueensa ulkopuolel-la ja jolle työn vastaanottamisesta aiheutuu huomattavia kustannuksia. Matka-avustuksena maksetta-va työmarkkinatuki voitaisiin lakkauttaa, ja työn vastaanottamisesta henkilölle aiheutuneet kustannuk-set korvattaisiin tarkoitukseen paremmin sopivalla, työ- ja elinkeinotoimiston myöntämällä ja maksa-malla etuudella, joka lähtökohdiltaan vastaisi matka-avustusta.

6.4 Sovittelujakso

Lyhyemmällä aikavälillä olisi hyvä yksinkertaistaa sovittelujaksoa koskevaa TTL 4 luvun 2 §:n 3 mo-menttia siten, että sovittelujakso voisi olla myös neljä peräkkäistä viikkoa. Momentin nykyisen sana-muodon mukaan "sovittelujaksona pidetään, ellei 4 momentin säännöksistä muuta johdu, henkilön palkanmaksujaksosta riippuen kuukautta tai neljän peräkkäisen kalenteriviikon jaksoa". Peruspäiväraha ja työmarkkinatuki taas maksetaan työttömyysturvalain täytäntöönpanosta annetun asetuksen (1330/2001) 1 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan siten, että ensimmäinen maksukausi on kaksi viikkoa ja kukin seuraava maksukausi on neljä viikkoa. Perusturvan maksukaudeksi on siten säädetty 2 tai 4 viikkoa, mutta sovittelujaksona tulee sanamuodon mukaan taas olla aina neljä peräk-käistä kalenteriviikkoa (ma–su). Maksukauden määräytyminen riippuu siitä, miten ensimmäinen maksukausi alkaa: aina maksetaan 10 päivän erä. Maksukaudet eivät siten useinkaan määräydy kalenteriviikoittain. Henkilön maksukausi voi siten olla esim. 4 viikon jakso keskiviikosta tiistaihin. Jos tällainen henkilö ottaa vastaan satunnaisen työkeikan, olisi järkevintä käyttää sovittelujaksona niin ikään neljän viikon jaksoa keskiviikosta tiistai-hin, jotta henkilön maksurytmi pysyisi samana. Noudatettaessa TTL 4 luvun 2:n 3 momentin nykyistä sanamuotoa, henkilön maksurytmi muuttuu, koska ensin tulisi esim. maksaa päivät keskiviikosta sunnuntaihin ja sitten muodostaa neljän kalenteriviikon mittainen sovittelujakso maanantaista sunnuntaihin. Tämä rikkoo henkilön maksurytmin ja hankaloittaa hänen taloudellista tilannettaan eikä kannusta satunnaisen työn vastaanottamiseen. Tarkoituksenmukaisinta asiakkaan kannalta olisi, että TTL 4 luvun 2 §:n 3 momentin sanamuoto kuului-si seuraavasti: "Sovittelujaksona pidetään, ellei 4 momentin säännöksistä muuta johdu, henkilön palkanmaksujaksosta riippuen kuukautta tai neljää peräkkäistä viikkoa". Esitöiden mukaan (HE 115/2002) tavoitteena on, että sovittelujakso olisi toimeenpanon kannalta mahdollisimman tarkoituksenmukainen. Esitöissä ei kuitenkaan ole otettu huomioon, että henkilön


maksurytmi ei aina ole neljä kalenteriviikkoa, vaan se perusturvan osalta on useimmiten neljä peräk-käistä viikkoa.

6.5 Lapsikorotuksen maksaminen ulkomailla asuvasta lapsesta

Lapsikorotuksen maksaminen tulisi selkeyttää siten, että korotus rajattaisiin koskemaan työttömyys-etuuden saajan huollettavaa lasta, joka asuu Suomessa, tai pysyy tosiasiallisesta ulkomailla oleskelus-ta huolimatta asumisperusteisen sosiaaliturvan piirissä. Lapsen Suomessa asuminen ratkaistaisiin asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain (ns. soveltamisalalaki) mukaan ja ottaen edelleen huomioon EY-asetukset 883/2004 ja 1408/71 (lapsikorotusta maksetaan tälläkin hetkellä myös lapsesta, joka ei asu Suomessa). Ehdotus johtaisi siihen, että ns. kolmannessa maassa asuvista lapsista ei enää maksettaisi lapsikoro-tusta, vaikka huollettavuus olisi luotettavasti osoitettu esimerkiksi tuomioistuimen päätöksellä. Käytännössä ns. kolmannessa maassa asuvat lapset, joista haetaan lapsikorotusta, asuvat maissa, joissa lapsen elatuksen turvaamiseksi ei ole lainsäädäntöä, vanhemman elatusvelvollisuutta ei vahvis-teta viranomaisessa tai tuomioistuimessa tai lapsi ei voi oikeusteitse vaatia vanhemmaltaan elatusta. Huoltovelvollisuuden selvittäminen on käytännössä mahdotonta.


7.1 Sairauspäiväraha ja osasairauspäiväraha

Sairausvakuutuslain mukainen työkyvyttömyys

Sairausvakuutuslain 8 luvun 4 §:ssä määritellään, mitä tarkoitetaan työkyvyttömyydellä sairausvakuu-tuslaissa. Sama määritelmä koskee sekä sairauspäivärahaa että osasairauspäivärahaa. Käytännössä tämä aiheuttaa paljon sekaannusta, koska usein oletetaan, että osasairauspäivärahassa edellytetään vain osittaista työkyvyttömyyttä. On vaikea ymmärtää, että henkilön tulee olla kykenemätön tekemään tavallista työtään riippumatta siitä, hakeeko hän sairauspäivärahaa vai osasairauspäivärahaa. Yhteiskunnallisena tavoitteena on sairastuneen henkilön työhön palaaminen ja työkyvyttömyyden pitkittymisen estäminen. Sen vuoksi pitäisi muuttaa suuntaa ja pyrkiä siihen, että työkyvyttömyyden kuvaamisen sijaan lääkärinlausunnossa arvioitaisiin, mitä henkilö sairaudesta huolimatta voisi tehdä ja miten häntä voidaan tukea työhön paluussa. Lainsäädännöllä tulisi ohjata työhön paluuseen. Kuntoutusmahdollisuuksien selvittäminen ja kuntoutukseen osallistuminen tulisi olla nykyistä enemmän viranomaislähtöisesti ohjattua. Nykyinen työelämä on pirstaleista ja monilla henkilöillä on samanaikaisesti useita työsuhteita. Nyky-tilanteessa silloin, jos henkilöllä on useampi kuin yksi työ, saadakseen sairauspäivärahaa hänen on jäätävä pois kaikista töistä. Käytännössä työt voivat olla hyvin erilaisia ja siten tulisi olla mahdollisuus tehdä sitä työtä, mitä pystyy. Yhteiskunnan ja yksilön työntekoon kannustamisen näkökulmasta pitäisi olla mahdollista sallia osittainen työskentely ja korvata ansionmenetystä siitä työstä, jota ei pysty teke-mään. Tämä edellyttäisi joustoa työkyvyttömyyden määritelmään. Päiväraha tulisi voida myöntää mene-tetyn ansiotulon perusteella. Esimerkiksi Ruotsissa sairauspäiväraha voi olla 25/50/75/100 %. Tulo-rekisterin myötä olisi helppo selvittää menetetyn ansion suuruus, kun rekisteristä saadaan tulotiedot työnantajakohtaisesti. Omavastuuaika osasairauspäivärahassa

Osasairauspäivärahalle siirtymisessä ongelmia aiheuttaa omavastuuaika (sairastumispäivä ja sitä seuraavat 9 arkipäivää), jolloin henkilön tulee olla poissa työstä, jotta omavastuuaika kuluu ja voi saa-da osasairauspäivärahaa. Pitäisi olla mahdollista, että työntekijä työkyvyn osittain heikentyessä voisi

7 SAIRASTAMINEN


sopia työnantajan kanssa ja yhteistyössä työterveyshuollon kanssa työstä poisjäämisestä osa-aikaises-ti ilman kokoaikaista poissaoloa. Sairauspäivärahan enimmäisajan laskenta

SVL 8 luvun 8 §:n mukaan sairauspäivärahan enimmäisajan laskennassa huomioidaan kaikki sairaus-päivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta sellaisen työkyvyttömyyden alkamisesta, johon sovelletaan 1 + 9 arkipäivän omavastuuaikaa. Laskentasäännössä ei ole huomioitu, että nykyisin oma-vastuuaikaa ei ole lainkaan siirryttäessä välittömästi etuudesta toiseen. Tämä johtaa siihen, että kahden vuoden laskennassa jaksoa, johon on sovellettu 1 + 9 arkipäivän omavastuuaikaa, voidaan joutua hakemaan hyvinkin kaukaa. Laskentasäännöstä pitäisi selkeyttää. Sairauspäivärahan enimmäisaika ja suhde työkyvyttömyyseläkkeeseen

Sairauspäivärahan tarkoituksena on turvata lyhytaikaista sairausajan toimeentuloa. Sairauspäivärahaa myönnetään enintään sen kalenterikuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana päiväraha-päivien määrä nousisi 300 päivään. Sairauspäiväraha on lähtökohtaisesti ensisijainen, mutta työkyvyt-tömyyseläke voidaan tietyin edellytyksin myöntää myös suoraan ilman edeltävää sairauspäivärahaa. Henkilö voi hakea samaan aikaan sairauspäivärahaa ja työkyvyttömyyseläkettä. Hoitava lääkäri voi kirjoittaa B-lausunnon molempia etuuksia varten. Laki ei edellytä, että sairauspäivärahaa pitäisi hakea ensin, vaikka sairauspäiväraha muutoin on tietyin edellytyksin ensisijainen täyteen työkyvyttömyys-eläkkeeseen nähden. Sairauspäivärahan tasoa on lamavuosina leikattu. Sen vuoksi työeläkelain mukainen työkyvyttömyys-eläke saattaa kuukausitasolla olla huomattavasti suurempi kuin sairauspäiväraha. Tilanne saattaa johtaa edullisuusvertailuun ja vaatimuksiin saada peruuttaa jo lainvoimainen sairauspäivärahapäätös sen vuoksi, että työkyvyttömyyseläke olisi edullisempi. Selkeämpää olisi jos sairauspäivärahan ja työ-kyvyttömyyseläkkeen hakemiselle olisi säädetty järjestys. Sairauspäivärahaa tulisi pääsääntöisesti hakea ensisijaisesti, jotta kuntoutuksen ja työhön paluun mahdollisuudet selvitettäisiin mahdollisim-man varhaisessa vaiheessa. Poikkeuksellisesti, jos pysyvä työkyvyttömyys on ilmeinen, voisi olla mahdollista hakea työkyvyttömyyseläkettä alusta alkaen tai sitten tässäkin tapauksessa edettäisiin sairauspäivärahan kautta eläkkeelle. Sairauspäivärahan enimmäisaika voisi olla nykyistä joustavampi ja työkyvyttömyyseläke voisi tilantees-ta riippuen alkaa myöhemmin. Jos sairauspäivärahan enimmäisaikaan tulisi joustoa, sairauspäivä-rahassa voitaisiin luopua sama ja uusi sairaus käsitteistä, joiden soveltamiseen liittyy käytännössä paljon tulkinnanvaraisuutta. Sairauspäivärahan enimmäisaikaa voitaisiin pidentää, jos uutta sairaus-päivärahakautta ei myönnettäisi erikseen uuden sairauden perusteella. Enimmäisajan jälkeiset 50 lisäpäivää oli askel joustavampaan suuntaan, mutta se helpottaa vain harvoissa selkeissä tilanteissa, joissa asiakkaalla on lyhytaikainen sairauspoissaolo enimmäisajan ja työhön paluun jälkeen. Jos asiakkaalla on pitkäaikainen sairaus, jossa työkyvyttömyysjaksot aika ajoin keskeyttävät työssäolon, 50 lisäpäivästä ei ole hyötyä varsinkin, kun sen jälkeen on oltava työkykyinen seuraavat 12 kuukautta ennen kuin päivärahaoikeus alkaa uudelleen. Lisäpäiväoikeus tulisi olla 12 kuukauden työkykyisyysajan laskennasta riippumaton tai sairauspäivärahan enimmäisaikaa tulisi muutoin edellä esitetyllä tavalla väljentää. Sairauspäiväraha enimmäisajan jälkeen – työkykyisyysaikaan rinnastaminen

SVL 8 luvun 9 §:n 1 momentin mukaan enimmäisajan päättymisen jälkeen oikeus sairauspäivärahaan saman sairauden perusteella alkaa uudelleen vasta, kun henkilö on ollut yhtäjaksoisesti työkykyinen 12 kuukauden ajan. Työkykyisyys katsotaan yhtäjaksoiseksi, jos 12 kuukauden aikaan ei sisälly sairauspäivärahan omavastuuaikaa pidempää työkyvyttömyyttä.


Saman pykälän 2 momentin mukaan työkykyisyysaikaan rinnastetaan aika, jonka henkilö on ollut kun-toutusrahalla tai ansionmenetyskorvauksella esim. tapaturmavakuutuslain kuntoutusta koskevien säännösten nojalla, työttömänä työnhakijana taikka osallistunut työvoimapoliittiseen toimenpiteeseen. Työkykyisyysaikaan ei sen sijaan rinnasteta aikaa, jolta maksetaan KEL:n ja työeläkelain mukaista täyttä työkyvyttömyyseläkettä. Vastaavasti laissa pitäisi mainita, ettei työkykyisyysaikaan rinnasteta myöskään aikaa, jolta maksetaan täyden työkyvyttömyyden perusteella ansionmenetyskorvausta tapa-turma- ja liikennevakuutuslakien perusteella. Toinen vaihtoehto on, että laissa mainitaan vain työkykyi-syysaikaan rinnastettavat ajat ja poistetaan kokonaan momentin viimeinen lause etuuksista, joita ei rinnasteta työkykyisyysaikaan. Osatyökyvyttömyyseläkkeelläoloaika rinnastetaan työkykyisyysaikaan. Työntekijän eläkelain 30 §:n 1 mukaan osatyökyvyttömyyseläkkeen saaja ei ole oikeutettu kuntoutusrahaan. Osatyökyvyttömyys-eläke voidaan työntekijän eläkelain 30 §:n 2 momentin mukaan maksaa ammatillisen kuntoutuksen ajalta täytenä työkyvyttömyyseläkkeenä ja siihen maksetaan kuntoutuskorotus. Kun kyseessä on täysi työkyvyttömyyseläke, ei eläkeaikaa SVL:ssa rinnasteta työkykyisyysaikaan, vaikka tässä kohden kysy-myksessä on asiallisesti vastaava tilanne kuin silloin, jos henkilö saisi kuntoutusrahaa. Tältä osin SVL:n 8 luvun 9 §:n 2 momenttia tulisi tarkentaa, jotta kuntoutuksessa olevat tosiasiallisesti osatyö-kyvyttömyyseläkkeellä olevat olisivat samassa asemassa kuin muut kuntoutusrahaa saavat. 12 kuukauden sääntö

Henkilön oikeus sairauspäivärahaan uudelleen enimmäisajan jälkeen saman sairauden perusteella vaihtelee riippuen siitä, onko hän enimmäisajan jälkeen työssä vai työttömänä. Työttömällä on oikeus päivärahaan, jos hän on ollut työttömänä työnhakijana yhtäjaksoisesti 12 kuukautta. Vaikka hänelle olisi kirjoitettu lausuntoja työkyvyttömyydestä samalle ajalle, se ei estä saamasta sairauspäivärahaa sen jälkeen, kun hän on ollut 12 kuukautta työttömänä työnhakijana. Jos työhön palannut henkilö sairastuu samaan sairauteen uudelleen ennen kuin yhtäjaksoinen 12 kuukauden työkykyisyysaika on täyttynyt ja hän esittää lääkärinlausunnon, työkykyisyysajan kertymä katkeaa ja 12 kuukauden lasken-ta alkaa alusta. Työttömät ovat tässä suhteessa paremmassa asemassa kuin työssä käyvät. Työssä käyvän ei kannattaisi esittää Kelalle uusia lääkärintodistuksia työkyvyttömyydestä 12 kuukauden aika-na. Käytännössä enimmäisajan jatkoksi on kuitenkin usein haettu työkyvyttömyyseläkettä ja sitä varten esitetty lausunto otetaan huomioon 12 kuukauden työkykyisyysaikaa laskettaessa. Enimmäisajan jälkeisiä tilanteita selkeyttäisi, jos oikeus sairauspäivärahaan saman sairauden perus-teella alkaisi uudelleen, kun enimmäisajan täyttymisestä on kulunut 12 kuukautta. Säännös olisi yhdenmukainen ja tasapuolinen riippumatta siitä, onko henkilö työssä vai työttömänä työnhakijana. Työssä käyvien osalta ei tarvitsisi erikseen selvittää, onko väliajalle esitetty lääkärinlausuntoja työ-kyvyttömyydestä tai onko henkilön työkyvyttömyys kestänyt yli omavastuuajan. Sama ja uusi sairaus

Enimmäisajan täyttymisestä huolimatta henkilöllä on oikeus sairauspäivärahaan, jos hän tulee työ-kyvyttömäksi uuden sairauden takia. Uutena sairautena pidetään sairautta, joka ei ole aiheuttanut työ-kyvyttömyyttä aikaisempana enimmäisaikana ja jonka ei voida katsoa liittyvän aikaisempaan työkyvyt-tömyyteen (SVL 8 luku 9 § 4 mom.). On tulkinnanvaraista, milloin kyse on samasta ja milloin uudesta sairaudesta. Saman ja uuden sairau-den käsitteitä koskevat ongelmat liittyvät pääasiassa enimmäisajan jälkeisiin tilanteisiin. Käsitteillä on merkitystä lisäksi myös omavastuuajan määrittelyssä. Omavastuuaika on vain sairastumispäivä, jos kyseessä on sama sairaus ennen 30 päivän täyttymistä edellisen päivärahajakson päättymisestä, muutoin omavastuuaika on 1 + 9 arkipäivää. (SVL 8 luku 7 §)


Ajallisesti voi olla vaikea erottaa, onko sairaus ollut samaan aikaan toisen sairauden rinnalla, koska sairauden ilmituleminen on satunnaista. Käytännössä on vaihtelua siinä, miten hoitavat lääkärit kirjaa-vat sairaustietoja lääkärinlausuntoihin. Hoitava lääkäri voi varmuuden vuoksi luetella lausunnossa kaikki aikaisemmat sairaudet, vaikka ne eivät enää aiheuttaisi työkyvyttömyyttä. Oikeus päivärahaan uuden sairauden perusteella voi vähentää kuntoutustuki- ja työkyvyttömyyseläke-hakemuksia. Käytännön ongelmat voivat kuitenkin johtaa siihen, että henkilöt ovat eriarvoisessa asemassa riippuen siitä, onko sairaus tullut esille vai ei ja miten sairautta tulkitaan. Saman ja uuden sairauden käsitteisiin liittyy tulkinnanvaraisuutta myös rajakohdassa, jolloin enim-mäisaika päättyy ja päivärahaa haetaan uuden sairauden perusteella. Vakuutusoikeuden vahvistaman tulkinnan mukaan silloin, jos asiakas ei ole ollut työkykyinen vähintään yhtä päivää enimmäisajan päättymisen jälkeen, sairautta ei pidetä uutena sairautena, vaikka se lääketieteellisesti olisikin eri sairaus. Saman ja uuden sairauden käsitteistä voitaisiin luopua ja tehdä sairauspäivärahasta ajallisesti jousta-vampi. Toimeentuloturva enimmäisajan jälkeen

Nykylainsäädännön mukaan sairauspäivärahaa enimmäisajan saaneen henkilön toimeentuloturva on järjestetty työttömyysturvajärjestelmän avulla silloin, kun hän on edelleen työkyvytön, mutta hänen työeläkehakemuksensa on vireillä tai hylätty. Työttömyysturvaan ei lähtökohtaisesti ole oikeutta työ-kyvyttömällä henkilöllä, mutta enimmäisajan päivärahaa saanut henkilö, jolla ei ole eläke- tai päivä-rahaoikeutta, on siihen oikeutettu (TTL 3 luku 3 § 3 mom.). Myös silloin, kun asiakkaalla on voimassa oleva työsuhde, mutta työnantajalla ei ole tarjota sopivaa työtä, hänen tulee toimeentulon turvaamisek-si ilmoittautua työnhakijaksi työ- ja elinkeinotoimistossa. Menettelyn johdosta työttömyysturvan rooli hämärtyy, kun sitä voi saada lääkärintodistuksessa työkyvyttömäksi todettu henkilö. Myös asiakkaiden on ollut vaikea ymmärtää asemaansa työttömyysturvajärjestelmässä. Vaikka heitä ohjataan hakeutu-maan työttömäksi työnhakijaksi toimeentulon turvaamiseksi, tämä saattaa jäädä tekemättä. Monet asiakkaat kieltävät tämän mahdollisuuden vedoten siihen, että he ovat työkyvyttömiä. Samat henkilöt saattavat olla monta kertaa vuorotellen vuoden kerrallaan sairauspäivärahalla ja työttö-myysetuudella. He hakevat eläkettä päivärahaoikeuden päätyttyä, mutta työkyvyttömyys ei ole riittävä. Tämä johtuu usein siitä, että sairausvakuutuslain ja eläkelakien mukaiset työkyvyttömyyden määritel-mät ovat erilaiset. Sairauspäivärahassa työkyvyttömyyttä arvioidaan suhteessa henkilön tavalliseen työhön ja ammattiin. Työkyvyttömyyseläkkeessä otetaan laajemmin huomioon henkilön jäljellä oleva työkyky ja mahdollisuudet hankkia ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota hänen voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Työttömänä työnhakijana oleminen ja työttömyysetuuden maksaminen ei ole tarkoituksenmukainen menettely toimeentuloturvan järjestämiseksi henkilöille, jotka eivät sairauden vuoksi kykene palaa-maan työhön, mutta joille ei kuitenkaan myönnetä työkyvyttömyyseläkettä. Ei ole mielekästä, että henkilö joutuu vuorovuosina hakemaan sairauspäivärahaa ja työttömyysetuutta. Tällaisten henkilöiden toimeentuloturva tulisi järjestää muulla tavoin, jos kuntoutustoimenpiteitä ei enää ole käytettävissä. Sairausvakuutuslain kokonaisuudistuksen yhteydessä (HE 50/2004) perutuslakivaliokunta on lausun-nossaan (PeVL 33/2004 vp) kiinnitti asiaan huomiota ja totesi, että jatkossa on arvioitava, onko työttö-myysturvaan perustuva sääntely tarkoituksenmukainen tapa huolehtia vakuutettujen oikeuksien toteu-tumisesta pitkään jatkuvan sairauden aikana. Enimmäisajan päivärahaa saanut henkilö, joka on edelleen työkyvytön, mutta ei ole oikeutettu työ-kyvyttömyyseläkkeeseen, tulisi saada nykyistä tiiviimmin kuntoutus- ja muiden aktivointitoimenpitei-den piiriin. Ei ole tarkoituksenmukaista, että hän siirtyy työttömyysetuudelle, jos hän ei sairauden


vuoksi kykene palaamaan töihin. Hänen tulisi voida jatkaa sairauspäivärahalla, jos työkyvyttömyys jatkuu. Tässä vaiheessa kuntoutus- ja aktivointitoimenpiteitä tulisi tehostaa ja pyrkiä siihen, että työ-hön palaaminen edes osittain olisi mahdollista. Sairauspäivärahan 55 päivän omavastuuaika

Sairauspäivärahan 55 päivän omavastuuaika koskee henkilöitä, joilta puuttuu työedellytys eli jotka eivät ole viimeisen 3 kk aikana tehneet päivääkään ansiotyötä tai omaa työtä eivätkä ole olleet työn-hakijana tai sairaana. Vaikka tällaisella henkilöllä olisi ollut verovuonna tuloja, niitä ei huomioida, vaan päiväraha maksetaan miniminä 55 päivän jälkeen. 55 päivän omavastuu on myös niillä henkilöillä, joiden tulot jäävät alle 1 386 euron vuodessa (2014) ja joilla ei ole edeltävää etuutta, jota voisi käyttää sairauspäivärahan perusteena. Jos tulot ylittävät vähimmäisrajan, mutta jäävät alle minimipäivärahaan oikeuttavan tulorajan (10 253 e v. 2014), sairauspäiväraha maksetaan vähimmäismäärää pienempänä 55 päivään saakka ja sen jälkeen vähimmäismääräisenä. Jos työkyvyttömyyden alkaessa on ilmeistä, että työkyvyttömyys tulee jatkumaan vähintään enimmäisajan, kaikissa edellä olevissa tilanteissa päiväraha maksetaan vähimmäismääräisenä sairastumispäivän ja sitä seuraavan 9 arkipäivän jälkeen. Säännös on monimutkainen ja lopputulokseen voi vaikuttaa esim. miten pitkän työkyvyttömyysajan hoitava lääkäri alussa kirjoittaa. Sairauspäivärahan saajat ovat eriarvoisessa asemassa vanhempain-päivärahan, erityishoitorahan ja kuntoutusrahan saajien kanssa. Näissä muissa etuuksissa päiväraha maksetaan aina vähimmäismääräisenä. Lakia tulisi muuttaa siten, että sairauspäivärahaa maksettai-siin sairastumispäivän ja sitä seuraavien 9 arkipäivän omavastuuajan jälkeen. Lisäksi laista pitäisi poistaa työedellytyksen vaatimus, koska perustoimeentulon turva tulee taata perustuslain mukaan myös sairauden varalta. Vähimmäis-määräinen päiväraha on jo nykyisellään pienempi kuin takuueläke. Se kannustaa hakeutumista suoraan eläkkeelle. Asia on vireillä STM:ssä työtulouudistuksen yhteydessä. Muutos olisi mahdollista toteuttaa myös erikseen.

Suhde osatyökyvyttömyyseläkkeeseen

Sairausvakuutuslain 12 luvun 4 §:n säännöksessä tulisi huomioida myös osatyökyvyttömyyseläkettä välittömästi edeltävä täysi työkyvyttömyyseläke. Osatyökyvyttömyyseläkettä ei vähennettäisi sairaus-päivärahasta silloin kun oikeus osatyökyvyttömyyseläkkeeseen tai sitä välittömästi edeltävään työ-kyvyttömyyseläkkeeseen on alkanut ennen sen kalenterivuoden alkua, jota koskevat työtulot ovat sairauspäivärahan perusteena. Lakiin tarvittaisiin tekninen tarkennus. Soveltamiskäytännössä tämä on jo huomioitu. Kysymyksessä olisi pieni lainmuutos, joka voitaisiin toteuttaa muiden muutosten yhteydessä.

Rikoksella aiheutettu työkyvyttömyys

SVL 12 luvun 7 §:n mukaan vakuutetulla on oikeus sairauspäivärahaan, vaikka työkyvyttömyys on aiheutettu rikoksella ja vakuutetulla on oikeus saada korvausta ansionmenetyksestä vahingonkorvaus-lain tai rikosvahinkolain perusteella. Sairauspäiväraha on ensisijainen korvaus. Kelalle on asetettu velvollisuus periä päiväraha takaisin rikoksen tekijältä. Pykälä on epäselvä ja puutteellinen sairaus-päivärahan takaisinperimisen osalta. Oikeus ei ole suoraan lain perusteella siirry Kelalle siltä osin kuin Kela on maksanut uhrille sairauspäivärahaa. Ongelmana on myös se, että sairauspäiväraha ja vahin-gonkorvauslain mukainen korvaus määräytyvät eri tavoin. Lisäksi on epäselvää, mitä ovat ne kohtuutto-mat tilanteet, joissa Kela voi luopua korvauksen perimisestä. Laista ei myöskään käy ilmi, miten mene-tellään silloin, kun rikosasia ja vahingonkorvaus käsitellään sovittelumenettelyssä.


STM:lle tehtiin esitys regressimenettelyn poistamisesta kokonaan, mutta se ei onnistunut. Sen vuoksi sisältöä pitäisi selkeyttää ja säätää edellä mainituista seikoista nykyistä tarkemmin.

Maksujärjestys

Sairauspäivärahaa maksetaan monelle muullekin taholle kuin vakuutetulle ja työnantajalle. Laissa ei ole säädetty, missä järjestyksessä muilla tahoilla on oikeus päivärahaan. Maksujärjestyksestä tulisi säätää vastaavasti kuten esim. työeläkelain 123 §:ssä. Myös uuteen tapaturmavakuutuslakiin on tulossa pykälä korvausten maksamisen etusijajärjestyksestä. Säännös helpottaisi lain toimeenpanoa. Työnantajan asianosaisasema

Sairauspäivärahassa päätösten perustelut sisältävät vakuutetun terveydentilaa koskevia arkaluontoi-sia tietoja. Päivärahapäätös annetaan työnantajalle silloin, kun työnantajalla on oikeus etuuteen maksamansa sairausajan palkan perusteella. Vakuutusoikeus on 25.2.2014 antamassaan päätökses-sä 6172:2011 todennut, että myös työnantajan päätöksestä tulee käydä ilmi Kelan näkemys vakuute-tun sairaudesta ja siitä, mistä syystä vakuutettua ei voida pitää työkyvyttömänä. Vakuutusoikeus on katsonut työnantajan asianosaiseksi, jolla on oikeus saada perusteltu päätös sairauspäivärahasta. Tähän saakka oli tukeuduttu eduskunnan oikeusasiamiehen kannanottoon, jonka mukaan työnantajan päätöksessä ei saa näkyä työntekijän terveydentilaa koskevia tietoja. Kela on hallintolain perusteella velvollinen perustelemaan antamansa päätöksen. Päätöksentekoa vaikeuttaa ristiriita työntekijän yksityiselämän suojan ja työnantajan asianosaisasemaan liittyvän tieto-jensaantioikeuden välillä. Tapaturmavakuutuksessa päätös annetaan myös työnantajalle. Tapaturmavakuutuslain kokonaisuudis-tus on vireillä ja lainmuutos tulee todennäköisesti voimaan 1.1.2016 lukien. Lakia koskevan hallituk-sen esityksen mukaan työnantaja ei ole korvausasiassa asianosainen. Työnantajalle annetaan kuiten-kin päätös siltä ajalta, jolta työnantaja on maksanut vahingoittuneelle palkkaa. Päätöksestä tulee salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä käydä ilmi 1) vahin-goittuneen nimi ja henkilötunnus, 2) vahinkopäivä, 3) asian ratkaisu, 4) etuus ja 5) korvauksen määrä. Tapaturmavakuutuslain mukaisiin työnantajan päätöksiin ei enää kirjoitettaisi yksityiskohtaisia työn-tekijän terveydentilaa kuvaavia perusteluja. Tapaturmavakuutuslain uudistusta vastaava muutos tulisi tehdä myös sairausvakuutuslakiin. Lain-muutosta on ehdotettu STM:lle työtulouudistusta koskevan muutosehdotuksen yhteydessä. Koska työ-tulouudistuksen voimaantulo saattaa vielä kestää jonkin aikaa ottaen huomioon kansallisen tulorekis-terin aikataulu, työnantajan asianosaisasemaa koskeva muutos olisi mahdollista toteuttaa erikseen jo aikaisemmin. Päivärahaetuuden maksaminen työnantajalle palkkaa vastaavalta osin Sairausvakuutuksen päivärahojen maksunsaaja on sidottu työsuhteen ehtoihin (SVL 7 luku 4 §, KKRL 47 §). Sairausvakuutuslain 7 luvun 4 §:n mukaan

Työnantajalle maksetaan päivärahaetuus siltä osin kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteel-la oikeus palkan tai sitä vastaavan korvauksen saamiseen sairauspoissaolon, äitiys-, isyys-, vanhempainvapaan tai osittaisen vanhempainvapaan ajalta ja kun työsuhteen ehdoissa on sovittu päivärahaetuuden taikka sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Päivärahaetuutta ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta.


KKRL 47 §:n mukaan

Työnantajalle maksetaan kuntoutusraha siltä osin kuin vakuutetulla on työsuhteen perusteella oikeus palkkaan tai sitä vastaavaan korvaukseen kuntoutuksen ajalta. Kuntoutusraha voidaan maksaa työnantajalle vain, jos työsuhteen ehdoissa on sovittu kuntoutusrahan tai sen osan suorittamisesta vakuutetun sijasta työnantajalle. Kuntoutusrahaa ei makseta vakuutetulle samalta ajalta palkkaa vastaavalta osalta. Vuosiloman tai siihen verrattavan palkallisen vapaan ajalta kuntoutusraha maksetaan kuitenkin työntekijälle itselleen.

Etuuden maksunsaajan selvittäminen edellyttää siis selvitystä työntekijän työsuhteen ehdoista. Työ-suhteen ehdot koostuvat monista eritasoisista normeista ja niihin sisältyy paljon tulkinnanvaraisuutta. Kela on työsuhteen osapuolten ilmoittamien näkemysten varassa hankkiessaan selvitystä etuushake-muksen ratkaisua varten. Näkemysten poiketessa toisistaan saatetaan olla hankalienkin näyttökysy-mysten edessä eikä kaiken käytettävissä olevan selvityksenkään perusteella ratkaistavissa Kelan toimesta. Ehdotus: Tulisi selvittää, voisiko etuuden maksamisesta säätää siten, ettei työsuhteen ehtoja tarvitsisi selvittää niin pitkälle kuin nykyään.

7.2 Kuntoutusraha

Nuoren kuntoutusraha

Nuoren kuntoutusrahan ja Kelan ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksettavan kuntoutusrahan vähimmäismäärän ja nuoren kuntoutusrahan yläikärajan korottaminen lisäisi nuoren mahdollisuuksia ja motivaatiota hakeutua hänen tilanteeseensa sopivaan kuntoutukseen työkyvyttömyyseläkkeen tai työttömyysetuuden sijaan. Asiaa on käsitelty STM:n työryhmässä; osatyökykyisten työllistymistä edistä-vien säädösmuutostarpeiden ja palvelujen arviointi (STM 2013:37). Samassa yhteydessä tulisi selvit-tää nuorten kuntoutusetuuksien päällekkäisyydet ja pyrkiä selkiyttämään järjestelmää. EHDOTUS: Korotetaan nuoren kuntoutusrahan ja ammatillisen kuntoutuksen ajalta maksettavan kuntoutusrahan vähimmäismäärää sekä nuoren kuntoutusrahan yläikärajaa. Harkinnanvarainen kuntoutusavustus

Kuntoutuksen jälkeiseltä ajalta kuntoutusrahaa saaneelle kuntoutujalle voidaan maksaa harkinnan-varaista kuntoutusavustusta, jos tämä on kuntoutujan työllistymisen kannalta erityisen tarpeellista. Harkinnanvaraista kuntoutusavustusta ei kuitenkaan makseta ajalta, jolta kuntoutujalla on oikeus työttömyysturvalain mukaiseen työttömyysetuuteen. Kuntoutusavustusta ei ole vuoden 2010 jälkeen myönnetty yhtään kappaletta. Ehdotetaan, että etuutta kehitetään sisällöllisesti paremmin tukemaan kuntoutujan kuntoutuksen jälkeistä työllistymistä. Työ-elämään siirtymistä voitaisiin tukea ammatillisen koulutuksen tai nuoren kuntoutusrahan jälkeen myös työkokeilulla tai työhönvalmennuksella, jossa kuntoutusavustus saattaisi kuntoutusrahan lisäksi olla käyttökelpoinen. EHDOTUS: Muutetaan KKRL 31 §:ää tukemaan paremmin kuntoutujan kuntoutuksen jälkeistä työllisty-mistä ja selvitetään, tulisiko ammatillisen koulutuksen ja nuoren kuntoutusrahan jälkeistä työllistymis-tä tukea myös esim. työkokeilulla tai työhönvalmennuksella.


Indeksikorotusten yhdenmukaistaminen kuntoutusrahassa

Kuntoutusraha on vähintään yhtä suuri kuin sairauspäivärahan kansaneläkeindeksiin (KEL) sidottu vähimmäismäärä. Lisäksi kaikki yli vuoden vaihteen jatkuvat kuntoutusrahat korotetaan työeläkeindek-sillä (TyEL). TyEL-indeksillä korotetun kuntoutusrahan pitää olla vähintään yhtä suuri kuin saman vuoden tasossa oleva KEL-indeksiin sidottu vähimmäismäärä, mutta TyEL-korotuksen seurauksena jatkuva kuntoutusraha voi olla myös KEL-vähimmäismäärää suurempi. Tämän seurauksena vähimmäis-määräinen kuntoutusraha ei ole kaikille asiakkaille sama, vaan se voi riippua kuntoutuksen alkamis-vuodesta ja siitä, kuinka kaksi eri indeksiä on kehittynyt suhteessa toisiinsa. Tämä aiheuttaa epä-selvyyttä niin asiakkaalla kuin kuntoutusrahan toimeenpanossakin. EHDOTUS: Selvitetään, voisiko kuntoutusrahan indeksikorotukset yhtenäistää. Kuntoutusrahan myöntäminen raha-automaattiyhdistyksen rahoittaman kuntoutuksen ajalta

Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain 19 §:n 3 momen-tin mukaan kuntoutusrahaa voidaan myöntää RAY:n rahoittaman kuntoutuksen ajalta, jos valmennus vastaa lain 18 §:n 1 momentissa tarkoitettua sopeutumisvalmennusta. Kyseisessä lainkohdassa säädetään Kelan järjestämästä tai muusta lakiperusteisesta sopeutumisvalmennuksesta. On kuitenkin epäselvää, missä määrin RAY ylipäätään voi järjestää samantyyppistä kuntoutusta kuin Kela. Säännös-tä tulisi tarkentaa niin, että siitä käy ilmi millä tavalla vastaavuutta on arvioitava, esimerkiksi kuntou-tuksen tason ja vaatimusten mutta ei kohderyhmän osalta. EHDOTUS: Tarkennetaan KKRL 19.3 §:n sanamuotoa. Kuntoutusrahan myöntäminen kuntoutuksen väliajoilta

Kuntoutuksen sisältö on kehittymässä avomuotoiseen ja joustavaan suuntaan, jossa kuntoutus on paremmin yhteen sovitettavissa työssäkäynnin kanssa. Tästä seuraa se, että kuntoutuksen rakenne hajautuu ja tulee enemmän katkoksia kuntoutuspäivien ja -jaksojen väliin. Kuntoutusrahan maksami-nen on sidottu aktiivikuntoutuksen päiviin (KKRL 23 §). Väliajalta voidaan maksaa väliajan kuntoutus-rahaa vain ammatillisessa kuntoutuksessa silloin, kun toimeentuloa ei voi saada esimerkiksi työttö-myysturvasta. Olisi tarkoituksenmukaista turvata koko kuntoutuksen alkamisen ja päättymisen välinen aika nykyistä joustavammin yhdellä etuudella silloin, kun se on toimeentulon takia tarpeen. Motivaatio osallistua kuntoutukseen laskee asiakkaan joutuessa asioimaan toimeentuloturvan järjestämiseksi useammalla luukulla. Olisi selvitettävä, miten tämä olisi tarkoituksenmukaista järjestää. Regressi-oikeudesta säätäminen on yksi vaihtoehto toteuttaa ns. 1 luukun malli. EHDOTUS: Säädetään kuntoutuspäätöksen tarkoittaman kuntoutuskokonaisuuden aikaisesta toimeentuloturvasta yhden luukun mallin mukaisesti, tarvittaessa käyttäen regressimenettelyä eri toimeentulojärjestelmien välillä. Kuntoutusrahan omavastuuaikojen selkeyttäminen

Kuntoutusrahan omavastuuaikaa koskevat säännökset eivät tue kuntoutuksen sisällöllistä kehittämis-tä parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntoutusrahassa on 0, 1, 1 + 9 tai 30 päivän omavastuuaika. 1 + 9 omavastuuaika kohdistuu pääsääntöisesti kaikkein huonoimmassa taloudellisessa tilanteessa oleviin eli päihdekuntoutujiin, ammatillisessa koulutuksessa oleviin sekä nuoren kuntoutusrahan saajiin kun useimmat työssäkäyvät kuntoutujat saavat kuntoutusrahan 1 päivän omavastuuajalla. Omavastuuajat tulisi selkeyttää ja samalla selvittää, olisiko omavastuuaikojen poistaminen kokonaan mahdollista. Omavastuu istuu huonosti yhteen kuntoutukseen kannustamisen ja aktivointitavoitteen kanssa. EHDOTUS: Yhdenmukaistetaan KKRL 25 §:n mukaisia omavastuuaikoja ja selvitetään, voisiko kuntou-tusrahan omavastuun poistaa kokonaan.


Työterveyshuoltolain mukainen kuntoutus

Työterveyshuoltolain mukaiseen kuntoutukseen voidaan myöntää kuntoutusrahaa, jos kuntoutusta annetaan työterveyshuollossa havaittujen työ- tai ansiokykyongelmien perusteella ja työnantaja tai yrittäjä osallistuu kuntoutuksesta aiheutuneisiin kustannuksiin. Työterveyshuoltolain mukaisena kuntoutuksena kuntoutusrahaa myönnetään lähinnä ns. kuntoremonttikursseihin ja työkokeiluun. Ongelmana on, ettei näiden kuntoutusmuotojen sisältöä ja reunaehtoja ole määritelty lain tasolla. Etenkin työterveyshuoltolain mukainen työkokeilu saattaisi yleistyä ja sen käyttö tehostua, jos sille luotaisiin selkeät raamit. Myös kuntoremonttikurssien kehittämiselle pitäisi luoda raamit. Työterveys-huoltolaissa tulisi tarkemmin määritellä kuntoutusrahaan oikeuttavan kuntoutuksen sisältö. EHDOTUS: Määritellään lainsäädännössä kuntoutusrahaan oikeuttavan työterveyshuoltolain mukaisen kuntoutuksen sisältö ja käyttötarkoitus.

7.3 Erityishoitoraha

Erityishoitorahajärjestelmän selkeyttäminen

Erityishoitorahaa koskevat säännökset ovat olleet lähes nykymuotoisena voimassa vuoden 2005 sairausvakuutuslain säätämisestä lähtien. Etuus on tarkoitettu perheen turvaksi erityisen vaikeissa tilanteissa, joissa lapsen vakava sairastuminen uhkaa perheen toimeentuloa. Olisi tarkasteltava, toteutuuko erityishoitorahan tarkoitus parhaalla mahdollisella tavalla ja kohdistuuko erityishoitoraha tarkoitetulla tavalla vaikeimmissa tilanteissa oleviin perheisiin. Erityishoitorahan lääketieteelliset myöntämisedellytykset

Erityishoitorahan myöntäminen on sidottu lääketieteelliseen harkintaan perustuviin myöntämisedelly-tyksiin, jotka riippuvat lapsen iästä ja hoitopaikasta. Kotihoidossa erityishoitorahan myöntäminen riippuu siitä, onko lapsen vaikea sairaus nopeasti kehittyvässä tai vaativassa hoidollisessa vaiheessa. Enimmäisaikojen ylittävissä tilanteissa lapsen vaikeaan sairauteen liittyvän hoidon toteuttamisen tai sairauden odottamattoman pahenemisen tulee edelleen edellyttää vanhemman jatkuvaa läsnäoloa. Nämä eivät kuitenkaan ole kriteerejä, joiden päättyessä vanhempi voisi aina välittömästi palata töihin. Erityishoitorahaoikeuden päättyminen

Erityishoitorahan tarkoitus on ensisijaisesti korvata lyhytaikaista ja tilapäistä ansionmenetystä. Erityi-sen vaikeissa tilanteissa etuutta voidaan lain mukaan kuitenkin myöntää ilman kiinteää takarajaa. Takarajan puuttuminen asettaa lain toimeenpanijan haasteelliseen tilanteeseen arvioidessaan erityis-hoitorahaoikeuden loppumista. Vieläkin haasteellisempi tilanne on vakuutetun kannalta, jonka toimeentulo riippuu tämän harkinnan lopputuloksesta. Siirtyminen asetuksessa luetelluista erityistilan-teista (mm. jatkuvaa valvontaa edellyttävä hengenvaarallinen tila) ei ole selkeä ja erityishoitoraha-oikeuden päättävä Kelan päätös ei usein ole asiakkaan oikeustajun mukainen ja johtaa usein muutok-senhakuihin. Erityishoitorahan myöntäminen kuntoutuksen ajalta

Erityishoitorahan myöntäminen kuntoutuksen ajalta on säännelty keskenään ristiriitaisesti. Erikois-sairaanhoidossa annettavan kuntoutuksen ajalta erityishoitorahan myöntäminen lain sanamuodon mukaan edellyttäisi sitä, että lapsen sairaus on vaikea. Toisaalta lakiin perustuvan sopeutumisvalmen-nus- tai kuntoutuskurssin tai muun näihin rinnastettavan kuntoutustoiminnan ajalta tätä vaatimusta ei ole. Olisi selvitettävä, voisiko erityishoitorahan kohdentaa pelkästään sairaanhoidon ajalle ja kattaa kuntoutuksen aikainen toimeentulo kuntoutusrahalla.


ERITYISHOITORAHAA KOSKEVA EHDOTUS: Selvitetään, kohdistuuko erityishoitoraha lain tarkoituksen mukaisesti ja voisiko erityishoitorahajärjestelmää kehittää kokonaisvaltaisesti paremmin lapsen ja perheen tarpeet huomioivaan suuntaan.

7.4 Työterveyshuolto

7.4.1 Yleis- tai perusmaksun kustannuksen selkiyttäminen lainsäädännössä

Sairausvakuutuslaissa ja sen perusteella annetussa asetuksessa säädetyn mukaiset kustannukset, jotka liittyvät muiden kuin työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toimintaan, voidaan periä yleis- tai perusmaksuina tai muina vastaavina maksuina edellyttäen, että ne vastaavat hyväksyttäviä, tarpeellisia ja kohtuullisia perustamis- ja käyttökustannuksia eikä kustannuksia ole sisällytetty muihin voimavaraperusteisiin maksuihin ja palkkioihin. Yleis- ja perusmaksuun sisällytettäviä kustannuksia ovat työterveyshuollossa toimivalle avustavalle avustavalle avustavalle avustavalle hehehehenkilökunnalle sekä toimistonkilökunnalle sekä toimistonkilökunnalle sekä toimistonkilökunnalle sekä toimisto---- ja siivoushenkilökunnalleja siivoushenkilökunnalleja siivoushenkilökunnalleja siivoushenkilökunnalle

− hankittujen laitteiden, kaluston, tietojärjestelmien hankinnan ja uusimisen kustannukset − maksetut palkat sekä niistä maksetut pakolliset palkkasivukustannukset − hankitun laitteiston ja kaluston sekä työterveyshuollon tietojärjestelmien käytön ja ylläpidon

kustannukset − huoneisto- ja toimistokustannukset − hankitun ammattikirjallisuuden ja täydennyskoulutuksen kustannukset − tutkimus- ja hoitotarvikkeiden kustannukset − työvaatteiden kustannukset sekä pesulakustannukset.

Asetuksen (1338/2004, muutos 99/2006) 1 luvun 4 a §:n 5 momentissa säädetyistä yleis- tai perus-maksun kustannuksista ehdotetaan luovuttavaksi. Voimassa olevan asetuksen nojalla, on yleis- tai perusmaksu voitu jo nyt sisällyttää työterveyshuollon voimavaraperusteisiin maksuihin ja palkkioihin, joilla tarkoitetaan työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toiminnan aikaperusteisia ja käyntikertakohtaisia kustannuksia. Asetuksen 1 luvun 4 a §:n 5 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että kustannukset, jotka aiheutuvat muiden kuin työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toiminnasta tai tutkimuksista, ja jotka aiheutuvat ajanvarauksen, laskutuksen, postituksen ja toimistotehtävien hoita-misesta, sisällytetään työterveyshuollon ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden toiminnan kustannuk-siin. Kustannusten on vastattava asetuksen 1 luvun 4 a §:n 1 momentissa tarkoitettuja perustamis- ja käyttökustannuksia. Tämän asetuksen nojalla ei korvata erillisiä yleis- tai perusmaksuja tai muita vastaavia maksuja. Asetusmuutoksella olisi Kelan toimintaa nopeuttava ja tehostava vaikutus, koska lisäselvitysten teke-minen vähenisi huomattavasti ja palveluntuottajien, työnantajien ja yrittäjien jatkuva ohjaus ja neuvon-ta asian osalta. Tämä vähentäisi myös työnantajien ja yrittäjien selvitysten tekemistä Kelalla eivätkä palveluntuottajat perisi selvityksistä työnantajilta ja yrittäjiltä lisälaskuja. Kela voisi suunnata ohjausta ja neuvontaa vielä aikaisempaa enemmän hyvän työterveyshuoltokäytännön mukaisen toiminnan tuke-miseen.

7.4.2 Yrittäjän työterveyshuollon hakumenettelyn helpottaminen

Työterveyshuollon korvaamisen keskeisenä tavoitteena on edistää ehkäisevää ja työ- ja toimintakykyä ylläpitävää toimintaa työpaikalla hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteiden mukaisesti. Korvaus-järjestelmän avulla pyritään tukemaan työterveyshuollon toimintaedellytysten toteutumista, työterveys-


huollon resurssien monipuolista käyttöä ja jatkuvaa palvelujen laadun parantamista. Korvausjärjestel-mään liittyy olennaisesti työterveyshuollon seurannan ja arvioinnin kehittäminen. Vuonna 2013 korvausta myönnettiin 21 415 yrittäjälle, joista MYEL-vakuutettujen maatalousyrittäjien osuus oli 14 971 ja YEL-vakuutettujen yrittäjien 6 540 henkilöä. Maatalousyrittäjistä 94 % sai palvelut terveyskeskuksista ja 5 % yksityisiltä tuottajilta. Työterveyshuollon piiriin kuului vuonna 2013 yhteensä 26 859 maatalousyrittäjää, joista korvausta maksettiin noin 56 %:lle. Vastaavia lukuja ei ole saatavilla YEL-yrittäjistä. Lainsäädäntöä tulisi kehittää siten, että se mahdollistaa työterveyshuoltopalvelujen tilaamisen ja hankinnan tuen siten, että yrittäjien ja muiden omaa työtä tekevien työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista kustannuksista on mahdollista suorittaa korvaukset suorakorvausmenettelyä / sähköistä tilitysmenettelyä käyttäen riippumatta palveluntuottajan toimintamuodosta. Suorakorvaamisen / sähköistä tilitysmenettelyn edellytyksenä olisi, että työterveyshuoltopalvelujen tuottaja toimii doku-mentoidun toimintamallin mukaisesti ja toiminta täyttää lainsäädännöllä asetetut hankinta- ja laatu-kriteerit. Yrittäjät ja muut omaa työtään tekevät saisivat työterveyshuollon palvelut maksamalla oma-vastuuosuuden. Kelan auditointi olisi ulotettavissa suorakorvausmenettelyyn, jolloin voidaan edistää ja varmistaa hyvän työterveyshuoltokäytännön toteutumista pientyöpaikoilla ja yrityksissä. Sairausvakuutuslain 15 luvun 9 §:ään tulisi lisätä maininta yrittäjien korvausten maksamisesta suora-korvausmenettelyllä. Tilitysmenettely SVL 13 luvun 8 §, joka vastaa käytännössä suorakorvausmenette-lyä, on käytössä terveyskeskuksen toimiessa työterveyshuollon palvelujen tuottajana. Nykymenettely, jossa yrittäjä ostaa työterveyshuoltopalvelut yksityiseltä terveydenhuollon toimintayksiköltä tai amma-tinharjoittajalta, ei mahdollista suorakorvausmenettelyä. Näin ollen yrittäjien hakumenettely toimii eri tavalla työterveyshuollon palveluntuottajasta riippuen. Suorakorvausmenettelyn mahdollistaminen voisi parantaa yrittäjien halukkuutta järjestää itselleen terveydenhuoltoa. Terveyskeskuksilla on velvollisuus järjestää yrittäjille ehkäiseviä työterveyshuoltopalveluja. Terveys-keskusten perimiä maksuja säätelee sairausvakuutuslain lisäksi maksulaki- ja asetus. Terveyskeskus/ liikelaitos voi periä vain työterveyshuollosta kunnalle keskimäärin aiheutuneet kustannukset. Edellä mainittuihin periaatteisiin liittyen on sairausvakuutuslain perusteella korvattu vuodesta 1979 lähtien julkiselle palveluntuottajalle (terveyskeskus, liikelaitos) yrittäjien työterveyshuollon kustannuksia palveluntuottajan tekemän tilityksen perusteella. Yrittäjä maksaa kustannuksista terveyskeskukselle omavastuuosuuden ja terveyskeskus hakee korvauksen Kelalta jäljelle jäävistä kustannuksista tilitys-menettelyllä. Kela suorittaa korvauksen terveyskeskukselle. Jatkossa tilityksen tekeminen verkossa/ sähköisesti helpottasi myös julkinen työterveyshuollon palveluntuottajan toimintaa, mikäli verkkotili-tykset otettaisiin käyttöön. Molemmissa korvaamisen tavoissa sekä julkisen palveluntuottajan tilityksissä että yksityiselle tervey-denhuollon palveluntuottajalle suunnitellussa suorakorvaamisessa työterveyshuollon on toimittava työterveyshuoltolainsäädännön ja valtioneuvoston asetuksen (708/2013) edellyttämällä tavalla. Yrittä-jät ja muut omaa työtään tekevät saisivat työterveyshuollon palvelut maksamalla omavastuuosuuden. VaihtoehtonaVaihtoehtonaVaihtoehtonaVaihtoehtona yrittäjien hakumenettelyn kehittämisessä on nostettu esille kaikkien hakijoiden osalta yhtenäinen hakumenettely, joka olisi vastaava nykyisen työnantajien käytössä olevan hakumenettelyn kanssa. Korvauksen hakuaika olisi silloin yrittäjällä kalenterivuosi, joka vastaisi työnantajan käyttämää tilikautta. Korvaus myönnettäisiin yrittäjille työnantajien tavoin takautuvasti kalenterivuoden päätyttyä. Työnantajien järjestämän työterveyshuollon piirin sisältyi vuonna 2012 jo 25 228 työnantajan korvaus-menettelyä käyttänyttä työnantajayrittäjää. Koska työnantajan korvausmenettely on jo laajalti työnanta-jayrittäjien käytössä, olisi perusteltua laajentaa menettelyä myös yksinyrittäjille. Samanlaisen korvaus-menettelyn käyttäminen selkeyttäisi sekä palveluntuottajien että korvausta hakevien yrittäjien ja Kelan toimintaa. Muutoksena esitetyssä vaihtoehtoisessa menettelyssä nykymenettelyyn verrattuna olisi se, että yrittäjä maksaisi ensin itse kaikki kustannukset ja hakisi korvausta jälkikäteen.


Esitettyjen muutosten käyttöönotto edellyttäisi muutoksia sairausvakuutuslakiin ja lakiin maatalous-yrittäjien eräiden kustannusten korvaamisesta valtion varoista, jotka tulee yhteistyössä valmistella etuuden rahoittajien kanssa.

7.4.3 Opiskeluterveydenhuollon kehittäminen

Opiskeluterveydenhuoltoa tulee kehittää sisällöltään ja saatavuudeltaan tasavertaiseksi kaikille opiskelijoille riippumatta oppilaitoksesta tai oppilaitoksen sijaintikunnasta. Ammattikorkeakoulu-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon parantamiseksi on kokeiltu mallia, jossa palvelun tuottajana toimii Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS). Kokeilun johdosta sairausvakuutuslain 13 luvun 11 §:ää muutettiin väliaikaisesti 1.8.2011 lähtien siten, että Kela voi korvata YTHS:lle kustannuksia, jotka syntyvät kokeiluun osallistuvien opiskelijoiden perusterveydenhuollosta. Kokeilu päättyi kehysriihen päätöksellä 31.7.2014. Kokeilun ohjaus- ja seurantaryhmä jatkaa työtään vuoden 2014 loppuun. Eduskunnan sivistysvaliokunnan kannanotossa 23.10.2014 on esitetty, että ammattikorkeakouluopiskelijoiden terveydenhuolto tulisi järjestää yli-opisto-opiskelijoiden terveydenhuoltoa vastaavalla tavalla ja tasoisena. Ammattikorkeakouluopiskeli-joiden opiskeluterveydenhuollon järjestäminen edellyttäisi pakollisen terveydenhoitomaksun kerää-mistä ja siitä säätämistä lainsäädännössä.

7.5 Lääkekorvaukset

Lääkekorvausjärjestelmän uudistaminen ja toimeenpanon yksinkertaistaminen

Lääkekorvausjärjestelmän uudistamista pohtinut työryhmä1 piti tärkeänä, että lääkekorvausjärjestelmä olisi toimeenpanon kannalta sujuva ja tarkoituksenmukainen sekä hallintokuluiltaan kohtuullinen ja että järjestelmä olisi myös lääkkeiden käyttäjien kannalta ymmärrettävä ja selkeä. Työryhmä ehdotti muun muassa, että nykyiset kolme korvausluokkaa säilytetään toistaiseksi, mutta kehittämistavoittee-na on korvausluokkien määrän vähentäminen tai erityiskorvausluokkiin kuuluvien sairauksien vähenty-minen. Myös korvausjärjestelmän toimeenpanon keventämiseen työryhmä esitti kiinnitettäväksi erityis-tä huomiota. Sairausvakuutuksen toimeenpanijana Kela selvitti vuonna 2014 lääkekorvausoikeuksiin liittyvän hallinnollisen työn keventämismahdollisuuksia nykylainsäädännön puitteissa. Projektissa selvitettiin mahdollisuuksia erityiskorvata tiettyjen sairauksien lääkkeitä ilman erityiskorvausoikeuden hakemista sekä mahdollisuuksia yhdistää tiettyjä erityiskorvausoikeuksia. Lisäksi projektissa kartoitettiin Kelan lääkekorvausoikeuksia koskevien päätösten yhdenmukaistamistarpeita. Projektin lopputuloksena todettiin, että nykylainsäädännön mukainen lääkkeiden erityiskorvaaminen ilman asiakkaalle myönnet-tyä erityiskorvausoikeutta tai tiettyjen erityiskorvausoikeuksien yhdistäminen yhdeksi korvausoikeu-deksi ei kokonaisuudessaan oleellisesti vähentäisi hallinnollista työtä Kelassa, mutta lisäisi merkittä-västi sairausvakuutuksen lääkekorvausmenoja. Lisäksi nykyinen korvausoikeuden hakemusmenettely ohjaa merkittävästi lääkkeiden käyttöä ja kohdentaa lääkekorvauksia pitkäaikaisten ja vaikeiden sairauksien hoitoon. Nykyisessä korvausjärjestelmässä hallinnollista työtä voidaan hieman keventää kehittämällä Kelan korvausoikeuksia koskevia edellytyksiä ja korvausoikeuksia koskevien päätösten rakennetta kustan-nusneutraalisti. Nykylainsäädäntö ei kuitenkaan mahdollista riittävää korvausjärjestelmän toimeen-panon keventämistä terveydenhuollossa ja Kelassa ilman sairausvakuutukselle aiheutuvia lisäkustan-nuksia. Näin ollen Kela kannattaa lääkekorvaustyöryhmän esittämää korvausluokkien määrän vähentä-

1 Lääkekorvausjärjestelmän kehittäminen: Lääkekorvausjärjestelmän kehittämistyöryhmän loppu-raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:33. Helsinki 2013.


mistä ja siirtymistä kahden korvausluokan malliin. Lääkekorvausjärjestelmän yksinkertaistamisen lisäksi kahden korvausluokan malli vähentäisi hallintotyötä ja siitä aiheutuvia kustannuksia sekä Kelassa että terveydenhuollossa. Taloudellisesti kestävä, tehokas, turvallinen ja tarkoituksenmukainen lääkehoito edellyttää lisäksi ohjaustoimenpiteitä, jotka edistävät rationaalista lääkkeiden määräämistä ja käyttöä. Rationaalisen lääkehoidon edistäminen vaatii tulevaisuudessa tuekseen monipuolisia välineitä, joilla vaikutetaan sekä lääkkeiden määräämiseen että niiden käyttöön. Kela näkee tärkeäksi rationaalisen lääkehoidon edistämisen kaikin tavoin.

7.6 Lääkärin ja hammaslääkärin palkkiot, tutkimus ja hoito

Taustaa

Pääministeri Jyrki Kataisen hallituksen ohjelman mukaan kunnallista terveyspalvelujärjestelmää ja sairausvakuutusjärjestelmää yhteen sovitetaan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ongelmien vähentämiseksi. Terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja kuntoutuksen eri toimijoiden välistä yhteis-työtä ja raportointia tehostetaan niin, että muodostetaan asiakkaiden kannalta tavoitteelliset ja toimin-nalliset hoito- ja palveluketjut, joiden kokonaiskustannukset ovat järjestämisvastuussa olevilla tahoilla hallinnassa. Näin parannetaan rahoituksen läpinäkyvyyttä ja voidaan seurata myös eri toimintojen sekä niistä muodostuvan kokonaisuuden vaikuttavuutta. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti 18.3.2013 sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamisen vaihtoehtoja koskevan selvitystyöryhmän ajalle 18.3.2014–28.2.2015. Työryhmän tavoit-teena on rakennepoliittisen ohjelman mukaan rahoituksen selkiyttäminen ja sen ongelmien poistami-nen sekä osaoptimoinnin mahdollisuuksien vähentäminen. Työryhmässä on tuotu esille Kelan näkemys yhteisrahoitteisen vakuutusmallin kehittämisestä ja käyttöönotosta. RJ

Sairaanhoidon korvaustasoista huolehtiminen ja kiinnittäminen indeksiin

Korvausjärjestelmän yksinkertaistamisen yhteydessä toteutettiin kevään 2012 budjettiriihessä edelly-tetty 40 milj. euron säästö pienentämällä väliaikaisen lainsäädännön johdosta laboratorio- ja radiolo-gisten tutkimusten korvauksia 20 milj. eurolla ja nostamalla matkakorvausten omavastuuosuutta 5 eu-rolla / yhdensuuntainen matka vuoden 2013 alusta lukien. Tutkimuksen ja hoidon säästöjä koskeva väliaikainen lainsäädäntö on voimassa vuosina 2013–2016. Valtioneuvosto edellytti uusia säästöjä vuoden 2015 alusta lukien sairausvakuutukseen. Hallituksen esityksen (204/2014) mukaan ne kohdis-tetaan matkakorvausten omavastuiden nostamiseen ja hammashoidon korvaustasojen laskemiseen sekä hampaiden tarkastusvälin harventamiseen. Sairausvakuutus täydentää julkista terveydenhuoltoa. Sairausvakuutuksen kautta rahoitettavat palve-lut ovat yhteiskunnan kannalta kustannustehokkaita ja usein lähipalveluita. Nykytasolla asiakkaalle jäävä omavastuuosuus on niin suuri, että kaikilla kansalaisilla ei ole mahdollisuutta käyttää valinnan-vapautta julkisen ja yksityisen terveydenhuollon välillä. Sairaanhoitovakuutuksen korvaustasojoen leikkauksia ei voida enää toteuttaa, mikäli järjestelmä halutaan pitää yllä. Vuosiin 2013 ja 2015 kohdistuneet kymmenien miljoonien eurojen leikkaukset sairaanhoitovakuutuk-sen korvaustasoissa vaikuttavat toimeentulotuen tarvetta lisäävästi, mikä ei voi olla lainsäätäjän tarkoitus. Sairaanhoitokorvaukset (lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito, hammashoito) tulisi sitoa sopi-vaan indeksiin, jotta niiden kehitys vastaisi tulevaisuudessa vähintään yleistä kustannuskehitystä. RJ


Ensihoidon korvaaminen

Ensihoidon rahoitusuudistusta ei toteutettu vuonna 2012 työskennelleen Ensihoidon rahoitustyö-ryhmän mukaisesti, koska Kuntaliitto jätti asiassa eriävän mielipiteen. Ensihoidon rahoitus tulisi kuitenkin selkeyttää ensihoidon rahoituksen kehittämistyöryhmän ehdottamalla tavalla, jossa sairaan-hoitopiirille maksettaisiin korvaus hyvän ensihoitopalvelun järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista. Vaihtoehtona voitaisiin selvittää sairaanhoitopiirin järjestämisvastuul-la olevan ensihoidon rahoittamista jatkossa kokonaan julkisen terveydenhuollon rahoituskanavien kautta, jolloin valtion nykyisin ensihoitoon sisältyvän sairaankuljetuksen korvauksiin käytettävä raha-määrä eli 44 miljoonaa euroa siirrettäisiin valtionosuuksiin. Erikseen tulisi selvittää, miten sairaan-hoitovakuutusmaksujen tuotolla rahoitettu 44 miljoonan osuus nykyisistä sairaankuljetuksenkorvauk-sista kerättäisiin jatkossa. Jos rahoitus jatkuu entisellään, sairaankuljetusasetusta tulisi muuttaa siten, että se ottaisi nykyistä paremmin huomioon hoito kohteessa (X8) -tilanteita. Tämä vastaisi terveydenhuoltolain tavoitteita ensihoidon kehittämisessä ja selkiyttäisi Kelan roolia ensihoidon korvaajana. Nykyinen korvausmenet-tely saattaa kannustaa potilaan tarpeettomaan kuljettamiseen kohteessa annetun ensihoidon sijasta.

Psykoterapian korvaamisen kehittäminen

Psykoterapian korvaustason nostaminen ja muun kuin lääkärin antaman psykoterapian korvaaminen sairaanhoitovakuutuksesta parantaisivat mielenterveyspotilaiden hoitoa ja kuntoutusta. Potilaan hoitoon kuuluvaa psykoterapiaa korvataan kuntoutuksena työtulovakuutuksesta ja erikseen sairaan-hoitovakuutuksesta. Tällä hetkellä sairaanhoitovakuutuksesta korvataan vain yksityisen terveyden-huollon lääkärin psykoterapiaa. Hoitoon liittyvä psykoterapia voi edeltää kuntoutuksena korvattavaa kuntoutuspsykoterapiaa. Sairaanhoitovakuutuksen kehittämistyöryhmä ehdotti vuonna 2007 antamas-saan mietinnössä sairausvakuutuslain muuttamista siten, että terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun asetuksen (564/1994) 1 §:ssä tarkoitettujen nimikesuojattujen psykoterapeuttien antama psykoterapia saatettaisiin sairausvakuutuskorvausten piiriin. Muiden kuin lääkäreiden antama psyko-terapia tulisi olla korvattavaa yksityisessä terveydenhuollossa lääkärin määräämänä sairaudenhoitona. Työmarkkinoiden keskusjärjestöjen 26.9.2014 solmimassa sopimuksessa vuoden 2017 työeläkeuudis-tuksesta on nostettu uudelleen esille esitys kuntoutuksen korvaustason nostamisesta ja muun kuin lääkärin antaman psykoterapian korvaamisesta. Kuntoutuspsykoterapian korkea omavastuuosuus erityisesti aikuisten kohdalla voi joissain tilanteissa estää tarpeellisen kuntoutuksen saannin. Kuntoutuspsykoterapiaan pääsyn turvaamiseksi työryhmä ehdottaa, että aikuisten kuntoutuspsykoterapian korvaustasoa nostettaisiin. Korvaustason nostaminen ei kuitenkaan saisi johtaa palveluista perittävien hintojen nousuun. Psykoterapiapalveluiden saata-vuutta ja kuntoutujien alueellista tasa-arvoisuutta voitaisiin lisätä nettiterapiapalveluita kehittämällä. Kirjaus korvaustason nostamisesta ja etäterapian korvaamisesta tulisi koskea kaikkea korvattavaa psykoterapiaa.

7.7 Matkakorvaukset

Liikenne- ja viestintäministeriön on käynnistänyt kokeiluja, joiden tavoitteena on yhteiskunnan korvaa-mien matkakustannusten hillintä. Kela on kokeiluissa aktiivinen toimija. Taksien suorakorvausmenette-ly, Kelan korvaamien matkojen välittäminen ja yhdistäminen ovat jo nyt tuottaneet merkittäviä säästöjä yhteiskunnalle. Vuoden 2014 loppuun mennessä koko Suomi on mukana suorakorvausmenettelyssä. Matkojen yhdistelyä tulisi kehittää eri hallinnonalojen yhteistyönä, jotta samalta tiesuunnalta kulkevat henkilöt voisivat hyödyntää jo käytössä olevia kuljetus-, välitys- ja laskutuspalveluita.


Vammaispalvelulain mukaiset matkat eivät toteudu kunnissa yhdenvertaisesti. Sairausvakuutuslain ja vammaispalvelulain mukaiset matkat sopisivat hyvin yhdistettäväksi omavastuiden osalta ja hoidetta-vaksi Kelan toimeenpanemana, jolloin myös pitkäjänteisesti kehitettyä käytössä olevaa sähköistä väli-tys- ja suorakorvausmenetelmää voitaisiin hyödyntää nykyistä laajemmin. Ehdotus on tuotu Kelan toimesta esille Liikenne- ja viestintäministeriön julkisen liikenteen rahoittamista koskevassa selvitys-mies -taustaryhmässä ensimmäisen kerran alkuvuonna 2013. Tämä mahdollistaisi suorakorvausjärjes-telmien hyödyntämisen ja yhdenmukaistaisi matkojen korvaamista koko maassa sekä vähentäisi kuntien tehtäviä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistus vaikuttaa olennaisesti kuljetusten järjestämi-seen ja korvaamiseen. Palveluiden keskittäminen lisää kustannuspaineita matkojen pidentyessä, jonka vuoksi matkojen yhdistelyä tulee aktiivisesti kehittää edellä kuvatulla tavalla.

Yöpymisrahan tason korottaminen

Kustannusten hallitsemiseksi tulisi selvittää myös yöpymisrahan korottamisen vaikutuksia sekä oman auton käyttöön liittyvien säännösten tarkistamistarpeita. Sairausvakuutuslain mukaan voidaan maksaa yöpymisrahaa 20,18 euroa silloin, kun asiakkaan matkustaminen hoitopaikkakunnalle edellyttää matkustamista edellisenä päivänä johtuen liikenneolo-suhteista. Samoin yöpymisrahaa voidaan maksaa silloin, kun yöpyminen on vaihtoehto päivittäiselle matkustamiselle esimerkiksi sarjahoidossa kävijöille. Yöpymisrahan suuruus on kuitenkin niin pieni, että todellisena vaihtoehtona esimerkiksi hotelliyöpymisen kustannuksille, sitä ei voida pitää. Lisäksi julkinen terveydenhuolto on kehittämässä erilaisia potilashotelleja, joihin asiakkaiden olisi helppo majoittua ja jotka ovat lähellä hoidon toteuttamispaikkaa. Tästä syystä olisi tarkoituksenmukaista selvittää, mitä vaikutuksia yöpymisrahan korottamiselle olisi matkakorvauksiin.

Oman auton kilometrikorvauksen nostaminen

Sairausvakuutuslain mukaan omalla tai vieraan autolla tehdyn matkan korvauksen peruste on ollut useiden vuosien ajan 0,20 euroa kilometriltä. Oman auton kilometrikorvauksen vahvistaa sosiaali- ja terveysministeriö. Korvausperuste sisältää käyttökustannukset, johon kuuluu auto- ja liikennevakuu-tus, säilytys ja pysäköinti, rengaskulut, huollot ja korjaukset, polttoaineen sekä auton käyttömaksu. Kelan korvaamissa matkoissa korvausperusteeseen ei lasketa ajoneuvon omistajalle aiheutuneita pääomakustannuksia. Oma auto määritellään sairausvakuutuslaissa erityisajoneuvoksi, vaikka sen korvausperuste on yli 50 km matkoilla edullisempi kuin joukkoliikenteen käyttäminen. Oman auton käytön korvausperuste tulisi nostaa samalle tasolle verottajan hyväksymän matkakulu-vähennyksen (0,25 e/km v. 2014) kanssa ja sitoa seuraamaan vastaavaa kehitystä. Oman auton rinnastaminen erityisajoneuvoon ei ole enää perusteltua.

7.8 Kansainvälinen sairaanhoito

Muutostarpeet rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain (1201/2013) osalta

Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013, Rajalaki) astui voimaan 1.1.2014. Laissa sääde-tään mm. henkilöiden oikeudesta käyttää rajat ylittävän terveydenhuollon palveluja ja näistä palveluis-ta aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta, rajat ylittävään terveydenhuoltoon liittyvistä menette-lyistä sekä toisessa EU-valtiossa vakuutettujen oikeudesta saada terveyspalveluita Suomessa. Kysei-sen lain myötä Suomi implementoi Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU potilai-den oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa (Potilasdirektiivi) mutta lakiin


koottiin kansainvälistä sairaanhoitoa koskevaa sääntelyä myös jo voimassa olevista kansallisista säädöksistä, mm. sairausvakuutuslaista. Kuten yleensäkin uusien lakien kohdalla, on toimeenpanon yhteydessä ilmennyt, että laissa on sekä tulkinnanvaraisuuksia että puutteita, jotka vaikeuttavat lain soveltamista ja selkeän tulkintalinjan muodostamista. Vaikka lain äärimmilleen viedyllä tulkinnalla on pystytty huolehtimaan asiakkaiden yhdenvertaisesta kohtelusta ja heidän oikeuksien määrittelystä ja toteutuksesta sekä korvausten maksamisesta, ei ole lain ymmärrettävyyden kannalta tarkoituksenmukaista olla korjaamatta puutteita. Kela on heti ongelmien ilmaantuessa pyrkinyt viemään ongelmakohtia suoraan sosiaali- ja terveys-ministeriön tietoon ja myös ehdottanut mahdollisia kehittämissuuntia. Suomen vastaavan hoidon kustannustietojen selvittäminen: Toimeenpanossa on erityisen hankalaksi osoittautunut rajalain 12 §:n 2 momentissa säädetty tieduste-luprosessi, jossa Kela tietyissä tilanteissa selvittää potilaan kotikunnalta tai kotikunnan mukaiselta kuntayhtymältä, mikä vastaavan terveydenhuollon palvelun kustannus ja asiakasmaksu olisivat olleet potilaan kotikunnassa. Mainittu prosessi tulee ajankohtaiseksi kun asiakas on sairastunut äkillisesti EU- tai Eta-valtiossa tai Sveitsissä ja hakiessaan korvausta jälkikäteen Kelalta valitsee Suomen lain-säädännön mukaisen korvauksen. Näissä tilanteissa kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa asiakkaan kotikunnan mukaisessa julkisessa terveydenhuollossa. Kela pyytää korvaamisessa tarvittavat tiedot asiakkaan kotikunnan julkiselta terveydenhuollolta. Jos ulkomailla annettu hoito kuuluisi Suomessa perusterveydenhuollon piiriin, tietopyyntö lähetetään asiakkaan kotikunnalle. Jos hoito kuuluisi Suomessa erikoissairaanhoidon piiriin, tietopyyntö lähete-tään asiakkaan kotikunnan mukaiselle sairaanhoitopiirille. Jos asiakkaalla ei ole kotikuntaa Suomessa, tietopyyntö lähetetään Helsingin kaupungin terveysvirastolle (perusterveydenhuolto) tai Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirille (erikoissairaanhoito). Julkisen terveydenhuollon tulee ilmoittaa Kelaan, vastaako ulkomailla peritty kustannus kohtuudella sitä hintaa, jonka yksikkö olisi laskuttanut asiakkaan kotikunnalta vastaavassa tilanteessa annetusta hoidosta. Vertailukohtana tulee käyttää nk. vieraskuntalaskutuksen (THL 58 §) mukaista laskutus-hintaa. Jos ulkomailla hoidosta peritty kustannus on huomattavasti suurempi tai pienempi kuin nk. vieraskuntalaskutushinta, tulee Kelalle ilmoittaa vieraskuntalaskutuksen hinta, joka olisi vastaavassa tilanteessa laskutettu asiakkaan kotikunnalta. Lisäksi julkisen terveydenhuollon tulee ilmoittaa Kelalle sairastumisen ajankohtana voimassa ollut asiakasmaksu, jonka asiakas olisi vastaavassa tilanteessa maksanut julkiselle terveydenhuollolle. Lain mukainen korvausprosessi ja tietopyyntömenettely ovat osoittautuneet haastaviksi. Julkinen terveydenhuolto on kritisoinut voimakkaasti tietopyyntömenettelyä ja sen kuormittavuutta. Kela ei ole saanut kaikkiin julkiselle terveydenhuollolle lähettämiinsä tietopyyntöihin vastausta, minkä vuoksi asiakkaiden hakemuksia ei ole voitu ratkaista ja käsittelyajat ovat venyneet kohtuuttomiksi. Kela on useaan otteeseen vuoden 2014 aikana yrittänyt löytää ongelmalle ratkaisua kehittämällä ohjeistusta ja käytännön prosesseja. Viimeisimmän kehitysyrityksen seurauksena uusi tietopyyntömenettely otettiin käyttöön 5.1.2015. Tämän kehityksen yhteydessä Kela kehitti prosessia sekä tietopyyntöjä yhteis-työssä Sosiaali- ja terveysministeriön ja Kuntaliiton kanssa loppuvuodesta 2014. Tavoitteena on ollut sujuva, nopea ja mahdollisimman yksinkertainen menettely tietojen saamiseksi. Toimeenpanon haasteellisuus piilee siinä, että Kelalla tulisi olla sujuvat ja toimivat yhteistyökanavat jokaiseen Suomen kuntaan ja sairaanhoitopiiriin. Tämän lisäksi jokaisessa kunnassa ja sairaanhoito-piirissä tulisi olla valmius nopealla aikataululla arvioida mitä hoitoa olisi vastaavassa tilanteessa poti-laalle annettu, mikä olisi ollut vastaavan hoidon kustannus ja mitkä asiakasmaksut potilas olisi ollut velvollinen maksamaan.


Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen: Tässä yhteydessä on syytä myös nostaa esille rajalain 13 §:ää koskevia muutostarpeita. Kyseisessä pykälässä säädetään henkilön oikeudesta saada Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturva-järjestelmien yhteensovittamisesta antaman asetuksen (EY) N:o 883/2004 (EU-asetus 883/2004) mukaisen luvan saada asianmukaista hoitoa asuinvaltionsa ulkopuolella. Kela antaa henkilölle lupaa koskevan päätöksen potilaan hoidosta vastuussa olevan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön sitovan lausunnon perusteella. Julkinen terveydenhuolto on lausunnossaan otettava kantaa siihen, kuuluuko haettava hoito Suomen palveluvalikoiman piiriin ja voiko asiakas saada tarvitsemansa hoidon Suomessa säädetyssä ajassa. Henkilön asuessa ulkomailla Kela antaa päätöksen asuinvaltion lausunnon perusteella. Jos asuinvaltio ei määräaikaan mennessä ole toimittanut Kelalle lupaan liittyviä tarpeellisia tietoja, Kela pyytää HUS:ilta potilaan hoitoa koskevan lääketieteellisen arvion, jossa otetaan huomioon potilaan sen hetkinen terveydentila ja sairauden todennäköinen kulku. Toimeenpanossa ongelmalliseksi on muodostunut erityisesti seuraavat asiat:

a) Pykälän 2 momentin mukaan Kelan myöntää luvan, jos julkisen terveydenhuollon lausuntoa ei saada 21 vuorokauden kuluessa. Käytännön ongelma koskee tilanteita, jossa julkisen tervey-denhuollon lausunto kylläkin saapuu Kelaan, muttei tarkalleen määräajan puitteissa. Lain-valmistelijan kanssa käytyjen keskusteluiden puitteissa on selvinnyt, että lain tarkoituksena on ollut, että luvat myönnetään vain, jos lausuntoa ei saada ollenkaan. Näin ollen Kela on tulkinnassaan määritellyt, että lupa myönnetään, jos lausuntoa ei saada 21 vuorokauden kuluessa ennen asian käsittelyä Kelassa. Tämä tulkinta ei ole välttämättä pitävä, koska lain esitöissä (HE 103/2013) määritellään selkeästi, että lupa on myönnettävä, jos lausuntoa ei saada 21 vuorokauden sisällä.

b) Suomessa oleskelee toisesta EU-lainsäädäntöä soveltavista maista tulleita työeläkevakuutet-tuja sekä työnteon perusteella sairausvakuutettuja, mutta joita ei katsota Suomessa asuviksi. EU-lainsäädännön nojalla henkilöllä pääsääntöisesti on oltava vakituinen asuinvaltio jossain muualla, jolloin Kela voi pyytää vaadittua lausuntoa henkilön asuinvaltiosta. Toimeenpanon yhteydessä on kuitenkin ilmennyt, että Suomessa on kotikuntaa vailla olevia henkilöitä, joilla on oikeus saada Suomesta hoitoon hakeutumisen ennakkolupa. Täten ei ole toista asuinvaltio-ta, jolta Kela voisi pyytää lausuntoa. Rajalain 13 §:n mukaisesti Kelan tulisi näiden henkilöiden osalta pyytää vain lääketieteellinen arvio HUS:ilta, jonka seurauksena heillä olisi huomattavas-ti alemmat kriteerit saada EU-asetuksen mukainen ennakkolupa kuin kotikuntalaisilla. Tällai-nen toimintatapa ei voida katsoa olevan yhdenvertaisten kohtelun mukainen. Näin ollen HUS on yhdenvertaisuusongelman välttämiseksi ja lain säännöksen puuttuessa toistaiseksi luvan-nut arvioida näidenkin henkilöiden hakemuksia samoin perustein kuin jos kyse olisi vastaa-vassa tilanteessa olevasta kotikuntalaisesta.

Yllä mainittuun viitaten olisi tarpeen pyrkiä edistämään rajalain muutosta, jonka nojalla voitaisiin ulko-mailla syntyneiden kustannusten korvausmenettelyssä käyttää keskimääräisiä julkisen terveyden-huollon vieraskuntalaskutuksen hintoja sekä julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja sen sijaan, että vertailuhintoja ja asiakasmaksuja tiedustellaan erikseen jokaisesta kunnasta ja sairaanhoito-piiristä. Tulisi myös edistää sitä, että rajalakiin säädettäisiin selkeä kohtuullistamisääntö siten, että laissa mainittu 21 vuorokautta ei ole täysin ehdoton. Olisi tarkoituksenmukaista, jos määräajasta voitaisiin poiketa, jos lausunto saadaan kohtuullisessa ajassa ennen asian käsittelyä. Tämän lisäksi tulisi selvittää, arvioida ja laatia ehdotuksia sille, että kotikunnattomien työeläkevakuu-tettujen nk. EU-työntekijöiden ja työntekijänä sairausvakuutettujen kohdalla, joilla on oikeus käyttää Suomessa julkisen terveydenhuollon palveluita missä tahansa Suomessa, tulevaisuudessa säädettäi-siin järjestämisvastuussa oleva taho. Tämän seurauksena Kela voisi pyytää ennakkolupaa koskevaa


lausuntoa kyseiseltä taholta. Kunnes järjestämisvastuusta on laissa säädetty, olisi tarpeen arvioida olisiko väliajalla tarpeen löytää yllä mainitulle yhdenvertaisuusongelmalle pysyvämpi ratkaisu rajalakia muuttamalla. Hoito-oikeuspäätösten antaminen vallitsevien tietojen perusteella

Apulaisoikeusasiamiehen tammikuussa 2013 Kelalle antamassa päätöksessä todetaan, että hallinto-lain viranomaisen asettama selvitysvelvoite tarkoittaa, että päätös voidaan tehdä vain riittävästi selvi-tettyjen tosiseikkojen perusteella, mutta tästä poiketen useissa laeissa on säädetty viranomaiselle oikeus menetellä hallintolain selvittämisvelvollisuudesta poikkeavalla tavalla. Vain lainsäädännössä nimenomaisesti säädetty oikeus antaa päätöksiä vallitsevien tietojen perusteella oikeuttaisi viran-omaisen poikkeamaan pääsäännöstä. Sairausvakuutuslain 15 luvun 20 §:ssä säädetään, että jos etuuden saajan olosuhteissa tapahtuu sellainen muutos, joka vaikuttaa oikeuteen saada etuutta tai pienentää etuuden määrää, hänen tulee viipymättä ilmoittaa muutoksesta Kelalle. Sairausvakuutuslaissa ei kuitenkaan ole säännöstä siitä, että kyseinen päätös voitaisiin olosuhteiden muutosten osalta tehdä hallintolain selvittämisvelvollisuudes-ta poikkeavalla tavalla vain käytettävissä olevien tietojen perusteella. Etuuksien hakemisen osalta vaadittu sääntö löytyy sairausvakuutuslain 15 luvun 2 §:n 2 momentissa. Sama ongelma kohdistuu myös rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevaan lakiin (1201/2013, Rajalaki). Lain 17 §:n 2 momentin mukaan henkilön on tarvittaessa annettava Kelalle tarpeelliset tiedot olosuhteistaan ja niiden muutok-sista. Lakiin ei kuitenkaan ole sisällytetty säännöstä siitä, että Kela voisi antaa olosuhteiden muutok-sen perusteella tarpeelliseksi tulevan päätöksen vallitsevien tietojen perusteella. Rajalain mukaisten korvaushakemusten käsittelyyn sovelletaan sairausvakuutuslakia, jolloin sairausvakuutuslain 15 luvun § 2 §:n 2 momentissa olevaa hakemuksia koskevaa sääntöä sovelletaan myös näissä tilanteissa. Säännösten puuttumisen myötä ongelmallisiksi voivat tulla tilanteet, joissa Kela saa tiedon muuttu-neista olosuhteista, mutta henkilöä ei yhteydenottoyrityksistä huolimatta tavoiteta eikä tarpeellisia selvityksiä saada. Kansainvälisen sairaanhoidon osalta hyvänä esikerkkinä voisi mainita tilanne, jossa vain Suomesta eläkettä saava henkilö muuttaa toiseen EU-valtioon mutta Suomi edelleen EU-lain-säädännön nojalla vastaa henkilön hoitoetuuksien kustannuksista. Henkilön asuinmaa rekisteröi tällöin Suomen myöntämän E121-lomakkeen ja henkilö saa Suomesta eurooppalaisen sairaanhoito-kortin. Jotkut EU-lainsäädäntöä soveltavat valtiot laskuttavat vuosittain Suomelta kiinteämääräisiä kustannuksia rekisteröityjen E121-lomakkeiden perusteella. Jos Kelalla ei ole toimivaltaa peruuttaa E121-lomake vallitsevien tietojen perusteella, voivat tällöin henkilön sairaanhoito-oikeudet sekä hoito-etuuksien kustannusvastuu pysyä virheellisesti voimassa pitkiä aikoja, jopa vuosia, jos asianomainen henkilö itse ei ole yhteistyöhaluinen tai löydettävissä. Yllä mainittuun viitaten olisi tarpeen selvittää, seurata ja arvioida kyseisen lakisäännöksen puuttumi-sen käytännön vaikutuksia. Alustavia tuloksia saataneen vuoden 2015 alkupuoliskolla kun vuoden vaihteessa 2014−2015 tehdyn Suomen ulkomaalaisia eläkkeensaajia koskevan olosuhdeseurannan tuloksia käydään läpi. Olosuhdeseurannassa mukana olevia käsittelijöitä on ohjeistettu kirjaamaan ne henkilöt, joiden E121 lomakkeita ei voida perua sen takia, ettei kyseisiä henkilöitä ole todistettavasti tavoitettu. Lisäksi on huomioitavaa, että Kela on jo kesäkuussa 2013 lähettänyt sekä sosiaali- ja terveysministeriölle että oikeuskanslerinvirastolle lausunnot, jossa yllä mainittua epäkohtaa nostetaan esille. Suomen ja Australian sairaanhoitosopimuksen muuttaminen

Suomi on solminut eri valtioiden kanssa kahdenvälisiä sairaanhoito- tai sosiaaliturvasopimuksia, jotka myös voivat sisältää sairaanhoitoa ja sairausvakuutusta koskevia määräyksiä. Tällä hetkellä Suomella on sosiaaliturvasopimus Chilen, Israelin, Kanadan, Pohjoismaiden ja USA:n kanssa, sosiaaliturvajärjes-tely Kanada/Québecin osavaltion kanssa sekä sairaanhoito- ja sosiaaliturvasopimukset Australian


kanssa. Kansainvälisen sairaanhoidon osalta merkityksellisiä sopimuksia ovat Pohjoismaiden, Kana-dan Quebecin sekä Australian kanssa solmitut sopimukset. Australian ja Suomen välillä solmittu sairaanhoitosopimus (SopS 61/1993) koskee välitöntä sairaan-hoitoa tilapäisen oleskelun aikana. Sopimus koskee kansalaisuudesta riippumatta sopimuspuolen alueella asuvaa henkilöä, joka oleskelee tilapäisesti toisen sopimuspuolen alueella tai on diplomaatti-sen edustuston tai konsulaatin päällikkö tai henkilökunnan jäsen tai heidän talouteensa kuuluva perheenjäsen. Sopimukseen on otettu ns. noottien vaihdolla määräys, etteivät opiskelijat kuulu kysei-sen sairaanhoitosopimuksen henkilöpiiriin. Tahtotila lienee ollut, että rajattaisiin pitemmän aikaa toisen valtion alueella tilapäisesti oleskelevat opiskelijat ulos sopimuksesta. Kirjaus koskee kuitenkin kaikkia opiskelijoita, eli myös turisteja, jotka sattumoisin ovat myös opiskelijoita. Sopimuksen mukaisesti henkilö osoittaa oikeutensa saada sairaanhoitoa passilla. Tästä syystä on hallinnollisesti hankalaa todentaa, onko hoitoa tarvitseva henkilö myös opiskelija. Yllä mainittuun viitaten Suomi on päättänyt, ettei sovella sopimuksen opiskelijoita koskevaa rajoitetta. Vastavuoroisesti olisi tarkoituksenmukaista selvittää, voitaisiinko rajoituksesta luopua myös Austra-liassa tilapäisesti oleskelevien suomalaisopiskelijoiden kohdalla. Kela on jo syksyllä 2012 toimittanut Sosiaali- ja terveysministeriölle muistion, jossa on yleisesti selvitelty sosiaaliturva- ja sairaanhoito-sopimuksiin liittyviä muutostarpeita. Tässä yhteydessä on myös Australian sopimus nostettu esille. Sairausvakuutuslain siirtokieltoa koskevan säännön selkeyttäminen

Sairausvakuutuslain 15 luvun 15 §:n 2 momentin mukaan sopimus, joka tarkoittaa sairausvakuutus-lain mukaisen oikeuden siirtämistä toiselle on mitätön. Säännöksen nojalla vakuutetulla ei ole oikeutta edes valtakirjalla siirtää oikeuttaan saada Kelalta etuuksia. Sairausvakuutuslakia koskevan hallituksen esityksen (HE 50/2004) mukaan kyseinen siirtokielto ei tarkoitettaisi tilanteita, joissa vakuutettu valtuuttaa toisen henkilön tai Kelan kanssa valtakirjasopimuksen tehneen palveluntuottajan hakemaan ja saamaan vakuutetun sairaanhoitokorvauksen. Soveltamiskäytännössä Kela on tulkinnut, että esitöissä mainittu henkilö pääsääntöisesti tarkoittaa sekä fyysistä yksityishenkilöä että oikeushenkilöä. Tämän poikkeussäännön ympärille on täten kehitet-ty monta toimivaa järjestelyä, jossa vakuutetut valtakirjan avulla valtuuttavat eri intressitahoja hake-maan sairaanhoitokorvauksen suoraan Kelalta. Tässä yhteydessä ehkä merkittävin järjestely koskee vakuutusyhtiöitä. Asiakkaiden antamien valtakirjojen perusteella vakuutusyhtiöt voivat hakea sairaan-hoitokorvaukset suoraan Kelalta vakuutusyhtiötilitysmenettelyn kautta. Yhdellä lomakkeella voi olla jopa 50 henkilön tiedot, jolloin hallinnollista työtä myös samalla säästyy verrattuna siihen, että hake-mukset tulisivat Kelalle yksitellen. 3.9.2014 antamassaan päätöksessään (Dnro: 344/2013/3019) vakuutusoikeus on kuitenkin todennut, että siltä osin kuin sairausvakuutuslain esitöissä viitataan henkilöön, tarkoitetaan yksityishenkilöä. Päätöksessä vakuutusoikeus otti kantaa asiakkaan oikeuteen valtuuttaa sairaanhoitokorvauksen saamisen kuljetuspalveluntuottajalle. Tässä yhteydessä siirtokiellon soveltaminen on pidettävä perus-teltuna koska korvauksen siirtäminen valtakirjalla palveluntuottajille heikentäisi suorakorvaustoimin-taa ja vaarantaisi matkoihin liittyviä säästötavoitteita, koska matkojen yhdistämistä koskevia edellytyk-siä voitaisiin tällä tavalla kiertää. Yleisellä tasolla ei kuitenkaan voida katsoa tarkoituksenmukaisena vaihtoehtona rajoittaa siirtokieltoa koskevaa poikkeusta vain yksityishenkilöihin. Tämän seurauksena muun muassa vakuutusyhtiöiden kanssa jo pitkään toiminut toimiva tilityskäytäntö, jäisi ilman laillista perustetta. Yllä mainittuun viitaten olisi syytä arvioida siirtokiellon merkitystä sekä siirtokieltoa koskevan poikkeuksen osalta selvittää lainvalmistelijan tarkoitus. Ei voida katsoa olevan lain tulkinnan kannalta


tarkoituksenmukaisin ratkaisu, että sairaanhoitokorvausten hakemista koskeva tärkeä poikkeus on mainittu vain lain esitöissä. Näin ollen tulisi myös edistää, että poikkeus kirjattaisiin itse lakiin.

7.9 Etälääketieteen ja etäkuntoutuksen korvaaminen

Tarve etälääketieteen sovellutusten hyödyntämiselle on yhteiskunnassa ilmeinen, mutta kansalliset yhteiset linjaukset menetelmien käytöstä ja niiden reunaehdoista vaativat täsmennystä, jotta palvelui-den saatavuus ja turvallisuus voidaan varmistaa kansalaisten näkökulmasta. Sosiaali- ja terveysminis-teriön ja Valviran tulisi ottaa kantaa etälääketieteen ja -kuntoutuksen mahdollisuuksien hyödyntämi-seen, jonka jälkeen menetelmien käyttö osana sairausvakuutusta (sairaanhoitokorvaukset, kuntoutus, työterveyshuolto) voitaisiin ohjeistaa ja vakiinnuttaa osaksi korvaustoimintaa. Kela on pyytänyt Valviran kannanottoa potilaan videovälitteisen tutkimuksen perusteella laadittuihin lääkärinlausuntoihin, koska Kelaan tulee lisääntyvässä määrin psykiatrian erikoislääkärien laatimia työkykyä ja kuntoutustarvetta koskevia lausuntoja, jotka on laadittu pelkästään virtuaalisesti videon tai Skype-yhteyden välityksellä. Lausunnossaan 17.6.2013 Valvira katsoi muun muassa, että toiminnan hyväksyttävyys edellyttää potilaan suostumusta ja sen kirjaamista potilasasiakirjoihin. Videoyhteyden tulisi olla riittävän korkeatasoinen, häiriötön ja asianmukaisesti tietosuojattu. Valviran käsityksen mukaan nykymuotoinen Skype-yhteys ei täytä tietosuojavaatimuksia. Lääkärillä tulisi olla riittävästi tietoja potilaasta muutenkin kuin videoteitse saatuna, esimerkiksi potilasasiakirjoja. Valvira kuitenkin katsoi, että edellä mainittu lausunto ei ole kannanotto videoteitse toteutettavan psykoterapian tai kuntoutuksen asianmukaisuuteen tai sen edellytyksiin, mikä asia vaatisi erillisen arvioinnin. Valvira on toisessa lausunnossaan 19.11.2013 todennut, että internetin kautta tarjottavat terapia-palvelut sisältävät tähän asti tuntemattomia uusia kysymyksenasetteluja ja myös suoranaisia riskejä. Suurimmat riskit liittyvät oikeuteen hyvään hoitoon ja yksityisyyden suojaan. Internetin kautta tapahtu-van psykoterapian tai psykoterapeuttisten keskustelujen tulisi terapian alussa perustua henkilökohtai-seen tutkimukseen, joka tapahtuu samassa huoneessa. Jokaisen internetissä tapahtuvan vastaanoton alussa kummankin osapuolen tulisi voida varmistua toisen osapuolen henkilöllisyydestä. Yhteyden tulisi olla suojattu. Työterveyshuoltopalvelujen tuottajat tarjoavat enenevässä määrin sähköisiä palveluita asiakkailleen. Nämä palvelut käsittävät mm. oirekyselyitä, sähköisiä terveystarkastuksia ja etävastaanottotoimintaa. Myös työpaikkaselvityksiä tarjotaan tai suunnitellaan jatkossa tarjottavan sähköisenä toimintana. Voimassa olevassa työterveyshuoltoa koskevassa lainsäädännössä ei ole säädetty etälääketieteen käyttömahdollisuuksista tai sen oikeutuksesta työterveyshuollon korvaukseen. Edellä todettu huomioiden Kela ehdottaa, että STM:n ja Valviran tulisi yhteistyössä luoda kansalliset linjaukset etälääketieteen ja -kuntoutuksen sovellusten hyödyntämiseen.


8.1 Vaikeavammaisten lääkinnällinen kuntoutus

Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta koskevan ikärajan nostaminen

Kelan vastuu vaikeavammaisten lääkinnällisestä kuntoutuksesta päättyy nykyisin sen kuukauden lopussa, jolloin asiakas täyttää 65 vuotta. Keskimääräisen eliniän ja vanhuuseläkkeen ikärajan noustessa on tarkoituksenmukaista jatkaa Kelan järjestämisvelvollisuutta siihen saakka, mikä on korkein eläköitymisikä. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on suhtautunut ikärajan nostami-seen myönteisesti, mikä käy ilmi valiokunnan mietinnössä 41/2014 vp hallituksen esitykseen 332/2014. Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytysten muuttamista koskevassa mietinnössään lautakunta toteaa, että mahdollisuuksia ikärajan nostamiseen on syytä tarkastella myös työurien pidentämisen ja kansalaisten toimintakyvyn edistämisen kannalta.

Vammaisetuuskytkennän poistaminen vaikeavammaisen lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksistä

Kelan järjestämän vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen myöntäminen edellyttää, että hakija saa vammaisetuuslaissa tarkoitettua korotettua tai ylintä vammaisetuutta. Osa vammaisetuutta koske-vista päätöksistä tehdään määräaikaisina, jolloin päätöksellä voi olla vaikutusta myös kuntoutuksen järjestämiseen. Toistaiseksi myönnettyjä vammaisetuuksia voidaan myös tarkistaa eri tasoille. Vammaisetuuden laskeminen perustasolle aiheuttaa kuntoutusvastuun siirtymisen Kelalta julkiselle terveydenhuollolle. Siirtyminen vaarantaa kuntoutuksen jatkuvuuden, koska terveydenhuolto järjestää kuntoutuksen joko omana toimintanaan tai maksusitoumuksen avulla ulkopuoliselta palveluntuottajal-ta. Vammaisetuuksien hakemiseen ja muutoksiin kuluva aika vaikeuttaa kuntoutuksen oikea-aikaista toteuttamista, jolloin kuntoutuksen vaikuttavuus heikkenee. Järjestämisvastuun tarpeettoman muuttu-misen estämiseksi ja kuntoutuksen oikea-aikaisen toteutumisen varmistamiseksi Kelan lääkinnällisen kuntoutuksen kytkentä vammaisetuuksiin tulisi poistaa. Esitetyllä muutoksella on olennainen merkitys vaikeavammaisten kuntoutuksessa, koska vammais-etuuksissa tapahtuvat muutokset vaikuttavat kuntoutuksen myöntämiseen muista kuin kuntoutukselli-sista lähtökohdista. Kuntoutustarpeen itsenäisellä ja vammaisetuuksista riippumattomalla arvioinnilla kuntoutusta voidaan kohdentaa tehokkaammin ja oikea-aikaisesti sekä varmistaa riittävän kuntoutuk-

8 KUNTOUTUS


sen jatkuminen vammaisetuudesta riippumatta. Osatyökykyisten työllistämisen edistämisen työryhmä on loppuraportissaan (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:37) esittänyt vammaisetuuskytkennän poistamista. Myös SATA-komitea on esittänyt raportissaan samaa (Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:62). STM on valmistellut yhteistyössä Kelan kanssa lakimuutosta vammaisetuuskytkennän poistamiseksi. Samalla Kelan järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen nimeksi tulisi vaativa lääkinnällinen kuntou-tus. Asiaan liittyvä hallituksen esitys 332/2014 on annettu eduskunnalle joulukuussa 2014. Edus-kunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on ehdottanut lakiehdotuksen hyväksymistä. Eduskunta käsitte-lee asian kevään 2015 aikana. Jos eduskunta hyväksyy lain, se tulisi voimaan vuoden 2016 alusta.

Avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteita tarkastetaan työnjaon selkeyttämiseksi

Kelan järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksenä on, että henkilö ei ole julki-sessa laitoshoidossa tai sitä vastaavassa hoidossa. Avo- ja laitoshoidon välisestä rajanvedosta sääde-tään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella (sosiaali- ja terveysministeriön asetus avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista 1507/2007). Käytännössä esiintyy tilanteita, joissa avo- ja laitos-hoidon välinen raja ei ole selvä, mikä aiheuttaa ongelmia kuntoutuksen järjestämisvastuuta määriteltä-essä. Näin ollen asiaa koskevaa lainsäädäntöä tulisi täsmentää. Myös eduskunnan sosiaali- ja terveys-valiokunta on todennut mietinnössään 41/2014 vp, että avo- ja laitoshoidon määrittelyä ja niiden välistä rajanvetoa koskevaa kokonaisuutta on tarkasteltava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja rahoitusta koskevien uudistusten edetessä. EHDOTUKSET: 1) Kelan järjestämisvastuuta vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntoutuksessa jatke-taan siihen saakka, mikä on korkein eläköitymisikä. 2) Poistetaan vammaisetuuden saaminen lääkin-nällisen kuntoutuksen myöntämisedellytyksistä. 3) Avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteita tarkastetaan työnjaon selkeyttämiseksi.

8.2 Kuntoutuspsykoterapia

Kuntoutuspsykoterapian korvaustason nostaminen

Mielenterveysongelmat ovat keskeinen ja lisääntyvä syy työstä poissaoloille ja opintojen keskeytymi-selle. Mielenterveyssyyt ovat myös suurin syy työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisessa. Kuntoutuspsyko-terapian tavoitteena on kuntoutujan työ- tai opiskelukyvyn tukeminen tai parantaminen, kun mielen-terveydenhäiriö uhkaa henkilön työ- tai opiskelukykyä. Kuntoutuspsykoterapiasta aiheutuneista kustannuksista korvataan kuntoutujalle valtioneuvoston asetuksella (1258/2010) vahvistetun korvaus-tason mukainen määrä. Kuntoutujat jaetaan iän perusteella nuorten (16–25-vuotiaat) ja aikuisten (26–67-vuotiaat) kohderyhmiin. Nuorten kohderyhmässä yksilöterapiakäynnin korvaus on terapeutin koulu-tuksesta riippuen 52,14 euroa tai 60,55 euroa. Vastaavasti aikuisten kohderyhmässä yksilöterapia-käynnin korvaus on 37,00 euroa tai 45,41 euroa. Nykyinen aikuisten kuntoutuspsykoterapian korvaustaso on liian alhainen. Alhainen korvaustaso heikentää esimerkiksi työttömien, pienituloisten ja yli 26-vuotiaiden opiskelijoiden mahdollisuuksia päästä kuntoutuspsykoterapiaan. Henkilön mahdollisuuden saada kuntoutuspsykoterapiaa tulisi perustua henkilön kuntoutuspsykoterapian tarpeeseen eikä hänen maksukykyynsä. Yli 26-vuotiaiden kuntoutuspsykoterapiaan pääsyä tulisi helpottaa nostamalla aikuisten kuntoutuspsykoterapian korvaustaso nuorten kuntoutuspsykoterapian korvaustasolle. Myös Osatyökykyisten työllistämisen edistämisen työryhmä on esittänyt aikuisten kuntoutuspsykoterapian korvaustason nostoa loppu-raportissaan (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:37). Syksyllä 2014 käytyjen eläkeuudistuskeskustelujen yhteydessä on sovittu psykoterapian korvaustason osalta, että aikuisten korvaustaso nostetaan nuorten korvaustasolle.


Kuntoutuspsykoterapian korvauksia säätelevässä asetuksessa on tällä hetkellä kaksi korvaustasoa: korvaus erityistason (ET-tason) ja vaativan erityistason (VET-tason) psykoterapeuteille. Kelassa on laskettu, kuinka paljon kuntoutuspsykoterapiakustannukset lisääntyisivät, jos kaiken ikäisille kuntou-tuspsykoterapia-asiakkaille korvattaisiin jatkossa nykyinen nuorten vaativan erityistason korvaus (60,55 e/käyntikerta). Laskelmat perustuvat vuoden 2013 tasoon, jolloin korvattavat kokonaiskustan-nukset olivat 35,1 miljoonaa euroa. Laskelmissa on arvioitu, että kustannukset nousevat 10 prosenttia vuosina 2015–2017 ja 8 prosenttia vuonna 2018, jolloin kuntoutuspsykoterapia-asiakkaiden kasvu taittuu. Jos korvaustason muutos tulisi voimaan vuoden 2016 alussa, lisäys nykyisiin kustannuksiin olisi vuoden 2016 tasossa 16 miljoonaa euroa, jolloin kokonaiskustannukset olisivat 61,8 miljoonaa euroa. Jos muutos tulisi voimaan vuoden 2017 alussa, lisäys kustannuksiin olisi vuoden 2017 tasossa 17,6 miljoonaa euroa kokonaiskustannusten ollessa tällöin 68 miljoonaa euroa. Kuntoutuspsykoterapian järjestämisvelvollisuutta koskevan ikärajan nostaminen

Kelan vastuu kuntoutuspsykoterapiasta päättyy nykyisin sen kuukauden lopussa, jolloin asiakas täyttää 67 vuotta. Keskimääräisen eliniän ja vanhuuseläkkeen ikärajan noustessa on tarkoituksen-mukaista jatkaa Kelan järjestämisvelvollisuutta siihen saakka, mikä on korkein eläköitymisikä. EHDOTUS: 1) Nostetaan aikuisten kuntoutuspsykoterapian korvaustaso nuorten kuntoutuspsykotera-pian vaativan erityistason korvaustasolle. 2) Kelan järjestämisvastuuta kuntoutuspsykoterapiassa jatketaan siihen saakka, mikä on korkein eläköitymisikä.

8.3 Harkinnanvarainen kuntoutus

Kansaneläkelaitoksen kuntoutuslaissa oleva Kelan velvollisuus laatia vuosittain 3 seuraavalle vuodelle suunnitelma harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä tulee korvata velvollisuudella pidem-män aikavälin (vähintään 4 vuoden) varojen käytön suunnitteluun. Lisäksi suunnitelma tulisi laatia ainoastaan joka toinen vuosi. Kuntoutuksen hankinnoissa on siirrytty entistä pidempiin 4 vuoden hankintajaksoihin. Hankintojen sujuva järjestäminen ja Kelan henkilöstöresurssien tarkoituksenmukainen käyttö vaativat aikaisempaa pidempiä palvelujen hankintajaksoja. Hankintajaksojen pituus saattaa nykyisen lainsäädännön voimassa ollessa jatkossa aiheuttaa ongelmia harkinnanvaraisen kuntoutuksen suunnittelun toteutu-miselle lainsäätäjän tarkoittamalla tavalla. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytön suunnitel-man laatiminen joka toinen vuosi olisi tärkeää toiminnan pitkäjänteisen suunnittelun kannalta sekä henkilöstöresurssien käyttämiseksi tarkoituksenmukaisesti. EHDOTUS: Harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytön suunnitelma tulisi laatia neljälle seuraaval-le kalenterivuodelle joka toinen vuosi.

8.4 Kuntoutuspalvelujen hankinta / päivitetty 31.12.2014

Kelan kuntoutuslaista pitäisi poistaa 53 §:n 2 momentin säännös, joka rajoittaa Kelan mahdollisuutta ostaa ja julkisen tai julkiseen rinnastettavan tahon mahdollisuuksia tarjota kuntoutuspalveluja Kelan asiakkaille. Muutoksella voitaisiin lisätä asiakkaan valinnanmahdollisuuksia ja tehostaa julkisen tahon palvelujen läpinäkyvyyttä, tarjontaa ja tehokkuutta. Lakimuutos edistäisi myös Kelan ja kunnallisen tahon yhteistyötä ja osaamisen kehittymistä kuntoutusasioissa. Lisäksi lakimuutoksella voitaisiin edistää sotaveteraaneille tarkoitettujen sairas- ja veljeskotien toimin-nan jatkuvuutta. Aikanaan yhteiskunnan varoin rakennetut kuntoutus- ja hoitolaitokset ovat siirtymäs-sä osaksi yhteiskunnan muuta terveydenhuoltoa siten, että niiden toiminnan rahoituksesta vastaa jatkossa osin tai kokonaan usein julkinen tai julkiseen rinnastettava taho. Ilman lakimuutosta edellä


mainittujen laitosten kuntoutusosaamista ei pystytä jatkossa hyödyntämään täysimääräisesti Kelan järjestämässä kuntoutuksessa. EHDOTUS: Kelan kuntoutuslaista (KKRL, 566/2005) ehdotetaan poistettavaksi 53 §:n 2 momentin säännös, joka rajoittaa Kelan mahdollisuutta ostaa ja julkisen tai julkiseen rinnastettavan tahon mahdollisuuksia tarjota kuntoutuspalveluja Kelan asiakkaille.

8.5 Kuntoutusrahan omavastuuaika

Kelan kuntoutuslain 25 §:ssä säädetään, että kuntoutuksen aikaisen toimeentulon turvaamiseksi tarkoitettua kuntoutusrahaa ei makseta omavastuuajalta, joka on yleensä kuntoutuksen alkamispäivä ja yhdeksän sitä seuraavaa arkipäivää (ns. 1 + 9 -omavastuu). Kuntoutusrahan omavastuu on kuitenkin tietyissä Kelan kuntoutuslain 25.2 §:ssä säädetyissä kuntoutuspalveluissa kuntoutuksen alkamis-päivä. Erilaiset omavastuut erilaisissa kuntoutuspalveluissa aiheuttavat usein epätarkoituksenmukai-sia tilanteita. Esimerkiksi pienituloisten ja koulutusta vailla olevien nuorten osallistuminen ammatilli-sen kuntoutuksen työhönvalmennukseen tai ammatillisille kursseille ei aina mahdollistu toimeen-tuloon tulevien katkojen takia. Näin ollen olisi tarkoituksenmukaista muuttaa Kelan kuntoutuslakia siten, että kuntoutusrahan omavastuuaika työhönvalmennukseen tai ammatilliselle kuntoutuskurssille osallistuvalle olisi yksi päivä tämän hetkisen 1 + 9 -omavastuun sijaan. Lisäksi kuntoutusrahan omavastuuaikaa tulisi muuttaa niin, että sopeutumisvalmennukseen sekä yksi-lö- ja perhemuotoiseen kuntoutukseen sovellettaisiin yhtenäistä omavastuuaikaa, joka olisi kuntoutuk-sen alkamispäivä. Tällä hetkellä omavastuuaika määräytyy edellä mainittujen kuntoutuspalveluiden kohdalla sen mukaan, mikä on kunkin kuntoutuspalvelun enimmäiskesto. Omavastuuaikaa määritettä-essä kuntoutuksen enimmäiskestoa tulisi lähtökohtaisesti nostaa, jotta mahdollistettaisiin tarvittaessa myös pidempien kuntoutusmallien kehittäminen keskimäärin 15–20 arkipäivää tai käyntikertaa kestä-vien sopeutumisvalmennuksien, perhekuntoutuksien ja yksilökohtaisten kuntoutusmallien rinnalle niin, että omavastuuaika säilyisi ennallaan yhdessä päivässä. Pidempikestoisia kuntoutusmalleja on vähän ja niiden tarve perustuu kuntoutuksen kehittämistoiminnasta saatuihin tutkimustuloksiin. Esi-merkiksi aivovamman saaneiden kuntoutuksen enimmäiskesto on Kelan järjestämänä 36 arkipäivää, mutta myös 39–43 arkipäivää kestäviä kuntoutusmalleja on kehitteillä. Nykyisen kirjavan omavastuukäytännön selkeyttäminen olisi perusteltua kuntoutujien toimeentuloon tulevien katkojen välttämisen, kuntoutukseen osallistumisen kannustamisen vuoksi sekä kuntoutuk-sen kehittämisen näkökulmasta. EHDOTUS: Muutettaisiin Kelan kuntoutuslain 25 §:ää siten, että omavastuukäytännöt selkeytyisivät.

8.6 Musiikkiterapeuttien aseman selkeyttäminen

Musiikkiterapia on hoitomuoto, jonka vaikuttavuudesta on paljon tieteellistä tutkimusnäyttöä. Esimer-kiksi erilaisiin autismikirjon häiriöihin sekä masennukseen musiikkiterapia on todettu vaikuttavaksi kuntoutusmuodoksi. Musiikkiterapia on yksi terapiamuoto vaikeavammaisten lääkinnällisessä kuntou-tuksessa. Lisäksi musiikkiterapiaa korvataan nuorille (16–25-vuotialle) kuntoutuspsykoterapiana. Musiikkiterapeutit eivät ole terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain mukaisia terveyden-huollon ammattihenkilöitä. Tämä on ongelmallista muun muassa sen takia, etteivät musiikkiterapeutit saa potilasvakuutusta eivätkä he myöskään saa vapautusta arvonlisäverovelvollisuudesta. Arvonlisä-verovelvollisuus saattaa nostaa musiikkiterapeuttien palvelujen hintoja siten, että Kelan kuntoutus-menot kasvavat. Lisäksi kuntoutuspsykoterapiana annettavan musiikkiterapian hinnat voivat nousta arvonlisäverovelvollisuuden takia siten, ettei asiakkailla ole tosiasiallista mahdollisuutta hankkia


tarvitsemaansa terapiaa omavastuuosuuden muodostuessa liian korkeaksi. Kelan käsityksen mukaan asetusta terveydenhuollon ammattihenkilöistä tulisi muuttaa siten, että musiikkiterapeuteista tulisi nimikesuojattuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä. EHDOTUS: Muutetaan asetusta terveydenhuollon ammattihenkilöistä siten, että musiikkiterapeuteista tulee terveydenhuollon ammattihenkilöitä tai vapautetaan musiikkiterapeutit arvonlisäverovelvollisuu-desta.

8.7 Lakisääteinen kuntoutus arvonlisäverottomaksi

Arvonlisäverolain (1501/1993) 4 luvussa säädetään myyntitoiminnasta, josta ei tarvitse maksaa arvon-lisäveroa. Arvonlisäveroa ei tarvitse tietyin edellytyksin maksaa esimerkiksi terveyden- ja sairaanhoito-palvelun myynnistä eikä sosiaalihuollosta. Ollakseen arvonlisäverotonta yksityisen terveyden- ja sairaanhoitopalvelun tulee tapahtua yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) mukai-sen luvan nojalla. Ainoastaan luvassa määriteltyjen terveyden- ja sairaudenhoitopalvelujen suorittami-nen on arvonlisäverotonta terveyden- ja sairaanhoitopalvelua. Terveyden- ja sairaanhoitopalvelu on arvonlisäverotonta myös silloin, kun palvelun antaa terveydenhuollon ammattihenkilö, joka harjoittaa ammattiaan edellä mainitun lain 9 a §:n mukaisen ilmoitusmenettelyn nojalla. Ainoastaan ne palvelut, joiden suorittamisesta terveydenhuollon ammattihenkilö on merkitty itsenäisenä ammatinharjoittajana yksityisten palvelujen antajien rekisteriin (Valveriin), ovat arvonlisäverottomia. Yksityinen sosiaalihuolto voi myös olla arvonlisäverotonta. Ympärivuorokautisia sosiaalipalveluja anta-valla yksityisellä palveluntuottajalla on oltava yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain (922/2011) 7 §:n mukainen lupa. Luvasta ilmenee palveluala ja toiminnan laajuus. Muita kuin ympärivuorokautisia palveluja tuottavan yksityisen sosiaalihuollon palveluntuottajan on edellä mainitun lain 11 §:n mukaan tehtävä kirjallinen ilmoitus ennen toiminnan aloittamista sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle siinä kunnassa, jossa palveluja annetaan. Ilmoituksessa on mainittava muun muassa palveluala ja toiminnan laatu. Verottomuus koskee ainoastaan niitä palveluja ja siinä laajuudessa, joiden harjoitta-misesta yksityinen palveluntuottaja on merkitty rekisteriin tai on tehnyt ilmoituksensa. Kela hankkii lakisääteiset kuntoutuspalvelut pääosin julkisista hankinnoista annetun lain (348/2007) mukaisesti yksityisiltä kuntoutuksen palveluntuottajilta. Kuntoutuksen palveluntuottajat voivat olla terveydenhuollon ammattihenkilöitä, jotka harjoittavat toimintaansa edellä mainitun ilmoitusmenette-lyn nojalla. Toisaalta palveluntuottajat voivat toimia joko yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain tai yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain mukaisen luvan perusteella taikka kunnalle tehtävän ilmoituksen perusteella. Kuitenkaan kaikkien Kelan kuntoutuspalveluntuottajien toiminta ei perustu ilmoitus- tai lupamenettelyyn. Esimerkiksi ne musiikkiterapeutit, joilla ei ole terveydenhuollon ammat-tihenkilön statusta, eivät kuulu lupa- eikä ilmoitusmenettelyn piiriin ja ovat näin ollen toiminnastaan arvonlisäverovelvollisia. Vaikka kuntoutuspalveluntuottajilla olisikin lupa toimintaansa, on joidenkin Kelan järjestämien kuntou-tuspalveluiden osalta vaikea ennakoida, ovatko palvelut kokonaan arvonlisäverottomia tai kokonaan taikka osittain arvonlisäveron alaisia. Palveluiden hankinnan kannalta tämä merkitsee sitä, että Kelan hankintayksikkönä ja kuntoutuspalveluiden tarjoajan on vaikea arvioida kuntoutuspalvelun tosiasialli-sia kustannuksia. Ongelmallista on myös se, että Kela ei voi vähentää kuntoutuksen kaltaisista sosiaa-lietuuksiin liittyvistä kustannuksista kuntoutuspalveluihin sisältyvää arvonlisäveron osuutta omassa verotuksessaan, joten kuntoutuspalveluihin sisältyvä arvonlisävero on Kelalle aiheutuva kulu. Arvon-lisäveroasia voi myös vaikuttaa suoraan kuntoutujan tilanteeseen: Kela järjestää nuorille (16–25-vuoti-aille) kuntoutuspsykoterapiaa myös musiikkiterapiana. Jos musiikkiterapeutti on arvonlisäverovelvolli-nen, on todennäköistä, että hän nostaa palvelujensa hintoja, mikä tarkoittaa asiakkaiden omavastuu-osuuksien nousua.


Edellä todettu huomioiden olisi ensiarvoista säätää pikaisesti kaikki lakisääteinen kuntoutustoiminta kokonaan arvonlisäverottomaksi. Säädösmuutos mahdollistaisi kuntoutuspalvelujen kustannusten tarkemman arvioinnin ja mahdollistaisi kuntoutuspalveluiden kehittämisen kuntoutuksellisista – ei siis verotuksellisista – lähtökohdista. EHDOTUS: Muutetaan arvonlisäverolakia siten, että lakisääteinen kuntoutus on kokonaisuudessaan arvonlisäverotonta.

8.8 Työryhmät

Kuntoutukseen liittyviä lainmuutostarpeita on nostettu esiin seuraavissa työryhmissä:

• Nuorten yhteiskuntatakuun työryhmä • Sosiaalihuollon työelämäosallisuutta tukevan lainsäädännön ja palvelujärjestelmän uudista-

mistarpeita selvittävä työryhmä • Osatyökykyisten työllistämisen edistämisen toimintaohjelman johtoryhmä ja työryhmät • Kuntakokeilun johtoryhmä ja työjaosto • Kansallisen mielenterveys- ja päihdesuunnitelman toimeenpanon ohjausryhmä • Hankintalakiuudistuksen valmisteluryhmä • Sata-komitea


9.1 SOLITA-korvaukset (VTL 12 §) ja vammaisetuuksien laitoshoitoon maksaminen

Kyse on vammaisetuuksien yhteensovituksen tarkemmasta sääntelytarpeesta (lähinnä vakuutusyhtiöi-den korvausten osalta) tilanteissa, joissa asiakkaan muualta saama korvaus on keskeytettynä asiakkaan laitoksessa olon vuoksi. Säännöksen sanamuodon mukaisesti vammais- tai hoitotuen määrässä huomioidaan henkilölle maksettava etuus. Nykyisen tulkinnan mukaan pelkkä oikeus em. muuhun (ensisijaiseen) etuuteen ei ole peruste vähennyksen tekemiselle vaan etuuden on oltava maksussa. Tämän lain sanamuodon mukaisen tulkinnan mukaisesti on katsottu, että asiakkaalla on oikeus Kelan vammaisetuuteen laitos-hoidon ajalta, koska asiakkaalle ei makseta ko. ajalta vähentävää SOLITA-etuutta. Oma erityisen hankala ongelmansa ovat tilanteet, joissa SOLITA-lisän määrä vaihtelee joka kuukausi (esim. asiakkaan intervallihoidon vuoksi). Vakuutuskorvaus saattaa tällaisissa tilanteissa vaihdella kuukausittain riippuen laitoksessa vietetyistä päivistä, kuukaudessa olevien päivien lukumäärästä, vakuutusyhtiön käytännöistä riippuen tai muusta syystä. Pahimmassa tapauksessa saattaa syntyä tilanne, jossa tukea (maksettavaa määrää) joudutaan tarkistamaan kuukausittain ja jälkikäteen vakuutusyhtiön (asiakkaalle antaman ja asiakkaan kelalle toimittaman) selvityksen perusteella. Laissa tulisi selkeämmin säätää vammaisetuuksien ja vakuutusyhtiöiden maksamien korvausten yhteensovituksesta. Asia ei ole edennyt STM:ssä toistaiseksi lainkaan.

9.2 Vammaistuen saajan työssäkäyntilisä

16 vuotta täyttäneen vammaistuen saajan työssäkäyntilisän valmistelua on käynnistetty tämän kesän aikana STM:ssä. Lisällä pyrittäisiin edistämään vammaisen henkilön työllistymistä. (Tätä muutosta ei ole toistaiseksi huomioitu Arkki-hankkeessa lainkaan, joten mahdollinen voimaantulo on tältä osin ongelmallista.)

9.3 Tulkkauspalvelulain toissijaisuus

Ehdotetaan muutettavaksi voimassa olevan lain 3 §:ää siten, että säädetään tulkkauspalvelulaki ensi-sijaiseksi laiksi vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelun järjestämisessä, kuitenkin niin, että ulko-puolelle rajattaisiin kunnan vastuulla olevat muun lain nojalla järjestettävät tulkkauspalvelut. Kunta järjestäisi siten edelleen tulkkauspalvelun perusopetukseen ja päiväkodissa lapsen päivittäisessä toiminnassa tarvitseman tulkkauksen. Lakiin tarvittaisiin edelleen kuitenkin nykyisen 2 momentin kaltainen kirjaus myös niitä tilanteita varten, jolloin kunnan antaman palvelun saaminen viivästyy. Voimassaolevassa laissa oleva ristiriita lain 3 §:n 2 momentin ja 10 §:n palvelun järjestämisvastuun tulisi ratkaista siten, että Kelalla näissä tilanteissa tosiasiallisesti olisi oikeus palvelu asiakkaalle kunnan puolesta järjestää ja palvelun kustannukset kunnalta jälkikäteen laskuttaa.

9 VAMMAISTUET JA TULKKAUSPALVELUT


9.4 Tulkkauspalvelun edellytykset

Määriteltäisiin laissa tarkemmin tosiasiallinen tulkkauksen tarve ja sidotaan se selvemmin 4 §:n 1-koh-dan tulkkauksen määritelmään. Määriteltäisiin pykälässä ensin asiakkaalta itseltään vaadittavat edellytykset, jotka hänen tulee täyttää saadakseen oikeuden palveluun eli vamma, kyky ilmaista omaa tahtoaan ja toimiva kommunikointikeino. Määritellään tarkemmin, mitä tässä laissa tarkoittaa jokin toimiva kommunikointikeino ja säädetään lain 4 §:n Määritelmät uusi kohta 3) Toimiva kommunikointi-keino. Kirjataan hallituksen esitykseen perusteluihin, mihin tilanteisiin työelämätulkkausta voi lain mukaan käyttää esimerkiksi työpaikkakoulutukset, palaverit ja rajataan selkeästi lain ulkopuolelle ns. tavan-omaiset työtehtävät, joihin tulkkausta ei voi eikä kuulu järjestää.

9.5 Etätulkkauksen järjestämisvelvollisuus

Etätulkkauksen tulisi olla yksi tapa käyttää tulkkauspalvelua ja sen käyttö tulisi olla mahdollista asiakkaan omaan valintaan perustuen. Kela ei pidä tarkoituksenmukaisena myöntää tulkkauspalvelu-oikeuden sisällä toista oikeutta yhteen palvelun osa-alueeseen. Oikeuden hakeminen ja asiantuntija-lausunnon hankkimisvelvoite tekevät palvelun piiriin hakeutumisesta hankalan. Laista tulisi poistaa maininta Kelan velvollisuudesta järjestää asiakkaalle etätulkkauksessa käytettävät laitteet ja korvata tietoliikenneyhteyden käytöstä aiheutuvat kulut. Etätulkkauksen käyttö ei tällä hetkellä aiheuta tosiasiallisia lisäkuluja asiakkaalle, koska etätulkkausta käyttävillä asiakkailla tai potentiaalisilla uusilla käyttäjillä on jo olemassa etätulkkaukseen sopiva laite ja tietoliikenneyhteydet. Palvelun järjestämistapaan ei tulisi ottaa kantaa lain tasolla. Poistetaan 4 §:n 2) Kohdan määritelmä etätulkkauksesta tarpeettomana. Jos Kelan ehdotus lain 8 §:n kumoamisesta toteutuu, myös etätulkkauksen määritelmä on tarpeeton.

9.6 Tulkkaus ulkomaan matkoilla

Lain 7 § 1 momenttia tulisi tarkistaa siten, että ulkomaantulkkauksen osalta Kelan järjestämisvelvolli-suus kattaisi vain työskentelyyn ja opiskeluun liittyvät ulkomaanmatkat. Vapaa-ajan matkat, ”tavan-omaiseen” elämään, liittyvät matkat jäisivät lain soveltamisen ulkopuolelle. Samoin tulisi tarkentaa sitä, mitä kustannuksia Kelan tulisi korvata palveluntuottajalle välttämättömien tulkkauskustannusten lisäksi.

9.7 Tulkkauspalvelun järjestäminen

Lain 10 §:ää tulisi selkeyttää asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden ja hankintalain vaatimusten välisen ristiriidan vuoksi. Yksilöllisten tarpeiden huomioimiseksi tarvitaan myös nykyistä tarkempi säädös, jotta arvio voidaan tehdä mahdollisimman yhdenmukaisin perustein ja lakiin perustuen.

9.8 Etuuden takaisinperintä

Säädetään lakiin palvelun takaisinperintää säätelevä uusi pykälä, joka antaisi Kelalle vastaavanlaisen mahdollisuuden kuin kunnalla oli toimeenpanokautenaan saattaa asiakas vastuuseen sellaisesta tulkkauspalvelun käytöstä, josta on syntynyt Kelalle vahinkoa.


10.1 Lapsen ikärajojen yhtenäistäminen 18 ikävuoteen

Sosiaaliturvalainsäädännössä on useita lapsia koskevia ikärajoja. Kansaneläkejärjestelmässä ja sairausvakuutusjärjestelmässä ikäraja on 16 vuotta. Vammaisetuuksien ikäraja kytkeytyy kansaneläke-järjestelmän ikärajaan. Lapsilisässä ja opintotuessa ikäraja on 17 vuotta. Oikeus työttömyysturvaan alkaa 17 tai 18 ikävuodesta etuudesta riippuen. Myös lapsikorotuksissa on eri ikärajat. Vanhempien elatusvelvollisuus jatkuu 18 ikävuoteen asti, jolloin lapsi tulee täysi-ikäiseksi. Myös sosiaaliturvalain-säädännössä olisi tarkoituksenmukaista seurata yleislainsäädäntöä.

10.2 Tulokäsitteiden yhtenäistäminen

Tulot vaikuttavat eri tavoin eri etuuksien määräytymiseen. Myös lainsäädännössä käytetyt termit poikkeavat toisistaan. Asiakkaiden on vaikea ymmärtää miksi sama tulo otetaan huomioon eri tavoin eri sosiaaliturvaetuuksissa. Käytetyt termit ja mahdollisuuksien mukaan tulojen vaikutus tulisi yhte-näistää. YEL/MYEL työtulot

YEL/MYEL-työtuloa koskevat säännökset on toteutettu joihinkin etuuksiin. Säännökset tulisi ulottaa koskemaan myös lasten hoidon tukia, sotilasavustusta ja työmarkkinatuen tarveharkintatuloja. Bruttotulot

Useimmissa etuuksissa otetaan etuuden määrää arvioitaessa huomioon bruttotulot. Opintotuessa käytetään kuitenkin vanhempien tulojen kohdalla puhtaita ansiotuloja ja sotilasavustuksessa netto-tulon käsitettä. Tähän ei ole etuuden luonteesta johtuvaa erityistä syytä. Asiakkaiden ja toimeenpanon kannalta olisi selkeää, jos kaikissa etuuksissa käytettäisiin bruttotuloja. Perheen tulot

Lastenhoidon tuissa ja yleisessä asumistuessa sekä eläkkeensaajan asumistuessa etuuden saajan lisäksi myös puolison / perheen tulot vaikuttavat etuuden määrään. Eri etuuksien lainsäädännössä huomioitavien tulojen tulokäsitteet poikkeavat toisistaan. Tulokäsitteet ovat laajat sillä niiden suuruut-ta määrättäessä huomioon otetaan kaikki verolliset ja verottomat ansio- ja pääomatulot lukuun otta-matta eräitä ns. etuoikeutettuja tuloja, jotka kussakin laissa on erikseen mainittu. Myös huomioon otettavista tuloista tehtävät vähennykset poikkeavat toisistaan. Edellä mainittujen eroavaisuuksien poistamiseksi lainsäädäntöä tulisi yhtenäistää ja selkeyttää tulosäännösten osalta.

10.3 Tulorekisterin hyödyntäminen

Valtiovarainministeriö on aloittanut Kansallisen tulorekisterin hankkeen 1.11.2014 ja käyttöönotto on suunniteltu alkavaksi 2019. Tulorekisteriä suunnitellaan toteutettavaksi siten, että tietojen välitys tapahtuisi palveluväylän kautta. Tavoitteena on, että työnantajien palkkatiedot siirtyisivät reaaliaikai-sesti maksutapahtuman yhteydessä tulorekisteriin. Tulotiedot olisivat samalla tietoihin oikeutettujen tahojen kuten Kelan hyödynnettävissä. Tulorekisteriin siirrettäisiin ensimmäisessä vaiheessa palkka-tiedot ja eläke- ja muut etuustiedot.

10 ERI ETUUKSILLE YHTEISET SÄÄNNÖKSET


Tulorekisterin käyttöönotto mahdollistaa Kelan ja muiden vakuutus- ja eläkelaitosten toimintaproses-sien kehittämisen, kun palkkatiedot saadaan reaaliaikaisesti rakenteellisessa muodossa suoraan etuusjärjestelmiin. Tulorekisterin toiminta edellyttää, että tulotietoja voidaan siirtää ja käsitellä yhtei-sesti sovitun standardin mukaisesti. Sitä varten on kehitteillä tulokoodisto sekä yhtenäinen palkka-sanasto. Myös etuuslainsäädäntö tulisi saada sille tasolle, että reaaliaikaista tietoa voidaan joustavasti käyttää. Tulorekisteristä saadaan mahdollisimman suuri hyöty kohtuullisin kustannuksin, jos eri etuuksien tulokäsitteitä lainsäädännössä yhdenmukaistetaan. Koska tavoitteena on saada tulorekiste-riin vähitellen palkkatulojen lisäksi muutkin tulotiedot, on tärkeää, että tulokäsitteiden yhdenmukaista-minen toteutetaan mahdollisimman kattavasti. Se parantaisi samalla myös kansalaisten oikeusturvaa. Osana tulorekisterihanketta tehdään työtulokäsitteiden sanasto ja koodisto. Etuuksien lainsäädännös-sä on otettava huomioon tulorekisterilainmuutoksen ja työtulokäsitteiden muutokset.

Omaisuuden vaikutuksen poistaminen

Omaisuus otetaan Kelan toimeenpanemissa etuuksissa huomioon eläkkeensaajan asumistuessa. Omaisuuden vaikutus tulisi poistaa yhteneväisyyden vuoksi kaikista tulosidonnaisista etuuksista.

10.4 Avoliiton määritelmän yhdenmukaistaminen

Useissa etuuslaeissa on etuuden myöntämisen kannalta olennaista merkitystä sillä, onko tuen hakija avio- tai avoliitossa tai rekisteröidyssä parisuhteessa. Parisuhteella voi olla vaikutusta etuusoikeuteen tai etuuden määrään. Kelassa noudatetun ratkaisukäytännön mukaan samaa sukupuolta olevia henkilöitä, jotka asuvat yhdessä, mutta eivät ole rekisteröineet parisuhdettaan, ei pidetä avoparina. Toisin sanoen vain miestä ja naista voidaan pitää avoparina. Useimmissa etuuslaeissa, joissa hakijan parisuhteella on merkitystä etuuden myöntämisen kannalta, tämä on kirjattu lakiin avoliiton määritelmää koskevassa säännökses-sä (esim. asumistukilaki, kansaneläkelaki, eläkkeensaajan asumistuesta annettu laki, työttömyysturva-laki, sairausvakuutuslaki). Määritelmän mukaan avopuolisolla tarkoitetaan miestä ja naista, jotka elävät avoliitossa eli jatkuvasti yhteisessä taloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa. Osassa etuus-lakeja taas avoliitossa elävästä henkilöstä käytetään ilmaisua yhteistaloudessa avioliitonomaisissa olosuhteissa elävä henkilö (esim. lapsilisälaki). Lain sanamuodon ei ole katsottu rinnastuvan rekiste-röidyn parisuhteen omaisissa olosuhteissa elävään henkilöön, vaan sen on katsottu tarkoittavan miestä ja naista. Etuuslakien ja Kelan ratkaisukäytännön taustalla on lakivaliokunnan mietintö 15/2001, joka on annet-tu käsiteltäessä hallituksen esitystä laiksi virallistetusta parisuhteesta (HE 200/2000). Mietinnössään lakivaliokunta totesi, että virallistettu (rekisteröity) parisuhde on avioliitosta erillinen oikeudellinen instituutio eikä esityksestä seuraa, että rekisteröimätön samaa sukupuolta olevien parisuhde olisi vast-edes katsottava avioliitonomaiseksi suhteeksi. Oikeusministeriö on mietinnössään 50/2014 ehdottanut äitiyslain säätämistä. Ehdotetun äitiyslain mukaan lapsen äidin naispuolinen avopuoliso voitaisiin vahvistaa lapsen toiseksi vanhemmaksi. Äitiy-den vahvistaminen tilanteessa, kun vanhemmat eivät ole rekisteröidyssä parisuhteessa, voi johtaa nykyistä etuuslainsäädäntöä sovellettaessa ristiriitaiseen tilanteeseen. Lapsella olisi kaksi vanhem-paa, jotka asuvat molemmat yhdessä lapsen kanssa. Etuuksia myönnettäessä vanhempia ei kuiten-kaan pidettäisi avoparina, mikä asettaisi etuuksia myönnettäessä samaa sukupuolta ja eri sukupuolta olevat avoparit keskenään eriarvoiseen asemaan. Rekisteröidystä parisuhteesta annetun lain jälkeen on säädetty laki avopuolisoiden yhteistalouden purkamisesta. Lakia ei ole rajattu vain eri sukupuolta oleviin avopuolisoihin, vaan se koskee myös


samaa sukupuolta olevia avopareja (HE 37/2010). Laissa on siis asetettu samaa ja eri sukupuolta olevat avoparit yhdenvertaiseen asemaan. Kaikki Kelan etuuslait, joissa tuen hakijan tai saajan parisuhteella on vaikutusta etuuden myöntämi-seen, tulisi yhdenmukaistaa avoliiton määritelmän osalta ottaen huomioon erilaiset perhemuodot ja sukupuolten tasa-arvo. Yhdenmukaistaminen tulisi tehdä yhtä aikaa kaikkiin etuuslakeihin.

10.5 Tietojen saaminen etuuskäsittelyä varten

Perusturvaetuuksien toimeenpano edellyttää suurta määrää eri lähteistä saatavia tietoja, jotka vaikut-tavat etuusoikeuteen tai etuuden määrään. Tiedot saadaan joko suoraan viranomaisilta tai yhteistyö-kumppaneilta tietoliikenteen välityksellä. Useita välttämättömiä tietoja saadaan lisäksi asiakkaalta erilaisina kirjallisina todistuksina tai selvityksinä. Asiakkaiden hakemisen helpottamiseksi sekä toimeenpanon tehostamiseksi tulisi etuuksia varten tarvittavat tiedot saada suoraan eri toimijoilta tietoliikenneyhteyden kautta. Tällaisia tietoja ovat mm. muiden etuuksien myöntäjiltä saatavat tiedot sekä vakuutusyhtiöiltä ja pankeilta saatavat tiedot. Tarveharkintaisia etuuksia varten tarvittavat tulotiedot saadaan verohallinnolta verotuksen valmistut-tua (opintotuki), tai asiakkaiden toimittamista palkkatodistuksista (asumistuki, lasten hoidon tuet, työttömyysetuudet, leskeneläke, sotilasavustus). Näiden etuuksien tarpeisiin verotuksessa vahvistetut tulotiedot ovat liian vanhoja. Kansallinen tulorekisteri tulee tältä osin parantamaan nykyisiä ongelmia. Suomessa ylläpidetään useita julkisia rekistereitä, joiden sisältö ei täysin vastaa Kelan tietotarvetta, tai joiden tiedot eivät ole ajan tasalla, ja joita ei sen vuoksi voida käyttää etuuksien toimeenpanossa hyväksi siinä laajuudessa kuin olisi tarpeellista. Rekistereiden tietosisältö pitäisi määritellä siten, että se vastaa mahdollisimman monen tietojen käyttäjän tarpeisiin. Lisäksi rekisterin pitäjän tulisi huoleh-tia siitä, että tiedot ovat ajan tasalla. Kelan kannalta tällaisia rekistereitä ovat mm. kiinteistörekisteri ja oppilaitosrekisteri. Väestötietojärjestelmän käyttö etuustuotannossa on puutteellista sen vuoksi, ettei kaikkia muuttotieto-ja ilmoiteta rekisteriin. Rekisteritietoja pitäisi päivittää myös tietojen käyttäjiltä saatujen tietojen perus-teella eikä ainoastaan yksittäisiltä henkilöiltä saatujen tietojen perusteella. Toimeenpanon kannalta olisi tärkeää, että Kela voisi tehdä ratkaisut sekä muutokset annettuihin päätöksiin muualta saatujen tietojen perusteella ilman, että jokaisesta tiedosta kuullaan erikseen asiakasta. Asiakkaiden oikeusturva voidaan turvata siten, että heillä on valitusoikeus tehdyistä päätök-sistä.

10.6 Tietojen saaminen Kansallisesta Terveysarkistosta Kelan etuuksia varten

Kelan ylläpitämä Potilastiedon arkisto mahdollistaa keskitetyn sähköisten potilastietojen arkistoinnin ja tietojen pitkäaikaisen säilyttämisen. Arkistolla on keskeinen rooli tietojen välittämisessä terveyden-huollon organisaatioiden ja toimintayksiköiden kesken. Potilastiedot arkistoidaan teknisesti yhtene-vässä muodossa. Sen vuoksi tietoja voidaan helposti siirtää järjestelmästä toiseen ja parantaa tietojen saatavuutta potilaan hoitoon osallistuvissa toimintayksiköissä. Potilastiedon arkistoa rakennetaan vaiheittain ja tiedot kertyvät arkistoon sitä mukaa kun arkiston käyttö laajenee. Julkisessa terveydenhuollossa arkiston tulee olla käytössä 1.9.2014 mennessä ja yksi-tyisessä terveydenhuollossa vuotta myöhemmin. Liittymisvaiheesta alkaen arkistoon tallennetaan poti-laskertomusten tiedot ja viimeistään 1.9.2016 lukien myös lääkärintodistukset ja -lausunnot.


Osana arkistointipalvelua Kela ylläpitää valtakunnallista potilastietojen tiedonhallintapalvelua. Tiedon-hallintapalveluun merkitään potilaan antama suostumus tietojen luovutukseen ja mahdolliset luovu-tuskiellot sekä suostumuksen ja luovutuskieltojen peruutukset. Kansalaisten mahdollisuutta sähköisiin palveluihin parannetaan talouspoliittisen ministerivaliokunnan marraskuussa 2013 käynnistämällä palveluväylähankkeella. Palveluväylä on yhtenäinen tapa vaihtaa tietoja niin julkisten kuin yksityistenkin organisaatioiden välillä. Suunnitellussa mallissa muun muassa henkilötiedot, terveystiedot ja viranomaisten rekisteritiedot ovat käytettävissä palveluväylän kautta turvallisesti ja saumattomasti tietoa tarvitseville ja siihen oikeutetuille tahoille. Tieto haetaan aina alkuperäisestä lähteestä ja se on saatavilla monessa paikassa ajantasaisena. Kansalaisen ei tarvitse toimittaa samoja tietoja erikseen useille eri tahoille, kun tiedot välittyvät kansallisen palveluväylän kautta. Palveluväylän avulla yksityishenkilö pääsee omiin tietoihinsa käsiksi ja voi osittain myös päivit-tää tietojaan. Myös Kansallisessa Terveysarkistossa on Omakanta-palvelu, jossa kansalaiset näkevät omat resepti- ja potilastietonsa ja voivat jatkossa hallinnoida suostumuksia.

Tietojen luovuttaminen Potilastiedon arkistosta

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (159/2007) 10 §:n mukaan potilastietoja saa luovuttaa valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla ainoastaan toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle potilaan terveyden- ja sairaanhoidon järjestämiseksi ja toteuttamiseksi. Luovutuksen tulee perustua joko potilaan antamaan suostumukseen, potilaslain 13 §:n 3 momentin 3 kohtaan tai muuhun luovutuksen oikeuttavaan lain säännökseen. Sähköiseen luovutuspyyntöön perustuva potilastietojen sähköinen luovutus toiselle terveydenhuollon palvelujen antajalle toteutetaan valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla sen jälkeen, kun hoitosuhteen olemassaolo potilaan ja luovutuspyynnön esittäjän välillä on tietoteknisesti varmistettu. Kelaan saapuu vuosittain noin 1,3 miljoonaa lääkärintodistusta ja muuta terveydentilaselvitystä. Haettaessa esim. päivärahaetuuksia, kuntoutusta, työkyvyttömyyseläkettä, vammaisetuuksia tai lääkkeiden erityiskorvausoikeutta etuuslainsäädännön mukaan etuuden hakijan tulee toimittaa Kelaan lääkärinlausunto. Jos hakemuksen ratkaisemiseksi tarvitaan lisätietoa, Kela on hallintolain mukaan velvollinen pyytämään lisäselvitystä asiakkaalta tai terveydenhuollosta. Asiakkaan kannalta olisi suju-vinta, jos Kela voisi saada etuuden hakemista varten kirjoitetut lääkärinlausunnot ja muut etuusasian ratkaisemisessa tarvittavat terveydentilaselvitykset suoraan Potilastiedon arkistosta. Voimassaolevan lainsäädännön mukaan Kelalla ei kuitenkaan ole tähän oikeutta. Sen vuoksi lainsäädäntöä tulisi muuttaa siten, että asiakkaan suostumuksella tai etuuslaeissa säädettyjen tiedonsaantioikeuksien perusteella tarvittavat tiedot saataisiin Potilastiedon arkistosta. Kelalla on etuuslakien perusteella oikeus saada pyynnöstä salassapitosäännösten estämättä hake-muksen ratkaisemista varten välttämättömät tiedot sekä julkisesta että yksityisestä terveydenhuollos-ta. Kelalla on oikeus saada tarvittavat tiedot myös teknisen käyttöyhteyden avulla ilman hakijan suostumusta. Tietojen välitystä teknisen käyttöyhteyden avulla ei kuitenkaan toistaiseksi ole toteutettu Kelan ja terveydenhuollon välillä. Kun kaikki potilastiedot, mukaan lukien etuuksia varten kirjoitettavat lääkärinlausunnot, tallennetaan keskitetysti Potilastiedon arkistoon, tietojen tulisi olla saatavilla etuus-hakemusten käsittelyä varten suoraan arkistosta kansallisen palveluväylähankkeen periaatteiden mukaisesti. Tämä helpottaisi asiakkaiden asiointia ja mahdollistaisi myös Kelassa etuusjärjestelmien kehittämisen. Kansalaisten tulisi voida hyötyä Potilastiedon arkistosta siten, että tieto liikkuu vaivattomasti myös terveydenhuollon ja Kelan välillä. Potilastiedon arkistoon luotujen tietoteknisten ratkaisujen avulla tietojen luovutus pystytään helposti rajamaan ja tietojen käyttöä voidaan valvoa ja seurata. Arkiston tiedonhallintapalvelua voitaisiin laajentaa niin, että se sisältäisi myös suostumukset Kelalle annetta-viin tietoihin.


10.7 Päätöksen oikaisu

Oikaisumenettelyä uudistettiin siten, että takautuvien päätösten poistomenettelyä kevennettiin. Jos hakijalle myönnetään takautuvasti etuus, joka vaikuttaa muihin maksussa oleviin etuuksiin suoraan lain nojalla, Kela voi tehdä uuden päätöksen ilman että on haettava poistopäätöstä aikaisemmasta päätöksestä muutoksenhakulautakunnasta. Uudistus koski tilanteita, joissa hakijalle on myönnetty takautuvasti toinen etuus, joka vaikuttaa maksussa olevaan etuuteen. Oikaisusäännöksiä tulisi muuttaa myös siten, että asiakkaalta saatavan suostumuksen tai poiston sijaan, oikaisupäätös voitaisiin antaa asiakkaan kuulemisen jälkeen. Toisin sanoen myös niissä tilan-teissa, joissa etuuden huomioimisessa on harkintavaltaa, voitaisiin päätös oikaista asiakkaan kuule-misen jälkeen hakematta ensin aiemman päätöksen poistoa muutoksenhakulautakunnasta. Asiakas voi valittaa oikaisupäätöksestä. Tällöin valituselin tutkii oikaisupäätöksen prosessuaaliset ja materiaa-liset edellytykset.

10.8 Takaisinperintää koskevien säännösten selkeyttäminen

Yhtenäisen käytännön luomiseksi olisi tarpeen määritellä lainsäädäntötasolla takaisinperintää koskeva vähäinen määrä. Samoin tulisi tarkemmin määritellä kohtuullistamista koskeva säännös sekä määritel-lä etuudensaajan oman virheen tai viranomaisen virheen vaikutus kohtuullistamiseen. Myös kuittaami-sen osalta on tarpeen selkeyttää käytäntöä kuukausittaisen kuittauserän määrän ja takaisinperittävän ajan osalta. Etuuden oikaisu- ja takaisinperintäpäätöksen antaminen tulevaisuudessa yhtä aikaa edellyttävät, että eri etuuslakeihin lisätään säännös etuuden väliaikaisesta keskeyttämisestä ja sen määrän vähentämi-sestä. Näin estetään tarpeettoman liikamaksun syntyminen asiakkaan kuulemiseen kuluvalta ajalta.

10.9 Regressi

Regressillä tarkoitetaan tilannetta, jossa samalle ajalle jo aikaisemmin myönnetyn ja maksussa olevan etuuden kanssa myönnetään toinen etuus, joka lain mukaan pienentäisi aikaisempaa etuutta tai estäi-si sen saamisen. Viimeksi mainittu etuus maksetaan päällekkäisiltä osiltaan aikaisemman etuuden maksajataholle. Tällaisen kuittausmenettelyn tarkoituksena on välttää asiakkaaseen itseensä kohdis-tettavia tarpeettomia takaisinperintöjä. Tällä hetkellä regresseistä säädellään jokaisessa etuuksien päällekkäisyystilanteessa erikseen. Useiden yksittäisten säännösten sijasta tulisi säätää yleinen regressisäännös, joka koskisi kaikkia Kelan etuuksia ja muita sosiaaliturvaetuuksia. Regressin tulisi olla mahdollinen ilman asiakkaan suostumusta. Näin varmistettaisiin henkilön siirtyminen etuuden piiristä toiseen ilman toimeentulo-turvan katkeamista.

10.10 Tietojen luovuttaminen

Tietojen luovuttamisen täsmentäminen ja mahdollistaminen sosiaalityötä terveydenhuollossa ja puolustusvoimissa tekeville sosiaalihuollon ammattihenkilöille teknisen käyttöyhteyden avulla Sairaa-lan sosiaalihoitajat ja puolustusvoimien sosiaalikuraattorit tekevät asiakkaansa sosiaalihuollon tarpeen kartoitusta, myös toimeentulotuen tarpeen kartoitusta, vaikka eivät itse toimeentulotuki-päätöksiä. Tässä työssään he tarvitsevat samoja asiakkaan kelatietoja kuin kunnan sosiaalitoimessa työskentelevät sosiaalityöntekijät. Erityisesti terveydenhuollossa iso osa on sairaaloiden ja terveys-keskusten sosiaalihoitajien asiakkaista ei terveydentilansa vuoksi muista asioitaan ja tietojen tarkista-misen tarve voi olla suurempi kuin sosiaalitoimistossa keskimäärin.


Kelan tietojen luovuttamista koskevissa ohjeissa on todettu, että sairaaloiden, hoitolaitosten, terveys-keskusten ja erityisoppilaitosten sosiaalityöntekijöille voidaan puhelimitse luovuttaa Kelan etuusrekis-tereissä olevia etuustietoja (esim. etuus-hakemuksen vireilläolo ja ratkaisu sekä aika, jolle etuus on myönnetty, lääkekorvaustietoja, lääkärinlausunnon saapuminen toimistoon jne.). Ennen tiedon tai tietojen luovuttamista puhelimitse tulee varmistua, että kyseessä on sosiaalityöntekijä ja että hänellä on potilaan/asiakkaan suostumus tiedustella tietoja. Tämä tapahtuu ns. vastasoittoperiaatteella siten, että pyydetään sosiaalityöntekijää kertomaan, mistä sairaalasta tai laitoksesta hän soittaa ja tämän jälkeen soitetaan ao. sairaalan tai laitoksen keskukseen ja pyydetään yhdistämään kyseiselle sosiaali-työntekijälle. Sosiaalityöntekijältä tulee nimenomaisesti tiedustella, onko hänellä potilaan suostumus tietojen luovuttamiseen. Jos hän vastaa myöntävästi, hänen pyytämänsä tiedot voidaan luovuttaa hänelle. Jos potilas tai asiakas on sosiaalityöntekijän ilmoituksen mukaan sellaisessa tilassa tai kunnossa, ettei häneltä voi saada suostumusta, niin tällöin sosiaalityöntekijälle voidaan luovuttaa tietoja ns. asema-valtuuden perusteella (sosiaalityöntekijän työtehtäviin kuuluu hoitaa sairaalan tai laitoksen potilaiden/ asiakkaiden asioita). Arvion mukaan Kelan puhelinpalveluun tulee vuosittain noin 35 000 tiedustelua terveydenhuollon sosi-aalityöntekijöiltä. Tämän lisäksi kyselyjä tulee myös suoraan vakuutuspiireihin. Kelan ja sosiaalityötä tekevien tahojen yhteisen asiakkaan palvelun parantamisen keinoksi on noussut tällä hetkellä kuntien sosiaalitoimien käytössä olevan Kelan tietojen katselumahdollisuuden laajentaminen teknisen käyttö-yhteyden avulla koskemaan myös terveydenhuollossa ja puolustusvoimissa sosiaalityötä tekeviä ammattihenkilöitä. Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista sosiaalihuollon viranomaisen oikeus salassa pidettävien tietojen saamiseen on säädetty koskemaan myös viranomaisen tekemää sosiaalihuollon tarpeen selvittämistä. Samassa laissa säädetään tietojen luovuttamisesta teknisellä käyttöyhteydellä. Asiakkaiden palvelun parantamiseksi ja tehostamiseksi on tarpeen selvittää mahdollisuudet säädösten ulottamiseen, tarvittaessa lainmuutoksin, koskemaan myös terveydenhuollossa ja puolustusvoimissa sosiaalityötä tekeviä sosiaalihuollon ammattihenkilöitä.

10.11 Tietojen luovuttaminen syrjäytymisvaarassa olevista nuorista

Syrjäytymisvaarassa olevien nuorten löytämiseksi olisi säädettävä Kelalle velvollisuus antaa oma-aloitteisesti hallussaan oleva tieto 15 – 28 -vuotiaista tulottomista asumistuen saajista työ- ja elinkei-notoimistolle sekä kunnan sosiaalihuollon ja nuorisolain 7 b § tarkoitetun etsivän nuorisotyön tehtäviä hoitaville viranomaisille. Yleisestä asumistuesta annetun lain 47 §:ään lisättäisiin uusi 5 momentti, joka kuuluisi seuraavasti: Sen estämättä mitä 4 momentissa säädetään Kansaneläkelaitoksella on salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä oikeus nuorten syrjäytymisen ehkäisemiseksi tai syrjäytyneiden nuorten auttamiseksi antaa työ- ja elinkeinotoimistolle sekä kunnan sosiaalihuollon ja nuorisolain 7 b § tarkoitetun etsivän nuorisotyön tehtäviä hoitaville viranomaisille 15 – 28 -vuotiaiden tulottomien asumistuen hakijoiden henkilötunnukset ja muut yksilöintitiedot. Tiedot voi-daan antaa konekielisessä muodossa tai teknisen käyttöyhteyden avulla. Eräs syrjäytymistä ennakoiva indikaattori on nuoren tulottomuus. Asumistuen hakijoina on nuoria, jotka eivät ole opiskelijoita ja joilla ei ole mitään asumistukilaissa tarkoitettuja tuloja ja jotka voivat siten olla vaarassa syrjäytyä. Tulottomina he eivät ole myöskään työttömyysetuuksien saajia. Ehdotuk-sen mukaan Kela voisi luovuttaa sellaisten nuorten, joilla ei ole yleisessä asumistuessa tuloksi luetta-via tuloja, henkilötunnukset ja muut yksilöintitiedot työvoimaviranomaiselle sekä kunnan sosiaalivi-ranomaiselle ja kunnan etsivälle nuorisotyölle. Tietojen antaminen koskisi vain asumistuen hakijana


olevia nuoria. Tulottomia nuoria on lisäksi erilaisten ruokakuntien jäseninä ilman syrjäytymisriskiä, esimerkiksi ydinperheessään asuvat koululaiset / opiskelijat. Muiden etuuksien hakijoista ei syrjäytymisriskiä voida riittävästi arvioida pelkkien rekisteritietojen avulla, vaan lisäksi tarvitaan yksilöllistä harkintaa. Kelan oikeus ilmoittaa syrjäytymisvaarassa tai tuen ja palvelujen tarpeessa olevan nuoren tiedot työ-voimaviranomaiselle tai kunnalle tulisi lisätä parhaillaan uudistettavana olevan Nuorisolain (27.1.2006 /72) 7 c §:ään lisäämällä siihen uusi 6 momentti:

Nuorisolain 7 c § 6 momentti:

Nuoren suostumuksesta riippumatta työ- ja elinkeinotoimistolla, kunnalla ja Kansaneläkelaitoksella on salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä oikeus saada toisil-taan ja luovuttaa toisilleen ja tehtäviensä hoitamiseksi käyttää tehtäviensä hoitamisessa saamiaan nuorta koskevia tietoja, jos viranomainen arvioi viranomaisena saamiensa tietojen pohjalta sekä nuo-ren tilanne ja tuen tarve kokonaisuudessaan huomioon otettuna nuoren tarvitsevan viipymättä tukea päästäkseen palvelujen ja muun tuen piiriin. Tiedot voidaan luovuttaa teknisen käyttöyhteyden avulla. Ehdotettu nuorisolain muutos tarkoittaisi, että opintonsa keskeyttäneen tai muun syrjäytymisvaarassa ja toisen viranomaisen tuen ja palvelujen tarpeessa olevan nuoren tiedot voitaisiin tarvittaessa ilmoit-taa Kelasta työvoima- tai sosiaaliviranomaiselle tai etsivälle nuorisotyölle yksilöllisen harkinnan perus-teella. Kelan oikeus antaa tietoja yksilöllisen harkinnan perusteella ei olisi riippuvainen Kelan etuuksista vaan koskisi kaikkia Kelan nuoria asiakkaita eri etuuksissa tai etuuksien hakijoina. Syrjäytymisriskiä sekä tuen ja palvelujen tarvetta voitaisiin käytännössä arvioida palvelutarpeen kartoituksessa tai Kela-neuvonnassa ja ajanvarauspalvelussa, jonne yksilöllisen palvelun tarpeessa olevia nuoria myös ohja-taan palveluja ratkaisuprosessista. Tiedot voitaisiin tarvittaessa luovuttaa ilman nuoren lupaa. Käytännössä luovuttamisesta voitaisiin pääsääntöisesti sopia palvelutilanteessa nuoren kanssa. Nuoren yksilöinti- ja yhteystietojen lisäksi Kelalla tulisi olla oikeus ilmoittaa/antaa tietojen vastaanottajalle myös nuoren etuuksia ja palveluita koskevia tietoja. Vastaanottava viranomainen yleensä tarvitsee tiedon nuoren kokonaistilanteesta palvelujen ja tuen tarvetta arvioidessaan. Kelan oikeus tietojen luovuttamiseen helpottaisi asian viivee-töntä hoitoa ja nuorisotakuun toteutumista. Nuorten asioiden hoitamiseksi on perustettu ja perustetaan uusia paikallisia / seudullisia yhteistyö-foorumeita. Kelan oikeus luovuttaa nuorta koskevia tietoja ilman nuoren lupaa helpottaisi ja nopeuttaisi yhteistyötä sekä tukisi nuorisotakuun tavoitteiden toteutumista.

Kelan toimeen- paneman lainsäädännön …...Kelan toimeenpaneman lainsäädännön...

Documents

Transcript of Kelan toimeen- paneman lainsäädännön …...Kelan toimeenpaneman lainsäädännön...