Kelan tuet sairauden aikana

2016

Ansionmenetystä• Sairauspäiväraha

– osasairauspäiväraha– tartuntatautipäiväraha ja

ansionmenetyskorvaus– päiväraha elimen tai

kudoksen luovutuksesta• vanhempainpäiväraha

– äitiys-, erityisäitiys-, isyys- ja vanhempainraha sekäosittainen vanhempainraha

• erityishoitoraha

Sairausvakuutus korvaa

Sairaanhoitokuluja• lääkkeet• lääkärinpalkkiot• hammashoito• tutkimus ja hoito• matkat

Työterveyshuoltoa• työnantajan järjestämä

työterveyshuolto• yrittäjän työterveyshuolto

Sairausvakuutus ei korvaa

• ehkäisevää hoitoa, terveystarkastuksia• poikkeukset

− hammashoito− työnantajan ja yrittäjän järjestämä ehkäisevä

työterveyshuolto• hoitoon liittyviä ns. laitosmaksuja, kuten toimisto- ja

leikkaussalimaksuja• apuvälineitä (proteesit, silmälasit yms.)• terveyskeskusmaksuja• julkisessa laitoshoidossa olevan sairaanhoitokuluja• sairaalamaksuja

Sairaanhoitokorvausten myöntämisedellytykset

• Sairaus, raskaus, synnytys• Hoito on tarpeellista• Hoidon on antanut yksityinen palvelujen tuottaja• Kustannuksia ei ole korvattu muun lain nojalla

Sairaanhoitokorvaukset

• lääkärinpalkkiot• hammaslääkärinpalkkiot• suuhygienistin palkkiot• tutkimus- ja hoitokustannukset• lääkkeet (lääkemääräyksellä määrätyt)• matkakustannukset

Potilas maksaa 66,50 euroa

Lääkärinpalkkiot

• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä• jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa,

korvataan perityn palkkion määrä• Esimerkki (erikoislääkäri, 20 minuutin vastaanottokäynti)

Peritty palkkio 80,00 euroaSv-taksa 13,50 euroaKorvaus 13,50 euroa

Tutkimus ja hoito

• Korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä• jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa,

korvataan perityn palkkion määrä• Korvataan yksityislääkärin määräämät

• laboratoriotutkimukset• fysioterapia• sairaanhoitotoimenpiteet• radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet• sytostaattihoito• psykologin tutkimukset

Lääkkeet

Korvataan lääkärin määräämät• lääkkeet• perusvoiteet

• pitkäaikainen ihosairaus• kliiniset ravintovalmisteet

• vaikea sairaus

Korvaus edellyttää, että STM:n yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) on hyväksynyt

valmisteellekorvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan.

Lääkkeet, alkuomavastuu

Korvausta maksetaan 50 euron alkuomavastuun täytyttyä• Alkuomavastuu on vuosikohtainen. Se ei koske alle 18-

vuotiaita. • Alkuomavastuu kertyy reseptillä ostetuista,

korvausjärjestelmään kuuluvista valmisteista• Alkuomavastuu voi täyttyä yhdestä tai useammasta

lääkeostosta.• Kaikissa apteekeissa ja Kelassa on ajantasainen tieto

maksetun alkuomavastuun määrästä.

Lääkkeet, korvausluokat

• Peruskorvaus• 40 % lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta• rajoitetusti korvattavat lääkkeet erillisselvityksellä

• Erityiskorvaukset (vaikea ja pitkäaikainen sairaus)• alempi erityiskorvaus 65 % lääkkeen hinnasta tai

viitehinnasta• ylempi erityiskorvaus 100 % lääkkeen hinnasta tai

viitehinnasta 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta

Korvaus lasketaan valmistekohtaisestiprosenttiosuutena lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista

• Jos lääkeostosten omavastuuosuudet kalenterivuoden aikana ylittävät vuotuisen omavastuun 610,13 euroa (vuonna 2016) asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen

• Lisäkorvaus on 100 % lääkekohtaisen 2,50 euron omavastuuosuuden ylittävältä osalta

• Lisäkorvaus maksetaan− suorakorvauksena apteekissatai− jälkikäteen hakemuksesta, johon liitetään selvitys lääkekustannuksista.

Lääkkeiden annosjakelupalkkion korvaaminen

• Yli 75-vuotiaalla on oikeus korvaukseen annosjakelun kustannuksista, jos• hänellä on annosjakelun alkaessa vähintään 6 annosjakeluun

soveltuvaa korvattavaa lääkettä;• hänen lääkityksensä on tarkistettu tarpeettomien, keskenään

yhteen sopimattomien ja päällekkäisten lääkitysten poistamiseksi; ja

• annosjakeluun siirtyminen on pitkäaikaisessa lääkehoidossa lääketieteelliseltä kannalta perustelua

• Kela korvaa lääkkeiden annosjakelupalkkiosta 40 % enintään 3,15 euron suuruisesta palkkiosta viikkoa kohti.

Hammashoito

• Korvausta saavat kaikki Suomen sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat

• Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat

Hammashoito

• Yksityishammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin korvaustaksa, korvataan perityn palkkion määrä. • Tutkimus/tarkastus (enintään 20 min)

korvataan joka toinen kalenterivuosi• Oikomishoito, kun kysymyksessä on

muun sairauden parantamiseksi välttämätön hoito.• Suuhygienistin yksityishammaslääkärin määräämästä

hoidosta korvataan vahvistetun korvaustaksan määrä. • Protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia

ei korvata muille kuin veteraaneille.

• Yksityishammaslääkärin suorittamat• tutkimukset ja ehkäisevä hoito

sekä protetiikan kliininen työ

• protetiikkaan liittyvä tekninen työ

• muu hammashoito• Erikoishammasteknikon suorittama

kokoproteesihoito hammaslääkärin lähetteellä • protetiikan kliininen työ

• protetiikkaan liittyvä tekninen työ

Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaukset

Muut hammashoitoon liittyvät korvaukset

• Hammaslääkärin määräämät• radiologiset ja laboratoriotutkimukset• lääkkeet

• Matkat hammaslääkäriin

Korvataan sairausvakuutuksenyleisten periaatteiden mukaisesti

Matkakorvaukset

Korvataan• Potilaan sairaudesta johtuva matka yleensä lähimpään

• lääkäriin• tutkimus- ja sairaanhoitolaitokseen

• Kelan järjestämään kuntoutukseen tehty matka• Saattajan tarpeellinen matka• Perheenjäsenen tai huoltajan/edunvalvojan erikseen tekemä,

lääkärin tarpeelliseksi katsoma matka

Matkustustapa• Halvimmalla käytettävissä olevalla matkustustavalla tehty matka• Taksilla, ambulanssilla tai muulla erityiskulkuneuvolla tehty matka,

jos se on tarpeen sairauden (hoitopaikan todistus) tai liikenneolosuhteiden vuoksi

Matkakorvauksen määrä

• Omavastuu 25,00 euroa yhdensuuntaista matkaa kohti• omavastuun ylittävä osa korvataan kokonaan

• Lisäkorvaus• vuotuinen omavastuuosuus 300 euroa;

ylittävät kustannukset korvataan kokonaan• Yöpymisraha

• enintään 20,18 euroa/yö

Matkakorvauksen määrä

• Taksimatkoissa kaksi omavastuuta

• Kun matka tilataan keskitetystä tilausnumerosta, asiakas maksaa ainoastaan omavastuuosuuden (25 euroa vuonna 2016) ja saa matkan suorakorvauksena heti taksissa.

• Kun matka tilataan muusta numerosta, asiakas maksaa koko matkan itse ja omavastuu on 50 euroa. Korvaus haetaan Kelasta jälkikäteen. Nämä matkat eivät kerrytä matkakattoa ollenkaan.

Sairauspäivärahan tarkoitus

Ansionmenetystä korvataan sairaudesta johtuvan, alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden ajalta

Sairauspäivärahan myöntämisedellytykset

Henkilö on• 16–67-vuotias• sairauden vuoksi työkyvytön

• tavalliseen työhönsä tai• siihen läheisesti verrattavaan työhön ja

• ollut ennen työkyvyttömyyttä• omassa tai toisen työssä tai• vailla työtä ilman omaa syytään

jos työssäoloedellytys ei täyty, päivärahaoikeus alkaa työkyvyttömyyden kestettyä yhtäjaksoisesti 55 päivää

Sairauspäivärahan perusteena oleva työtulo

• Pääsääntö: verotuksessa todettu työtulo• Poikkeus: hakija voi esittää ns. 6 kk:n työtulon, joka

otetaan perusteeksi, jos• selvitys luotettava• tulot luonteeltaan jatkuvia ja• verotuksessa todettua työtuloa olennaisesti (20 %)

suuremmat

yritystoiminnan osalta 6 kk:n työtulona voi pääsääntöisesti esittää vain YEL/MYEL-työtulon

Verotuksessatodettu työtulo

(tark. palkkakertoimella)

6 kk:ntyötulo

2014 2015 2016Työkyvyttömyys alkaa

Ennen laskemista vuosityötulosta vähennetään■ 4,13 % vakuutusmaksuvähennys palkkatulosta■ tulonhankkimiskustannukset

YEL/MYEL-työtulosta ei tehdä vähennyksiä

Sairauspäivärahan määrä

Vuosityötulo e

Päiväraha euroa/arkipäivä

Enintään 1 408

1 409–30 00030 001–56 443

yli 56 443

ei päivärahaa0,7 x vuosityötulo : 300

70,00 + 0,35 x (vuosityötulo – 30 000) : 300

100,85+ 0,25 xx (vuosityötulo – 56 443)) : 300

Esimerkkejä sairauspäivärahan määrästä

Vuosityötulo

euroa

Päiväraha ennenennakonpidätystäeuroa/arkipäivä

0-1 4086 00010 25415 50020 50025 50030 00040 00050 00050 000

0,0014,0023,9336,1747,8359,5070,0081,67

93,33 103,81

Päivärahaa maksetaanvähintään 23,93 e/pvsen jälkeen, kun työkyvyttömyys on kestänytyhdenjaksoisesti 55 päivää

Työttömän, opiskelijan tai kuntoutujan sairauspäiväraha

• Jos henkilö on saanut ennen työkyvyttömyyden alkamista

• neljän kuukauden sisällä• työttömyysturvalain mukaista työttömyysetuutta

− päiväraha on vähintään 86 % ko. etuuden määrästä• opintorahaa/aikuisopintorahaa

− päiväraha on väh. ko. etuuden kuukausimäärän 25. osa

• kuuden kuukauden sisällä• kuntoutusrahaa

− päiväraha on vähintään  kuntoutusrahan suuruinen tai 1/25 kuntoutusrahan kuukausimäärästä ilman kuntoutusrahaan liittyviä korotuksia (ei esim. 10 %:n tai 33 %:n korotusta)

• Päivärahan vähimmäismäärä on 23,93 e/pv, kun työkyvyttömyys on kestänyt yhdenjaksoisesti 55 päivää

Sairauspäivärahan hakeminen ja maksaminen

• Takautuva 2 kuukauden hakuaika • Sairaudesta ja työkyvyttömyydestä esitettävä A-

lääkärintodistus tai B-lääkärinlausunto• Maksetaan arkipäiviltä maksukausittain jälkikäteen• Maksetaan työnantajalle sairausajan palkan ajalta

Sairauspäivärahan suoritusaika

• Poikkeukset: • 1 päivä, jos työkyvyttömyys alkaa saman sairauden takia

uudelleen 30 päivän kuluessa edellisestä päivärahasta• 0 päivää, jos työkyvyttömyys alkaa tai jatkuu välittömästi sitä

edeltäneen osasairauspäivärahan tai kuntoutusrahan jälkeen• YEL-vakuutetuilla henkilöillä työkyvyttömyyden alkamispäivä + 3

arkipäivää

Omavastuuaika Sairauspäiväraha

Työkyvyttömyysalkaa

Päivärahaalkaa

Työkyvyttömyyspäättyy

Sairauspäivärahan enimmäisaika

• Pääsääntö:300 päivään lasketaan aikaisemmat päivärahapäivät 2 vuoden ajalta

• Poikkeus:Yhden vuoden työkykyisyyttä edeltäviä päiviä ei kuitenkaan oteta huomioon

• Oikeus saman sairauden perusteella uudelleen vasta, jos henkilö ollut 12 kk yhtäjaksoisesti työkykyinen

Maksetaan enintään 300 arkipäivää saman sairauden perusteella. Voidaan maksaa lisäksi 50 arkipäivää, jos

henkilö on välillä yli 30 päivää työssä.

Sairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin

• Muun lain mukainen työkyvyttömyyteen perustuva etuus vähennetään

• Ensisijaisuusaika suhteessa työeläkkeeseen• Eräät etuudet ovat ns. estäviä etuuksia

Osasairauspäivärahan tarkoitus

• Tukea kokoaikatyössä pysymistä sekä oma-aloitteista paluuta omaan työhön• Työhön paluun yksilöllinen suunnittelu• Mahdollisuus selvittää, riittääkö työkyky oman työn

tekemiseen

Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (1/3)

• 16–67-vuotias• Työkyvytön (SVL 8 luku 4 §)• Työntekijä tai yrittäjä• Kokoaikainen työ ennen sairauspäivärahakautta• Kaksi tai useampi osa-aikatyö ennen

sairauspäivärahakautta• Terveys ja toipuminen eivät vaarannu osa-

aikatyön tekemisestä

Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (2/3)

• Sopimus työnantajan kanssa työn vähentämisestä 40–60 %

• Yrittäjällä työ vähenee 40–60 %• Osa-aikatyöstä maksettavan palkan määrästä

riippuu, maksetaanko osasairauspäiväraha työntekijälle itselleen vai työnantajalle• Osasairauspäiväraha maksetaan työnantajalle, jos osa-

aikatyön ajalta maksetaan täysi kokoaikatyön palkka• Muutoin osasairauspäiväraha maksetaan työntekijälle

Osasairauspäivärahan myöntämisedellytykset (3/3)

• Enimmäisaika 120 arkipäivää• Enimmäisaikaan lasketaan kaikki

osasairauspäivärahapäivät kahden edeltäneen vuoden ajalta • lasketaan osasairauspäivärahajakson alusta 2

vuotta taaksepäin kaikki osapäivärahapäivät• voivat olla eri sairauksien aiheuttamia

• 12 kk työkykyisyyttä enimmäisaika nollautuu

Osasairauspäivärahan määrä ja hakuaika

• Määrä1) Puolet (50 %) välittömästi edeltävän sairauspäivärahan

määrästä2) Jos osasairauspäivärahaa ei välittömästi edellä

sairauspäiväraha, puolet sen sairauspäivärahan määrästä, johon vakuutetulla olisi oikeus osasairauspäivärahaoikeuden alkaessa

• HakuaikaTakautuva 2 kuukauden hakuaika

Osasairauspäivärahan suhde muihin etuuksiin

• Muun lain mukainen työkyvyttömyyteen perustuva etuus vähennetään

• Ensisijaisuusaika suhteessa työeläkkeeseen• Eräät etuudet ovat ns. estäviä etuuksia

• Verkossa osoitteessa www.kela.fi/asiointi voi hakea

• Sairauspäivärahaa• Osasairauspäivärahaa• Matkakorvauksia (henkilöasiakas)

Kelan verkkoasiointipalvelu 1/2

• Asiointipalveluun kirjaudutaan verkkopankkitunnuksilla tai mobiilivarmenteella

• Myös hakemuksen liitteet voi lähettää sähköisesti (ei työnantaja-asiakas)

• Asiointipalvelun etusivulta asiakas näkee• seuraavat ja edelliset maksut• onko hakemus jo käsitelty tai ratkaistu• muistutukset, jos hakemuksesta puuttuu liite tai se on jäänyt

lähettämättä• Tuet maksetaan nopeammin, kun asiakas on tehnyt

hakemuksen verkossa

Kelan verkkoasiointipalvelu 2/2

• Sairausajan tukien palvelunumerossa 020 692 204 palvellaan ma–pe klo 8–18

• Jos palvelunumerossa on soittohetkellä jonoa, voi asiakas halutessaan jättää Kelan puhelinpalveluun soittopyynnön• Kelan palveluneuvoja soittaa asiakkaalle takaisin viimeistään

tunnin sisällä• Takaisinsoitto on asiakkaalle maksuton

• Asiakas voi myös varata ajan Kelan toimistoon tai puhelinpalveluun • Ajanvaraus tehdään verkossa. Ajan varaamiseen tarvitaan

puhelinnumero ja suomalainen henkilötunnus• Vaihtoehtoisesti ajan voi varata soittamalla sairausajan

tukien pavelunumeroon.

Kelan puhelin ja ajanvarauspalvelut