İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
-
Upload
charles-good -
Category
Documents
-
view
71 -
download
3
description
Transcript of İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIM
İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA İNTRADİYALİTİK HİPERTANSİYONA YAKLAŞIMYAKLAŞIM
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
TND Ankara Şubesi Eğitim Toplantısı5 Mart 2011, Ankara
Hedef
• Hemodiyaliz sırasında ortaya çıkan kan basıncı yükselmesinin olası sebep ve sonuçlarını bilmek,
• Önlem ve tedavisini öğrenmek.
Sunum planı
• Kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık ilişkileri
• İntradiyalitik hipertansiyonun (İDHT)
tanımlanması
epidemiyolojisi
mekanizmaları
önlem ve tedavisi
KBH-Kardiyovasküler Hastalık
• Diyaliz başlarken hastaların yalnızca %16’sında EKG normal
• SDBY’de Koroner arter hastalığı %40
Sol ventrikül hipertrofisi %75
• HD hastalarında sol ventrikül hipertrofisi sık (%75-90)
• Hipertansiyon sol ventrikül hipertrofisinin bağımsız belirleyicisi (HD giriş-çıkış ölçümleri ve 24 saatlik AKBİ ile saptanan KB düzeyleri)
SDBY-Kardiyovasküler Hastalık
Ertürk Ş, et al. Nephrol Dial Transplant 11:2050-2054, 1996Kutlay S, et al. Am J Kidney Dis 47:485-92, 2006
KBH’de kardiyovasküler risk
• Geleneksel Hipertansiyon
Diabetes mellitus
Dislipidemi
Sigara
Yaş
Cinsiyet
• Yeni Anemi
Hiperfosfatemi ve SHPT
Hiperhomosisteinemi
C-reaktif protein
Proinflamatuvar sitokinler
Sempatik aşırı aktivite
Endotelyal disfonksiyon (NO/ADMA)
KBH’de KVH riskine yol açan etmenler
GFR<60 ml/dk
KVH morbidite/mortalite artışı
KVH morbidite/mortalite artışı
Fosfat AnemiPTH
ROSaktivasyonu
İnflamasyonSodyum
retansiyonu
Hipertansiyon Ateroskleroz
Kalsifikasyon SVH Miyokard disfonksiyonu
İntradiyalitik Hipertansiyon
Tanımlamalar-1
• Hemodiyaliz (HD) çıkış sistolik kan basıncının, giriş değerinden ≥10 mmHg yüksek olması
• HD seansı sırasında veya hemen sonrasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme
• HD’nin 2. veya 3. saatinde anlamlı ultrafiltrasyon sonrası hipertansiyon gelişmesi
• HD seansının yarısından uzun süre boyunca HD giriş değerini geçen kan basıncı düzeylerinin varlığı
• Ultrafiltrasyona dirençli kan basıncı artışı
Tanımlamalar-2
• Ardışık dört HD seansı sırasında, kan basıncı düzeylerinin giriş değerlerinin üzerinde olması
• HD girişinde kan basıncı normal ya da yüksekken, ardışık 12 HD seansının 2/3’ünden fazlasında ortalama arteriyel basınçta ≥15 mmHg yükselme
• HD seansı sırası veya hemen sonrasında kan basıncının yükselmesi ve HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olması
Tanım
İntradiyalitik hipertansiyon,HD seansı sırası veya hemen sonrasında ısrarlı kan basıncı yüksekliği olarak, HD çıkış düzeylerinin ≥130/80 mmHg olmasıdır.
Inrig JK. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.
Sıklık
• İntradiyalitik hipertansiyonun sıklığı
%10 kadardır (%5-15).
• HD seansı sırasında kan basıncı yükselmesi olan hastaların %90’dan fazlasında HD çıkışında hipertansiyon vardır.
Önem
İntradiyalitik SKB 10 mmHg
2 yıllık mortalite veya hastaneye yatış %6
Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.
Önem
Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.
Önem
Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 54:881, 2009.
HD giriş SKB < 120 mmHg olan hastalarda
Klinik özellikler
• Yaşlı
• Beslenmesi bozuk
• Hipoalbüminemik
• Kreatinin düzeyleri düşük
• Düşük kuru ağırlık ve beden kitle indeksli
• Fazla sayıda antihipertansif alan hastalar
Inrig JK, et al. Kidney Int 71:454, 2007.
Hemodinamik özellikler
• İntradiyalitik hipertansiyonlu (İDHT) hastalarda hem kalp çıktısı, hem de çevresel damar direnci artışı rol oynar.
• HD sonrası atım volümü ve kalp çıktısında daha az oranda azalma
Boon D, et al. Nephron Clin Pract 96:c82, 2004.
• HD sonrası daha fazla TPR artışıChaignon M, et. Al. Hypertension 3:333, 1981.
Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.
(KB=COxTPR)
Olası mekanizmalar
• Sıvı yüklenmesi
• Sempatik aktivite artışı• RAAS aktivitesi artışı• Endotelin-1 artışı• ADMA artışı• Endotel işlev bozukluğu• Damar yapısı değişiklikleri• Kan viskozitesi artışı• Diyalize özgü etmenler (Na artışı, Ca artışı, K azalması)
• İlaçlar (ESA’lar, Diyalizle uzaklaştırılabilen antihipertansifler)
Sıvı yüklenmesi
Kuru ağırlık azalması(%11)
İDHT Ø
HD giriş KB 126 / 78 mmHg Cirit M, et al. Nephrol Dial Transplant 10:1417,
1995.
Sıvı yüklenmesi
Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.
Ultrafiltrasyon
Sempatik aktivite artışı
• Kalbin atım volümü artışı (SV)
• Kalbin atım sayısında artış (f)
• Çevresel damar direnci artışı (TPR)
KB = CO x TPR
= (SV x f) x TPR
RAAS aktivitesi artışı
Ultrafiltrasyona bağlı RAAS aktivasyonu
• Kaptoprille İDHT’nin tedavi edilebilmesi
• İDHT’nin bilateral nefrektomili hastalarda nadir görülmesi
Inrig JK, et al. Am J Kidney Dis 55:580, 2010.Bazzato G, et al. Contrib Nephrol 41:292,1984.Fellner S. Semin Dial 6:371, 1993.
Endotelin-1 artışı
Chou KJ, et al. Kidney Int 69:1833, 2006.Raj DSC, et al. Kidney Int 61:697, 2002.
Endotel işlev bozukluğu
• NO/ET-1 oranında azalma• Ateroskleroz• Arteriyel katılık artışı
SKB-aortik pulse wave velocity ilişkisi.n=47,r=0.50,p<0.001
Mourad A, et al. Nephrology 10:438, 2005.
Diyalize özgü etmenler
• SodyumDiyalizat Na yüksekliği Sıvı yüklenmesi
• PotasyumDiyalizat K düşüklüğü Vazokonstrüksiyon
• KalsiyumDiyalizat Ca yüksekliği TPR artışı(Akut iyonize kalsiyum artışı)
Agarwal R, et al. Nephrol Dial Transplant , 2010.
İlaçlar
• ESA’larHD bitiminden hemen önce i.v. uygulama
Kan viskozitesi artışı
Volüm artışı
Endotelin-1 artışı
• Antihipertansifler
HD seansı öncesi almama
HD ile uzaklaştırılabilen ilaçların kullanımı
Antihipertansifler-diyalizabilite
İlaç Grubu Diyalizle uzaklaştırılma • ACEi
Benazepril <%30Enalapril %35Fosinopril %2Lisinopril %50Ramipril <%30
• ARBİrbesartan YokLosartan YokTelmisartan YokValsartan Yok
• KKBAmlodipine YokDiltiazem <%30Nifedipine DüşükVerapamil Düşük
• Beta-blokerAtenolol %75Carvedilol YokMetoprolol Yüksek
• Diyalizler arası: Diyette sodyum fazlalığı (>6 g/gün tuz – 2.4 g –100 mmol Na)
• Diyaliz sırasında:
Pozitif Na gradiyenti
Uygunsuz Na profili
Hipotansif belirtiler için NaCl verilmesi
Setlerin NaCl ile hazırlanması ve yıkanması
Hemodiyaliz hastalarında volüm (pozitif sodyum dengesi)
Önlem
• Etkin, yeterli (uzun süreli, sık) diyaliz
• Tuz kısıtlaması
• Gerçek kuru ağırlığa ulaşılması
• Diyaliz hipotansiyonunun önlenmesi
• HD ile yeterli Na uzaklaştırılması
• Yüksek Ca diyalizat kullanımından kaçınma
• ESA’ları düşük doz ve s.c. uygulama
• Antihipertansif tedavinin bireyselleştirilmesi
Tedavi
• Sıvı yüklenmesinin düzeltilmesi Ultrafiltrasyon
• HD reçetesinin düzenlenmesiNötral/negatif Na dengesi
Diyalizat Na - Diyalizat Ca
HD süre ve sıklığının arttırılması
• Alfa-beta adrenerjik blokerler Labetalol, Carvedilol
• Endotelin-1 baskılanması (?) Avosentan
Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)
• Diyaliz sonrası hipervolemi:
Ekokardiyografi %56.8Ertürk Ş, et al. ASN 39th Congress, 2006.
BEI %20Passauer J, et al. Nephrol Dial Transplant
2010.
HD hastalarında volüm yüklenmesi
HD giriş Na: 138.2 ± 2.2 mmol/L
(Ortanca, 138; Sınırlar, 133-143)
Çeyrekler %25 : 136 mmol/L
%50 : 138
%75 : 140
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD hastalarında serum Na düzeyi
Ertürk Ş, et al: ASN's 39th Congress, San Diego, 2006 (SA-PO1142)
• 73 hasta
• Yaş, 55.7 ±14.4 yıl
• Cinsiyet, 46 E (%63)
• HD süresi: 19 (3 - 264) ay
HD giriş - çıkış KB
24 saatlik AKBİ
Ekokardiyografi
PWV
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT
Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.
15 hasta (17 mmHg; 10-30)
(%20.5)
15 hasta (0 mmHg)
(%20.5)
43 hasta (19 mmHg; 10-70)
(%59)
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi HD sırasında KB değişimi
Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT
SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg
15 hasta (%20.5)
SKBç ─ SKBg ≥ 10 mmMg
SKBç ≥ 130 mmHg
9 hasta (%12.3)
Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-klinik korelasyonlar
İDHT (n, 15) KB düşüşü (n, 43) p
Cinsiyet (E/K) 13/2 18/25 0.01
HD süresi (ay) 21 ± 29 69 ± 62 <0.001
UF (yüzde) 2.3 ± 1.0 4.1 ± 1.3 <0.001
Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.
AÜTF Nefroloji Hemodiyaliz Ünitesi İDHT-bağımsız belirleyici
UF %1 İDHT %69
Mescigil P, Ertürk Ş. AÜTF Nefroloji BD, Tez çalışması.
Özet-1
• İntradiyalitik hipertansiyon hemodiyaliz tedavisinin uzun zamandır bilinen, ancak genellikle göz ardı edilen bir komplikasyonudur.
• Hastaların %10 kadarında ortaya çıkarak, olumsuz klinik sonuçlara ve ölüm riskinde artışa yol açabilir.
• Oluşumunda kan basıncının iki belirleyicisi de (COxTPR) rol oynamakla birlikte, asıl etmen sodyum-sıvı yüklenmesidir.
Özet-2
• Önlem ve tedavisinde öncelikli hedef tuz kısıtlaması, etkin hemodiyaliz ve yeterli ultrafiltrasyon ile gerçek kuru ağırlığa ulaşmak olmalıdır.
• Antihipertansif uygulaması gerekli olduğunda, diyalizle uzaklaştırılmayan ilaçlarla (ARB, KKB?) bireyselleştirilmiş tedavi uygulanmalıdır.