MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM

Akut Koroner Sendrom

• ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)

• ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI)

• Kararsız angina pektoris (KA)

Tanı

• Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar)• EKG• Kardiyak enzimler

Troponinler (cTnT ,cTnI )

CK-MB

Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi

Göğüs ağrısı ayırıcı tanı

• Aort diseksiyonu• Perikardit• GIS hastalıkları• Pulmoner emboli• Pleura hastalıkları• Pnömotoraks• Göğüs duvarına ait ağrılar

ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR

EKG BULGULARI

• ST ELEVASYONU

2 veya daha fazla ardışık derivasyonda 0.1 mV

(V 1,2,3’ de 0.2 mV )

• YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU• ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA

ST segment depresyonu

T dalga değişiklikleri • Q DALGASI

KARDİYAK ENZİMLER

• Kardiyak troponinler (T ve I)

3-12 saate , 14.güne kadar kalır.• CK-MB

3-12 saatte , 24 saatte peak, 48-72 saatte normale döner.

En az iki ölçümde , veya bir ölçümde normalin 2 katı artması

• Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT)

Kardiyak EnzimlerAyırıcı Tanı

• CK yükselmesi :

cerrahi , kas hasarı , travma , şok, myokardit

• Troponin yükselmesi :

myokardit , sepsis , pulmoner emboli

kronik böbrek yetmezliği

Tedavi

En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalıİlk 12 saat içerisinde

• STEMI Trombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG)

• NSTEMI-KA Medikal tedavi Yüksek riskli grupta erken PKG

Trombolitik TedaviKontrendikasyonlar

Kesin• aktif kanama

• bir ay içinde GIS kanaması

• aort diseksiyonu şüphesi

• yakın dönemde kafa travması

• intrakraniyal neoplasm

• hemorajik stroke öyküsü

• 6 ay içinde iskemik stroke

• 2 hafta içinde major cerrahi

• Kanama bozuklukları

Göreceli• TA 180/110 mmHg

• aktif peptik ülser

• gebelik

• travmatik KPR sonrası

• ileri KC yetmezliği

• 6 ay içinde TİA

• oral antikoagülan alıyor olmak

Daha önce streptokinaz almışşsa aynı ajan tekrar verilmez.

Trombolitik Tedavi

• tPA (actilyse)

15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk

• Streptokinaz

1.5 milyon ünite/ 60 dk

• Diğer (ürokinaz, TNK-tPA )

Perkütan Koroner Girişim (PKG) PTCA/Stent

• Bazı merkezlerde MI ’da primer PKG rutin

Trombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanır

Kardiyojenik şoktaki hastalara

Refrakter angina, reinfarktüs

Kalp yetmezliği

• Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart• İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı

EKG

Oksijen (4 lt/dk ,sat>%90)Asetilsalisilik asit 300 mg

Nitrogliserin (SL , IV)Morfin (3-5 mg IV)

STEMI,LBBB NSTEMI-KA

Trombolitik Tedavi:kontrendikasyon yoksasemptom süresi<3 saat isePKG >90 dk’da mümkünse

Perkütan girişim:merkez uygunsatrombolitik kontrendike90 dk içinde mümkünsekardiyojenik şokta

Erken invazif strateji(PKG)

Konservatif veya elektif invazif

strateji

Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleriBeta bloker , ACE inhibitörleri , Statinler

AKS ’de kullanılan ilaçlar

• Nitratlar• Aspirin• Klopidogrel• Heparin (UFH , LMWH )• Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statinler

NİTROGLİSERİN IV

Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu • IV nitrogliserin 10 g/dk başlanıp titre edilir• İlk 24-48 saatte -geniş anterior MI - refrakter veya rekürran angina - hipertansiyon - konjestif kalp yetmezlikli hastalar

• Kan basıncı<90 mmHg Sildenafil almış olanlar RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

AKS ’de kullanılan ilaçlar

Morfin3-5 mg IV gerekirse ek doz

OksijenTüm hastalara ilk saatler içerisinde

Saturasyonu <90% olanlara

Konjesyonu olanlara

Antiplatelet ajanlar

ASATüm hastalara 300 mg çiğneme

Sonrasında 80-300 mg/gün oral idame

Clopidogrel300 mg yükleme dozu , 75 mg/gün idame

GP II b/IIIa inhibitörleri (tirofiban )NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir

Heparin

• tPA kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat)• Streptokinaz alanlarda (SC)• Taburcu olana kadar (~ 7 gün , SC devam)• PKG uygulanan hastalarda IV• Sistemik emboli riski yüksek hastalar

(AF, LV trombüs)

Heparin

UFH60 ü/kg bolus (max 4000 ü)12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat)aPTT 50-70 sn tutulur

LMWH ( Enoxaparin )100 IU /kg x 2 dozda SCPTT monitorizasyonu gerekmezHeparine bağlı trombositopeni nadirKBY hastalarında doz azaltılırNSTEMI-KA da tercih edilir

Beta blokerler

Metoprolol • 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir

4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır

2x50-100 mg idame edilir• Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır• AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY

ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

ACE inhibitörleri

• Mortaliteyi azaltır• Düşük dozlarda başla , titre et• Özellikle akut anterior MI , kalp yetmezliği

olanlarda

• KB<100 mmHg olanlarda kullanılmaz

• Angiotensin reseptör blokerleri alternatif

AKS ’de kullanılan ilaçlar

Statinler 24 saat içerisinde başlaAntiaritmiklerProflaktik olarak kullanılmazCa antagonistleri • MI da kullanılmazlar• Beta bloker kullanılamayan hastalar • Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol

edilemeyen hastalar• Kontrolsüz hipertansiyon Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz , verapamil

kullanılabilir

MI’da Pace endikasyonları

GEÇİCİ PACE• Semptomatik bradikardi (atropine cevapsız)

• Asistoli• Bilateral BBB (alterne)

• Bifasiküler ve 1. derece blok

• 2. derece AV blok (Mobitz Tip II)

KALICI PACE• 2.derece AV blok ve BBB

• AV tam blok

• Semptomatik AV blok

Monitorizasyon

Hemodinamik monitorizasyon• Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem

• Kardiyojenik şok

• Akut MI mekanik komplikasyonları

İntraarteriel basınç monitorizasyonu• Ciddi hipotansiyon

• Vazopressör ajan alan hastalar

İntra-aortik balon

• Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon

• Akut MI mekanik komplikasyonları• Refrakter post MI angina

Koroner anjiyografi endikasyonları

• Post MI angina (spontan veya minimal efor ile)• Hemodinamik instabilite• Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle

cerrahiye gitmeden önce• LV fonksiyon bozukluğu

Cerrahi endikasyonları

Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa

• PKG başarısız olduğunda (nadir)• Refrakter ağrı • Hemodinamik instabilite varlığı• Mekanik komplikasyonlarda• VSD, MV cerrahisi