INSUFICIENCIA_CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA

SINDY PAOLA PUENTES ALBERTO LUIS SOTOMAYOR

Síndrome clínico

Anomalía Estructural / Funcional

Incapacidad eyectar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo.

Braunwald E. Función miocárdiaca normal y anormal. Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Larrry Jameson J. Harrison, eds. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 2006. p. 1504-26.

CONGESTION CIRCULATORIA Manifestaciones cardinales

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 años con falla cardíaca estarán muertos en ocho años.

COMPORTAMIENTO MUNDIAL

0,4% a 2% en la población general

Alta prevalencia (1% en > 40 años, y 10% > 70 años)

Primera causa de ingreso en > 65 años.

EE.UU2,3% (4,9 millones)

550 mil casos nuevos/ año 1 millón hosp.

Guías colombianas de cardiología Tratamiento de la falla cardíaca aguda Revista Colombiana de Cardiología.FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 2

20,1% ADMISIONES HOSPITALARIAS M: 51,6% / F:48,4% 68 años

Causas

En Colombia

No adherencia al tratamiento 50%

Infección respiratoria 15% EPOC 11,6%

Condiciones 63% clase III (NYHA) 19,1% clase IV

Ospina AV, Gamarra G. Características clínicas y epidemiológicas de la insuficiencia cardíaca en el Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga, Colombia. Salud UIS 2004

CAUSAS PRIMARIAS

Disminución de FEY < 40%- IC SistólicaEnf Coronaria: IAM, isquemia miocardicaSobrecarga Crónica de Presión: HTA, Valvulopatía obstructiva (estenosis)Sobrecarga Crónica de Volumen: Insuficiencia valvular, Shunt de izq a der, Shunt extracardiacoTrastorno de Ritmo y Frecuencia: Bradi/ Taqui

FEY> 40%- IC DiastólicaHipertrofia patològica: Primaria (miocardiopatía hipertrófica), Secundaria (HTA)EnvejecimientoMiocardiopatía restrictiva: Infiltración (Amiliodosis, Sarcoidosis), Almacenamiento (hemocromat)Fibrosis

Estados de alto gasto cardíacoTrast metabólicos: nutricionales (beri beri), tirotoxicosisRequerimientos excesivos de flujo sanguineo: Anemia, Shunt sistémico

1. El incumplimiento terapéutico.

2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.

Las Infecciones: fiebre, taquicardia

Anemia Hipertiroidismo Embarazo Excesos físicos: Dietéticos

Ambientales- emocionales.

CAUSAS DESENCADENATES

CAUSAS DESENCADENATES

3. Arritmias.4. Miocarditis5. Endocarditis infecciosa6. Mal control de la HTA7. Infarto Agudo de Miocardio8. Tromboembolismo pulmonar9. Medicamentos e Interacciones

Medicamentosas.10. Reagudizaciones de otras enf.: EPOC,

IRC, Hepatopatía Crónica.

FISIOPATOLOGÍA

VolumenSistolico

Precarga Postcarga

Contractilidad

Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca• Contracción Sinérgica del VI• Integridad de la Pared• Suficiencia Valvular

Disminución del gasto cardiaco

14

ACTIVACION SRAA

RETENCIONHIDROSALINA

CARDIOTOXICIDADDIRECTA

AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO

HIPERTROFIAMIOCARDIO

REMODELADOVENTRICULAR

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SNS

VASOCONSTRICCIONAUMENTO FC YCONTRACTILIDAD

AUMENTO NECESIDADES DE O2

DISMINUCION DE LACONTRACTILIDAD

DAÑO MIOCITOS

Disfunción ventricular

Activación SNS-RAA

Hipertrofia Isquemia

Remodelamiento Depleción

energía

Apoptosis Necrosis

Muerte celular

Remodelado ventricular

Orientación diagnostica y terapéutica de la icc basado en la metodología

pico

GENERAL:

Describir estrategias para diagnostico oportuno y el tratamiento adecuado

con base en la evidencia con el fin de disminuir la morbimortalidad en los pacientes con i.c.c. que ingresen al

H.U.S

OBJETIVOS:

Específicos:

Establecer las pautas para el diagnostico clínico y paraclinico de i.c. en pacientes con cuadro

sugestivo de esta patología

Identificar las medidas terapéuticas que actualmente han mejorado el pronostico y disminuido la

mortalidad de los pacientes con i.c.c.

Determinar las medidas no farmacológicas de mayor imparto en limitar la progresión de la i.c. basado en

la evidencia.

OBJETIVOS:

EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ICC ¿ CUALES CRITERIOS CLINICOS SON INDICADORES PARA EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE FALLA CARDICA

?

1. Signs for early diagnosis of heart failure in primary health care Vascular Health and Risk Management september 2011

2. Adams K, Fonarow GC, Emerman CH et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100.000 cases in the

Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149: 209-216

Historia clínica minuciosa y examen físico (nivel IC) Trastornos cardíacos y no cardíacos Factores determinantes en el desarrollo/

progresión de la IC.1

Dx basado en síntomas y signos(nivel IC) 2.

Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.

CRITERIOS MAYORES FRAMINGHAM CRITERIOS MENORES

Disnea paroxistica nocturna Taquicardia > 120x’

Ortopnea Edemas MMII

Ingurgitación yugular Disnea de esfuerzo

Reflujo hepatoyugular Tos nocturna

R3 Hepatomegalia

Crepitantes Derrame pleural

PVC > 16 cm H2O Capacidad vital < 1/3 del teórico

Cardiomegalia en Rx (ICT > 0,5) Diag:2 mayores ó 1 mayor + 2 menores

Pérdida de 4,5 kg en 5 días de tto diurético

S 100% E 78%

Criterios mayoresEstertores

pulmonares (93%)

Cardiomegalia (85,99%)

Disnea paroxística nocturna_ ortopnea

(75,80%)

Criterios menores

Disnea de esfuerzo

(89,2%),

Derrame pleural

(82,8%)

Edema de miembros inferiores

(70,1%).

Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kutner J, Masoudi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JF, Medak R, Crispell K, Pina I, Stuart B, Whitney C, Rector T, Teno J, Renlund DG. Consensus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure. J Card Fail 2009;10: 200–209.

La positividad no lo confirma (categoría D). Negatividad de los CCF excluye el Dx con bastante seguridad

(categoría A)

Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539–2550.

• Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart

Journal (2008)

Falla cardíaca descompens

ada

Insuficiencia cardíaca

hipertensiva

Edema de pulmón

Choque cardiogénico

Insuficiencia cardíaca

asociada a SCA

IC derecha

• Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

EN PACIENTES CON SOSPECHA FALLA CARDICA ¿QUÉ PRUEBAS DIAGNOSTICA SON DE REFERENCIA PARA SU USO

EN LA PRACTICA CLÍNICA?

Electrocardiograma de doce derivaciones

Radiografía de tórax (PA y lateral)

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

PRUEBAS RUTINARIAS

hemograma completo

análisis de orina

electrolitos séricos (incluyendo calcio

y magnesio)

nitrógeno de urea en sangre

Un ECG anormal tiene poco valor predictivo para determinar la presencia de IC

Si el ECG es completamente normal la presencia de IC es poco probable (< 10%).

trastornos conducción

Hipertrofia

Agrandamiento

Sobrecarga

Secuelas IAM

ARRITMIAS

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)


EN LA RX TORAX:

Hallasgos radiologic

os

Signos y sintomas

de icc

Valor pronostico de icc

congestión pulmonar

Derrame pleural

Enfermedad o infección pulmonar

Cardiomegalia congestión

pulmonar

Rx supina: sensibilidad 67%, especificidad 70%.

REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO DERRAME PLEURAL BILATERAL

How I explore...a patient with chronic heart failure Rev Med Liege. 2011

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21942080






FEVI

> 45-50%

Función sistólica

Función

valvular.

Etiología

Anatomía cardiaca

Volúmenes

Geometría

Movilidad de las paredes

Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, Pousset F, Carayon A, Montalescot G, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute

heart failure. Eur Heart J 2004;25:1788e96.

ECOCARDIOGRAFIA

¿ la fracción eyección del ventrículo izquierdo?

¿ la estructura de la LV normal o anormal?

¿Existen otras anormalidades estructurales que podrían dar cuenta de la presentación clínica?

La ecocardiografía tiene un papel importante en la confirmación del diagnóstico de IC-FEC.

La ecocardiografía con Doppler permite calcular la presión sistólica arterial pulmonar

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008

EN PACIENTES INSUFICIENCIA CARDIACA ¿UTILIDAD DEL PEPTIDO NATIUDIURETICO CEREBRAL COMO FATOR DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO?

ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009

La medición de los péptidos natriuréticos (BNP y NT-proBNP) pueden ser útiles en la evaluación de pacientes que se presentan en el ámbito de la atención urgente en los que el diagnóstico clínico de IC es incierto. (A)

útiles en la estratificacióndel riesgo . (A)

BNP y como el NT-proBNP no diferencias diagnostico en pacientes con disnea

Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Late

Breaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.

Elevados niveles plasmáticos de BNP:

> en: la embolia pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los niveles elevados de prestar apoyo a un diagnóstico de una función ventricular o la hemodinámica anormal que causan los síntomas ICC.

reducción de la FEVI

la hipertrofia ventricular izquierda

elevación de las

presiones de llenado

del VI

IAM

No debe utilizarse de forma aislada para confirmar o descartar la presencia de

IC.

El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situación aguda para confirmar o

excluir el diagnóstico de falla cardíaca, en quienes tienen signos y síntomas

ambiguos (clase I, nivel de evidencia A)ICC CON FE CONSERVADA

OBESOS ICC CON FE DISMINUIDA

Diastolic heart failure: Predictors of mortality Cardiology Journal 2011, Vol. 18,

100 pg / ml = 83% precisión diagnostica

50 pg /ml = 96% valor predictivo negativo

Fracción ventricular preservada 100 pg/mL sensibilidad 86% 100 pg/ml 96% valor predictivo

negativo >pro BNP

Disnea edema

periferico

96% s

Con icc: 4.435 pg/mL

No icc: 131 pg/

mL

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Los valores de BNP: poca viabilidad con la edad

NT-proBNP: variaciones según la edad así:

<50 años

• <450pg/ml

50-75 años

• <900pg/ml

>75 años

• 1800pg/ml


cambios en el PCP se correlacionan directamente con los cambios en la concentración de BNP

durante la hospitalización

Los niveles BNP después del tratamiento redicen: reingreso precoz - la muerte pos -

hospitalización

Alto riesgo

• Aumentan durante hospitalización

• >700pg/ml

Bajo riesgo

• <350pg/ml

Can Pro-Brain Natriuretic Peptide Guided Therapy of Heart Failure Improve Heart Failure Morbidity and Mortality?Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, LateBreaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.

el uso de péptidos natriuréticos para guiar la terapia de HF, ya sea ambulatoria o hospitalari no es recomendad. (IB)

BNP y NT-proBNP puede ser mayor en los Pacientes con embolia pulmonar o cor pulmonale que resulta de IC derecha en

ausencia de congestion

bajos valores de BNP son mas útiles dentro de un contexto de disnea

EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA ¿ EL USO DE IECAS FRENTE ARAII QUE INDICACIONES Y VENTAJAS PRESENTA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE?

MEJORA Sobrevida Sx

IECAS

Reduce internaciones

Cualquier grado funcional de disfunción sistólica. NYHA I - IV

Dosis Inicial Dosis Objetivo

Captopril 6,25 c/ 8hs 50-100 (25-50 cada 8hs)

Enalapril 2,5 c/12hs 10-20 (10mg cada 12hs)

Lisinopril 2,5-5/ dia 20-35 (5-20mg/día)

Ramipril 2,5 cada 12hs 5(2, 5 a 5 mg/ dia)

Grado de recomendación I, nivel de evidencia A

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone

antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.

< Degradacion de bradicinina

< RVP y poscarga

INH. Aldosterona y SNS

Estabiliza remodelación ventricular.

IECAS VS ARA II

Manejo precoz de pacientes AHF con IAM

Post-fase aguda IAM

Mejora sobrevida

Reduce reinfarto

Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin

receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.

CONTRAINDICACIONES- IECA Antecedentes de angioedema. Estenosis arterial renal bilateral. Potasio sérico> 5 mEq/L. Creatinina sérica> 2,5 mg/dl ES

FACTOR DE RIESGO, NO CONTRAindicación con Cr >2,8, ser cuidadoso)

Fey < 40% Asx IC leve a grave (CF I-IV) Intolerancia a los IECA

Fey < 40% e IC Sx Tto con dosis óptima de IECA y BB A menos que estén tratados con AA

Dosis Inicial Dosis Máxima

Losartan 12,5mg/ dia 100mg/dia

Candesartan 4mg/ dia 32mg/ dia

Valsartan 40mg c/12hs 160mg c/12hs

ARA II VS IECA


Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and

angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710–721.

EFECTOS ADVERSOS ARA II

Deterioro de la función renal. Hiperpotasemia. Hipotensión sintomática

En casos de I.C. ¿en que condiciones estarían indicados los diuréticos?

HF + Signos o síntomas clínicos decongestión.

Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

> excreción de Na y volumen urinario,

Mejoría sintomática a corto plazo.

Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teerlink JR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll

Cardiol. 2007;49:675-83.

Inhiben reabsorción Na, K, Cl en asa gruesa Henle

No pierden eficacia cuando se restaura la volemia normal.

Furosemida

• excreción de Na y Cl y • reabsorción de agua.

DE ASA

Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure.Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.

Inhiben reabsorción de Na, Cl en TCD El aumento de NaCl en tub colector estimula secreción de K Acción max a las 4 hs, se prolonga 12 hs.

TIAZIDAS

INH. ANHIDRASA CARBÓNICA

Acetazolamida

TCP eliminación

Na

K

HCO3Tratar alcalosis

producida por los otros


Túbulo Colector impiden reabsorción de Na y

secreción de K Ahorradores de K Acción diurética débil, no uso

solos, combinarlos

FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática NYHA III/IV Grado de recomendación I, nivel de evidencia B

Concentración de potasio sérico > 5 mmol/l. Creatinina sérica > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl). Tratamiento combinado de IECA y ARA.

A.A.


EMPHASIS-HF: Principales resultados

Variables Eplerrenona (%) Placebo (%)

Cociente de riesgos

instantáneos ajustado (IC

del 95%)

p

Muerte por causas cardiovasculares u hospitalización por insuficiencia cardíaca

18,3 25,9 0,63(0,54–0,74)

<0,001

Muerte por causas cardiovasculares

10,8 13,5 0,76(0,61–0,94)

0,01

Hospitalización por insuficiencia cardiaca

12,0 18,4 0,58(0,47–0,70)

<0,001

Hospitalización por hiperpotasemia

0,3 0,2 1,15(0,25–5,31)

0,85

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New Engl J Med 2010

Espironolactona en IC avanzada

Mortalidad total Internaciones por

IC Mejoría sintomática Contraindicaciones

Cr>2,5 K> 5

Espironolactona


DOSIS Y EFECTO

Dosis Inicial Dosis Máxima Efecto maximo

Duracion

Furosemida 20- 40mg c/12 hs o /dia

480mg /dia 1-2 hs 4-6hs (lasix)

Hidroclorotiazida

25 mg /dia 100mg/dia 4hs 12hs

Espironolactona / Eplerrenona

12,5- 25 mg/dia

25-50mg /dia 72hs 72hs

Acetazolamida

250mg/dia 1000mg/dia

En pacientes con ICC ¿EL USO DE BETABLOQUEADORES QUE RESULTADOS PRONOSTICOS PRESENTA?

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Los bloqueadores beta:< mortalidad: bisoprolol, carvedilol

y metoprololpacientes estables con síntomas actuales o anteriores de IC y FEVI

reducida, salvo que esté contraindicado (IA)

IC sintomática y una FEVI ≤ 40%.

Iniciar tratamiento con betabloqueadorantes del alta (IA)

MEJORA VENTRICULA

R

Bienestar del paciente

< reingresos

> Supervivenci

a

En pacientes descompensados es necesario < dosis B-bloqueadores O interrupción del tto.

Icc moderada

• Tasa mortalidad 4,3%

ICC GRAVE

• T.M. 7,1%

Inicial (mg) Máxima (mg)

Bisoprolol (β) 1,25 10

Carvedilol (α y β) 3,125 50

Metoprolol(β) 12,5 200

Nevibolol 1,25 10

LA FIBRILACIÓN AURICULAR 10% Y EL 30% PACIENTES CON IC

CRÓNICA.

EN PACIENTES CON ICC Y F.A. CONCOMITANTE ¿EL USO DE DIGOXINA QUE INFLUENCIA PRESENTA EN EL PRONOSTICO Y LA MORTALIDAD?

< capacidad ejerci

cio

< pronostico

a largo plazo

< pronosti

co

remodelación

auricular

> Frecuencia cardiaca

> Respuesta ventricular

Estasis

Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al.

Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and

heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667-77.

ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009


Controla la F ventricular en reposo (objetivo: <80lxp;) Mejora la Función ventricular

EFECTO INOTROPICO POSITIVO NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA

Pacientes con Fey < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA concomitantePacientes con Fey < 40% e IC sintomática, en ritmo sinusal (RS), en tratamiento con dosis óptima de IECA o ARA II, BB, AA

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008) ACCF/AHA/HRS the Management of Patients With Atrial Fibrillation American Heart Association

2011

Se recomienda la administración de un bloqueador beta o digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en

reposo en pacientes con IC y disfunción ventricular izquierda. (IB)

0,125 a 0,25mg/día VO

Controla la F ventricular en

reposo (objetivo: <80lxp;)

Mejora la Función

ventricular

hospitalizaciones

NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA

EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA AGUDIZADA ¿EL USO DE NISERITIDE FRENTE OTROS VASOS DILATADORES DISMINUYE LOS REINGRESOS HOSPITALARIOS Y LAS MUERTES?

< niveles aldostero

na

< presión llenado

< resistenc

ia

> Función

cardiaca


“dosis recomendada en la actualidad (0,01 mg / kg)”

> excreción urinaria

> excreción sodio

Neseritide

Terapia estánda

r

< pcp (p. 0,01) Disnea

(p: 0,03)

< La severidad de

la disnea

hipotensión puede

persistir durante más

tiempo

tiene efectos variables sobre el gasto

cardíaco, la producción de orina, y

excreción de sodio

El monitoreo cuidadoso de

la función renal es

obligatorio

the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

Los efectos sobre la mortalidad siguen siendo incierto

No uso rutinar

io

No < o > de la

mortalidad

No < o > re hospitalizac

ión

Efecto no significativo < disnea

No daño renal

Mejora pcp

the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated Heart Failure N Engl J Med 2011; 365:32-43July 7, 2011

PACIENTES CON FALLA CARDIACA CON REDUCCION DE LA FRACCION DE EYECCIÓN VENTRICULAR ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE UTILIZAR

HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDE EN EL MANEJO?

1. Tto alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA. NYHA II a IV Efecto beneficioso del NO (ox nitrico) sobre circulación periférica reducen la mortalidad pero no superan a los IECA.


Reduce los ingresos hospitalarios por

empeoramiento de la IC.


Mejora la función ventricular y la

capacidad de ejercicio.

Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia A

Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:

2049–2057

Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona.

La evidencia es más convincente en pacientes afroamericanos.

Dosis inicial

Hidralazina 37,5 mg 75 mg

DNIS 20 mg 40 mg

C/8 Hrs

INDICACIONES

Artralgia/dolor muscular, dolor o inflamación dearticulaciones, pericarditis/pleuritis, erupción o fiebre

Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:

2049–2057

En pacientes con ICC ¿ EL USO INOTROPICOS CUANDO ESTA INDICADO Y QUE BENEFICIOS PRESENTA?

Fármacos inotrópicos

El tratamiento con fármacos inotrópicos distintos de la digoxina parece aumentar la mortalidad de los pacientes con IC. Por esta razón, la terapia inotrópica en la actualidad tiene un papel limitado fundamentalmente a fases agudas de grave inestabilidad hemodinámica

La administración IV intermitente de alguno de estos fármacos inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán) puede producir un beneficio sintomático en algunos pacientes seleccionados con IC refractaria.

No obstante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortalidad y por tanto, dada la inconsistencia de sus beneficios y sus posibles riesgos, no se puede recomendar de forma generalizada el uso de infusiones intermitentes de estos fármacos para el tratamiento de la IC.

estado de bajo gasto cardiaco

signos de hipoperfusión

B IIA


piel fría y

sudorosa

Acidosis Afección renal

Disfunción

hepática

Confusión

mental.

Utilizarse por períodos cortos hasta recuperar al paciente del cuadro hemodinámico que motivó su uso


Dobutamina: tasa infusión de 2-3 μg/kg/min (IIa B)

DOPAMINA: (≤ 2-3 mg/kg/min

Precaución fc: >100lat/m

Milrinona y enoximona

Inhiben FDE III

> AMPc

> INOTROPISM

O

> INOTROPISMO

VASODILATACION

> GASTO CARDIACO

> VOLUMEN DE EYECCION

< RESISTENCIA


Levosimendán bolo inicial (3-12 μg/kg)Infusión

continua (0,05-0,2

μg/kg/min durante 24 h)


Perdida

adicional

miocitos

> Fc

Afección flujo

coronario >

Consumo de

oxigeno

“sindrome bajo gasto cardiaco” + < funcion renal responden bien a soporte inotrópicoCardiogenic shock

INOTRÓPICOS

Dopamina y dobutamina son indicados en pacientes con hipotensión arterial (TAS menor de 90) e hipoperfusión periférica.

Levosimendan: Es un agente calciosensibilizante que incrementaría la contractilidad miocárdica aumentando la sensibilidad de la troponina C por el calcio

Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxística o crónica)

Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistémica

Miocardiopatia isquémica 3 primeros meses post-isquemia

WARFARINA

ANTIGOAGULACIÓN

RECOMENACIONES


Los pacientes deben controlar su peso de forma regular

Grado de recomendación I, nivel de evidencia C

Se recomienda la restricción de la ingesta de sodio

Grado de recomendación IIa, nivel de evidencia C

Se considerará la restricción de líquidos a 1,5-2 l/día

Grado de recomendación IIb, nivel de evidencia C

El ejercicio físico está recomendado en todos los pacientes con IC crónica estable.

Grado de recomendación I, nivel de evidencia A

Actividad física diaria, regular y moderadaGrado de recomendación I, nivel de evidencia B

Estadío Descripción Ejemplos

A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopatía estructural o síntomas de insuficiencia cardiaca

Hipertensión, ObesidadEnfermedad ateroscleróticaDiabetes, Síndrome MetabólicoHF de cardiomiopatía, uso de cardiotoxinas

B Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin síntomas o signos de insuficiencia cardiaca

IM previoRemodelado VI: HVI y FE ↓Valvulopatía asintomática

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca

Disnea y fatigaTolerancia reducida al ejercicio

D IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

Síntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivoHospitalizaciones frecuentes

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

EN

RIE

SG

O D

E

INS

UFIC

IEN

CIA

CA

RD

IAC

AIN

SU

FIC

IEN

CIA

CA

RD

IAC

AEstadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

GRACIAS!!!!

INSUFICIENCIA_CARDIACA

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