Kompagnistræde 22, 2., 1208 København K, Tlf. 70 25 10 08. Fax: 3336 7629. Ved Mail: Blanketten gemmes og sendes som vedhæftet fil.

IndmeldelsesblanketNavn CPR-nummer

Adresse

E-mail

Postnr. By

Tlf.-fastnet Tlf.-mobil

Min uddannelseUddannelsesstedets navn Uddannelsen er afsluttet /

forventes afsluttetdag/måned/år

Mit ansættelsesstedNavn på ansættelsessted Adresse Postnr. Kommune

Min arbejdsplads

Folkeskole Specialundervisning (sæt x)Børn Voksen

Privat skole med overenskomst

Selvejende institution med overenskomst

UU-center CVU-institution Andet

Månedslønnet Timelønnet Stillingsbetegnelse

Institutionsnummer(hvis du kender det)

(6 cifre) Ansættelsesdato dag/måned/år

Mit ansættelsesforhold

Overenskomstansatkommune

Regionaloverenskomstansat

Overenskomstansatstaten

Tjenestemand før 1/4-1993(den lukkede gruppe)

Kommunaltjenestemand

Regional tjenestemand

Stats-tjenestemand

Øvrige (f.eks. privat, selvstændig, freelance)

Jeg er ledig, men søger ansættelse inden for foreningens aftale- og overenskomstområde

Jeg ønsker et særligt medlemskab (jeg er ikke i arbejde inden for foreningens område)

Indmeldelsen skal træde i kraft straks sæt x eller fra

dag/måned/år

Indmelder du dig senere end 3 måneder efter, at du har opnået ret til almindeligt medlemskab, vil du først kunne få hjælp til f.eks. domstolsprøvelse og udbetaling af konfliktstøtte under en lovlig konflikt efter 2 års medlemskab.Eventuelle bemærkningerSkriv dine eventuelle bemærkninger

UnderskriftJeg er bekendt med foreningens vedtægter. Du kan læse vedtægterne på vores hjemmeside www.skolelederne.orgDato Underskrift

Udfyldes af Skolelederne/medlemskontoret

Optaget i kreds Fraktion Karens

01-2008