Hrd Ghfeport Kronik - 5-2-2013

Clinical Exposure Silvestri

Laporan Kasus Penyakit Kronik 07120110083

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor Rekam Medik : 008954

II. ANAMNESIS

Anemnesa dilakukan secara autoanamnesis pada Kamis, 3 Oktober 2013 pukul 09.00 di

Puskesmas Curug.

Keluhan Utama : Nyeri di lutut kiri sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri (nyut-nyutan) dilutut kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Nyerinya menjalar kebagian bokong kiri dan sekarang sudah mulai terasa nyeri juga di bagian

bokong kanan tetapi masih sedikit. Kaki kirinya tidak bisa ditekuk, kalau ditekuk terasa sakit

sekali. Skala sakitnya sekitar 6. Pasien juga merasakan mendengar bunyi dilututnya seperti

“krek..krek..” jika sedang bergerak. Setelah bangun tidur, pasien merasakan nyeri sekali. Pasien

merasakan kekakuan pagi hari sekitar kurang lebih 15 menit. Disaat bungkuk pasien tidak

merasakan sakit. Jika jalan lama pasien merasakan kaki kirinya baal. Sakitnya itu tambah parah

jika pasien banyak bergerak, jika istirahat sakitnya sedikit berkurang.

of 14

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah merasakan nyeri seperti ini dulu sekitar 4 bulan yang lalu tetapi pasien tidak

menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyerinya tersebut.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes.

Riwayat Penggunaan Obat

Pasien pernah menggunakan obat salep untuk mengurangi nyeri dilututnya. Pasien lupa nama

obat salep yang pernah didapatkannya dari pengobatan alternatif.

Riwayat Allergi

Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat

Riwayat Pribadi (Kebiasaan)

Suka makan emping, daging, kikil

Anamnesis Sistem / Review of System

Sistem Serebrospinal : pusing (-), demam (-), gelisah (-), penurunan kesadaran (-),

lumpuh (-), kejang (-), mata kunang (-), tampak lemah (+).

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak nafas (-), mengi (-), sianosis (-), jantung

berdebar (-).

Sistem Respiratoris : batuk berdahak (-), pilek (-), sakit tenggorokan (-), sesak nafas (-).

Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), konstipasi (-), nyeri perut (-),

lambung perih (-), perut membuncit (-).

Sistem Urogenital : Buang air kecil tidak ada keluhan

Sistem Muskuloskeletal : kaku leher (-), deformitas (-), nyeri otot (+), bengkak (-), kaku

sendi lutut (+), memar (-).

Sistem Integumentum : bintik merah (-), kulit pucat (-), kulit sianotik (-), kulit

kemerahan (-).

of 14

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital

Nadi : 90x/menit, regular, pengisian penuh

Nafas : 20x/menit

Tekanan Darah : Tidak diukur

Suhu badan : Tidak diukur

Berat badan : 70 kg

Status generalis

Kepala

Rambut : persebaran rambut merata, rambut hitam, lurus, tipis.

Struktur tulang : tidak tampak deformitas.

Wajah

Kulit : oedem (-), sianosis (-), ikterik (-), pucat (-).

Mata : pupil bulat (+/+), Reflex pupil direk (+/+) indirek (+/+), kedua sklera

putih, konjungtiva pucat (-/-), gerak kedua bola mata normal.

Hidung : kedua lubang hidung simetris, septum lurus, polip (-/-), benda asing

(-/-)

Telinga : lubang telinga normal, ketajaman pendengaran normal, sekret (-/-),

serumen (-/-),

Mulut : faring hiperemis (-/-), tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), detritus (-/-),

coated tonge (-/-), caries (-/-), lesi (-/-)

Bibir : cyanotic (-)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid.

of 14

Status Lokalis

Thorax

Paru

Inspeksi : pernafasan simetris saat statis dan dinamis, massa (-), lesi

(-), retraksi dari otot interkostal (-), retraksi supraclavicular (-)

Palpasi : tactile fremitus normal/sama dikedua lapang paru

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikular, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis

sinistra.

Perkusi : batas jantung normal :

- Batas atas (ICS III, linea sternalis dextra)

- Batas kiri (ISS V, linea midclavicularis sinistra)

- Batas kanan (ICS IV, linea sternalis dextra)

Auskultasi : S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar, tidak cembung, scar (-), striae (-), rash (-)

pelebaran vena (-)

Auskultasi : bising usus normal 6-20 kali / menit pada seluruh

kuadran.

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly

(-), Ginjal :Ballotement (-/-)

Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, asites (-)

Ginjal : CVA -/-

Genitalia : tidak diperiksa

of 14

EkstremitasAtas dan Bawah :

tremor (-), tidak pucat, sianotik (-), ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), dan edema

(-). Pengisian kapiler normal (<2 detik), sensorik dan motorik normal, bentuk kuku

normal

Status lokalis = Regio Patelaris sinistra

Look : edema (-/+), hiperemis (-/+), deformitas (-/+)

Feel : nyeri tekan (-/+), nyeri gerak (-/+), krepitasi (-/+)

Move : RoM (Range of Movement) terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada kunjungan pasien ini.

V. DIAGNOSIS : OSTEOARTRITIS

VI. DIAGNOSIS BANDING :

1. Rheumatoid Artritis

2. Gout

VII. TATALAKSANA

1. Terapi Non- Farmakologis Edukasi : Penurunan Berat Badan

2. Terapi Farmakologis

Analgesik : Acetaminophen

Dosis : Tablet 325 mg

NSAID : Meloxicam

Dosis : 7,5 mg/hari, dapat ditingkatkan 15 mg/hari

Glucosamine

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Bonam

of 14

Quo ad functionam : Bonam

IX. RESUME

Pasien, Ny. A, perempuan, 50 tahun, datang ke Puskesmas Curug dengan keluhan nyeri

dilutut kiri sejak 2 bulan yang lalu. Nyerinya menjalar kebagian bokong kiri dan sekarang

sudah mulai terasa nyeri juga dibagian bokong kanan tetapi masih sedikit. Kaki kirinya tidak

bisa ditekuk, kalau ditekuk terasa sakit sekali. Pasien juga merasakan mendengar bunyi

dilututnya seperti “krek..krek..” jika sedang bergerak. Setelah bangun tidur, pasien

merasakan nyeri sekali. Skala sakitnya sekitar 6. Pasien merasakan kekakuan pagi hari

setelah bangun tidur sekitar 15 menit. Disaat bungkuk pasien tidak merasakan sakit. Jika

jalan lama pasien merasakan kaki kirinya baal. Sakitnya itu tambah parah jika pasien banyak

gerak, jika istirahat sakitnya sedikit berkurang.

Pasien pernah merasakan nyeri seperti ini dulu sekitar 4 bulan yang lalu tetapi pasien

tidak menggunakan obat-obatan untuk mengurangi nyerinya tersebut. Pasien hanya

menggunakan obat salep yang dibeli di warung untuk mengurangi nyerinya. Pasien tidak

ingat apa nama obat salep yang digunakannya. Pasien memiliki kebiasaan makan emping

dan daging. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes.

X. FIFE

Feeling : Perasaan pasien tidak nyaman

Idea : Pasien menduga memiliki sakit asam urat

Function : Penyakit ini sangat mengganggu aktifitas sehari-hari pasien

Expectation : Harapan pasien yaitu agar rasa nyerinya berkurang karena sangat tidak

nyaman sekali.

XI. ANALISIS

DIAGNOSIS KERJA : OSTEOARTRITIS

Nyeri dilutut, terkadang terdengar bunyi dari lutut saat gerak

Kaku pagi hari setelah bangun tidur selama 15 menit

Ada pembengkakan dilutut sebelah kiri

Female (>50 yo)

of 14

Aktivitas tinggi

DD:

1. Rheumatoid Artritis

Nyeri dan kaku pada banyak sendi

Sendi yang terlibat umumnya simetris (Symmetrical arthritis)

Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian tangan, kaki, dan vertebra

servikal, tetapi persendian besar seperti bahu dan lutus juga bisa terkena.

Tanda cardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, teraba hangat)

Kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih.

2. Gout

Stadium Artritis Gout Akut :

Lokasi yang paling sering pada MTP-1 (Metatarsophalangeal-1). Sendi lain yang dapat

terkena yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Keluhan utama berupa nyeri,

bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan

merasa lelah.

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma local, diet tinggi purin,

kelelahan fisik, stress, peningkatan asam urat.

Stadium Interkritial : Kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik

asimptomatik.

Stadium Artritis Gout Menahun :

Biasanya disertai dengan tofi yang banyak dan poliartikular. Tofi ini sering pecah dan

sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi

yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari

tangan

of 14

TATALAKSANA :

1) Terapi Non- Farmakologis Edukasi : Penurunan Berat Badan

Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat

penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak berlebihan.

Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan berat badan, bila

mungkin mendekati berat badan ideal.

2) Terapi Farmakologis

Analgesik : Acetaminophen (Paracetamol) – untuk mengurangi rasa sakit

Dosis : Tablet 325 mg

NSAID : Meloxicam

Dosis : 7,5 mg/hari, dapat ditingkatkan 15 mg/hari

Meloxicam merupakan golongan Anti Inflamasi Non steroid (NSAID) derivat

asam enolat yang bekerja dengan cara menghambat biosintesis prostaglandin

yang merupakan mediator inflamasi melalui penghambatcyclooxygenase

2 (COX-2), sehingga terjadinya proses inflamasi dapat dihambat tanpa terjadi

efek samping terhadap ginjal dan gastro intestinal yang merupakan ciri khas pada

penggunaan obat-obat Anti Inflamasi Non Steroid selama ini

Glucosamine

Untuk memproduksi proteoglikan dan glikosaminogen yang berfungsi untuk

membentuk cairan synovial

Pembentukan dan perbaikan tulang rawan

Mengurangi rasa sakit pada sendi

XII. TINJAUAN PUSTAKA

of 14

OSTEOARTRITIS

1) Definisi

Penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Pasien OA

biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan

pada sendi yang terkena.

2) Etiopatogenesis

Berdasarkan patogenesisnya OA dibedakan menjadi dua yaitu OA primer dan

OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak

diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses

perubahan local pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari adanya kelainan

endokrin, inflamasi, metabolic, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta

imobilisasi yang terlalu lama. Osteoartritis primer lebih sering ditemukan dibanding OA

sekunder. OA merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago

dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas

diketahui. Jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi yang terjadi multifaktorial

antara lain karena faktor umur, stress mekanis atau penggunaan sendi yang berlebihan,

defek anatomic, obesitas. Jejas mekanis dan kimiawi ini diduga merupakan faktor

penting yang merangsang terbentuknya molekul abnormal dan produk degradasi

kartilago didalam cairan synovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi,

kerusakan kondrosit, dan nyeri.

Osteoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan

suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh kondrosit sebagai

kompensasi perbaikan (repair). Osteoartritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara

degradasi rawan sendi, remodeling tulang dan inflamasi cairan sendi.

3) Faktor Resiko

of 14

Umur

Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA

hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering

pada umur diatas 60 tahun.

Jenis Kelamin

Wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan laki-laki lebih sering

terkena OA paha, pergelangan tangan, dan leher. Diatas 50 tahun (setelah menopause)

frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya

peran hormonal pada pathogenesis OA.

Suku Bangsa

OA lebih sering pada orang-orang Amerika asli (Indian) daripada orang-orang kulit

putih.

Genetik

Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen structural lain untuk unsure-unsur

tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan

dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familian pada OA tertentu

(terutama OA banyak sendi).

Kegemukan dan Penyakit Metabolik

Berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan meningkatnya risiko untuk timbulnya

OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan

dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan OA sendi lain (tangan

atau sternoklavikula). Peran faktor metabolic dan hormonal pada kaitan antara OA dan

kegemukan juga disokong oleh adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung

koroner, diabetes mellitus, dan hipertensi

Cedera Sendi, Pekerjaan, dan Olahraga

4) Gambaran Klinis

Nyeri sendi selama atau sesuah digerakkan atau setelah lama tidak bergerak.

Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat.

of 14

Nyeri pada OA juga dapat berupa penjalaran atau akibat radikulopati, misalnya pada OA

servikal dan lumbal.

Kaku pagi <15 menit

Krepitasi (rasa gemeretak) terdengar pada sendi yang sakit.

Pembesaran sendi (deformitas) seringkali terlihat di lutut atau tangan secara pelan-

pelan membesar.

Perubahan gaya berjalan : Hampir semua pasien OA pergelangan kaki, tumit, lutut atau

panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi

yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien OA yang umumnya

tua.

5) Pemeriksaan Fisis

Hambatan gerak

Krepitasi

Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh

pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambahnya beratnya penyakit, krepitasi

dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua

permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif di manipulasi.

Pembengkakan sendi yang seringkali asimetris

Pembengkakan sendi pada OA dapat timbul karena efusi pada sendi yang biasanya tak

banyak (< 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit, yang dapat mengubah

permukaan sendi.

Tanda-tanda Peradangan

Nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan mungkin

dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tak menonjol dan

timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil

tangan dan kaki.

Perubahan bentuk (deformitas) sendi yang permanen

of 14

Perubahan ini dapat timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan

sendi, berbagai kecacatan, dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan

sendi.

Perubahan gaya berjalan

Keadaan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat

badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha, dan OA tulang belakang dengan

stenosis spinal. Pada sendi-sendi lain, seperti tangan bahu, siku dan pergelangan tangan,

osteoarthritis juga menimbulkan gangguan fungsi.

6) Pemeriksaan Diagnostik

Radiografis sendi yang terkena

Gambaran :

o Penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih berat pada bagian yang

menanggung beban)

o Peningkatan densitas tulang subkondral

o Kista tulang

o Osteofit pada pinggir sendi

o Perubahan struktur anatomi sendi.

Pemeriksaan lebih lanjut (khususnya MRI) dan mielografi mungkin juga diperlukan

pada pasien dengan OA tulang belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan

keluhan-keluhan kompresi radikular atau medulla spinalis.

Pemeriksaan Laboratorium : biasanya tak terlalu banyak berguna

Darah tepi (hemoglobin, leukosit, laju endap darah) dalam batas normal, kecuali

OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradangan.

Pemeriksaan imunologi (ANA, Faktor Reumatoid, Komplemen) juga normal.

of 14

7) Pengelolaan

Terapi non-farmakologis :

o Edukasi atau penerangan :

Agar pasien mengetahui sedikit seluk-beluk tentang penyakitnya, bagaimana

menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap

dapat dipakai.

o Terapi fisik dan rehabilitasi

Terapi ini untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan

melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.

o Penurunan berat badan

Berat badan yang berlebihan ternyata merupakan faktor yang akan memperberat

penyakit OA. Oleh karenanya berat badan harus selalu dijaga agar tidak

berlebihan. Apabila berat badan berlebihan, maka harus diusahakan penurunan

berat badan, bila mungkin mendekati berat badan ideal.

Terapi farmakologis :

o Analgesik oral non-opiat

o Analgesik topikal

o OAINS (obat anti inflamasi non steroid)

Apabila dengan cara-cara tersebut diatas tidak berhasil, pada umumnya pasien

mulai datang kedokter. Dalam hal seperti ini kita pikirkan untuk pemberian

OAINS, oleh karena obat golongan ini disamping mempunyai efek analgetik

juga mempunyai efek anti inflamasi. Oleh karena pasien OA kebanyakan usia

lanjut, maka pemberian obat-obatan jenis ini harus sangat berhati-hati.

o Chondroprotective

Obat-obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan (repair) tulang

rawan sendi pada pasien OA. Sebagian peneliti menggolongkan obat-obatan

tersebut dalam Slow Acting Anti Osteoarthritis Drugs (SAAODs) atau Disease

Modifying Anti Osteoarthritis Drugs (DMAODs). Sampai saat ini yang termasuk

of 14

dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat,

glikosaminoglikan, vitamin-C, superoxide dismutase, dan sebagainya.

o Steroid intra-artikuler

Pada penyakit arthritis rheumatoid menunjukkan hasil yang baik. Kejadian

inflamasi kadang-kadang dijumpai pada pasien OA, oleh karena itu

kortikosteroid intra artikuler telah dipakai dan mampu mengurangi rasa sakit,

walaupun hanya dalam waktu yang singkat,

Terapi bedah : terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk

mengurangi rasa sakit dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas

sendi yang mengganggu aktivitas sehari-hari.

o Arthroscopic debridement dan joint lavage

o Osteotomi

o Artroplasti sendi total

XIII. REFERENSI

Soeroso, Joewono. Osteoartritis. Ilmu Penyakit Dalam, 5ed. Vol II, Jakarta: Interna

Publishing; 2009, hal. 2538-2549.

Tehepelory, Edward Stefanus. Artritis Gout. Ilmu Penyakit Dalam, 5ed. Vol II,

Jakarta: Interna Publishing; 2009, hal. 2556-2559.

of 14

Hrd Ghfeport Kronik - 5-2-2013

Documents

Transcript of Hrd Ghfeport Kronik - 5-2-2013