Hrd Nyeri Muskuloskeletal

31
Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 1 Nyeri Nyeri pada pada sistem sistem muskuloskeletal muskuloskeletal Hedi R. Dewoto Departemen Farmakologi & Terapeutik FKUI Nyeri pada kulit, otot skelet, tulang Rasa nyeri : persepsi subyektif respons individual-sangat bervariasi stimulus sama intensitas nyeri dpt berbeda Nyeri : seringkali merupakan keluhan utama yg membawa pasien ke dokter

description

muskulo

Transcript of Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Page 1: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 1

NyeriNyeri padapada sistemsistemmuskuloskeletalmuskuloskeletal

Hedi R. DewotoDepartemen Farmakologi & Terapeutik

FKUI

Nyeri pada kulit, otot skelet, tulang

Rasa nyeri : persepsi subyektif responsindividual-sangat bervariasi

stimulus sama intensitas nyeri dpt berbeda

Nyeri : seringkali merupakan keluhan utamayg membawa pasien ke dokter

Page 2: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 2

Nyeri terutama yg sedang /berat/akutseringkali disertai anxiety ↑ TD, berdebar,↑ kortisol plasma, kontraksi otot

Nyeri dibagi menjadi : nyeri nosiseptif, neuropatik, dan psikogen

Nyeri nosiseptif:

terjadi bila ujung saraf sensorik pada kulitatau organ menerima rangsangan ygditimbulkan oleh kerusakan jaringan akibatstimulus mekanis, termal, kekuranganoksigen, dan bahan kima

Page 3: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 3

Nyeri neuropatiknyeri akibat kerusakan jaringan sarafdpt karena: operasi, trauma, keganasan, peny. metabolik (mis. diabetic neuropathy)pd penderita herpes zoster

gejala : nyeri spontan, rasa terbakar/mati rasa pd daerah tertentu

kdg: alodinia (nyeri krn sentuhan), hiperalgesia (nyeri berlebihan)

•• NyeriNyeri psikogenikpsikogenik : : krnkrn ggnggn psikologispsikologis

MekanismeMekanisme nyerinyeriDimulai dr rangsang nyeri pd tempat kerusakanjaringan persepsi nyeri

serangkaian proses fisiologis yg kompleks : nosisepsi

Page 4: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 4

Saraf sensorik terdiri dari serabut afferendengan diameter dan kecepatan konduksi ygberbeda ,dan dapat bermielin atau tidak

Page 5: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 5

Aβ : diameter paling besar,bermielin, memberikan respons maksimal thdsentuhan dan/ rabaandidapatkan > pd saraf yg menginervasi kulit

Aδ : diameter kecil 2-5 µm, bermielinkecepatan konduksi 12-30 m/s

C : diameter 0,4-1,2 µm , tidak bermielinkecepatan konduksi 0,5-2 m/s

Page 6: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 6

Serabut saraf Aδ dan C berada pada saraf yg menuju ke kulit,somatik dalam dan visceral

umumnya memberikan respons maks.hanya kepada stimulus noxious ( mis. : rangsang mekanis, panas, zat kimiairitatif) menimbulkan nyeri

reseptor nyeri : nociceptor

Nociceptor Aδtersebar hampir pd semua permukaan kulitsebagian kecil pd otot dan sendi> sensitif thd stimulus mekanis intensitas

tinggisebag. thd stimulus termal

Nociceptor serabut Cbagian dalam kulit, di setiap jaringansensitif thd stimulus noxious mekanis ,

termal, kimiawi

Page 7: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 7

Page 8: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 8

Sensitisasi :

bila stimulus kuat, berulang/ berlangsunglama pada jaringan yg rusak / inflamasisensitivitas nosiseptor meningkat

hiperalgesia (primer, sekunder)nyeri tekan

Berperan mediator inflamasi mis.: bradikinin, prostaglandin , leukotrienjuga krn pH rendah

Serabut A-delta & C membawa informasi keSSP dg kecepatan berbeda

Aktivasi serabut Aδ first pain: menimbulkansensasi nyeri yg cepat, tajam , terlokalisasi

Aktivasi serabut C second pain:sensasi nyeriyg lama, nyeri tumpul, intense, menyebar

Page 9: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 9

Pada sinaps di cornu dorsalis medulla spinalis :

Neurotransmiter sinaptik yg disekresi olehserabut aferen :

glutamat : untuk nyeri ringan , yg timbul cepatsubstansi P : untuk nyeri intensitas sedang/

kuat, yg timbul lambat

Page 10: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 10

Medulla spinalisakson nosiseptor masuk medulla spinalisberakhir di cornu dorsalis di daerah abu2.

Akson nosiseptor dari visceral yg masuk kemedulla spinalis juga mempunyai jalur ygsama dg akson nosiseptor dari kulit

Page 11: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 11

referred painAktivasi nosiseptor viseral dirasakandipermukaan kulit

mis. : nyeri apendisitis, awal dirasakan disekitar umbilikus

Page 12: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 12

Jalur nyeri ascending:

tr. spinotalamikus kontralateral yg menujuke talamus kontraleteral , melalui medulla, ponsdan midbrain bagian lateral

Dari talamus axon diproyeksikan ke cortex:somatosensory: lokasi,intensitas.cingulate gyrus dan lobus frontalis : berhub.dgafektif atau respons emosional takut

Modulasi nyeri

Nyeri yg ditimbulkan oleh stimulus yg sama sangat berbeda pada situasi dan individuberbeda

atlet fraktur berat hanya merasakan nyeriringansaat perang prajurit tidak/ kurang merasakannyeri akibat injurySugesti efek analgetik (Efek plasebo)

Page 13: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 13

Kuatnya pengaruh ekspektasi dan lain faktorpsikologis thd intensitas nyeri krn sirkuit otakdapat memodulasi aktivitas jalur ygmentransmisi nyeri

perhatian, sugesti, dan obat analgesik opioidnyeri dapat hilang

pada circuit di otak yg memodulasi nyerididapatkan reseptor opioid, juga nucleus ygmengandung peptida opioid endogen, mis: enkephalin dan β-endorphin

Opioid endogen dilepaskan pada saatoperasi dan pada penderita yg mendapatplasebo utk menghilangkan nyeri

Page 14: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 14

Sistem yg memodulasi nyeri :me ↑ atau me↓nyeri.emosi yg kuat, stres, bakat tahan nyeri dapatmenekan nyeri

periventricular dan periaqueductal gray matter di midbrain menekan proses nyeri

Input dr cortex frontalis dan hipotalamusmengaktivasi sel2 di midbrainmengendalikan sel2 yg mentransmisi nyeridi medulla spinalis melalui sel2 di medulla

Nyeri muskuloskeletal

Nyeri muskuloskeletal : inflamasi / bukan

Akut: krn rangsang nosisepsi akut yg >jelasmis.: trauma, krn tindakan

Kronik :1. Karena proses inflamasi, kelompok penyakit rematik

2. Bukan krn inflamsi

Page 15: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 15

Inflamasi muskuloskeletal , manifestasi:bengkak , nyeri, merah, panas, dan kekakuan

Nyeri muskuloskeletal kronik non inflamasiterutama>3 bln, berhub. dgn ggn psikologis : depresi, anxietas, ggn tingkah laku

kdg disebut : nyeri muskuloskelatal primer atau idiopatikKdg sulit dibedakan krn inflamasi/ bukan

SintesisSintesis dandan peranperanprostaglandin prostaglandin

Page 16: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 16

SintesisSintesis dandan peranperan prostaglandinprostaglandin

Stimulus fisik, kimia kerusakan selmengaktifkan fosfolipase A2 hidrolisis

fosfolipid membran release asamarachidonat

Prostaglandin hasil metabolisme asamarachidonat oleh cyclooxygenase (COX)

Page 17: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 17

PGE2, PGI2 mensensitisasi ujung saraf aferen thd rangsangmekaniskanis, kimia

menurunkan ambang rangsang nociceptor

mempemudah timbulnya nyeri

Obat2 Obat2 penghambatpenghambat COXCOX

Analgesik-antipiretikAntiinflamasi nonsteroid (AINS)

penghambat COX nonselektifpenghambat selektif COX-2

Page 18: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 18

AnalgesikAnalgesik--AntipiretikAntipiretikASETAMINOFEN

Untuk nyeri ringan sampai sedangTidak memiliki efek antiinflamasi yg berartiInhibitor lemah COX-1 dan COX-2

FarmakokinetikOral, kadar puncak :30-60 menitMetab. di hati. Sebagian kecil metabolitnya( N-acetyl-p-benzoquione) merupakanmetabolit aktif dan toksik dosis besar dpt

Page 19: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 19

toksik pada hati dan ginjal. Masa paruh 2-3 jam, relatif tdk dipengaruhioleh fungsi ginjal

IndikasiAnalgesik, antipiretikBerbeda dari aspirin:

tdk memiliki efek antiinflamasi,tdk memp. kadar asam urat, tidakmenghambat aggregasi trombosit

Lebih baik dari aspirin u/ anak dg infeksi virus

Efek sampingDosis terapi kadang dpt sedikit me↑enzimhati, reversibelggn sal. Cerna jarang terjadi , perdarahan --pusing, disorientasi

berbeda dg fenasetinAnemia hemolitik, methemoglobinemia, ggnginjal jarang terjadi

Dosis dewasa : 325-500 mg 4 dd.

Page 20: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 20

Dosis >15 g dpt fatal, kematian krn hepato-toksisitas berat dg nekrosis sentriloblaris, kdgdisertai nekrosis akut tubuli ginjal.

Dpt juga ggn ginjal , tanpa ggn hati .

Terapi : suportif , dan acetylcistein yg memilikiSH groups yg dpt menetralkan metabolit toksik

ASPIRIN: lih. AINS

AntiinflamasiAntiinflamasi nonsteroidnonsteroid (AINS)(AINS)

Menekan tanda dan gejala inflamasirheumatoid artritis, osteoartritis, gangguanmuskuloskeletal (mis.terkilir, low -back pain), gout

Juga memiliki efek antipiretik, analgetikAspirin yg pertama kali dikenal, banyak efeksamping dikembangkan AINS lainnya

Page 21: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 21

FarmakodinamikFarmakodinamik

Aktivtas antiinflamasi karena menghambatbiosintesis prostaglandin

Berbagai AINS kmk memiliki mekanismekerja lainnya: menghambat kemotaksis, down-regulation produksi interleukin -1, megurangi pembentukan radikal bebas

Aspirin mengasetilasi siklooksigenasetrombosit secara irreversibel, Lain AINS nonselektif menghambatreversibel

Nonselektif: menghambat COX-1 & COX-2

AINS yg sangat selektif menghambat COX-2 seperti : celecoxib, rofecoxib, valdecoxibtidak mempengaruhi fungsi trombosit pd dosis biasa

Page 22: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 22

Pengujian pada darah manusia didapatkan: Aspirin, indometasin, piroksikam agak lebihselektif menghambat COX-1Ibuprofen, meclofenamat : sama

Efektivitas penghambat selektif COX-2 samadengan AINS sebelumnya, sedangakn efeksamping saluran cerna nampaknya berkurang

Penghambat selektif COX-2 dptmeningkatkan insidens edema dan hipertensi

Dengan derajat yg bervariasi semua AINS

analgesik, antiinflamasi, dan antipiretik, menekan inflamasi tetapi tdk dpt mengubahperjalanan penyakit artritismenghambat aggregasi trombosit(kecuali penghambat selektif COX-2)

mengiritasi lambungnefrotoksisitas & hepatoksisisitas

Page 23: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 23

AspirinAspirinAsam asetilsalisilatSekarang jarang digunakan sbg antiinflamasidigantikan mis. ibuprofen, naproksen efektif, efek samping <

Farmakokinetik:Cepat diabs.dlm lambung & usus kecil bag. atas.Kadar puncak dlm plasma dlm 1-2 jam,

mengalami hidrolisis asam asetat & salisilat

Dlm darah terikat albumin. Dosismeningkat masa paruh eliminasimemanjang

600 mg/ hari : 3-5 jam, > 3,6 g/hari: 12-16 jam

Alkalinisasi urin meningkatkan ekskresinya

Mekanisme kerja1. Efek antiinflamasiAspirin menghambat nonselektif COX-1&COX-2

Page 24: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 24

Menghambat COX secara irreversibelmenstabilkan lisosom, menghambat kemotaksis lekosit PMN dan makrofag

Efek analgesiksgt efektif mengurangi nyeri intensitas ringan-sedang mel. efeknya pd inflamasi, mgk menghambat rgs nyeri pd tingkat

subkorteks

Efek antipiretikAspirin menurunkan suhu tubuh yg me↑,suhu normal hanya sedikit dipengaruhi

Mgk mel. penghambatan COX di SSP, dan menghambat IL-1 yg dilepaskan makrofagselama inflamasi

Efek antitrombotikDosis rendah 80 mg/hari sedikit perpan-jang waktu perdarahan, bila digunakan 1 minggu waktu peradarahan 2X

Page 25: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 25

Karena penghambatan irreversible COXantitrombotik berakhir setelah 8-10 hari

Indikasianalgetik, antipiretik, dan antiinflamasi

U/ nyeri intensitas ringan sampai sedangTdk efektif u/ nyeri viseral yg hebat

Kombinasi dg analgesik opioid u/ nyeri kanker

U/ artritis reumatoid,demam rematik, lain inflamasi sendi dosis tinggi

antitrombotik mencegah kambuhnya transient ischemic attack (TIA), infark miokard

Dosis : antiinflamasi > analgesikanti inflamasi :50-75 mg/kg/hari dibagi 4 dosis

Efek samping> ggn lambung, tukak lambung/duodeniKdg hepatotoksisitas, asma, rash,ggn ginjal.Perdarahan sal.cerna atas biasanya krn gas-tritis erosif. 3ml/hari, dosis> banyak

Page 26: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 26

Keracunan kronis salicylism : muntah, tinitus, ↓ pendengaran, vertigoDosis>/ intoksikasi : hiperpnea, alkalosis

respiratoir asidosis metabolikDosis < 2g/hari ↑ kadar asam urat

>4 g/hari ↓ kadar asam urat

DIKLOFENAKInhibitor COX relatif nonselektifEfk samping: sekitar 20 % penderita, tmsk ggn

GIT, perdarahan GIT, tukak lambung . Tukaklambung lebih jarang dr beberapa AINS lain

Dosis 150 mg/ hari dpt mengganggu alirandarah ke ginjal dan kecepatan filtrasiGgn fgs hatiPreparat : selain oral, supositoria, preparatu/mata, gel u/kulit

IBUPROFENDer. asam fenilpropionatSbg antiinflamasi dosis 2400 mg/hari= 4 g asp.Sbg analgesik: dosis <, dijual bebasSelain preparat oral, krem topikal diabs fascia,

otot, bentuk gel

Page 27: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 27

Kontraindikasi relatif : polip hidung, angioedema, dan reaktivitasbronkospastik thd aspirin

Mengantagonis efek antitrombotik aspirin

Efek sampingIritasi GIT < aspirin, rash, pruritus, tinitus, pusing, sakit kepala↓ jumlah urin ,retensi cairan < indometasinjarang: ggn hematologik(tmsk agranulositosis,

anemia aplastik) , ggn ginjal, hati

Page 28: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 28

KetoprofenKetoprofenDerivat asam popionatMenghambat COX nonselektif, dan lipoksigenaseUntuk artritis rematoid, osteoartritis, dismenore, dan lain nyeriEfektivitas spt AINS lainEfek samping terutama sal. Cerna, dan SSP

PiroksikamPiroksikamMenghambat COX nonselektifKadar tinggi juga menghambat migrasi lekositPMN (polimorfonuklear), fungsi limfositMasa paruh panjang 1 X sehariUntuk penyakit rematikEfek samping : sal. Cerna (20 %), pusingtinitus, sakit kepala, dan rashTukak peptik , perdarahan umumnya risiko> besar dari lain AINS

Page 29: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 29

KetorolakKetorolakterutama untuk analgesikMis. untuk nyeri pascaoperasiPemberian >sering suntikan : IM,IV, dpt oralMengurangi kebutuhan opioid 25-50 %Efek samping spt lain AINS, tetapi ggn ginjalnampaknya lebih sering pd penggunaankronik

PenghambatPenghambat selektifselektif COXCOX--22> selektif menghambat COX-2 menghambat

inflamasi< menghambat COX-1 pd gastrointestinal,

trombosit, ginjal

efek analgesik, antipiretik, antiinflamasi sama dg nonselektif, tetapi efek samping GIT <tidak menghambat aggregasi trombosit tdkantitrombotik/ kardioprotektif spt aspirin

Page 30: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 30

Beberapa studi menunjukkan meningkatnyainsidens trombosis kardiovaskuler pd penggunaan inhibitor COX-2 spt rofecoxib

spt AINS non selektif dpt ggn ginjal

Indikasi : terutama u/ osteoartritis, artritisrematoidjuga u/ nyeri lain mis. dismenore,nyeri muskuloskeletal

Contoh : Celecoxib, rofecoxib, meloxicam

CELECOXIBInhibitor sgt selektif thd COX-2, 10-20 X > selektif dp thd COX-1u/ artritis rematoid, osteoartritis sama efektif dg lain AINSTukak GIT < AINS lainKrn sulfonamid rashedema, hipertensi

Page 31: Hrd Nyeri Muskuloskeletal

Hedi R Dewoto - NYERI PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL

Modul Muskuloskeletal - Desember 2006 31

MELOXICAMSejenis piroxicamLebih menghambat COX-2 dp COX-1tidak seselektif coxibU/ rematik, osteoratritis,artritis rematoidEfektivitas sama dg lain AINSEfek samping GIT < piroksikam, diclofenac, naproxenEfek samping lain kurang lebih samaIn vitro menghambat tromboksan A2, tetapi in vivo tdk cukup kuat sebagai antitrombotik