Anne Eronen-Lindeblad

Hoidon tarpeen määritys tulotilanteessa Tietojen keruu ja analysointi (tietojenkeruu- tai tulohaastattelulomake)

Voimavarojen ja tarpeen tunnistaminen haastattelemalla, havainnoimalla, mittaaamalla)

Potilaasta kirjataan seuraavia tietoja: Hoitopaikka ja aika

Potilaan henkilötiedot Yhteyshenkilö ja lähiomaiset

Paikka, josta potilas tulee hoitopaikkaa ja yhteystiedot sinne Hoitoon tulemisen syy

Potilaan ja omaisen kuvaus voinnista, tarpeista, voimavaroista ja hoitoa koskevista toiveista

Potilaan nykytilanne ja vointi hoitotyön kannalta Aikaisemmat sairaudet, allergiat ja meneillään olevat hoidot

Ravitsemus ja ruokavalio Eritystoiminta

Uni ja lepo Puhtaus, ihonhoito ja pukeutuminen

Liikkuminen ja mahdolliset apuvälineet Alkoholin ja päihteiden käyttö

Ihmissuhteet, ammatti, työssäolo, asumistapa Kirjaajan nimi ja ammattinimike

Hoidon ja hoitotyön suunnittelu priorisointi

Tavoitteiden täsmentäminen, mihin hoidolla pyritään, oltava realistisia, otettava potilaan

mielipiteet huomioon, voivat olla koko hoitojakson tavoitteita (mihin hoidolla pyritään),

päivittäisiä tavoitteita (Välitavoitteita, joilla pyritään koko hoitojakson tavoitteeseen) tai

tämänhetkisiä tavoitteita Auttamiskeinot, joiden avulla tavoitteisiin

pyritään päästä Suunnitelman kirjaaminen

Hoidon toteutus

Asiakkaan/potilaan, hoitajan ja omaisten konkreettista tekemistä tavoitteiden mukaisesti

Hoitotyön auttamismenetelmillä hoitaja auttaa potilasta Edistämään toimintakykyä

Tulemaan toimeen sairautensa ja sen aih. Rajoitusten kanssa.

Auttaa ihmistä kuoleman lähestyessä

Auttamismenetelmät vaihtelevat tilanteen mukaan (lääkkeet, laitteet, toimenpiteet, apuvälineet) valitaan

tavoitteiden mukaisesti

Hoidon arviointi Hoidon tulos (jatkuva arviointi, kokoava arviointi) esim. tila

parantunut, huonontunut tai ennallaan. Otetaan huomioon potilaan omat sekä omaisten mielipiteet hoidon

vaikuttavuudesta Hoitajalla oltava kykyä arvioida potilaan tilaa

Hoitojakson päättyessä laaditaan hoitotyön loppuarviointi, jäsennetty kokonaisuus. Sillä taataan hoitotyön jatkuvuus ja

turvallisuus, siihen voidaan koota; Potilaan kokemukset ja näkemys hoitotyön

vaikuttavuudesta Potilaan vointi siirtohetkellä

Hoito-ohjeet Lääkehoito Apuvälineet Jatkohoito

Läheisiin liittyvät asiat

Hoitotyön päätöksentekoprosessin mukainen kirjaaminen joka vaiheessa