Hepatitis-C: kulcskérdések

Makara Mihály dr.

2013. október 17.

A HCV fő számadataiA HCV fő számadatai• ~ 170 millió ember szenved HCV

okozta idült májgyulladásban WHO

• Hazánkban – kb. 70.000 ember fertőzött– kb. 35-50.000 kezelendő

• panaszmentes, 40-70 évesek• májzsugor, májrák lassan

– kb. 7.000 beteg kezelése történt meg 2004 óta

– kb. 3.500 gyógyult– Hepreg: 2800 peg-If alapú DAA

kezelésre jelölt.

• A májátültetések fő oka Európában

A chromikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

A chronikus hepatitis összes tünete egyetlen képen!

Kiknél gondoljunk hepatitisre - rizikótényezők

• 45-70 éves életkor• 1993. előtti transfusio, vér-készítmény

(haemophilia)• Perinatális átvitel• Haemodialysis, szervtranszplantáció• Intravénás kábítószer• Tűszúrás, tetoválás, piercing csere• Intranasalis kokain• Családon belüli kontaktus

Veszélyhelyzetek az egészségügyben

• Tűsérülés

• Eszközök kontaminációja + sérülés

Diagnózis 20 perc alatt

Vasculitis cryoglobulinaemiával

Bevezető: vírusválaszok

0

1

2

3

4

5

6

7

8

-6 0 4 12 24 48 72

Hetek

HC

V R

NS

(lo

g10

IU

/mL

)

2 log10 csökkenés

Kimutatáshatára

Kezelés

Relapsus (visszaeső)Áttörés

Nulla válasz: kisebb, mint 2 log10: STOP1

Részleges válasz: nagyobb, mint 2 log10, de nem válik nullává: STOP2

SVR = Gyógyulás

RVR cEVR

Direkt ható proteáz-gátló antivirális szerek hatékonysága HCV G1 betegeknél

0

20

40

60

80

100

PegIFN+RBV PegIFN+RBV

+ proteáz-gátló

38-44%

17-21%

Még nem kezelt betegek1,5-2-szeres hatékonyságMég nem kezelt betegek

1,5-2-szeres hatékonyság

0

20

40

60

80

100Korábban sikertelenül kezeltek

3-3,5-szeres hatékonyságKorábban sikertelenül kezeltek

3-3,5-szeres hatékonyság

PegIFN+RBV PegIFN+RBV

+ proteáz-gátló

Tar

tós

víru

smen

tess

ég (

%)

63-75% 59-66%

1) Poordad F et al. NEJM 2011;364:1195-1206. 2) Bacon BR et al. NEJM 2011;364:1207-1217.3) Jacobson IM et al. NEJM 2011;364:2405-2416. 4) Zeuzem S et al. NEJM 2011;364:2417-2428.

Májrákok megelőzése

Hepatocelluláris carcinoma kumulatív előfordulási aránya a kezelésre adott válasz alapján (SVR = gyógyult, Non SVR = nem gyógyult beteg) Journal of Hepatology 2010 vol. 52:652–657

Hepatitis regiszter: HepReg

• Engedélykérés

• Nyilvántartás

• Várólista

• Kezeléskövetés – OEP – nagykereskedő

A prioritási index

• Hepatitis-C kezelésében a kezelés sürgősségét megadó szám

• Fő szempont a rászorultság

• Kezelés késlekedése milyen mértékű bajt okoz (szövődmény-veszély, szenvedés, szociális teher)

• Új betegek és a korábban nem gyógyult betegek ugyanazon (egyetlen) várólistán

Prioritási index (I)Stádium (maximum 40 pont)

• szövettan (Metavir/Knodell)• FibroScan

• Kivételesen :FibroTest/ELF teszt

• F0-F4 szerint 0-4x10 pont

Prioritási index (II)Előrehaladás üteme (maximum 8 pont)

• Az alábbi három közül a nagyobbik (maximum 4 pont)vagy aktivitás HAI alapján:

• 3-6=1 pont, 7-9=2 pont, 10-12=3 pont, 13-tól=4 pont

vagy progresszió fibroscan alapján (∆kPa két utolsó mérés között)

• 1-1,99 kPa = 1 pont, 2-2,99 kPa = 2 pont, 3 kPa-tól = 4 pont

vagy progresszió szövettan alapján (delta F score = 1-4 pont)

• utolsó GPT érték/50 = pontszám (maximum 4 pont)

Prioritási index (III)• Gyógyhajlam, prediktorok: maximum 10 pont

(HCV G1 esetén)– Életkor: 40 alatt: 1 pont– HCV G1 altípus: 1b genotípus: 1 pont– HCV G2: 8 pont, HCV G3: 6 pont– Kiinduló vírustiter: <400.000 = 2 pont, 400.000-

2,000,000 = 1 pont– HCV kezelési előzmények

• Még nem kezelt: 3 pont, relapser: 4 pont, parciális responder: 1 pont

– Thrombocytaszám: 150 G/l felett = 2 pont, 100-150 G/l = 1 pont

Prioritási index (IV)• Speciális pontok: maximum 50 pont

– Májtranszplantáción átesett beteg, heveny hepatitis: 50 pont

– Súlyos extrahepatikus manifestatio, eü. dolgozó, HIV vagy HBV coinfectio, IVF program, gyermekvállalást tervező gyermektelen nő 30 év felett: egyenként 20 pont

– Áttérés kettes engedélyszámmal kezdődő, zajló hatástalan kettős kezelésről hármas kezelésre 12. heti vírusválasz alapján:

• HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során 1-2 log10: 4 pont

• HCV RNS csökkenés a PR kettős kezelés során >2 log10: 10 pont

Bevezető kezelés (lead in)

4 hétPR

Meghatározza a PR érzékenységet1 log10 csökkenés van-e? (Tizedére csökken-e?)

Ha nem: PR esélytelen, PRB 30-40%Csökkenti a vírusszámot

Csökkenti a rezisztens mutánsok számátMellékhatások felmérése

Ribavirin adagcsökkentés szükséges?Lázcsillapító alkalmazható (még nincsenek kölcsönhatások)Intolerancia (5-6% „feladja”)Adaptálódás (anaemiához - hegymászótábor)

HCV PCR

Naïv HCV G1 betegek PR kezelése: mit csináltunk eddig?

0

4

12

48

≤400.000 >400.000

+20 hét

PR

4. hét: -

12. hét +, de két log ↓ vagy norm GPT

+8 hétPR

+36 hét

PR

12. hét -

24

Rosszul vagy lassan vagy reagáló

Rapid reagáló

Jól reagáló

4 hétPR

HCV PCR

+48 hét

PR

+12 hét

PR

24. hét -

Nem: STOP

Nem: STOP

Naïv HCV G1 betegek kezelése: mit csinálunk most?

0

4

12

48

≤400.000 >400.000

+20 hét

PR

4. hét: -

12. hét 50 IU/ml alatt

+8 hétPR

+36 hét

PR

12. hét -

24

Rosszul vagy lassan vagy reagáló

Rapid reagáló

Jól reagáló

4 hétPR

HCV PCR

+48 hét

PR

+12 hét

PR

24. hét -

Nincs 1 log ↓ : PI

Nem neg: PI

Nincs 50 alatt : PI

24. hét: ≥ 15 : STOP

12. hét: ≥ 1000: STOP

4. hét: ≥ 1000: STOP

Korábban vagy jelenleg sikertelenül kezelt HCV G1 betegek telaprevir alapú hármas kezelése

0

4

12

24

48

12 héttel + PR

+ 36 hét

PR

Korábbi PR relapser + naiv Korábbi PR nem reagáló

12 héttel + PR

+ 36 hét

PR

eRVR nincs v. cirrh.

+ 12 hét

PR

eRVR van, cirrh. nincs

8. hét: nincs 3 log:STOP

HCV G1 betegek PR + boceprevir alapú kezelése

24. hét: + :STOP

12. hét: ≥ 100:STOP

+32 hét

boc+PR

+ 12 hét

PR

+44 hét

boc+PR

+12 hét

PR

RNS -

RNS -

+24 hét

boc+PR

4

36

24

12

28

8

48

Cirrh.Naïv, nem cirrh.

4 (-24) hétPR

HCV PCR

Mellékhatások összefoglalása (%)Mellékhatás Peg+Riba Boceprevir+

Peg+Riba

Telaprevir+

Peg+Riba

Influenza-szerű (láz, fejfájás, fáradt)

50-80 50-80 50-80

Bőrkiütés 19 ? 36-37

Viszketés 18-27 19 50-52

Vérszegénység G2-4

15-20 43-46

(erythropoietin 40%)

30-36

Ízérzészavar 11 43-45 ?

Hányinger 23-38 39-44 33-35

Végbél-viszketés 8 ? 22-28

Hasmenés 14-15 23 25-26

Mire figyeljünk különösen a proteáz inhibitor kezelés során?

• Kölcsönhatások– Gyógyszereket és vény nélküli szereket is tekintsük át

(tiltsuk el, amitől lehet)!

• Mellékhatások– Telaprevir: bőrtünetek, analis tünetek: bőrápolás,

napvédők, bőrgyógyász! – Boceprevir: ízérzés-zavar: szinte mindenkinek– Mindkettő: 10 g/l-lel súlyosabb anaemia, pancytopenia

• Háromszori szedés (7-9 óra)– Beszéljük meg a beteggel– Zsiradékot tartalmazó étkezéssel együtt (20 g)

• Vajas kenyér, rántotta ,sajt, tejtermék, csoki…• Legalább nem csak tablettát eszik egész nap…

Rezisztencia a gyakorlatban

Kezelés

Vír

uso

k sz

áma

12. hét

Érzékeny „vad” típusGyógyszer-rezisztensMultirezisztens vírus

Kimutatási határ

STOP szabályok betartása! – Ha tovább kezeljük csak a rezisztenciát fokozzuk! Ha a vírus újra megjelenik (ha a vírusszám emelkedik) = STOP

STOP

STOP

24. hét

Rezisztencia a gyakorlatban

Futility Rules in Telaprevir Combination Treatment, EASL 2012 Apr 18-22, Ira M. Jacobson

A resistentia mértéke és a viralis fitnessboceprevir és telaprevir kezelés során

Resistance: Meeting the Challenge: A- Telaprevir, B- Boceprevir Christoph Sarrazin International Liver Congress 2012, Abstract 204. 47th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, Barcelona, Spain

70.000 fertőzött

50.000 HCV PCR pozitív

22.000 felismert

7.000 kezelt

3500 gyógyult

Összefoglalás

• Sok kezeletlen beteg

• Anti-HCV ELISA + nyálteszt

• Új esély – hármas kombináció a nem reagálóknak

• Macerás kezelés

• Megéri meggyógyulni

Köszönöma figyelmet!