Gyermekkori daganatos betegségek

7/18/2019 Gyermekkori daganatos betegségek

http://slidepdf.com/reader/full/gyermekkori-daganatos-betegsegek 1/102

Gyermekkori daganatok gyógyszeres terápiájának

eredményessége és farmakogenetikai szempontjai

Doktori értekezés

Dr. Müller Judit

Semmelweis EgyetemKlinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. Kralovánszky Judit Ph.D. – tudományos osztályvezető Országos Onkológiai Intézet

Hivatalos bírálók:

Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Demeter Judit, egyetemi tanár

Szigorlati bizottság tagjai Dr. Kulka Janina, PhD., egyetemi docensDr. Kriván Gergely, PhD., oszt.vezető f őorvos

Budapest

2009.

1



1. Tartalomjegyzék 1. TARTALOMJEGYZÉK.................................................................................... ............................................. 2

2. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ....................................................... ............................................................... .. 4

3. BEVEZETÉS ............................................................ ................................................................ ....................... 7

3.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ......................................................................................................9 3.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis.......................................................................................................... 9 3.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 11 3.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 12 3.1.4. Akut lymphoid leukemia .............................................................. ..................................................... 13

3.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................14 3.2.1. Osteosaroma .......................................................... ............................................................... ........... 14 3.2.2. Methotrexát ............................................................ ............................................................... ........... 15 3.2.3. Metilentetrahidrofolát-reduktáz....................................................................................................... 17

4. CÉLKITŰZÉS .......................................................... ................................................................ ..................... 21

4.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................21 4.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................21

5. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK................................................................ ..................................................... 22

5.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................22 5.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 22

5.1.1.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 22 5.1.1.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 23

5.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 26 5.1.2.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 26 5.1.2.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 27

5.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 31

5.1.3.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 31 5.1.3.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 32 5.1.4. Akut lymphoid leukemia .............................................................. ..................................................... 34

5.1.4.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 34 5.1.4.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 36

5.1.5. Statisztikai számítások...................................................................................................................... 38 5.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................39

5.2.1. Osteosarcoma - MTHFR............................................................. ..................................................... 39 5.2.1.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 39 5.2.1.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 39 5.2.1.3. Módszerek...... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ......... 40

5.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 43 5.2.2.1. Betegek ..................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... .................... 43 5.2.2.2. Kezelés.... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ................ 43

5.2.2.3. Módszerek...... ...................... ...................... ...................... ...................... ...................... ..................... ......... 43 5.2.3. Statisztikai számítások...................................................................................................................... 44

6. EREDMÉNYEK....................................................... ................................................................ ..................... 45

6.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................45 6.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 45 6.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 48 6.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 53 6.1.4. Akut lymphoid leukemia .............................................................. ..................................................... 59

6.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................62 6.2.1. Osteosarcoma - MTHFR............................................................. ..................................................... 62 6.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 66

2



7. MEGBESZÉLÉS...................................................... ................................................................ ..................... 71

7.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................71 7.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................ 71 7.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 72

7.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 74 7.1.4. Akut lymphoid leukemia .............................................................. ..................................................... 76 7.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................78

7.2.1. Osteosarcoma – MTHFR ................................................................................................................. 78 7.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 79

8. KÖVETKEZTETÉSEK................................................................. ............................................................... 81

8.1. K IVÁLASZTOTT BETEGSÉGEK ....................................................................................................81 8.1. Langerhans-sejtes histiocytosis........................................................................................................... 81 8.1.2. Non-Hodgkin lymphoma .................................................................................................................. 81 8.1.3. Ewing sarcoma................................................................................................................................. 81 8.1.4. Akut lymphoid leukemia .............................................................. ..................................................... 82

8.2. FARMAKOGENETIKAI VIZSGÁLATOK .........................................................................................82 8.2.1. Osteosarcoma - MTHFR............................................................. ..................................................... 82 8.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR................................................................................................... 82

9. ÖSSZEFOGLALÁS ............................................................ ................................................................ .......... 83

10. IRODALOMJEGYZÉK ............................................................. ................................................................ 85

11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ............................................................ .......................................... 96

11.1. A DISSZERTÁCIÓHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖZLEMÉNYEK ................................................................96 11.2. A DISSZERTÁCIÓTÓL FÜGGETLEN KÖZLEMÉNYEK ...................................................................98

12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS................................ ................................................................ ................... 102

3



2. Rövidítések jegyzéke

6-MP 6-mercaptopurinALCL anaplasztikus nagysejtes lymphoma

ALL akut lymphoid leukemia

AMD actinomycin-D

AML akut myeloid leukemia

Ara-C cytosin-arabinosid

ASP asparaginase

Beth Bethesda KórházBFM Berlin-Frankfurt-Münster

Carbo carboplatin

CCR komplett klinikai remisszió

CLL krónikus lymphoid leukemia

CML krónikus myeloid leukemia

COSS Cooperative Osteosaroma Study

CP cyclophosphamid

CR non1 nem első komplett remisszió

CR komplett remisszió

CR1 első komplett remisszió

CT komputer tomográfia

CWS Cooperative Weichteilsarcom Studie

csv csontvelő

DAL Deutsche Arbetisgemeinschaft für Leukämieforschung,

Dauer th. fenntartó kezelés

Debr DOTE Gyermekklinika

DEXA dexamethason

DHF dihidrofolát

DHFR dihidrofolát-reduktáz

DNR daunorubicin

DNS dezoxiribonukleinsav

DOXO doxorubicin

4



dTMP deoxitimidin monofoszfát

dUMP deoxiuridin monofoszfát

EFS eseménymentes túlélés

EICESS European Intergroup Cooperative Ewing’ Sarcoma StudyEpi epirubicin

EWS Ewing sarcoma

FISH fluoreszcens in situ hibridizáció

FPGS folilpoliglutamát-szintáz

fvs fehérvérsejt

GGT gamma glutamin transzferáz

GPT glutamin piruvát transzaminázHD nagy dózisú

HP Heim Pál Kórház

HR magas rizikó

HX histiocytosis

IFO ifosfamid

kp.ir. központi idegrendszer

LB/T lymphoblastos/T-sejtesLCH Langerhans-sejtes histiocytosis

LDH laktát dehidrogenáz

LFU követés számára elveszett

Mad Madarász utcai Kórház

Misk BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya

MR közepes rizikó

MRI mágnesen rezonancia képalkotás

MS S-metiltranszferáz

MTHF 5,10-metiléntertahidrofolát

MTHFR metiléntetrahidrofolát reduktáz

MTX methotrexát

NHL non-Hodgkin lymphoma

OITI Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet

OR relatív rizikó

OS teljes túlélés

5



OSC osteosarcoma

PCR polimeráz láncreakció

Pécs POTE Gyermekklinika

PNET perifériás/primitív neuroectodermalis tumorPR parciális remisszió

PRED prednisolon

REAL revised European-American classification of lymphoid neoplasms

RFC redukált folát karrier

RFLP restrikciós fragmenthossz polimorfizmus

SAH S-adenozil homocisztein

SAM S-adenozil metioninSE1 Semmelweis Egyetem I.Gyermekklinika

SE2 Semmelweis Egyetem II.Gyermekklinika

sec másodlagos

SHMT szerin hidroxi-metiltranszferáz

SNP egypontos nukleotid variáció

SR alacsony rizikó

Szeg SZOTE GyermekklinikaSzomb Markusovszky Kórház Gyermekosztálya

THF tertahidrofolát

TMP timidin monofoszfát

TS timidil szintáz

UMP uracil monofosztfát

VBL vinblastin

VCR vincristin

VP-16 etoposid

WHO World Health Organisation

6

http://en.wikipedia.org/wiki/S-adenosyl_methionine




3. Bevezetés

A rosszindulatú daganatos-leukemiás betegségek gyermekkorban lényegesen ritkábban

fordulnak elő, mint a felnőttkorban, jelentőségük mégis kiemelkedő, mivel a balesetek után amásodik leggyakoribb halálok 1 és 18 éves kor között. A gyermekkori rosszindulatú

daganatos megbetegedések több szempontból is eltérnek a felnőttkoriaktól. Különböző az

egyes daganatok előfordulási gyakorisága, a növekedési sebességük, metasztázis-képződési

hajlamuk, illetve a kezelésre adott válaszkészségük (1). Magyarországon évente kb. 250-300

új gyermekkori daganatos megbetegedéssel kell számolnunk. A betegek közel 25%-a

leukemiában, másik 25%-a agydaganatban szenved. Az összes többi daganatfajta

(nyirokcsomó-, csont-, mellékvese-, lágyrész-, máj-, vesedaganat stb.) együtt mintegy a felétképviseli a betegségeknek. A gyermekkori daganatféleségek százalékos megoszlását az 1.

ábra mutatja be.

Hodgkin ly6,5%

NHL6,2%

lágyrész sc.5,4%

hepatobl.1,1%

CML

EWS

ALL

AML

kp.ir.

neurobl.

OSC

Wilms tu.

csírasejtes tu.

LCH

egyéb2,1%

retinobl.

4,3%

1,1%

8,1%

21,3%

4,1% 4,9%

4,5%

23,7%

2,2%

2,1%2,4%

1. ábra A gyermekkori malignitások százalékos megoszlásaOrszágos Gyermektumor Regiszter adatai alapján (1990-2005)

[ALL: akut lymphoid leukemia; AML: akut myeloid leukemia; CML: krónikusmyeloid leukemia, kp.ir.: központi idegrendszeri daganatok; NHL: non-Hodgkinlymphoma; OSC: osteosarcoma, EWS: Ewing sarcoma, LCH: Langerhans-sejtes

histiocytosis]

7



Az elmúlt három évtizedben a daganatos betegségek gyógyítása terén a legjelentősebb

haladás a gyermekkori esetek kezelési eredményeiben történt mind nemzetközi szinten, mind

Magyarországon. Míg a hetvenes években csak a betegek töredéke gyógyult meg véglegesen,

ma már a gyermekkori betegségeket idő ben felismerve és megfelelően kezelve (kombináltgyógyszeres, műtéti és sugár terápiával) közel 70%-uk teljesen meggyógyítható. Ennek

eredményeként minden 800 fiatal felnőttkorba lépő személy közül 1 valamely gyermekkori

rákos betegség túlélő je.

Ma Magyarországon minden 14 év alatti daganatos betegségben szenvedő gyermek a Magyar

Gyermekonkológiai Munkacsoport valamely centrumában áll kezelés és gondozás alatt. A

Munkacsoport Schuler Professzor Úr kezdeményezésére, néhány gyermekorvosösszefogásával 1971-ben alakult meg. Célként tűzték ki, hogy Magyarországon az összes

rosszindulatú daganatos és vérképzőszervi megbetegedésben szenvedő gyermeket egységes,

nemzetközileg elfogadott, korszer ű, hatékony diagnosztikus és terápiás elvek szerint kezelje,

gondozza (2,3).

A Magyar Gyermekonkológiai Munkacsoport munkájának része az Országos Gyermektumor

Regiszter mű

ködtetése, mely Európában harmadikként, ugyancsak 1971-ben jött létreMagyarországon. Az egészségügyileg fejlett országokban, így az Európai Unió országaiban

is hasonló regiszterek működnek, melyekkel a hazai regiszter szoros kapcsolatban van, s így

mintegy mércéje a hazai gyermek-onkológiai ellátás színvonalának (5-8). Pontos regiszter

nélkül az egyes kezelési módok hatékonysága sem lenne megítélhető. A regiszter a betegek

diagnózisát, annak idő pontját, a megbetegedés helyét, leleteit tartalmazza, illetve évente

felfrissített adatokkal követi a betegség lefolyását, az esetleges mellékhatásokat és a

rehabilitációt.

A gyermekkori és felnőttkori daganatok sajátos különbsége azt jelenti, hogy ugyanazon

daganatféleség teljesen más kórlefolyást mutat gyermek- és felnőttkorban. Jó példa erre

például az akut lymphoid leukemia (ALL), amely gyermekkorban ma már a jól kezelhető,

míg felnőttkorban a rossz prognózisú malignus kórképek közé tartozik. Értekezésemben négy

kiválasztott gyermekkori daganatos megbetegedés (Langerhans-sejtes histiocytosis, non-

Hodgkin lymphoma, Ewing sarcoma, ALL) kezelésével kapcsolatos hazai eredményeinket

kívántam összefoglalni. A gyermekkori daganatok kezelésével kapcsolatos célkitűzésünk

8



nem csupán az élet megőrzése, hanem a gyermekek életminőségének minél jobb színvonalon

tartása, amelynek fontos eleme a citosztatikus kezelések során gyakran fellépő súlyos

mellékhatások előrejelzése és lehetőség szerinti mérséklése. Genetikai vizsgálataink során

egy igen széles körben alkalmazott gyógyszer, a methotrexát (MTX) mellékhatásainakkialakulásában fontos szerepet játszó metiléntetrahidrofolát reduktáz (MTHFR)

génpolimorfizmusait tanulmányoztuk, elemeztük összefüggésüket a kialakuló

mellékhatásokkal két gyermekkori daganatos megbetegedésben: osteosarcomában (OSC) és

ALL-ban.

3.1. Kiválasztott betegségek

3.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosis

A gyermekkori Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH) vagy histiocytosis szindróma ritka,

heterogén betegségcsoport. Ezen ritka kórképek közös jellemző tulajdonsága a csontvelői

eredetű, monocyta-macrophag rendszerhez tartozó sejtek proliferációja. A „Histiocytosis

Társaság” (Histiocyte Society) 1987-ben pontosan definiálta a diagnosztikus kritériumokat és

ezek alapján három csoportba sorolta a histiocytosisokat (1. táblázat) (9).

1. táblázat A gyermekkori histiocytosis szindrómák osztályozása

[Chu T. és mtsai: Histiocytosis syndromes in children: Lancet 1987; 1:208-209.]I. osztály Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH)

Eosinophil granulomaHand-Schüller-Christian-betegségLetterer-Siwe-betegség

II. osztály Nem Langerhans-sejtes histiocytosisokHemophagocitas lymphohistiocytosis (familiáris és reaktív)

Rosai-Dorfman betegségJuvenilis xanthogranulomaReticulohistiocytoma

III. osztály Malignus histiocytosisos betegségekAkut monociter leukaemia (FAB M5)Malignus histiocytosisValódi histiocytás lymphoma

9



Az I. osztályba a klasszikus histiocytosis X klinikai formái tartoznak (eosinophil granuloma,

Hand-Schüller-Christian-kór, Letterer-Siwe-betegség). A különböző megjelenési formák

közötti hasonlóságot 1953-ban publikálta Lichtenstein (10), illetve a „histiocytosis X”

megnevezést is ő használta először, melyből a „X” arra utalt, hogy a betegség pontos okátnem ismerték. Jelenleg a LCH az elfogadott megnevezés, mivel a betegség f ő jellegzetessége

a Paul Langerhans által 1868-ban leírt, majd jóval késő bb róla elnevezett sejt (11).

A Langerhans-sejt az immunrendszer egyik fontos alkotóeleme: csontvelői eredetű, a CD34+

őssejtekből differenciálódik, a dendritikus sejtcsalád tagja és az antigén prezentáló sejtek

közé tartozik. LCH esetén a Langerhans-sejtek kóros proliferációjával állunk szemben,

melyek különféle szöveteket infiltrálnak. Ennek pontos oka továbbra sem ismert, azonbanegyesek a dendritikus Langerhans-sejtek proliferációját valószínűsítik, reaktív elváltozásnak

tartják, míg mások a malignus megbetegedések közé sorolják (12,13).

A LCH klinikai megjelenése igen változatos a lokalizációtól és a kiterjedéstől függően. Az

elváltozás lehet lokális, vagyis csak egy szervet (leggyakrabban valamelyik csontot, vagy a

bőrt) érintő, illetve multifokális forma (kettő vagy több csont- vagy lágyrész érintettség). A

csontrendszer a betegek 80%-ában érintett és az 5 évesnél idő

sebb gyermekek esetén sokszorez az egyedüli lokalizáció. A betegek 50%-ában észlelünk bőrtüneteket és ezek közül is

leggyakrabban a fejbőrön seborrhoeás dermatitist. Az esetek egy harmadában nyirokcsomó

duzzanat, egy negyedében pedig májmegnagyobbodás észlelhető.

A betegség lefolyása változatos. Spontán regresszió, visszatér ő elváltozások, krónikus

kimenetel, fulminánsan progrediáló, esetenként fatális kimenetelű formák bármelyike

előfordulhat. A klinikai megjelenési forma, az életkor és a primer kezelésre adott válasz a

legfontosabb prognosztikai faktorok (14-17).

A LCH gyanús esetek kivizsgálásához, valamint a már igazolt és kezelt betegek követéséhez

megfelelő irányelvek jelentek meg (18-20). Jelen tudásunk szerint a histiocytosis csoportba

tartozó kórformák jelentős része nem valódi malignus megbetegedés, azonban mint

említettük, bizonyos esetekben aktív citosztatikus, valamint irradiációs kezelés vezethet csak

a teljes gyógyuláshoz. Ezért szükséges, hogy olyan intézmény kezelje ezeket a gyermekeket,

ahol megfelelő tapasztalat van ezen gyógyszerekkel.

10



3.1.2. Non-Hodgkin lymphoma

A malignus lymphomák gyakoriságban (12-15%) a harmadik helyen állnak a gyermekkori

daganatos megbetegedések között a leukemiák és központi idegrendszeri (kp.ir.) daganatok

után. A Hodgkin- és a non-Hodgkin lymphoma (NHL) is 6-7%-át teszi ki a magyarországi

gyermekkori malignitásoknak. A gyermekkori NHL sok szempontból – lokalizáció, klinikai

lefolyás, patológiai alcsoport és terápiás válasz - különbözik a felnőttkoritól. A felnőttkorban

előforduló NHL-k f őként a kis és közepes malignitású alcsoportba tartoznak, míg a

gyermekkoriak több mint 90%-a magas malignitású.

A diagnózis minden esetben a nyirokcsomó szövettani vizsgálatán alapul. Nyirokcsomóeltávolítás vagy core-biopszia szükséges. Nagyon fontos az immunhisztokémiai és genetikai

vizsgálatok elvégzése.

Magyarországon a gyermekkori NHL kezelésére a BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), német

munkacsoport által összeállított protokollokat alkalmazzuk, melyek a stádium beosztásra a

Murphy féle felosztást használják (21), amit a 2. táblázatban mutatunk be.

2. táblázat A BFM protokollok által is használt stádium beosztás Murphy szerint

[Murphy SB. Semin Oncol. 7: 332-339, 1980]

I. stádium Egy nyirokcsomó-régió vagy egy extranodális tumor, kivétel amediastinalis, hasüregi és epiduralis kiindulás.

II. stádium Kettő vagy több nyirokcsomó-régió érintettsége és/vagy extranodálistumor a rekesz azonos oldalán. Kivétel: mediastinalis, epiduralis éskiterjedt, nem rezekálható hasüregi kiindulás.

III. stádium Kettő vagy több nyirokcsomó-régió érintettsége és/vagy extranodálistumor a rekesz mindkét oldalán. Az összes primer intrathoracalis tumor

(mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedtintraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumormás lokalizációtól függetlenül.

IV. stádium Csontvelői (>25%) és/vagy központi idegrendszeri érintettség.

A különböző biológiai tulajdonságú altípusok eltér ően reagálnak a kemoterápiára (22), ezért

a betegeket a kezelési protokollnak megfelelően három terápiás csoportba osztjuk be: I.

lymphoblastos és T-sejtes (LB/T-NHL), II. B-sejtes (B-NHL) és III. anaplasztikus nagysejtes

(ALCL) lymphomák. A besorolási kritériumokat a 3. táblázat mutatja be.

11

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Murphy+SB%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22Murphy+SB%22%5BAuthor%5D



3. táblázat Az NHL-BFM-95 protokoll terápiás csoportjai szerinti besorolás

I. terápiás csoport II. terápiás csoport III. terápiás csoport

Lymphoblastoslymphoma (TdT pozitív)

B-ALL, Burkittlymphoma, Burkitt-szerű lymphoma

Nagysejtes anaplasztikuslymphoma

immunfenotípusT-sejt

pre-B-sejtcitomorfológia

FAB L1, L2

immunfenotípusCD19 +sejtfelszíni Ig+

citomorfológiaFAB L3

független az immunfenotípustól

Perifériás T-sejteslymphoma

Egyéb perifériás B-sejteslymphoma

Alcsoport

pleiomorf perifériás

T-sejtes lymphoma

centroblastos

centroblastos-centrocitásimmunoblastosmediastinalis nagy B- sejtes lymphomaT-sejt gazdag B-sejtes

lymphoma

lymphohistiocytás lymphoma

3.1.3. Ewing sarcoma

A Ewing sarcoma (EWS) a második leggyakoribb, csontokból kiinduló, rosszindulatú

daganat, melyet elsőként 1921-ben James Ewing (1866-1943) írt le. A EWS etiológiája nem

ismert, feltehetőleg a csontvelő perivascularis, mesenchymalis őssejtjeiből származik.

Citogenetikai vizsgálatokkal az EWS-s esetekben jellegzetes reciprok kromoszómális

transzlokációt sikerült kimutatni (11;22)(q24; q12) Nemcsak csontokból, hanem

lágyrészekből is kiindulhat, ez utóbbi megjelenési formáját extraossealis EWS-nak nevezzük.

Gyermekkorban évente Magyarországon körülbelül 6-8 új beteg kerül diagnosztizálásra.

Leginkább a tizenévesek körében fordul elő, de már 10 éves kor alatt is jelentkezhet, illetve

ritkábban a 30 évnél idősebbeknél (23).

A EWS diagnózisának felállítása minden esetben nyílt biopszia kapcsán vett reprezentatív

minta szövettani feldolgozásán alapul, standard szövettani eljárások és immunhisztokémiai

vizsgálatok segítségével. A daganat monomorf kerek sejtekből áll, kevés osztódó alak is

megfigyelhető. A daganatsejtek citoplazmájában PAS-pozitív glikogén szemcsézettség

mutatható ki (24). Újabb patológiai besorolás alapján EWS családról beszélhetünk, ebbe a

12



csoportba a csontból kiinduló és a primer lágyrész-eredetű extraossealis EWS-n kívül a

perifériás/primitív neuroectodermalis tumor (PNET), a csontok egyéb primitív kereksejtes

tumorai és a nem myogen lágyrész-sarcomák tartoznak (25).

A EWS esetén a primer tumor lapos csontokban vagy csöves csontok diaphysealis területén

jelentkezik, leggyakrabban a medence, a femur, a tibia, a fibula, a bordák, a scapulák, a

csigolyák, és a humerus érintettek (26).

3.1.4. Akut lymphoid leukemia

A felnőttkorral ellentétben, a gyermekkorban előforduló leukemiák döntő többsége (75-80%-

a) akut lymphoid leukemia (ALL).

Az ALL diagnózisának felállítás a minden esetben csontvelő vizsgálattal történik, melyet

lumbálpunkcióval egészítünk ki az esetleges meningeális érintettség kimutatására. A

betegség beosztásában a hagyományos morfológia jelentősége csökkent, de nem

nélkülözhető. A korszer ű immunológiai és genetikai eljárások elterjedésével a betegségkülönböző alcsoportjait jobban el tudjuk különíteni, és ennek a kezelés megválasztása, a

prognózis szempontjából nagy jelentősége van (27). A klasszikus citogenetikai módszerek

még ma is elengedhetetlenek, de emellett törekedni kell az új technikák minél szélesebb kör ű

alkalmazására is (fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH), polimeráz láncreakció (PCR) stb.).

A molekuláris genetikai vizsgálatok lehetőséget adnak a követésre és a relapsusok korai

felismerésére (minimális reziduális betegség detektálása) (28).

A gyermekek három kockázati csoportra oszthatóak aszerint, hogy mekkora a valószínűsége

az alapbetegség visszaesésének: „alacsony”, „közepes” vagy „magas”. A besorolás alapjául

szolgáló kritériumok: az életkor, a kezdeti fehérvérsejt-szám, az egyhetes szteroid kezelésre

adott válasz, az immunológiai jellemzők, a csontvelő remissziós státusza a 33. napon, illetve

meghatározott citogenetikai eltérések jelenléte vagy kizárása (4. táblázat).

13



4. táblázat Az ALL-BFM-95 protokoll szerinti rizikócsoportokban való besoroláskritériumai

alacsony rizikó (SR) közepes rizikó (MR) magas rizikó (HR)

életkor: >1év és <6év éskezdeti fvs <20.000/mm3 és

jó szteroid válasznem T-sejtes immunológia

jó szteroid válasz éséletkor: <1év vagyéletkor >6 év vagykezdeti fvs ≥20.000/mm3

rossz szteroid válasz vagya 33. napon a csontvelői

blasztok aránya >5% vagyt(9;22) (bcr/abl) vagyt(4;11) (MLL/AF4)

[SR: alacsony rizikó, MR: közepes rizikó, HR: magas rizikó, fvs: fehérvérsejt-szám]

3.2. Farmakogenetikai vizsgálatok

3.2.1. Osteosaroma

A gyermekkori csontdaganatoknak csak mindössze fele rosszindulatú. Ezek között az

osteosarcoma (OSC) a leggyakoribb, az összes malignus csont daganat 5-6%-át teszi ki 20

éves kor alatt (29).

Az OSC etiológiája ismeretlen. A diagnózis elő

tti trauma idő

ben gyakran kapcsolódik acsontdaganat felfedezéséhez, de tények nem igazolják az ok-okozati összefüggést a két

történés között. Az egyetlen környezeti tényező, melyr ől tudjuk, hogy emberben

csontsarcomát okoz, az ionizáló sugárzás (30).

Az OSC tünetei meglehetősen jellegtelenek. A betegek többsége tapintható daganat,

duzzanat, fájdalom, esetleg mozgáskorlátozottság miatt fordul orvoshoz. A panaszok

fennállásának ideje a tumor növekedési ütemétől függ és széles határok között változhat. A

tünetek fennállásának átlagos ideje 3 hónap, de nem szokatlan a 6 hónapos vagy annál is

hosszabb időtartam sem. A betegek kb. 15-20%-ában alakul ki látható makrometasztázis. Az

áttétek nagy része a tüdőre lokalizálódik, de a páciensek egy részénél a csontban is találhatók

áttétek, kísér ő tüdő metasztázissal vagy a nélkül. Multiplex csontáttét jelenléte nagyon rossz

prognózisra utal (31).

A pontos kórisme felállításához, műtéti tervhez elengedhetetlen az előzetes biopszia és

szövettani vizsgálat. Csontdaganatoknál sebészi feltárásos biopsziát végeznek.

14



Ugyan az OSC teljes túlélése 60-70%-ra növekedett az elmúlt 20 évben, a kemoterápia

rezisztens esetek problémája nem oldódott meg. A kezdeti tumor volumen és a neoadjuváns

kemoterápiára adott válasz a két legelfogadottabb prognózist meghatározó faktor, melyeket

felhasználnak a postoperatív kemoterápia megtervezésekor.

A gyógyszeres kezelések kapcsán toxikus mellékhatások jelentkezhetnek, amelyek mind a

beteg, mind az őt kezelő orvos számára súlyos problémát jelentenek (32,33). A malignus

betegségek ellen használt citosztatikumoknál még inkább fokozott odafigyelést igényelnek az

ilyen típusú mellékhatások, amelyek sajnos ritkán életveszélyes állapotot idéznek elő (34-

37). Jelenleg nem pontosan ismeretesek azok a paraméterek, amelyek a túlérzékenységet

okozzák, azonban feltehetően a genetikai faktorok szerepe igen jelentős (38). Az emberi

genom megismerése óta a farmakogenomika, toxikogenomika az ún. személyre szabott

kezelések (individually tailored treatment, personalized medicine) lehetőségeinek

kidolgozásával foglalkozik, amely mind a hatékonyság, mind a mellékhatások predikcióját

jelenti (39-41). A genetikai prediszpozició felismerése, egy adott gyógyszerrel szembeni

fokozott érzékenység előrejelzése különösen a gyermekek gyógyszeres kezelése kapcsán

fontos.

3.2.2. Methotrexát

A methotrexát (MTX) egyes daganatos, valamint autoimmun megbetegedések kezelésére

használatos; a gyermekkori ALL, NHL és OSC terápiájának egyik fontos alapgyógyszere. A

MTX kémiai szerkezetét tekintve 4-amino-N-10-metil-pteroil-glutaminsav – egy 329 Dalton

molekula súlyú folsav származék (2. ábra).

2. ábra A methotrexát kémiai szerkezete

15



Folsav-antagonista hatású vegyület, mely reverzibilisen gátolja a folsavat tetrahidrofolsavvá

redukáló dihidrofolát-reduktáz (DHFR) enzim működését. A folsav-anyagcsere ezen

lépésének gátlása korlátozza a purinszintézishez, valamint a dezoxiribonukleinsav (DNS)szintéziséhez, a sejtszaporodáshoz és -regenerációhoz szükséges deoxiuridilát-timidilát

átalakuláshoz nélkülözhetetlen egyszénatomos fragmentumok kínálatát.

Azok a szövetek, amelyek sejtjei élénken szaporodnak (például daganatsejtek, csontvelő,

magzati sejtek, a száj- és bélnyálkahártya, a húgyhólyag hámja) rendszerint érzékenyebbek a

MTX hatásaira. Ha a malignus szövetben zajló sejtburjánzás üteme felülmúlja az ép szövetek

többségében észlelhető sejtszaporodásét, akkor a MTX az ép szövetek irreverzibiliskárosítása nélkül gátolhatja a daganatsejtek szaporodását.

A parenterálisan adott MTX teljes mennyisége a szisztémás keringésbe jut. Jól eloszlik a

szövetekben, a legmagasabb koncentrációt a vesében, az epehólyagban, a lépben, a májban és

bőrben éri el. A sejtekbe aktív transzportfolyamat révén kerül; verseng a redukált folsavval a

carrier-molekula kötőkapacitásáért. Amint a szérumszint 100 µmol/l fölé emelkedik, a

passzív diffúzió válik a hatékony intracelluláris koncentráció fenntartásának uralkodómechanizmusává. A szisztémás keringésben a MTX kb. 50%-a szérumfehérjékhez kötődik.

A vesében hetekig, a májban hónapokig kimutatható; ismételt adás esetén tartósan magas

szérumkoncentráció és szöveti kumuláció is kialakulhat. Per os vagy parenterálisan adva nem

ér el terápiás szintet a liquor cerebrospinalisban; intrathecalis alkalmazás után azonban

magas liquor-koncentráció alakulhat ki.

A MTX-ból a májban és intracelluláris anyagcsere-folyamatok során poliglutamát-

származékok keletkeznek, ezek hidroláz enzimek hatására visszaalakulhatnak natív MTX-tá.

A poliglutamát-származékok gátolják a DHFR és a timidilát szintáz enzimek aktivitását;

csekély mennyiségben hosszú ideig perzisztálhatnak a szövetekben. Az aktív metabolitok

retenciója és hosszú hatástartama sejtféleségenként, szövetenként, valamint

daganattípusonként különböző. A szokványos dózisszintek alkalmazása esetén kis

mennyiségű 7-hidroxi-MTX is keletkezhet. E metabolit kumulációja az OSC kezelésére

használatos magas dózisszinteken számottevővé válhat; vízoldékonysága 3-5-ször kisebb a

natív MTX-énál.

16



A MTX elsősorban a vesén keresztül, glomeruláris filtrációval és aktív transzporttal ürül ki a

szervezetből. Csekély hányada – valószínűleg az epével – a székletbe kerül. Kiválasztása

kétfázisú: az intravénásan adott egyszeri dózis legfeljebb 92%-a 24 órán belül kiürül, eztkövetően a visszamaradó dózishányad 1-2%-a ürül naponta. A veseműködés beszűkülése,

valamint bizonyos, tubuláris szekrécióval ürülő gyógyszerek (pl. gyenge szerves savak)

egyidejű alkalmazásakor nagymértékben megemelkedhet a MTX szérumszintje. A MTX- és

a kreatinin-clearance között rendkívül szoros korrelációt bizonyítottak. A MTX-clearance

széles tartományban ingadozik és magasabb dózisszinten rendszerint csökken. Az elhúzódó

clearance a MTX-toxicitás egyik f ő oka, ugyanis ép szövetek esetében a toxikus hatás inkább

a MTX-expozíció hosszának és nem a maximális plazmaszintnek a függvénye. Ha aveseműködés beszűkülése vagy egyéb okok miatt lelassul a MTX eliminációja, plazmaszintje

hosszabb időn keresztül magas maradhat.

3.2.3. Metilentetrahidrofolát-reduktáz

A MTX klinikai hatékonyságában a farmakokinetikai jellemzők mellett számos tényező

játszik szerepet: 1.) a redukált folát karrier (RFC) útján történő MTX transzport; 2.) a MTX- poliglutamátok keletkezése a folilpoliglutamát-szintáz (FPGS) útján; 3.) a primér target a

DHFR expressziója és az utóbbi idő ben egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a

metilentetrahidrofolát-reduktáz (MTHFR) gén polimorfizmusainak, amelyek

befolyásolják az MTHFR enzim aktivitását (42).

A folsav metabolizmuson belül a MTHFR a 5,10-metiléntetrahidrofolátot (MTHF)

irreverzibilisen átalakítja 5-metiltetrahidrofoláttá, amely a metil csoportot szolgáltatja ahomocisztein metioninná való átalakításához (43). A MTHF másfelől a pirimidin de novo

bioszintézisében a timidilátszintáz enzim fontos kofaktora, az uracil monofoszfát (dUMP)

timidin monofoszfát (dTMP) átalakulás metil donora (3. ábra).

17



HomociszteinMetionin

5-metil THF

5,10-metilén THF

10-formil

THF

Pirimid in szintézis

Purin szintézis

DNS metiláció

5-FU dUMP

MTHFR

DHF

THF

SAH SAM

CH3X

dTMPTS

SHMT

MS

DHFR

X

MTX

3. ábra A folát ciklus átfogó ábrája

(DHF: dihidrofolát, DHFR: dihidrofolát-reduktáz, dTMP. deoxitimidin monofoszfát, dUMP:deoxiuridin monofoszfát, MS: S-metiltranszferáz, MTHFR: metilén tetrahidrofolát reduktáz, MTX:methotrexát, SAH: S-adenozil homocisztein, SAM: S-adenozil metionin, SHMT. szerin hidroxi-

metiltranszferáz, THF: tertahidrofolát, TS timidil szintáz)

Goyette és mtsai 1994-ben izolálták az MTHFR enzimet kódoló cDNS szakaszt (43). A

kódoló régió az 1p36,3 locuson található. Az MTHFR génnek jelenleg 41 ritka, de ártalmas

mutációját és mintegy 60 polimorfizmusát írták le. A C677T (Ala222Val) variáns különösen

figyelemreméltó, mivel felismerték, hogy ez a polimorfizmusa hiperhomociszteinemia

legfontosabb genetikai oka. A homocisztein anyagcsere MTHFR polimorfizmus által okozott

zavara számos kórkép kockázatát befolyásolja pl.cardiovasculáris megbetegedések, spina

bifida, egyes daganatos megbetegedések (44-48).

Az egypontos nukleotid variáció (SNP) olyan DNS szekvencia-eltérés amely

(konvencionálisan) abban különbözik a pontmutációtól, hogy egy populáción belül a ritka

allél frekvenciája eléri az 1%-ot. Az SNP-k eshetnek kódoló vagy nem-kódoló régiókba, ezen

belül lehetnek szinonim vagy nem-szinonimok, funkcionálisak vagy csendesek (vagy még

nem ismert funkciójúak), illetve lehetnek populáció-specifikusak. A funkció szempontjából

lehetnek károsak, vagy éppen előnyösek bizonyos környezeti hatásokkal/betegségekkel

18





szemben vagy mellett, illetve genetikailag kompenzálóak más DNS-eltérések környezetében.

Előfordulási arányuk ezért nagyban populáció-függő, a létrejöttüktől eltelt idő, az

elterjedésükért felelős funkcionalitás és migráció, valamint a kiszűr ődést befolyásoló

populációs-genetikai tényezőktől függ.

Az MTHFR enzim károsodását leggyakrabban a C677T SNP okozza, melynek

következtében a fehérjeláncba alanin helyett valin épül be, ami az enzim hőérzékenységét

fokozza, ugyanakkor aktivitását mintegy 70%-kal csökkenti (49). A C677T SNP a

homocisztein szint fokozása mellett a redukált folátok intracelluláris megoszlását is

szabályozza. Az enzim ezen hőérzékeny változatát eredményező SNP előfordulása mintegy

8-14%-ra tehető a fehér populációban (50). A hiperhomociszteinaemia és az azt követő klinikai tünetek folsav, B6 és B12 vitamin adásával csökkenthetőek (51).

A második leggyakoribb SNP az MTHFR génen az A1298C, mely ugyancsak csökkent

enzimaktivitással jár, a homozigótáknál ez a egészségesek enzimaktivitásának a 60%-a (52).

Klinikai jelentősége ezen SNP-nek kevésbé vizsgált, mint a C677T (53,54).

Az elmúlt néhány évben az enzim a kutatók érdeklő

désének elő

terébe került, ami azenzimhiba klinikai következményeivel magyarázható. Az enzimhiba egyik formája egy

autoszomális recesszív kórkép, amely homocystinuria mellett szellemi elmaradáshoz és a

testi fejlődés zavarához vezet (45). Ez a kórkép relatíve ritkán fordul elő, azonban a csökkent

MTHFR aktivitás és az ennek következtében kialakuló homociszteinemia velőcsőzáródási

rendellenességeket, korai kardiovaszkuláris betegségeket, Down szindróma magasabb

előfordulási valószínűségét és bizonyos pszichiátriai kórképeket okozhat (46,47,55,56). A

magas homociszteinszint az érelmeszesedésnek, a coronaria-elzáródásnak és a thrombosisnak

bizonyítottan független rizikófaktora (57-61). Ugyancsak ezen gén polimorfizmusai, illetve

bizonyos daganatos megbetegedések előfordulási valószínűsége közötti összefüggést több

munkacsoport vizsgálta (48,62-71).

Az enzimaktivitás csökkenése mellett a MTX kezelés is a homocisztein szint

megemelkedését eredményezi (72). A kombinált hatás súlyos toxikus mellékhatások

kialakulásához vezethet, azonban az irodalomban egymásnak ellentmondó hatásokról is

olvashatunk. Egyes szerzők nem tudtak összefüggést bizonyítani az MTHFR gén SNP-ai,

19



illetve a MTX kezelés következtében kialakult toxicitás között (73-77). Ugyanakkor mások

szignifikáns összefüggéseket találtak. Egyes vizsgálatok szerint az MTHFR gén 1298CC

homozigóta variánsa, illetve a 677T allél hordozás véd a MTX kiváltotta toxicitástól (78-82).

Mások szerint a 677TT homozigótáknál, illetve az 1298A allél hordozóknál szignifikánsabbtöbb MTX toxicitás mutatkozik (83-89).

20



4. Célkitűzés


Jelen munkám célja kettős volt. Egyrészt a négy kiválasztott gyermekkori daganatos

megbetegedésben (LCH, EWS, NHL és ALL), az Országos Gyermektumor Regiszter adatait

felhasználva megvizsgáltuk a klinikai paramétereik, a terápiás és túlélési eredmények

összefüggéseit, és a hazai eredményeket a külföldi adatokkal vetettük össze.


A kezelések megválasztásához segítséget nyújthatnak a modern genetikai vizsgálatok, így

egy új irányzat, a farmakogenetika egyre nagyobb hangsúlyt kap az onkológiai betegek

ellátásában. A genetikai prediszpozició felismerése, egy adott gyógyszerrel szembeni

fokozott érzékenység előrejelzése különösen a gyermekek gyógyszeres kezelése kapcsán

fontos. Munkám másik részében két, malignus betegségben szenvedő csoportnál (OSC és

ALL) vizsgáltam az MTHFR polimorfizmusai és a MTX kezelés következtében kialakuló

toxicitás közötti összefüggéseket.

21



5. Betegek és módszerek


A vizsgált betegek összefoglaló klinikai adatait az 5. táblázat tartalmazza.

5. táblázat A kiválasztott négy malignus kórkép betegeinek klinikai adatai

Betegségcsoport

LCH NHL EWS ALL

Vizsgáltidőszak

1981.01.01. -2000.12.31.

1990.01.01.-2004.12.31.

1992.01.01.-2002.12.31.

1996.01.01.-2002.12.31.

Betegek száma 111 230 88 368

Fiú : lány arány 1,36 : 1 2,59 : 1 1,05 : 1 1,27 : 1

Átlag életkor 4év 11hó

(2,5hó-14év 7hó)

10év 1hó

(3hó-18év)

11év 7hó

(5hó-18év 4hó)

6év 4hó

(5hó-17év 11hó)

[LCH: Langerhans-sejtes histiocytosis, NHL: non-Hodgkin lymphoma, EWS: Ewingsarcoma, ALL: akut lympoid leukemia]


5.1.1.1. Betegek

1981. január 1. és 2000. december 31. között 111 új, 18 év alatti gyermeket tartottunk

nyilván Magyarországon LCH diagnózissal. Ez évente 5-6 új beteget jelentett. A betegszám

évenkénti megoszlását a 4. ábra mutatja be.

0

5

10

15

20

1 9 8 1

1 9 8 2

1 9 8 3

1 9 8 4

1 9 8 5

1 9 8 6

1 9 8 7

1 9 8 8

1 9 8 9

1 9 9 0

1 9 9 1

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

4. ábra A gyermekkori Langerhans-sejtes histiocytosis abszolút számának

évenkénti változása 1981-2000 között Magyarországon (n=111)

22



A 111 beteg a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat tíz központjában, valamint az Országos

Idegsebészeti Tudományos Intézetben (OITI) áll kezelés és gondozás alatt. A betegek

központokkénti megoszlását az 5. ábra mutatja be.

2

6

15

2322

2

12

6 7

2

14

0

5

10

15

20

25

B e t h

D e b r

S E 1

S E 2

H P

M a d

M i s k

O I T I

P é c s

S z e g

S z o m b

5. ábra Langerhans-sejtes histicytosissal kezeltek száma központonként (n=111)

(Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTEI.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad –Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, OITI –Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet, Pécs – POTE Gyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky Kórház Gyermekosztálya)

A fiú – leány arány 1,36:1 volt (64 fiú és 47 leány), az átlagéletkor 4 év 11 hónapnak

bizonyult, legfiatalabb betegünk 2,5 hónapos, a legidősebb 14 év 7 hónapos volt.

5.1.1.2. Kezelés

A lokalizált és disszeminált LCH esetén eltér ő kezelési stratégiát kell követni (90). A kezelés

intenzitása a betegség kiterjedésével arányos. Csupán egy csontra lokalizált eltérés esetén

annak sebészi eltávolítása, lokális szteroid adagolása és sugárkezelés, valamint ezek

kombinációja jöhet szóba (19). Ha csak egy nyirokcsomó érintett, annak műtéti eltávolítása

egyben terápiás megoldás is, azonban subtotális eltávolítás esetén irradiációs kiegészítésszükséges. Izolált bőrérintettség esetén, különösen csecsemőkorban, a spontán regresszió

23



gyakori, azonban, ha 3 hónap után nem észlelünk regressziót, szteroid, illetve citosztatikum

adagolása válhat szükségessé. A disszeminált megbetegedésben szenvedők mindegyike

kemoterápiában részesül, amelynek alapja a szisztémás szteroid kezelés citosztatikus

gyógyszerek kombinációjával (91). Ez utóbbira különféle terápiás ajánlások léteznek,azonban szinte mindegyiknek fontos alkotóeleme a vinblastin (VBL) és az etoposid (VP-16)

(16,92,93) Az általunk használt DAL (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für

Leukämieforschung), illetve az LCH (Langerhans Cell Histiocytosis) protokollok szerint a

kezelés egy hat hetes intenzív ún. indukciós kezeléssel kezdődik (6. ábra), majd a betegség

stádiumának megfelelő fenntartó kezeléssel folytatódik (7. ábra).

Az indukciós kezelés gyógyszerei: prednisolon (PRED), VP-16 és VBL. A fenntartó kezelésötnapos reindukciós blokkokból áll, melyet az A csoportba tartozók összesen 24, a B és C

csoportba tartozóak pedig összesen 42 hétig kapnak.

napok

DAL-HX 90 protokoll – indukciós kezelés A, B, C

6.ábra A DAL-HX 90 protokoll szerinti indukciós kezelés vázlata

[DAL=Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Leukämieforschung, HX=histiocytosis,PRED=prednisolon, VP-16=etoposid, VBL=vinblastin]

24



A fenntartó kezelés gyógyszerei: PRED, VP-16, VBL és 6-merkaptopurin (6-MP).

DAL-HX 90 protokoll – fenntartó kezelésReindukciós blokkok: A: 9, 12, 15, 18, 24 hét

B, C: 9, 12, 15, 18, 24, 30, 36, 42 hét

24 hét

52 hét

hetek

7. ábra A DAL-HX 90 protokoll szerinti fenntartó kezelés vázlata

[DAL=Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Leukämieforschung, HX=histiocytosis,PRED=prednisolon, VP-16=etoposid, VBL=vinblastin,6-MP=6-merkaptopurin]

Fulmináns vagy terápia rezisztens esetekben csontvelő transzplantáció (94,95), cyclosporin-

A kezelés (96), vagy 2-chlorodeoxyadenosine adagolása jöhet szóba (97), valamint jó

eredmény érhető el lymphomáknál használatos intenzív kemoterápiával is.

25




5.1.2.1. Betegek

1990. január 1. és 2004. december 31. között 260 új, 18 év alatti gyermeket tartottunk

nyilván az Országos Gyermektumor Regiszterben NHL diagnózissal. Ez évente 17-18 új

beteget jelentett. A betegszám évenkénti megoszlását a 8. ábra mutatja be.

0

5

10

15

20

25

1 9 9 0

1 9 9 1

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

2 0 0 3

2 0 0 4

8. ábra A gyermekkori non-Hodgkin lymphomás megbetegedések abszolút számánakévenkénti változása 1990-2004 között Magyarországon (n=260)

Hazánkban a NHL-s gyermekek az utóbbi tizenöt évben BFM protokolloknak megfelelő

kezelésben részesülnek. 1990. januárban került bevezetésre az NHL-BFM-90, majd 1996.

júliusában az NHL-BFM-95 protokoll.

A fent említett 260 gyermekből 230-an kapták kezelésüket a NHL-BFM-90 és NHL-BFM-95

protokoll szerint, 22 gyermeket egyéb protokollnak megfelelően kezeltünk. Az NHL-BFM

protokolloknak megfelelően kezelt 230 gyermek központok szerinti megoszlása a 9. ábrán

látható.

26



6

18

35

41

27

11

20

38

21

13

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

B e t h

D e b r

S E 1

S E 2

H P

M a d

M i s k

P é c s

S z e g

S z o m b

9. ábra Az NHL-BFM-90 és -95 protokollok szerint kezeltek száma

gyermekonkológiai központonként (n=230)

(Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTEI.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad –Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTEGyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky KórházGyermekosztálya)

A fiú – leány arány 2,59:1 volt (166 fiú és 64 leány), az átlagéletkor 10 év 1 hónapnak bizonyult; legfiatalabb betegünk 3 hónapos, a legidősebb 18 éves volt.

5.1.2.2. Kezelés

Mint korábban említettük, az NHL-BFM-95 protokoll három terápiás csoportot különböztet

meg a szövettani altípusoknak megfelelően (3. táblázat).

A LB/T-NHL csoportba tartozó betegek kezelése az ALL kezelésével közel azonos: akétfázisú indukciós részt rövid terápiás szünet után konszolidációs kezelés követi. A rosszabb

prognózisú betegek a konszolidációs kezelést követően reindukciós blokkot kapnak. Minden

gyermek részesül per os fenntartó terápiában (10.ábra) (98).

27



koponya besugárzás12 Gy

maradvány tumor ≥30%≥5% csontvelői blasztvagy blasztok a liquorban

Protokoll I

rizikó csoport

SR

MR

HR

NHL-BFM-95 protokol l: I. terápiás csoport(lymphoblasztos lymphoma és perifériás T-sejtes lymphoma)

Protokoll I

Protokoll IIv

fenntartó kezelésProtokoll Mv

fenntartó

koponya besugárzás12 Gy

maradvány tumor ≥30%≥5% csontvelői blasztvagy blasztok a liquorban

Protokoll I

rizikó csoport

SR

MR

HR

NHL-BFM-95 protokol l: I. terápiás csoport(lymphoblasztos lymphoma és perifériás T-sejtes lymphoma)

Protokoll I

Protokoll IIv

fenntartó kezelésProtokoll Mv

fenntartóProtokoll IIHR

1

HR

2

HR

3

HR

1

HR

2

HR

3

Protokoll M Protokoll II

Protokoll I: prednisolon, vincristin (VCR), asparaginase (ASP), daunorubicin (DNR),cyclophophamid (CP), cytarabin (Ara-C) és 6-mercaptopurin (6-MP)

Protokoll M methotrexat (MTX) és 6-MP

Protokoll II dexamethason (DEXA), VCR, ASP, doxorubicin, CP, Ara-C és 6-thioguanin

HR1’ blokk DEXA, VCR, ASP, CP, MTX és Ara-C HR2’ blokk DEXA, vinblastin, ASP, ifosfamid, MTX és DNR

HR3’ blokk DEXA, Ara-C, etoposid, ASP

Fenntartó kezelés 6-MP és MTX

10. ábra Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti I. terápiás csoport kezelése soránalkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk

(6-MP: 6-mercaptopurin, Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, CP:cyclophophamid, DEXA: dexamethason, DNR: daunorubicin, HR: magasrizikó, IFO: ifosphamid, MR: közepes rizikó, MTX: methotrexát, SR:alacsony rizikó, VCR: vincristin)

A B-sejtes csoportba tartozó betegek terápiája egységes: rövid és intenzív kezelés (5-6 napos,

több citosztatikum kombinációjából álló blokkok), melyet nem követ fenntartó kezelés. Ezen

a csoporton belül négy rizikócsoportot különböztetünk meg: a tumorszövet rezekciója

mértékének, a betegség stádium besorolásának, valamint a kezdeti LDH szintnek

megfelelően. A rizikócsoportoktól függ a blokkok száma és hossza (2-6 blokk) (99)

(11.ábra).

28



AA AA

AA AA

A

A A

B

B B

BB BB

BB BB

CC

CC CCBev.

Bev.

Bev.

R1

R2

R3

R4

NHL-BFM-95 protokoll: II. terápiás csoport(B-NHL, B-ALL)

Bevezetés: cyclophosphamid (CP) és dexamethason (DEXA)

A-blokk: DEXA, vincristin (VCR), methotrexat (MTX), ifosphamid (IFO), cytarabin (Ara-C) és etoposid (VP-16)

B-blokk: DEXA, VCR, MTX, CP és doxorubicin (DOXO)

AA-blokk: DEXA, VCR, MTX, IFO, Ara-C és VP-16

BB-blokk: DEXA, VCR, MTX, CP és DOXO

CC-blokk: DEXA, vindesin, Ara-C és VP-16

11. ábra Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti II. terápiás csoport kezelése soránalkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk

(Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, bev: bevezetés, CP: cyclophosphamid,DEXA: dexamethason, DOXO: doxorubicin, IFO: ifosphamid, MTX: methotrexát,VCR: vincristin, VP-16: etoposid)

Az ALCL-s betegeken belül a lymphoma kiterjedésének megfelelően három alcsoportot

különböztetünk meg és a kezelés a B-NHL kezelésénél alkalmazott blokk kezeléshez hasonló

(12. ábra) (100).

29



AA AA

a

a a

b

b b

BB BBCC

Bev.

Bev.

Bev.

K1

K2

K3

NHL-BFM-95 protokoll : III. terápiás csoport(Anaplasztikus nagysejtes lymphoma)

CC

b

a

a

Bevezetés cyclophosphamid (CP) és dexamethason (DEXA)

a-blokk: DEXA, vincristin (VCR), methotrexát (MTX), ifosphamid (IFO), cytarabin(Ara-C) és etoposid (VP-16)

b-blokk: DEXA, VCR, MTX, CP és doxorubicin (DOXO)

AA-blokk: DEXA, VCR, MTX, IFO, Ara-C és VP-16

BB-blokk: DEXA, VCR, MTX, CP és DOXO

CC-blokk: DEXA, vindesin, Ara-C és VP-16

12. ábra Az NHL-BFM-95 protokoll szerinti III. terápiás csoport kezelése soránalkalmazott orális és parenterális gyógyszer-kombinációk

(Ara-C: cytarabin, Bev: bevezetés, CP: cyclophosphamid, DEXA:dexamethason, DOXO: doxorubicin, IFO: ifosphamid, MTX: methotrexát,VCR: vincristin, VDS: vindesin, VP-16: etoposid)

Mindhárom terápiás csoportba tartozó beteg részesül kp.ir.-i profilaxisban (intrathecalis

citosztatikum és irradiációs kezelés). Az alkalmazott két protokoll (NHL-BFM-90 és -95)

közötti különbség az egyes kemoterápiás gyógyszerek adagjaiban, illetve a terápiáscsoporton belüli rizikócsoportba való besorolásban volt.

30




5.1.3.1. Betegek

1992. január 1. és 2002. december 31. között Magyarországon 88 új, 19 év alatti gyermeket

tartottunk nyilván az Országos Gyermektumor Regiszterben EWS diagnózissal. Ez évente 7-

9 új beteget jelent. A betegszám évenkénti megoszlását a 13. ábra mutatja be.

0

2

4

6

8

10

12

14

1 9 9 2

1 9 9 3

1 9 9 4

1 9 9 5

1 9 9 6

1 9 9 7

1 9 9 8

1 9 9 9

2 0 0 0

2 0 0 1

2 0 0 2

13. ábra Gyermekkori Ewing sarcoma abszolút számának évenkénti változása 1992-

2002 között Magyarországon (n=88)

A betegek központok szerinti megoszlását a 14. ábra mutatja. A fiú – leány arány 1,05:1 volt

(45 fiú és 43 leány), az átlagéletkor 11 év 7 hónapnak bizonyult, legfiatalabb betegünk 5

hónapos, a legidősebb 18 év 4 hónapos volt.

31



2

10

2

42

13 4

16

7

1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

B e

t h

D e

b r

S E 1

S E 2

H

P

M a d

M i s k

P é

c s

S z e g

S z o m

b

14. ábra Ewing sarcoma miatt kezelt betegek száma központonként (n=88)

(Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTEI.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad –Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTEGyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky KórházGyermekosztálya)

5.1.3.2. Kezelés

Ewing sarcomás betegek esetében a CWS-95 (Cooperative Weichteilsarcom Studie), az

EICESS/CESS (European Intergroup Cooperative Ewing’ Sarcoma Study) vagy az Euro-

EWING 99 (European Ewing Tumour Working Initiative of National Groups 1999)

protokollokat használtuk, illetve használjuk jelenleg is.

A CWS protokollban három gyógyszer kombinációjából álló blokkokat kapnak a betegek,

lehetőség szerint háromhetenként. Az alkalmazott szerek: actinomycin D (AMD),

doxorubicin (DOXO), carboplatin (carbo), epirubicin, VP-16, ifosphamid (IFO) és vincristin

(VCR) (15. ábra).

32



VA

I VA

rizikó csoport

alacsony

közepes

magas

CWS-95 rotokoll

VAVA VA

I VA I VA I VA I VAI VAI VA I VAI VA

VAI2 VAI2I2VAI2VAI2VA VAI2I2VA

CEV

I2VA

I2VA

CEV I3VE CEV I3VEI3VA I3VA I3VE

VA-blokk: vincristin (VCR), actinomycin (AMD)

I 2VA-blokk: ifosphamid (IFO), VCR, AMD

VAI 2-blokk: IFO, VCR, doxorubicin

CEV-blokk: carboplatin, epirubicin, VCR

I 3VE-blokk: IFO, VCR, etoposid

I 3VA-blokk: IFO, VCR, AMD

15. ábra A CWS protokoll rizikócsoport szerinti kemoterápiás blokkok vázlata(AMD: actinomycin, IFO: ifosphamid, VCR: vincristin)

A CESS és EICESS protokollok összefoglaló ábrája nem szerepel, megemlítjük, hogy ezek is

3, illetve 4 gyógyszer kombinációjából álló blokkból állnak (gyógyszerek: AMD, DOXO,

VP-16, CP, IFO és VCR) (101-103).

Az Euro-EWING 99 protokollban minden beteg kezelése hat egyforma blokkal (VIDE)

kezdődik, mely DOXO-t, VP-16-t, IFO-t és VCR-t tartalmaz. A hat blokkot a daganat műtéti

megoldása követi, majd betegcsoport szerint további kemoterápia, irradiáció, illetve autológ

őssejtátültetés következik (16. ábra).

33



EEUURROO--EEWWIINNGG 9999

VIDE

VIDE

VIDE

VIDE

VIDE

VIDE

M Ű

T

É

T

V

AI

V

AC

V

AC

V

AC

V

AC

V

AC

V

AC

V AI

V AI

V AI

V AI

V AI

V AI

V AI

V AI

A S C T

1 3 6 9 12 15 18 22 25 28 31 33 35 38 hetek

VIDE-blokk: vincristin (VCR), doxorubicin, ifosphamid (IFO), etoposid

VAI-blokk: VCR, IFO, actinomycin (AMD), cyclophosphamid

VAC-blokk: VCR, AMD, cyclophosphamid

ASCT autológ őssejt-átültetés

16. ábra Az Euro-EWING 99 protokoll kezelési vázlata

A daganat helyi kezelése lehetőség szerint radikális sebészeti eltávolítás, valamint irradiáció.

Az aktív kemoterápia befejezését követően betegeink rendszeres onkológiai gondozás alatt

állnak. Az alapos betegvizsgálat, a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok elvégzésének célja

az esetleges relapszus, másodlagos daganat, késői toxicitás mihamarabbi felfedezése, illetve

a szükséges beavatkozások elvégzése (104-108).


5.1.4.1. Betegek

Magyarországon 1996. január 1. és 2002. december 31. között az Országos Gyermektumor

Regiszter 502 új leukemiás gyermeket tartott nyilván. Ez évente 65-75 új beteget jelent. A

betegszám évenkénti megoszlását a 17. ábra mutatja be.

34



54

77

94

83

73

5467

0

20

40

60

80

100

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

17. ábra Gyermekkori leukemiák abszolút számának évenkénti változása

1996-2002 között Magyarországon (n=502)

Az 502 új leukemiás eset közül 405 gyermeknél ALL-t, 79-nél akut myeloid leukémiát

(AML), 15-nél krónikus myeloid leukemiát (CML), 1-nél differenciálatlan akut leukemiát

diagnosztizáltunk, valamint két gyermek myelo-dysplasiás szindróma talaján kialakult

myeloid leukemiában szenvedett. A 405 ALL-es gyermek közül 368-an részesültek az ALL-

BFM-95 protokoll szerinti kezelésben. A többiek egyéb okok miatt (életkor, új protokoll,

érett B-sejtes immunológia) valamely más protokoll szerint kapták a kezelést. Ezen 368

gyermeknél a fiú – leány arány 1,27:1 (206 fiú és 162 leány), az átlagéletkor 6 év 4 hónap

volt. A betegek megoszlását az egyes központokban a 18. ábra mutatja be.

35



9

43

24

59

71

10

41

21

54

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

B e t h D

e b r S E 1 S E 2 H P M a d M i s k P é c s

S z e g

S z o m b

18.ábra Az ALL-BFM-95 protokoll szerint kezeltek megoszlása központok szerint(n=368)

(Beth - Bethesda Kórház, Debr – DOTE Gyermekklinika, SE1 – SOTEI.Gyermekklinika, SE2 – SOTE II.Gyermekklinika, HP - Heim Pál Kórház, Mad –Madarász u. Kórház, Misk – BAZ Megyei Kórház Gyermekosztálya, Pécs – POTE

Gyermekklinika, Szeg –SZOTE Gyermekklinika, Szomb – Markusovszky KórházGyermekosztálya)

5.1.4.2. Kezelés

A gyermekkori ALL kezelésére 1996. január 1. és 2002. december 31. között az ALL-BFM-

95 protokollt használtuk. Az ALL kezelés során a döntő fejlődést a betegek osztályozása és

ennek megfelelően a terápia intenzitásának megválasztása jelentette (109). Az ALL-BFM-95

protokoll szerint kezelt betegek rizikócsoportok szerinti megoszlását a 6. táblázat mutatja.

6. táblázat Az ALL-BFM-95 protokoll szerint kezelt betegek rizikócsoportok szerintimegoszlása

alacsony rizikó (SR) közepes rizikó (MR) magas rizikó (HR)

110 beteg

110/368; 29,9%

210 beteg

210/368; 57,1%

48 beteg

48/368, 13,0%

36



A három kockázati csoport kezelése lényegében hasonlít, azonban intenzitásában különbözik

(19. ábra).

0 1 1 2 52 104

ALL-BFM95/ ttekintés

hete

2 2 3

magas rizikó

rossz PRED33. napon NR t(9;22) BCR/ABL t(4;11) MLL/AF4

közepes rizikó

jó PRED válasz + fvs > 20 G/l + kor > 6 vagy kor < 1

alacsony rizikó

jó PRED válasz + fvs < 20 G/l 1 < kor < 6 non-

1

1

1A

M

M

2

2

2HR 1

H R 2

H R 3

HR 1

HR 2

HR 3

fiúk 36 hóna fenntartó

MR-A

MR-B

Rt

Rt

G-

HLA-A,B,C

HLA-DR,DQ,MLC

TPL

leányok fenntartó

KIR+→ 18T-ALL→ 12

HR→ 12

Rtg 1 év alatt

R

Protokoll 1 és 1’: prednisolon, vincristin (VCR), asparaginase (ASP), daunorubicin (DNR),cyclophosphamid (CP), cytarabin (Ara-C) és 6-mercaptopurin (6-MP)

Protokoll M methotrexát (MTX) és 6-MP

Protokoll 2 dexamethason (DEXA), VCR, ASP, doxorubicin, CP, Ara-C és 6-thioguanin

HR1 blokk DEXA, VCR, ASP, CP, MTX és Ara-C

HR2 blokk DEXA, vinblastin, ASP, ifosphamid, MTX és DNR

HR3 blokk DEXA, Ara-C, etoposid, ASP

Fenntartó kezelés: 6-MP és MTX

19. ábra Az ALL-BFM-95 protokoll kezelési vázlata rizikócsoport szerint

(6-MP: 6-mercaptopurin, Ara-C: cytarabin, ASP: asparaginase, CP:cyclophosphamid, DEXA: dexamethason, DNR: daunorubicin, IFO: ifosphamid,MTX: methotrexát, VCR: vincristin, VP-16: etoposid)

A kezelésnek négy f ő része van: az indukció, a konszolidáció, a reindukció és a fenntartó. Az

indukciós kemoterápia (protokoll I) célja a remisszió elérése, időtartama kb. 9 hét. A kezelés

37



második része a konszolidáció, melynek célja a remisszió meger ősítése és további 6-8

hónapos intenzív kezelést jelent. Az alacsony és közepes rizikójú betegek esetén a

konszolidációs kezelés (protokoll M) nagy dózisú methotrexát (HD-MTX) 24 órás

infúziójából áll 4 alkalommal, 2 hetente, folyamatos per os 6-MP adagolás mellett. A magasrizikójú betegek a kezelés ezen fázisában 5 napos kombinált blokkokat kapnak három

hetenként. Három különböző blokkot (HR1, HR2 és HR3) kapnak kétszer egymás után. A

harmadik rész a reindukciós fázis (protokoll II), amely a nevének megfelelően hasonlít az

indukciós fázisra mind szerkezetében, mind a gyógyszerek kombinációjában. A komplex

kezelés negyedik része a remisszió megtartása vagyis a betegség visszajöttének

megakadályozása, ez az ún. fenntartó kezelés. A diagnózis napjától számított 2 évig kapnak

citosztatikus kezelést a betegek, az alacsony rizikójú csoportba tartozó fiúk kivételével,akiket összesen 3 évig kezelünk. A kuratív ALL kezelésnek része a kp.ir.-i leukemia

prevenciója intenzív intrathecalis és szisztémás kemoterápia révén, valamint egyes

betegcsoportokban koponya besugárzással kiegészítve (110). Ha a diagnózis felállításakor

már bizonyítható a kp.ir. érintettsége, akkor a profilaktikus kezelést további négy alkalommal

történő intrathecalis gyógyszer beadásával, valamint terápiás koponya irradiációval

egészítjük ki.

5.1.5. Statisztikai számítások

A teljes túlélést (overall-survival, OS) a diagnózis felállításának első napja és a legutolsó

kontroll (illetve exitus esetében a halál bekövetkeztének dátuma) között eltelt idő ből

számoltuk. Az eseménymentes túlélést (event-free survival, EFS) a diagnózis felállításának

első napja és valamely esemény (bármilyen okból bekövetkezett halál, az alapbetegség

relapszusa, vagy második daganat megjelenése) bekövetkeztének idő pontjáig eltelt idő bőlkalkuláltuk. Az epidemiológiai vizsgálatoknál a statisztikai számításainkat a SPSS for

Windows 10.0 statisztikai program segítségével végeztük. A kumulatív túlélési

valószínűséget a Kaplan-Meier módszer szerint határoztuk meg. Az egyes betegcsoportok

túlélése közötti különbségek vizsgálata log-rank teszttel történt. A p<0,05 valószínűségi

szintet tekintettük szignifikánsnak.

38




5.2.1. Osteosarcoma - MTHFR

5.2.1.1. Betegek

1991. január 1. és 2005. december 31. között, 66 OSC-val kezelt gyermeknél vizsgáltuk HD-

MTX kezelés és a toxicitás közötti összefüggéseket az MTHFR gén polimorfizmusainak

függvényében. A fiú - lány 34:32 volt. Az áltag-életkor 13,6 évnek bizonyult (a legfiatalabb

betegünk 5, a legidősebb 18 éves volt). Ezen 66 gyermek összesen 568 HD-MTX kezelésben

részesült. A MTX-t 12 g/m2 adagban, 4 vagy 6 órás infúzióban kapták betegeink, Ca-

leucovorin védelemben.

5.2.1.2. Kezelés

OSC esetén is a primer tumorok kezelésében elsődleges maradt a sebészet, amíg a

kemoterápia a tüneteket nem mutató metasztázisok kezelésében játszik döntő szerepet (111).

Magyarországon a betegek kezelése a COSS-86 illetve COSS-96 (Cooperative Osteosaroma

Study) protokoll szerint történt, ami neoadjuváns és adjuváns kemoterápiát, valamint

radikális mű

tétet foglal magába (20. ábra) (112,113). A protokollban alkalmazottkemoterápiás szerek a következők: HD-MTX, DOXO, IFO, cisplatin, Carbo, VP-16.

alacsony rizikó

AMMIP

közepes rizikó

AMMIP

MM AMMIP

MM AOP

IP

IP

MM A

magas rizikó

CE

CE

CE

CE

CE

CCOOSSSS--9966

20. ábra A COSS-96 protokoll átfogó ábrája

(A: doxorubicin, CE: carboplatin+etoposid, IP: ifoszfamid+ciszplatin, M:methotrexát, OP: tumoreltávolító műtét)

39



5.2.1.3. Módszerek

5.2.1.3.1. DNS izolálás

A DNS preparálás vénapunkcióval nyert, alvadás-gátolt, aszeptikus vérből „High Pure PCR

Template Preparation Kit” (Roche) segítségével történt. A vér- és DNS-mintákat -20 oC-on

tároltuk feldolgozásig.

5.2.1.3.2. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása

Az izolált DNS mintából PCR-restrikciós fragmenthossz polimorfizmus (RFLP) módszerrel

határoztuk meg az MTHFR gén C677T polimorfizmus genotípusát. A PCR amplifikáció az

SNP-t közrefogó specifikus primerpárral történt. A reakció végtérfogata 50μl volt. A reakció

elegy összetétele: 0,3-0,3μl MT1 és MT2 primerek, 200μM dNTP, 1,5mM MgCl2, 3,5U Taq

DNS polimeráz (Fermentas). A alábbi oligonukleotid primer szekvenciákat alkalmaztuk a

PCR során: 5’-TGAAGGAGAAGGTGTCTGCGGGA-3’ (sense primer – MT1) és 5’- HEX-

AGGACGGTGCGGTGAGAGTG-3’ (antisense primer – MT2). A PCR amplifikáció 7

perces 93 oC-os denaturálást követően 32 ciklusban történt: denaturáció 93 oC-on 1 percig,

annealing 68 oC-on 1 perc 10 másodpercig, primer extensio 72 oC-on ugyancsak 1 perc 10

másodpercig. Végül a mintákat 5 percig 72 oC-on inkubáltuk. Az amplifikált PCR terméket

HinfI restrikciós endonukleázzal 37 oC-on 4 óráig emésztettük: 10μl PCR termékhez 5U

restrikciós enzimet, 2μl 10x puffert és 7,3μl desztillált vizet adva. Az így keletkezett

termékek detektálása és méretük meghatározása ABI PRISM 310 genetikai analizátoron

történt fluoreszcens kapilláris elektroforézis módszerrel. A kapott fragmentumok 198

bázispár (C allél), illetve 176 és 22 bázispár (T allél) hosszúságúak voltak (21. ábra).

40



emésztetlen termék

CC – vad típus

TT - homozigóta

CT - heterozigóta

TT - homozigóta

21. ábra Az MTHFR gén C677T polimorfizmus PCR-RFLP vizsgálat eredménye

5.2.1.3.3. Az MTHFR A1298C genotípus meghatározása

A DNS-ből PCR - RFLP módszerrel határoztuk meg a genotípust. A PCR amplifikáció az

SNP-t közrefogó specifikus primerpárral történt. A reakció végtérfogata 50μl volt. A reakció

elegy összetétele: 0,3-0,3μl MTA1 és MTA2 primerek, 200μM dNTP, 1,5 mM MgCl2, 3,5U

Taq DNS polimeráz (Fermentas). A alábbi oligonukleotid primer szekvenciákat alkalmaztuk

a PCR során: 5’-CAAGGAGGAGCTGCTGAAGA-3’ (sense primer – MTA1) és 5’-FAM-

CCACTCCAGCATCACTCACT-3’ (antisense primer – MTA2). A PCR amplifikáció 7

perces 93 oC-os denaturálást követően 32 ciklusban történt: denaturáció 93 oC-on 1 percig,

annealing 68 oC-on 1 perc 10 másodpercig, primer extensio 72 oC-on ugyancsak 1 perc 10

másodpercig. Végül a mintákat 5 percig 72 oC-on inkubáltuk. Az amplifikált PCR terméket

MboII restrikciós endonukleázzal 37 oC-on 1 óráig emésztettük: 10μl PCR termékhez 3U

restrikciós enzimet, 2μl 10x puffert és 7,3μl desztillált vizet adva. Az így keletkezett

termékek detektálása és méretük meghatározása ABI PRISM 310 genetikai analizátoron

történt fluoreszcens kapilláris elektroforézis módszerrel. Az emésztetlen termék 124 bázispár

41



hosszúságú. A kapott fragmentumok 68 bázispár (A allél), illetve és 96 bázispár (C allél)

hosszúságúak voltak (22. ábra)

emésztetlen termék

AA – vad típus

AC - heterozigóta

CC - homozigóta

AC - heterozigóta

22. ábra Az MTHFR gén A1298C6 polimorfizmus PCR-RFLP vizsgálat eredménye

5.2.1.3.4. Toxicitási vizsgálatok

A toxicitás vizsgálatához a MTX kezelés megkezdése előtt, a kezelést követő 2., illetve 7.

napon végeztünk laboratóriumi mintavételeket. A májfunkciót a szérum glutamin piruvát

transzamináz (GPT) és szérum gamma glutamin transzferáz (GGT) enzimek

meghatározásával vizsgáltuk. Hematológiai toxicitás megítéléséhez hemoglobin, fvs-,

granulcyta- és thrombocytaszámot határoztunk meg. A toxicitási fokokat a NCI Common

Toxicity Criteria (Version 2.0) alapján határoztunk meg (114), a Grade 3 és 4 szintű értékeket vettük érdemi toxicitásnak. Külön meghatároztuk a máj-, illetve hematológiai

toxicitást.

42



5.2.2. Akut lymphoid leukemia - MTHFR

5.2.2.1. Betegek

1991. január 1. és 2007. december 31. között, 114 ALL miatt alacsony vagy közepes

malignitású ágnak megfelelő kemoterápiában részesülő gyermeknél vizsgálatuk a HD-MTX

kezelés és a toxicitás közötti összefüggéseket az MTHFR gén polimorfizmusainak

függvényében. A fiú - lány arány 63:51 volt. Az áltag-életkor 6,15 évnek bizonyult

(legfiatalabb betegünk 1,6, legidősebb 18 éves volt). Ezen 114 gyermek összesen 451 HD-

MTX kezelésben részesült.

5.2.2.2. Kezelés

A fent nevezett betegek az ALL kezelési protokollok konszolidációs kezelési fázisában

(protokoll M) (ld. 19. ábra) részesültek MTX kezelésben. A MTX adagja 2, illetve 5 g/m 2

volt (immunológiai besorolásuktól, illetve kezelési protokolltól függően), melyet 24 órás

infúzióban kaptak. A 24. órában intrathecalisan életkoruknak megfelelő adagban is kaptak

MTX-t. A MTX infúzió megkezdésétől számított 42. órában Ca-leucovorin adagolását

kezdtük meg.

5.2.2.3. Módszerek

5.2.2.3.1. DNS izolálás

A 5.2.1.3.1. fejezetben leírtaknak megfelelően történt.

5.2.2.3.2. Az MTHFR C677T genotípus meghatározása


5.2.2.3.3. Az MTHFR A1298C genotípus meghatározása


5.2.2.3.4. Toxicitási vizsgálatok


43



5.2.3. Statisztikai számítások

A polimorfizmus vizsgálatok statisztikai kiértékelésénél a NCSS&PASS 2004 programothasználtuk. Egy- és többváltozós modellekben, lineáris és logisztikus regressziós statisztikai

elemzéssel vizsgáltuk az MTX indukálta toxicitás és a genotípus közötti összefüggést. A

kezelés okozta toxicitás esemény adjusztált relatív rizikóját (OR) és ennek 95%-os

konfidencia intervallumait (95%CI) fejeztük ki, amelyek becslése a legjobban illeszthető

regressziós modellből, a Wald-féle statisztika p<0,05 szignifikancia határérték alapján

történt. A többváltozós elemzés segítségével figyelembe vettük olyan klinikai paraméterek

hatását, mint az életkor, nem, a kezelési protokoll, infúziós idők, az MTX dózis, amelyek

befolyásolhatják az MTX toxicitást.

44



6. Eredmények


6.1.1. Langerhans-sejtes histiocytosisA prezentációs tünetek megoszlását a 7. táblázatban foglaltuk össze.

7. táblázat Prezentációs tünetek előfordulási gyakorisága gyermekkori LCH esetében (n=111)

prezentációs tünet esetszám %

lokális duzzanat 46/111 41%dermatitis 34/111 31%láz 19/111 17%

lokális fájdalom 18/111 16%nyirokcsomó megnagyobbodás 18/111 16%hepatosplenomegalia 18/111 16%otitis 14/111 13%diabetes insipidus 9/111 6%

A diagnózis minden esetben szövettani feldolgozáson alapult. 111 beteg közül 83 esetben a

részletes patológiai lelet is rendelkezésünkre állt. A 83 eset közel 40%-ában (33/83)

immunhisztokémia vizsgálat is történt. A különböző patológiai intézetek különféle jelöléseket használtak. A leggyakrabban vizsgált markerek közül három macrophag (S-100,

CD68 és lizozim) és egy lymphoid (CD1a) marker volt. S-100 protein ellenes antitestet 22

esetben vizsgáltak, ebből 21 egyértelműen pozitív eredményt adott. A CD68 marker minden

vizsgált esetben (14/14) pozitív eredményt adott. A lizozim antigén vizsgálata is er ős

pozitivitást igazolt (9/10). Az LCH sejtek legspecifikusabb markerének, a CD1a-nak

expressziója 94%-osnak bizonyult (16/17). Nyolcvanhárom esetből 8-nál

elektronmikroszkópos feldolgozás is történt.

A LCH stádium beosztása két csoportot különít el: a lokalizált és a disszeminált LCH-t. 38

gyermeknél igazoltunk lokalizált betegséget: 33 esetben egy csontra terjedt ki, 2-2

gyermeknél a bőrön csak egy csomó volt észlelhető, illetve csupán egy nyirokcsomó volt

érintett, valamint egy kisdednél a buccalis nyálkahártyán észlelt elváltozásból

diagnosztizáltuk a LCH-t. A disszeminált LCH-t (n=73) további három alcsoportra osztottuk.

„A csoport”: multifokális csontrendszeri előfordulás (n=34). „B csoport”: lágyrész érintettség

csontrendszeri manifesztációval vagy anélkül és disszeminált szerv-infiltráció funkcióbeli

45



eltérések nélkül (n=13). C „csoport”: lágyrész és/vagy csontrendszeri érintettség,

disszeminált szerv-infiltráció funkcióbeli eltérésekkel (máj-, tüdő, vagy csontvelő) (n=26) (8.

táblázat) .

8. táblázat A betegség kiterjedése a diagnózis felállításakor (n=111)

kiterjedés esetszám %

lokalizáltcsont 33/111 30 %

bőr 2/111 1,5 %nyirokcsomó 2/111 1,5 %

buccalis nyálkahártya 1/111 1%

Disszeminált„A” csoport 34/111 31%„B” csoport 13/111 12%„C” csoport 26/111 23%

A lokalizált elváltozások közül 22 esetben csupán sebészeti beavatkozásra került sor, 7

gyermeknél a műtétet helyi sugárkezelés követte, 5 gyermek csak irradiációban részesült. 2

gyermeknél intralézionális szteroid adagolásával sikerült remissziót elérni. A 111

gyermekből 75 részesült kemoterápiás kezelésben.

A 38 lokalizált megbetegedésű között 4-en (4/38, 11%), míg a 73 disszeminált

megbetegedésű között 40-en voltak 2 évnél fiatalabbak (40/73, 55%).

111 gyermek közül 16-nál (16/111, 14,4%) észleltük az alapbetegség recidíváját átlagosan

2,16±1,3 évvel a primer diagnózist követően. A recidivált betegek közül hárman lymphoma

esetén alkalmazott kemoterápiát kaptak, mely hatására remissziót sikerült elérni. A 16

recidívált beteg közül csupán három gyermeket veszítettünk el. Egy gyermek recidívát

követően autológ csontvelő transzplantáción esett át, azonban ezt követően alapbetegségének

progressziója miatt exitált.

Száztizenegy gyermekből a vizsgálat lezárásakor 97 élt. Az összes beteg (n=111) OS-e 5

évnél 87,8±3%, 10 és 20 évnél 86,6±3%, míg az EFS-e pedig 5 év múlva 74,8±4%, 10 és 20

év múlva 72,9±5% (23. ábra).

46



23. ábra Az összes LCH-ban szenvedő gyermek (n=111) teljes- (OS) éseseménymentes túlélése (EFS)

[OS: 5 éves 87,8±3%, 10 és 20 éves 86,6±3%EFS: 5 éves 74,8±4%, 10 és 20 éves 72,9±5%]

Külön számoltuk a lokalizált és a disszeminált betegségben szenvedők túlélését. A lokalizált

betegségűek (n=38) OS-e 100% 5, 10 és 20 év követési időnél, EFS-e ugyanezen

idő pontokban 94,6±4%. Disszeminált megbetegedésűeknél (n=73) az OS 81,3±5% 5 éves

követési időnél és 79,3±5% 10 és 20 évnél, míg az EFS-ük 63,9±6% 5 éves követési időnélés 61,2±6% 10 és 20 évesnél (24. és 25. ábra). A minimális követési idő 3,5 év, a medián

követési idő 10,98 év volt.

24. ábra Teljes túlélés lokalizált (lok.) és disszeminált (dissz.) LCH esetén

[lok. (n=38): 5, 10 és 20 éves: 100%,dissz. (n=73): 5 éves: 81,3±5%, 10 és 20 éves 79,3±5%; p=0,0039]

47



25. ábra Eseménymentes túlélés lokalizált (lok.) és disszeminált (dissz.) LCH esetén

[lok. (n=38): 5, 10 és 20 éves: 94,6±5%.dissz. (n=73): 5 éves: 63,9±6%10 és 20 éves 61,2±6%; p=0,006]

A fenti 20 éves periódusban 14 gyermeket veszítettünk el: 9 esetben az alapbetegség

progressziója (ebből három esetben relapszust követően) okozta a halált. Két gyermeket a

kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szeptikus periódusban, egyet fulminánsvaricella következtében veszítettünk el, egy másik gyermek tüdő emphysemában,

tumormentesen, illetve egy toxikus májelégtelenségben halt meg.


A 230 gyermek közül I. stádiumú betegsége volt 28-nak (12%), II. stádiumú 65-nek (28%),

92 gyermeknél (40%) III. stádiumot, valamint 45-nél (20%) IV. stádiumot igazoltunk. A

betegek 33%-ában (75/230) hasi, 23%-ánál (52/230) mellkasi, 23%-ánál (54/230) pedig fej-

nyak régióban lévő nyirokcsomóból indult ki a betegség. 10%-ban (23/230) valamely egyéb

perifériás (pl: axilláris, inguinalis) nyirokcsomóból, illetve 11%-ban (26/230) egyéb

lokalizációból (pl. bőr, csont) indult ki a NHL. Betegeink közül 91-en (39%) a LB/T-NHL,

108-an (47%) a B-NHL és 31-en (14%) az ALCL csoportba tartoztak. Ezen csoportokon

belüli stádium beosztást, a betegség kiindulását, a kezelési és a túlélési eredményeket a 9.

táblázatban foglaltuk össze.

48



9. táblázat A NHL-s beteg terápiás csoportokon belüli stádium, lokalizáció szerinti

megoszlása és a kezelési eredmények

LB/T-NHL(n=91)

B-NHL(n=108)

ALCL(n=31)

Összesen(n=230)

Stádium beosztásI.st. 8 15 5 28 12%II.st. 17 41 7 65 28%III.st. 44 34 14 92 40%IV.st. 22 18 5 45 20%

Betegség lokalizációjahas 14 50 11 75 32%mellkas 35 13 4 52 22%

fej, nyak 18 28 8 54 23% perifériás nyirokcsomó 12 6 5 23 10%egyéb 12 11 4 26 11%

Első komplett remisszió 63 88 23 174 76%

Relapszus 16 7 5 28 12%lokális 6 4 4 14 6%csontvelő 6 3 1 10 4%csontvelő+kp.ir. 2 - - 2 1%kp.ir. 2 - - 2 1%

Másodlagos daganat 1 - 1 2 1%

Halálokok 25 18 6 49 21%szepszis 6 9 2 17 8%relapszus 11 2 2 15 7%rezisztens betegség 3 5 1 8 3%toxicitás 3 - - 3 1%transzplantációval összefüggő 1 2 - 3 1%másodlagos daganat 1 - 1 2 1%

Túlélési eredmények

5-éves OS 71,6%±5% 82,7%±4% 80,3%±7% 77,8%±3%5-éves EFS 68,7%±5% 81,1%±4% 73,9%±8% 75,1%±3%

(ALCL: anaplasztikus nagysejtes lymphoma, B-NHL: Burkitt lymphoma, EFS: eseménymentestúlélés kp.ir.: központi idegrendszer, LB/T: limfoblasztos és T-sejtes, NHL: non-Hogkinlymphoma, OS: teljes túlélés)

A 230 gyermek közül 28-nál (12%) észleltük az alapbetegség relapszusát átlagban 12±8

hónappal a primer diagnózis felállítását követően. Ezen 28 gyermek közül 21-et (75%)

elveszítettünk, öten komplett remisszióban vannak és további két gyermek a vizsgálatlezárásakor is aktív kemoterápiás kezelés alatt állt. A 28 beteg közül 16-an az I. (16/91,

49



18%), 7-en a II. (7/108, 6%) és 5-en a III. terápiás csoportba (5/31, 16%) tartoztak. Két

gyermeknél másodlagos daganat (AML) megjelenését észleltük.

Betegeink közül 16-an estek át autológ őssejt átültetésen. A transzplantáció indikációja nyolcesetben a primer kezelés befejezése után is észlelhető maradvány tumor, további nyolc

esetben pedig az alapbetegség relapszusa volt. Ezen 16 gyermek közül kettőnél a sikeres

autológ átültetés után észlelt újabb relapszus miatt allogén őssejt átültetésre került sor.

Egyiküket a transzplantáció következtében elveszítettük, míg a másik gyermek újabb

recidíva miatt a vizsgálat lezárásakor is aktív kemoterápia alatt állt. A transzplantált

betegeink közül tízen a vizsgálat lezárásakor is éltek 2 év 5 hónap átlag követési idő után,

négyen a transzplantációt követő

en alapbetegségük progressziója miatt haltak meg, illetvekét gyermeket a transzplantációval összefüggésben lévő szövődmény következtében

veszítettünk el.

A fenti időszakban a II. terápiás csoportba tartozó betegek közül 9 esetben végeztünk CD20

ellenes antitesttel (rituximab) immunterápiát. A kezelés indikációja négy betegnél

alapbetegségének relapszusa volt, 3 esetben tumor reziduum volt kimutatható a primer

kemoterápia után, illetve két gyermeknél progrediáló betegségr ől volt szó. A rituximabot 375

mg/m2 dózisban alkalmaztuk, átlagosan betegenként 4,3-szor (3-7x). Két esetben

monoterápiaként adtuk a rituximabot, míg 7 esetben kemoterápiával kombinálva.

Szignifikáns mellékhatást nem észleltünk. Kilenc beteg közül heten autológ csontvelő

átültetésen is átestek. Ezen kilenc gyermek közül 7-en a vizsgálat lezárásakor is éltek (5

beteg komplett, 2 beteg pedig részleges remisszióban), két gyermeket tumor progresszióban

elveszítettünk.

A 230 betegbő

l a vizsgálat lezárásakor 179 komplett remisszióban volt átlagosan 6 évkövetési idő után. Negyvenkilenc gyermeket veszítettünk el, közülük 9-et primer kezelés

ellenére progrediáló betegség miatt, 15-öt relapszust követően alapbetegségük progressziója

miatt. Két gyermeknél másodlagos daganatként AML jelentkezett, azonban az ismételt

kemoterápia ellenére meghaltak. Három gyermeket veszítettünk el őssejt átültetést követően

(1 progesszió, 2 toxicitás). Szeptikus szövődmény miatt 17, kezeléssel egyértelműen

összefüggésbe hozható toxicitás miatt 3 gyermek halt meg.

Az összes beteg 5 és 10 éves OS-e 77,8%±3%, EFS-e 75,1%±3% (26. ábra).

50



26. ábra Az összes NHL-ban szenvedő gyermek (n=230) teljes- (OS) éseseménymentes túlélése (EFS)

[OS: 5 és 10 éves 77,8%±3%, EFS: 5 és 10 éves 75,1%±3%]

A vizsgált 15 éves periódust három részre bontva az összes beteg 5 és 10 éves OS-e az első

öt évben 74,1%±6%, a középső öt évben 73,7%±5%, míg a legutóbbi öt évben 83,3%±4%

(27.ábra). A primer kemoterápia alatti halálozás az utóbbi 5 évben a korábbi 10%-ról 3%-racsökkent.

27. ábra A NHL-s betegek (n=230) teljes túlélése (OS) ötéves periódusok szerint

[OS: 5 és 10 éves 1990-1994: 74,1±6%, 1995-1999: 73,7±5%, 2000-2004:83,3±4%; p=0,1825]

51



Az I., II. és III. terápiás csoportban az 5 és 10 éves OS 71,6%±5%, 82,7%±4%, 80,3%±7% és

az EFS 68,7%±5%, 81,1%±4%, 73,9%±8%.

A legnagyobb betegcsoportban, vagyis a II. terápiás csoportban az 5 és 10 éves OS és EFS a

különböző stádiumú betegeknél szignifikánsan különbözőnek bizonyult (OS: 100%,

92,2%±4%, 75,7%±8% és 59,3%±12% az I., II., III. és IV. stádiumban (p=0,0022); EFS:

100%, 89,7%±5%, 73,5%±8% és 60,0%±12% az I., II., III. és IV. stádiumban (p=0,0048)

(28. ábra).

28. ábra A II. terápiás csoportba tartozó NHL betegek (n=108) teljes túlélése (OS)

[OS: 5 és 10 éves I.st.:100%, II.st.:92,2±4%, III.st.:75,7±8%,IV.st.:59,3±12%; p=0,0022]

52




Az első

tünetek és a definitív diagnózis felállítása között eltelt idő

átlagosan 4,5 hónap volt.Említésre méltó, hogy 9 gyermeknél ez az idő meghaladta a 10 hónapot. A 88 beteg közül

80-nál részletes anamnézis állt rendelkezésünkre, ennek megfelelően felmértük a

prezentációs tünetek gyakoriságát (10. táblázat). A két leggyakoribb prezentációs tünet a

lokális fájdalom (53/80) és duzzanat (44/80) voltak. A rosszindulatú megbetegedéshez

gyakran társuló egyéb tünetek és jelek is előfordultak: láz 11 esetben, jelentős

testsúlycsökkenés 8 esetben. 6 esetben patológiás törés kapcsán derült fény a betegségre és

további 6 esetben a gyermeknél jelentős mozgáskorlátozottság volt észlelhető.

10. táblázat A EWS-s betegek prezentációs tünetei (n=80)

prezentációs tünet esetszám %

lokális fájdalom 53/80 66lokális duzzanat 44/80 55láz 11/80 148

fogyás 8/80 10mozgáskorlátozottság 6/80 7,5 patológiás törés 6/80 7,5

A lokalizációt figyelembe véve három csoportot különböztettünk meg: valamelyik hosszú

csöves csontra, a csípő régióra, illetve egyéb területre lokalizálódó betegség (11. táblázat). 88

betegből 38 esetében hosszú csöves csontra lokalizálódott a megbetegedés (15 femur, 10

fibula, 7 humerus, 5 tibia, 1 radius), 29 gyermekben a EWS a csípő tájékról indult ki és 21

esetben valamely egyéb testtájékról (8 mellkas, 5 scapula régió, 4 gerinc, 1 clavicula, 1 izom,

1 mandibula és 1 koponyacsont). A 88 betegből 20 esetben (20/88, 23%) extraossealis

kiindulású volt a EWS.

53



11. táblázat A EWS lokalizációja a diagnózis felállításakor (n=88)

lokalizáció esetszám %

hosszú csöves csont 38/88 43%femur 15/38fibula 10/38tibia 5/38humerus 7/38radius 1/38

csípő régió 29/88 33%

egyéb régió 21/88 24%

mellkas 8/21scapula 5/21gerinc 4/21mandibula 1/21clavicula 1/21koponyacsont 1/21izom 1/21

A betegeink 33%-ában (29/88) már a diagnózis felállításakor áttétek voltak kimutathatóak

(soliter vagy multiplex tüdő, multiplex csontrendszeri, lokális nyirokcsomó és diffúzcsontvelői áttétek).

A betegek közel háromnegyede (65/88, 74%) részesült lokális, illetve szükség esetén a

relapszusnak megfelelő helyen irradiációs kezelésben az adott protokollnak megfelelő

dózisban (23-52 Gy). 42 gyermeknél radikális műtéttel sikerült a daganatot eltávolítani, 5

esetben szubtotális volt a tumor abláció, 41 esetben nem történt műtét. Ezen 41 gyermek

közül 8-nál a daganat inoperábilisnak bizonyult még a kemo- és irradiációs kezelést követőenis, 23 esetben a definitív műtétet megelőző felmér ő vizsgálatok alapján a tumor nem mutatott

aktivitást, 8 gyermeket még a tervezett műtét előtt elveszítettünk, 1 gyermeknél a meglévő

tüdő metasztázisok kontraindikálták a végtag amputációs műtétjét, illetve 1 esetben a szülők

az onkológiai kezelést megszakították és alternatív kezelési megoldásra tértek át.

54



A fent nevezett időszakban három kemoterápiás protokollt alkalmaztunk Magyarországon a

EWS-s gyermekek kezelésére. Huszonheten a CWS, 37-en az EICESS/CESS és 24-en az

1999. decembere óta használt Euro-EWING 99 protokollnak megfelelően kaptákkezelésüket. A 27 CWS kezelésű beteg közül 11-nek (41%, 11/27) volt a diagnózis

felállításakor már metasztázisa. A 37 EICESS/CESS protokollal kezelt betegből csupán 6-nél

(16%, 6/37), míg az Euro-EWING 99 protokoll szerint kezeltek felénél (50%, 12/24) a

kezelés megkezdése előtt már metasztázisok voltak kimutathatóak.

A 88 beteg 38%-ánál (33/88) észleltünk recidívát átlagosan 22,4 hónappal a primer diagnózis

felállítása után. A 88 betegből 43-at (49%, 43/88) veszítettünk el átlagosan 23,5 hónappal adiagnózis felállítását követően. 32 gyermek alapbetegségének progressziója miatt halt meg,

10 gyermeket a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szövődmény és 1 gyermeket

a másodlagos daganat következtében veszítettünk el.

A 88 betegből 11-nél autológ csontvelő átültetésre került sor. 7 gyermek közülük a vizsgálat

lezárásakor is komplett remisszióban volt, 4 gyermeket a transzplantációt követően az

alapbetegség progressziója miatt elveszítettünk. Transzplantációval összefüggésbe hozhatóhaláleset nem volt.

Egy leánynál észleltünk másodlagos tumort, a EWS kezelésének befejezését követően 27

hónappal AML-ja jelentkezett, mely következtében a gyermeket elveszítettük.

A 88 betegből 45 (45/88, 51%) a vizsgálat lezárásakor is élt, az átlagos követési idő 28,6

hónap volt. Az összes beteg OS-e 5 évnél 48,1±6% és 10 évnél 42,9±6%, EFS-e pedig

42,4±6% mind 5, mind 10 évnél (29. ábra).

55



29. ábra Az összes EWS-ban szenvedő gyermek (n=88) teljes- (OS) és eseménymentestúlélése (EFS)

[OS: 5 éves: 48,1±6% és 10 éves 42,9±6%,EFS: 5 és 10 éves 42,4±6%]

A metasztázissal rendelkező betegek 5 és 8 éves túlélése egyaránt 19,9±9%, a leghosszabb

követési idő 8,6 év. A metasztázis nélküliek 5 éves túlélése 60,2±7%, míg a 10 éves

52,8±8%. A metasztázissal rendelkező és nem metasztatikus betegek túlélése közötti

különbség szignifikáns (p=0,0002) (30. ábra).

30. ábra EWS-s betegek teljes túlélése metasztatikus és nem metasztatikusmegbetegedések esetén

[nem metaszt. (n=59): 5 éves: 60,2±7%, 10 éves 52,8±8%;metaszt. (n=29): 5 és 8 éves: 19,9±9%; (p=0,0002)]

56



A EWS primer lokalizációjának megfelelően három csoportba soroltuk betegeinket. A

hosszú csöves csontot érintő betegség esetén az 5 éves túlélés 56,5±9%, a 10 éves 51,3±9%.

A csípő régióra lokalizált betegségben az 5 és 10 éves túlélés 35,1±9%. Ugyanakkor azegyéb régiót érintő Ewing sarcoma esetén az 5 éves túlélés 48,8±14%, és a 10 éves

36.6±15%. A fenti különbség statisztikailag nem bizonyult szignifikánsnak (p=0,0937) (31.

ábra).

31. ábra EWS-s betegek teljes túlélése lokalizáció szerint

[hosszú csöves csont (n=38): 5 éves 56,5±9%, 10 éves: 51,3±9%;egyéb (n=21): 5 éves 48,8±14%, 8 éves 36,6±15%;csípő tájék (n=29): 5 és 10 éves túlélés 35,1±9%; (p=0,0937)]

A CWS protokollokkal kezelt gyermekek 5 éves OS-e 37,1±10%. Az EICESS/CESS

protokollal kezelt betegek 5 és 10 éves OS-e egyaránt 59,3±8% volt. Az Euro-Ewing 99-es

protokoll szerint kezelt betegeknél a követési idő lényegesen rövidebb (átlagosan: 32,3hónap, a leghosszabb követési idő 51,2 hónap), a 4 éves OS-e 45,9±12%.

A 29 primeren metasztatikus megbetegedésű gyermek közül 20-at veszítettünk el, 8-an

remisszióban voltak és 1 gyermek a vizsgálat lezárásakor is aktív kezelés alatt állt. Az 59

non-metasztatikus megbetegedésű gyermek közül 23-at veszítettünk el, 36-an a vizsgálat

lezárásakor is éltek (12. táblázat).

57



12. táblázat A EWS-s betegek primer áttétei, valamint klinikai állapotuk (n=88)

esetszám %

non-metasztatikus 59/88 67%remisszió 35/59stabil állapot-aktív kezelés 1/59exit

progresszióinfekció, sepsismásodlagos tumor

23/5919/233/231/23

metasztatikus 29/88 33%remisszió 8/29stabil állapot-aktív kezelés 1/29exit

progresszióinfekció, sepsisvérzés

20/29 13/205/202/20

Recidívált 33 betegből a vizsgálat lezárásakor 3 komplett remisszióban volt, 2 gyermek aktív

kezelés alatt állt, azonban 28 gyermeket recidívát követően elveszítettünk.

Megvizsgáltuk a kezelési protokollok eredményeit metasztatikus és nem metasztatikus

betegség függvényében. A nem metasztatikus megbetegedésűek 5 éves kumulatív túlélési

valószínűsége a CWS protokollal kezeltek esetében 58,9±13%, az EICESS/CESS protokoll

esetén 61,1±9%. Euro-EWING 99 protokollnál még nem értük el az 5 éves követési időt, így

4 évnél a OS 65,2±17%. A CWS szerint kezelt, primer metasztatikus megbetegedésűek

(n=11) közül 9-et elveszítettünk, a két túlélő követési ideje még nem éri el az öt évet. Az

EICESS/CESS szerint kezelt 6 metasztatikus megbetegedésű gyermek közül három avizsgálat lezárásakor is élt, és a leghosszabb követési idő 104 hónap. Euro-EWING 99

szerint kezeltek kétharmada (8/12) meghalt, a három túlélő leghosszabb követési ideje a

vizsgálat elvégzésekor alig haladta meg a két évet.

58




A 368 beteget a protokoll szerinti 3 kockázati csoportba soroltuk be (4. táblázat). Az

alacsony rizikójú csoportba 110 gyermek került (110/368, 30%), a közepes rizikójú

csoportba 210-en (211/368, 57%) és a magas rizikójú csoportba 48-an (48/368, 13%) jutottak

(13. táblázat).

A sejtfelszíni markerekkel történt meghatározások alapján az esetek 74%-a (272/368) a jó-

prognózisú pre-B sejtes common ALL csoportba tartozott, 14% (52/368) T-sejtes, 5%

(18/368) bifenotípusos, 4% (13/368) pro-B sejtes, 1% (3/368) differenciálatlan őssejtekből

indult ki, valamint 3%-ban (10/368) sikertelen volt az immun fenotipizálás.

Az indukciós kezelést követően a betegek 93,2%-a (343/368) jutott komplett hematológiai

remisszióba. Az indukciós kezelés alatt meghalt 25 gyermek közül 5-nek (5/368, 1,4%) a

leukemiája az alkalmazott kemoterápiára rezisztens volt, további 20-at a kezeléssel

összefüggésbe hozható szövődmény kapcsán veszítettünk el; közülük 2 (2/110, 2,7%) az SR,

13 (13/210, 6,2%) az MR és 4 (4/48, 8,7%) a HR csoportba tartozott. A 343 komplett

remissziót elért gyermek közül 290 a vizsgálat lezárásakor is élt. Közülük 18-an recidívát

követően (3 SR, 13 MR és 2 HR beteg). Komplett remisszió elérése után 53 (53/368, 14,4%)

gyermeket veszítettünk el, közülük 36-ot (36/368, 9,8%) recidívát követően, alapbetegségük

progressziója miatt, míg 17-et (17/368, 4,6%) a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe

hozható szövődmény következtében. Az SR csoportban 6 gyermeknél izolált csv-i recidívát

észleltünk. Az MR csoportban 33, a HR csoportban 14 recidívát észleltünk. Egy MR

csoportba tartozó fiúnál másodlagos tumor (Hodgkin-kór) jelentkezett közel három évvel a

primer diagnózis felállítása után. Az indukciós kezelés eredményeit és a relapszusokat a 13.

táblázatban foglaltuk össze.

59



13. táblázat Az ALL-BFM-95 protokollal kezelt betegek kezelési eredményei

rizikócsoport beosztás szerint (n=368)

INDUKCIÓS EREDMÉNYEK

Rizikó csoport SR MR HR Összes

Betegek 100% 110 100% 210 100% 48 100% 368

CR 97,3% 107 93,8% 197 81,3% 39 93,2% 343

Indukciós halál 2,7% 3 6,2% 13 8,7% 4 5,4% 20

Nem reagáló - - - - 10,9% 5 1,4% 5

REMISSZIÓS ÁLLAPOT ÉS RELAPSZUSOK

Rizikó csoport SR MR HR Összes

Betegek 97,3% 107 93,8% 197 81,3% 39 93,2% 343

CR 91,9% 101 80,1% 168 43,8% 21 78,8% 290

CR1 89,1% 98 73,8% 155 39,6% 19 73,9% 272

CR non1 1,8% 2 5,2% 11 4,2% 2 4,1% 15

PR 0,9% 1 1% 2 - - 0,8% 3

Csv relapszus 5,5% 6 10% 21 16,6% 8 9,5% 35

Kp.ir. relapszus - - 1% 2 4% 2 1,1% 4Here relapszus - - - - - - - -

Csv+kp.ir.relap. 0,9% 1 1,9% 4 4,2% 2 1,9% 7

Csv+here relapszus - - 1,4% 3 - - 0,8% 3

Egyéb relapszus - - 1,4% 3 4,2% 2 1,4% 5

Halál CCR-ben 1,8% 2 4,3% 9 12,5% 6 4,6% 17

LFU - - - - - - -

Sec. malignitás - 0 0,5% 1 - - 0,3% 1

[SR: alacsony rizikó, MR: közepes rizikó, HR: magas rizikó, CR: komplett remisszió, CR1: első komplett remisszió, CR non1: nem első komplett remisszió, PR: parciális remisszió, Csv: csontvelő,kp.ir.: központi idegrendszer, CCR: komplett klinikai remisszió, LFU: követés számára elveszett,Sec.: másodlagos]

368 betegből 290 a vizsgálat lezárásakor is élt. Az összes beteg (n=368) 1 éves OS-e

87,2±2%, az 5 éves 78,5±2%. Az EFS-e ugyanezen követési időknél 85,3±2% és 72,7±2%

(32. ábra).

60



32. ábra Az ALL-es betegek (n=368) teljes- (OS) és eseménymentes túlélése (EFS)

[OS: 1 éves: 87,2±2%, 3 éves: 80,8±2% és 5 éves: 78,5±2%;EFS: 1 éves: 85,3±2%, 3 éves: 75,4±2% és 5 éves: 72,7±2%]

Az SR csoportban az 1 éves OS 96,4±2%, az 5 éves 93,2±2%. Az MR csoportban az 1 éves

OS 87,2±2%, az 5 éves OS 78,4±3%, míg a HR csoportban ugyanezen idő pontokban az OS

66,0±7% és 44,5±7% (33. ábra). A három csoport közötti különbség szignifikáns (p=0,0001).

Az SR csoportban az EFS 1 évnél 96,4±2%, 5 évnél 87,6±3%, a MR csoportban 85,8±2%,

illetve 72,1±3%, a HR csoportban 57,5±7%, és 40,0±7% (p=0,0001).

33. ábra Összes ALL-es beteg (n=368) teljes túlélése rizikó csoport szerint

[SR: 1 éves: 96,4±28%, 3 éves: 95,5±2% és 5 éves: 93,2±2%;MR: 1 éves: 87,2±2%, 3 éves: 81,2±3% és 5 éves: 78,4±3%;HR: 1 éves: 66,0±7%, 3 éves: 46,8±7% és 5 éves: 44,7±7%; p=0,0000]

61





A 66 OSC miatt HD-MTX kezelésben részesülő gyermek genetikai és toxicitási adatait a 14.

táblázatban ismertetjük. A 66 beteg esetében a fiúk - lányok aránya 34:32 volt. Az átlagos

életkor 13,6 év; 5-18 év között változott. Három életkori kategóriát hoztunk létre a.) az alsó

quartilis (<10 év), b.) a két középső quartilis (11-15 év), illetve c.) a felső quartilis (>16 év)

csoport. A betegek MTHFR C677T genotípus szerinti megoszlása a következő: CC (vad):

25/66 (38%), CT (heterozigóta): 28/66 (42%), TT (homozigóta): 13/66 (20%). Az A1298C

genotípus szerinti megoszlás: AA (vad): 31/66 (47%), AC (heterozigóta): 26/66 (39%), CC(homozigóta): 9/66 (14%). Összesen 568 HD-MTX kezelésben részesült a fent említett 66

beteg.

A COSS-96 protokoll bevezetésekor a MTX-ot 4 órás folyamatos infúzió formájában

adagoltuk, majd súlyos akut mellékhatások (hányás) miatt az infúzió időtartamát 6 órára

terjesztettük ki.

Negyvennyolc beteg az összes tervezett MTX kezelést megkapta, 12 esetben mindenmásodik MTX adagot toxikus mellékhatások miatt kihagytuk, illetve 11 beteg esetében,

szintén toxicitás miatt a 12 g/m2 dózist 8 g/m2-re csökkentettük. Az 568 MTX kezelés közül

564 esetben álltak rendelkezésre laboratóriumi vizsgálati eredmények a máj- és/vagy

hematológiai toxicitás megítéléséhez.

Az adatok statisztikai értékeléséhez szükség volt a változók számának csökkentésére (MTX

dózis: 8 vagy 12 g/m

2

, illetve infúzió hossza 4, illetve 6 óra), ezért a továbbiakbanhányadosukat, az ún. infúziós dózis rátát számoltuk ki, amelynek alapján a betegeket

alacsony, (1,33) közepes, (2,0), illetve magas (3,0) g/m2/óra dózis rátájú csoportba osztottuk.

A lehetséges kumulatív toxicitások értékeléséhez az alkalmazott ciklusok számát is

figyelembe vettük: Az alkalmazott medián ciklusszám 5 volt, ennek alapján a betegeket

dichotomizáltuk (<5, illetve >5 ciklus) korai, valamint késői kezelési fázisú kezelésre

osztottuk.

62



14. táblázat Az OSC-s betegek jellemzői (A) és kezelési adatai (B)

A) n (%) Összes beteg 66 (100)

NemFiú 34 (52)Lány 32 (48)

Életkor - medián év (határértékek) 13,6 (5-18)

Fiú 13,6 (5-17) Lány 13,8 (8-18)

Életkori kategóriák<10 év ( alsó quartilis a, 123 ciklus) 15 (23)11-16 év (középső quartilis, 299 ciklus) 36 (54)>16 év (felső quartilis, 138 ciklus) 15 (23)

MTHFR C677T genotípusCC (vad típus) 25 (38)CT (heterozigóta) 28 (42)TT (homozigóta variáns) 13 (20)

MTHFR A1298C genotípus

AA (vad típus) 31 (47)AC (heterozigóta) 26 (39)CC (homozigóta variáns) 9 (14)

B)Nagy dózisú MTX kezelések száma 568 (100)

Protokoll típusaCOSS-86 152 (27)COSS-96 416 (73)

MTX infúziós dózis ráta

Alacsony (1,33 g/m2/h) 54 (10)Közepes (2 g/m2/h) 406 (71)Magas (3 g/m2/h) 108 (19)

Kezelés fázisa

Korai fázis (1 –5 ciklus) 314 (55)

Késői fázis ( > 5 ciklus) 254 (45)Toxicitási adatok

Nincs semmiféle toxicitás 209 (37)Csak hepatotoxicitás 243 (43)Csak hematotoxicitás 49 (9)A toxicitási adatok nem dokumentáltak 4 (1)

a.) Quartilis csoportosítás: az egyéni kezeléseket a beteg kora szerint sorba raktuk, quartilistszámoltunk, és ennek megfelelően a korhatárokat megállapítottuk. A quartilis határokat úgyhatároztuk meg, hogy egy beteg kezelései egy csoportba kerüljenek

63



Logisztikus regressziós analízist alkalmazva megállapítottuk, hogy a protokoll típusa (COSS-

86, COSS-96) er ősen szignifikáns összefüggést mutatott a toxicitással. Ez az összefüggés az

infúziós idő, az életkor és az elérhető ciklusszám két protokoll közötti eltéréseiből adódott,

amely paramétereket a továbbiakban amúgy is vizsgáltuk, ezért a protokoll típusa nemszerepel a változók között.

A nem és az MTHFR genotípusok megoszlása közötti összefüggést chi2 próbával vizsgáltuk

és mindkét polimorfizmus esetén er ős szignifikáns összefüggés (p = 10-7) állapítottunk meg,

ezért a statisztikai értékeléseket külön végeztük a fiú és a leány betegek esetében.

Előzetes univariáns analízist végezve megállapítottuk, hogy a toxicitás kialakulását

szignifikánsan befolyásolja a két vizsgált MTHFR polimorfizmus, a betegek életkora (hároméletkori csoport), a kezelés fázis hossza (korai, illetve késői fázisú kezelés) és kevéssé az

infúziós dózis ráta. A két polimorfizmus egyváltozós értékelése ko-domináns modell

esetében mindkét lókuszon, emellett a C677T esetében a recesszív (CC+CT vs. TT), az

A1298C esetében pedig domináns (AA vs. AC + CC) fenotípusos csoportosításokban is

szignifikáns összefüggést mutatott a toxicitás rizikóval. E számos szignifikáns paraméter

egymástól független hatásainak értékelésére multivariáns logisztikus regressziós analízist

alkalmaztunk, nemek szerinti bontásban, illetve nemre összevontan. (15. táblázat). A modelltovábbi egyszer űsítése céljából a genetikai adatokat az univariáns elemzések értékelése

alapján dichotomizáltuk, az MTHFR C677T polimorfizmus esetében a recesszív modellt, az

A1298C esetében pedig a domináns modellt alkalmazva.

A genotípus - toxicitás analízise nemek szerinti bontásban

A multivariáns regressziós modell szerint az MTHFR 677TT genotípus védőhatást fejtett ki,

ugyanakkor a 1298AC+CC genotípusok prediszponáltak a hematológiai toxicitás

kialakulására a fiú betegek esetében: OR(95%CI) = 0,14(0,04-0,5) és 3,1(1,39-6,9). Ezzelellentétben a májtoxicitás szempontjából a TT genotípus fokozott rizikót jelentett mindkét

nem esetében: OR(95%CI) = 2,83(1,51-5,3) és 9,0(1,17-7,0), míg a 1298AC+CC

genotípusok esetében a májtoxicitás kialakulásának rizikója alacsonyabb volt: OR(95%CI) =

0,33(0,19-0,56) a fiúk és 0,37(0,18-0,74) a lányok esetében.

64



1 5

. t á b l á z a t

H D - M T X o k o z

t a t o x i c i t á s o k t ö b b - m o d e l l e s m

u l t i v a r i á n s a n a l í z i s e O S C - s g y e r m e k e k b e n O R ( 9 5 % C I )

F i ú N S

N S

0 , 4

5 ( 0

, 2 7 ÷

0 , 7

7 )

2 , 8

3 ( 1

, 5 1 ÷

5 , 3

)

0 , 6

9 ( 0

, 4 7 ÷

0 , 9

8 )

N S

0 , 5

6 ( 0

, 3 3 ÷

0 , 9

5 )

0 , 3

3 ( 0

, 1 9 ÷ 0

, 5 6 )

L á n y

N S

N S

N S

9 , 0

( 1 , 1

7 ÷

7 0 )

0 , 5

3 ( 0

, 3 2 ÷

0 , 8

7 )

N S

N S

0 , 3

7 ( 0

, 1 8 ÷

0 , 7

4 )

F i ú

N S

N S

N S

0 , 1

4 ( 0

, 0 4 ÷

0 , 5

)

N S

N S

N S

3 , 1

( 1 , 3

9 ÷

6 , 9

)

L á n y

N S

N S

N S

N S

N S

N S

N S

N S

A

d j u s z

t á l ó v

á l t o z

ó k *

A ) N e m r e b o n t v a

M O D E L L 1

K o r q u a r t i l i s

D ó z

i s r á

t a

K e z e

l é s

i f á z

i s

M T H F R 6 7 7

M O D E L L 2


D ó z

i s r á

t a

K e z e

l é s

i f á z

i s

M T H F R

1 2 9 8

B

N e m r e ö s s z e v o n t a

M O D E L L 1


D ó z

i s r á

t a

K e z e

l é s

i f á z

i s

M T H F R 6 7 7

M O D E L L 2


D ó z

i s r á

t a

K e z e

l é s

i f á z

i s

M T H F R

1 2 9 8

1 , 7

4 ( 1

, 1 0 ÷

2 , 8

1 )

H e p a t o t o x i c i t á s

0 , 6

4 ( 0

, 4 8 ÷

0 , 8

4 )

N S

0 , 5

8 ( 0

, 4 0 ÷

0 , 8

4 )

2 , 4

6 ( 1

, 4 6 ÷

4 , 1

7 )

0 , 5

6 ( 0

, 4 3 ÷

0 , 7

5 )

1 , 5

9 ( 1

, 1 0 ÷

2 , 2

8 )

0 , 6

7 ( 0

, 4 6 ÷

0 , 9

7 )

0 , 3

9 ( 0

, 2 6 ÷

0 , 5

8 )

0 , 3

2 ( 0

, 1 6 ÷

0 , 6

7 )

N S

N S

N S

H e m a t o t o x i c i t á s

N S

N S

N S

* K o r q u a r t i l i s é s d ó z i s r á t a : o r d i n á l i s v á l t o z ó k ; K e z e l é s i f á z i s : n o m i n á l i s

v á l t o z ó , r e f e r e n c i a = k o r a i f á z i s ) ;

M T H F R 6 7 7 : T T v s C T + C C ; M T

H F R 1 2 9 8 : A C + C C v s A A p

< 0 . 0 5 ,

p < 0 . 0 1 ,

p

< 0 . 0 0 5 ,

p < 0 . 0 0 0 1

65



A nemekt ő l független összevont kiértékelés esetén is azt találtuk, hogy a 677TT genotípus

védő hatást jelentett a hematológiai toxicitással szemben, OR(95%CI) = 0,32(0,16-0,67),

ugyanakkor fokozott rizikót jelentett a májtoxicitás kialakulására OR(95%CI) = 2,46(1,46-

4,17). Ezzel szemben a MTHFR 1298C allél fokozott rizikót jelent a hematológiaiOR(95%CI) = 1,74(1,10-2,81) és csökkent rizikót a hepatotoxicitással szemben OR(95%CI)

= 0,39(0,26-0,58).

Az egyéb változók, a genotípus és a toxicitás kapcsolata

Az egyéb változók, kovariánsok (kor, infúziós dózis ráta, korai ill. késői kezelési fázis)

hatásának vizsgálatakor azt találtuk, hogy ezek hatása a vizsgált géntől, illetve a nemek

szerinti vagy az összevont analízistől függetlenül érvényesült. Általánosságban a kor

protektív faktor volt a májtoxicitás kialakulására, a különböző modellekben ugyanakkor nem

befolyásolta a hematológiai toxicitást.

Az infúziós dózis ráta nem befolyásolta szignifikánsan a MTX toxicitás kialakulását. A

kezelés fázisa önmagában mintegy felére csökkentette a májtoxicitás rizikóját OR(95%CI) =

0,45 (0,27-0,77)–től 0,68 (0,48-0,98)-a a késői vs. korai kezelési fázisok esetén, ugyanakkor

nem befolyásolta a hematológiai komplikációk kialakulását.


A 114 ALL miatt HD-MTX kezelésben részesülő gyermek genetikai és toxicitási adatait a

16. táblázatban ismertetjük.

A 114 beteg esetében a fiúk - lányok aránya 63:51 volt. Az átlagos életkor 6,15 év; 1,5-18 év

között változott. A rizikó csoportok közötti megoszlás: alacsony rizikó 39% (45/114) és

közepes rizikó 61% (69/114).

66



16. táblázat Az ALL-s betegek jellemzői (A) és kezelési adatai (B)

* fiú vs lány p= 0,01 (chi2)** fiú vs lány p= 0,02 (chi2)

A) n (%)

Összes beteg 114 (100)

Fiú 63 (55,3)Lány 51 (44,7)

Életkor- medián év (határértékek) 6,15 (1.5 -18)Fiú 6,26 (1,5-15,9)Lány 6,0 (1,5-18)

Rizikó csoportalacsony 45 (39,5)közepes 69 (60,5)

Kezelési ciklusokÖsszes ciklus (1 – 4) 112 (98,2)Megszakított (1 –2 ) 2 (1,8)

MTHFR C677T genotípus *Fiú 63 (100)

CC (vad típus) 27 (43)CT (heterozigóta) 23 (36)TT (homozigóta variáns) 13 (21)

Lány 51 (100)CC ( vad típus) 18 (35)CT ( heterozigóta) 26 (51)TT ( homozigóta variáns) 7 (14)

MTHFR A1298C genotípus 114 (100)

AA ( vad típus) 58 (51)AC ( heterozigóta) 46 (40)CC ( homozigóta variáns) 10 (9)

B)Nagy dózisú MTX kezelések száma 451(100)

Az alkalmazott MTX dózis **Fiú 249 (100)

2 g/m2 123 (49)5 g/m2 126 (51)

Lány 202 (100)2 g/m2 79 (39)5 g/m2 123 (61)

Toxicitási adatokHematotoxicitás Gr 0-2 347 (77)Hematotoxiciás Gr 3-4 104 (23)Hepatotoxicitás Gr 3-4 4 (1)

67



A betegek MTHFR C677T genotípus szerinti megoszlása a következő: fiúk: CC (vad): 27/63

(43%), CT (heterozigóta): 23/63 (36%), TT (homozigóta): 13/63 (21%), lányoknál CC (vad):

18/51 (35%), CT (heterozigóta): 26/51 (51%), TT (homozigóta): 7/51 (14%). Az A1298Cgenotípus szerinti megoszlás: AA (vad): 58/114 (51%), AC (heterozigóta): 46/114 (40%),

CC (homozigóta): 10/114 (9%). Összesen 451 HD-MTX kezelésben részesült a fent említett

114 beteg.

A kormegoszlás a nemek közt egyenletes volt. A közepes rizikócsoportba tartozó gyermekek

száma kissé magasabb volt, a megszakított kezelések száma elhanyagolható. Az MTHFR 677

genotípusok nemek közötti előfordulása jelentősen eltér a vizsgált anyagon (p=0,01), a 1298genotípusok megoszlása viszont nem mutat nemek közötti eltérést (p=0,73). Összesen 451

MTX kezelést vizsgáltunk. A 2 g/m2, illetve az 5 g/m2 dózissal kezeltek között

szignifikánsan eltért a nemek aránya (p<0,01).

A klinikai anyagban Grade 3 - 4 súlyosságú hepatotoxicitás a 451 eset közül csupán 4-nél

észleltünk, ezért vizsgálatainkban csak a hematológiai toxicitást értékeltük.

Az alkalmazott protokoll típusa és a kezelési dózis szorosan összefügg (p<0,0001), ezért az

értékelésnél a protokollt nem, csak a dózist vettük figyelembe. A betegeket dózisra és nemre

egyaránt stratifikálni kellett, amikor a genotípus hatást multivariáns regresszióval értékeltük,

mert a 451 „eset” kontingencia analízise még a dózisra stratifikált vizsgálaton belül is

szignifikáns nem-MTHFR 677 összefüggést mutatott.

A genotípus hatásokat a toxicitásra kodomináns modellben (háromérték ű nominális változó:

CC, CT és TT, ill. AA, AC és CC) és a C677T esetében recesszív fenotípusos modell alapján

(CC+CT vs. TT) is vizsgáltuk. A hematotoxicitás előfordulását multivariáns analízissel

értékeltük a következő változók figyelembevételével: életkor és MTX kezelések sorszáma,

mint folyamatos változók, nem és rizikó besorolás, mint kétérték ű nominális változók (17.

táblázat).

68



69



A multivariáns analízis eredményei az alábbi megállapításokhoz vezettek: A kodomináns

modell szerinti értékeléskor a C667T polimorfizmus rizikót befolyásoló hatását nem

figyeltük meg. Recesszív modell esetén a lány betegekben magas dózis esetén a 677TT

genotípusokban jelentősen fokozódott a hematotoxicitás valószínűsége OR(95%CI) =3,79(1,29-11,1), ami a nemre egyesített értékelés esetén is igazolódott OR(95%CI) =

2,02(1,01-4,0). Az MTHFR A1298C polimorfizmus esetén kodomináns modellt alkalmazva

a fiúkban a 1298CC homozigóták rendkívül szenzitívek a hematotoxicitásra OR(95%CI) =

11,3(1,94-65,9).

Az egyéb változókat értékelve, ha a fenotípus modelleket egybevetjük, általánosságban

megállapítható, hogy az életkor előrehaladtával kevesebb a hematológiai mellékhatás,(OR(95%CI) = 0,76(0,59÷0,99)-tól 0,89(0,79÷1,00)-ig), f őleg a lányok esetében, de mindkét

genetikai lókuszt vizsgálva visszatér ő eredmény. A kezelési ciklusok előrehaladása viszont

fokozottabb rizikót jelenthet toxikus esemény megjelenésére (OR(95%CI) = 1,3(1,00÷1,71)-

tól akár 1,90(1,10÷3,26) értékekig). Ez a kezelési „kumulatív hatás” mindkét dózis érték,

valamint mindhárom fenotípus modell esetében tapasztalható, leginkább azonban a lányok

esetében jellemző, de mindkét nemre kiterjeszthető szignifikáns megfigyelés.

70



7. Megbeszélés



A 111 LCH-sal kezelt beteg közül 83 esetben a részletes patológiai lelet is rendelkezésünkre

állt. A 83 eset közel 40%-ában (33/83) immunhisztokémiai és 8 esetben

elektronmikroszkópos vizsgálat is történt. K őhalmi és munkatársai vizsgálatai során az LCH

sejtek legspecifikusabb markerének, a CD1a-nak expresszióját mind felnőtt-, mind

gyermekkori esetek közel 70%-ában igazolták (115). Saját eseteink közül a CD1a vizsgálata

17 esetben történt meg és ebből 16 (94%) bizonyult pozitívnak.

A LCH stádium beosztásánál két csoportot különítünk el: a lokalizált és a disszeminált LCH-

t. Betegeink közel kétharmadánál (73/111, 66%) már a diagnózis felállításakor a histiocytosis

disszeminált formáját észleltük. Az irodalmi adatok szerint a disszeminált forma kisded

korban sokkal gyakoribb (91). Saját eredményeink is ezt mutatják: a disszeminált

megbetegedésű gyermekek több mint fele (40/73, 55%) két évesnél fiatalabb volt.

A lokalizált betegségűek (n=38) OS-e 100% 5, 10 és 20 év követési időnél, míg disszeminált

megbetegedésűeknél (n=73) az OS 81,3±5% 5 éves követési időnél és 79,3±5% 10 és 20

évnél. A DAL-HX protokollok összefoglaló kiértékelésénél a disszeminált megbetegedésűek

5 éves OS-e 81% volt (116). Egy svéd munkacsoport a saját adatainkhoz hasonló eredményt

kapott: a lokalizált megbetegedésűek 5 és 10 éves OS-e 100%, míg disszeminált

megbetegedés esetén 77% (117).

A hazai irodalomban az utóbbi években kevés publikációt találtunk ezen betegségcsoportról.

Török Éva és munkatársai több mint húsz évvel ezelőtt közölték tíz, csecsemőkori

histiocytosissal szerzett tapasztalataikat (118). K őhalmi és munkatársai LCH-ban szenvedő

11 felnőtt és 10 gyermek szövettani mintáit elemezték (115,119). Újabb adatainkkal kívánjuk

felhívni a figyelmet egy viszonylag ritka, jól kezelhető és még disszeminált betegség

esetében is jó prognózisú, azonban néhány esetben fatális kimenetelű gyermekkori

megbetegedésre.

71




A korábban említett stádium beosztásnak megfelelően betegeink 12%-ának I. stádiumú volt a

betegsége, 28%-ának II., 40%-ának III., míg a gyermekek 20%-a csontvelői és/vagy központi

idegrendszeri érintettség miatt a IV. stádiumba tartozott. Az északi országok (Norvégia,

Svédország, Dánia, Finnország és Izland) ugyancsak 230 NHL gyermek adatait foglalták

össze (120). Burkhardt és munkatársai a közelmúltban publikálták a NHL-BFM-86, -90 és -

95 protokollal szerezett tapasztalataikat, melyben 2084 gyermek adatait dolgozták fel (4). A

betegek stádiumok szerinti megoszlása mindkét esetben hasonlított saját adatainkhoz

(skandináv: I.st: 14%, II.st. 17%, III.st. 50% és IV.st. 19% (120), illetve német: I.st: 10%,

II.st. 20%, III.st. 48% és IV.st. 22% (121)), azonban megjegyezzük, hogy saját anyagunkban

több a II. és kevesebb a III.stádiumú beteg.

A különböző gyermek-onkológiai munkacsoportok - a BFM munkacsoporthoz hasonlóan -

három f őcsoportba (LB/T-sejtes, B-sejtes és ALCL) sorolják a betegeket és egymástól

eltér ően kezelik őket a lymphoma altípusok eltér ő klinikai tulajdonságainak megfelelően.

Saját eredményeinket nagy betegszámú nemzetközi közlemények adataival hasonlítottuk

össze. Az I. terápiás csoportba tartozó betegeink 5- és 10 éves OS-e 72%, az EFS-e 69% volt.

Mora és munkatársai 95 T-sejtes NHL-s gyermeket kezeltek az LSA2-L2 protokollal és az OS

79%, az EFS 75% volt (122). Skandináviában a T-sejtes NHL gyermekek (62 beteg) 5 éves

EFS-e 79% (120), míg a BFM munkacsoport 84% EFS-ról számolt be (121).

Figyelemfelkeltő, hogy anyagunkban ebben a terápiás csoportban az I. stádiumú betegek

túlélése a legrosszabb (5 éves OS: 62,5%±17%). Ennek oka, hogy ebbe a csoportba 8 beteg

tartozott és közülük hármat elveszítettünk (egy gyermek alapbetegségének progressziója,

másik kettő pedig a leukemia kezeléséhez hasonló agresszív kemoterápia következtében

kialakult pancreatitis, illetve sepsis miatt exitált). Hazánkban a II. terápiás csoportban (B-

sejtes NHL) az 5 éves OS 82,7%, míg az EFS 81,1%. Ausztriában 183 NHL-ban szenvedő

gyermek kapott NHL-BFM-86, -90 és -95 protokoll szerint kezelést (123), közülük 92 a II.

terápiás csoportba tartozott és az 5 éves EFS 91% volt. A korábban említett skandináv

vizsgálatban a B-sejtes csoportban (121 beteg) az 5 éves EFS ugyancsak 91% volt (120).

Olaszországban 114 B-sejtes NHL-s gyermek adatait elemezték, mely szerint az 5 éves OS

89%, az EFS 82% volt (124). Csehországban a BFM protokoll II. terápiás csoportjába tartozó54 gyermeknél az OS 80%, az EFS 74% volt (125). A BFM munkacsoport adatai szerint

72



ezen terápiás csoportban az EFS 89% (100). A III. terápiás csoportba tartozó 31 betegünk 5

éves OS-e 80%, a EFS-e 74%. Rosolen és munkatársai 34 anaplasztikus nagysejtes

lymphomás (ALCL) gyermek adatait publikálta a közelmúltban, mely szerint az OS 85%, az

EFS: 65% (126). A skandináv vizsgálatban 32 ALCL-ban szenvedő gyermek 5 éves EFS-e81% volt (120). Reiter és munkatársai a BFM protokollokkal elért 81%-os EFS-ról

számolnak be (100) Saját betegeink túlélési adatai 5-12%-kal maradnak el a legjobb

nemzetközi adatoktól. Ennek hátterében részben az állhat, hogy a myeloablatív kemoterápiát

követően gyakran kialakuló szeptikus állapotban több gyermeket veszítettünk el, mint

külföldön. A vizsgált 15 éves periódust három részre bontva megállapítottuk, hogy a

legutóbbi öt évben közel tíz százalékkal nőtt a betegek OS-e a korábbi évekhez képest. Az

utóbbi években az infekciós komplikáció miatti mortalitás 10%-ról 3%-ra csökkent, melynekhátterében jobb szupportív kezelés, széles spektrumú antibiotikumok és legújabb

antimikótikumook korai adagolása valószínűsíthető (127).

Azon betegeknek, akiknek a primer kezelést követően reziduális daganatuk van, vagy

onkológiai remissziót követően alapbetegségük kiújul, igen rosszak az esélyeik a végleges

gyógyulásra (128). Ezen betegeknél már évtizedek óta sikeresen alkalmazzák a nagy-dózisú

kemoterápiát követő

(korábbi években csontvelő

i, majd az utóbbi idő

ben döntő

en perifériás)őssejt átültetést (129-131). Betegeink közül 16 esetben végeztünk autológ őssejt átültetést,

illetve ketten közülük ismételt relapszus miatt allogén átültetésen is átestek. A transzplantált

betegeink közül tízen (10/16, 63%) a vizsgálat lezárásakor is éltek 2 év 5 hónap átlagos

követési idő után.

Az immunterápia, mint célzott daganatterápia az elmúlt évtizedek legfontosabb előrelépése a

rák elleni harcban. Az immunterápia talán eddigi legnagyobb sikertörténete a CD20 elleni

antitest (132,133). A CD20 ellen 10 évvel ezelőtt sikerült előállítani antitesteket rituximab

hatóanyagnévvel, melyet Magyarországon 2002 első negyedévében törzskönyveztek. A hazai

terápiás eredmények - a nemzetközi tapasztalatokhoz hasonlóan - vitathatatlan javulást

mutatnak, különösen a hagyományos kemoterápiával kombinálva (134). Saját betegeink

közül 9 esetben alkalmaztunk CD20 ellenes antitesttel immunterápiát (két esetben

monoterápiában, hét esetben kemoterápiával kombinálva).

73




A szisztémás kezelés bevezetése előtt a EWS-ban szenvedő betegek a diagnózis felállítását

követő 2-5 évben biztosan meghaltak. Az intenzív kemoterápia, az egyre javuló szupportív

kezelés, a radikális műtéti megoldások és az irradiáció bevezetésével ezen betegcsoport

túlélése jelentősen növekedett (135).

A malignus megbetegedések döntő többsége stádiumokra osztható nemzetközileg elfogadott

elveknek megfelelően. A EWS ez alól kivétel, mivel ez idáig nem született egységes stádium

rendszer. A különböző munkacsoportok ennek ellenére két csoportra osztják a betegeket

aszerint, hogy a diagnózis felállításakor kimutatható-e a szervezetben áttét. Egyben ez a

legfontosabb prognosztikai tényező is. A EWS-ás betegek döntő többségének

mikroszkópikus méretű áttétei valószínűsíthetőek, azonban az esetek egy részében a

rendelkezésre álló vizsgálatokkal ezek nem mutathatóak ki. Ha az elvégzett vizsgálatokkal

metasztázis képződés bizonyítható, lényegesen rosszabb a túlélés. Cotterill és társai az

EICESS protokollokkal szerzett tapasztalatokról számolnak be: 975 beteg adatainak

feldolgozása szerint a primer metasztatikus megbetegedésűek 5 éves túlélése 22 %, míg a

nem metasztatizált betegek esetén 55% (136). Paulussen munkájában a primeren áttétet adó

beteg 4 éves túlélését 27%-nak találta 171 beteg adatainak alapján (136,137). Saját adataink

hasonlóak: a metasztázissal rendelkező betegek 5 éves túlélése közel 20%, míg a nem

metasztatizált betegek esetén az 5 éves túlélés 60%, valamint a 10 éves 53%.

Az első panaszok megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő is prognosztikai

tényező

vé válik, mivel az idő

elő

rehaladtával az áttét képző

dés valószínű

sége nő

. Ennekellentmond, hogy vannak esetek, amikor hosszú anamnézis ellenére sem tudunk áttétet

kimutatni, illetve bizonyos esetekben igen rövid anamnézis mellett disszeminált betegséget

észlelünk. Ennek magyarázata talán az lehet, hogy a EWS-n belül különböző biológiájú

csoportok vannak. A hosszú anamnézis hátterében sokszor az áll, hogy a végtagra lokalizált

fájdalmakat a növekedéssel hozzák összefüggésbe, és sokáig nem tulajdonítanak neki

jelentőséget, annak ellenére, hogy gyakran lokális duzzanat is jelentkezik. Az első tünetek és

a diagnózis felállítása között eltelt időre vonatkozólag irodalmi utalást nem találtunk, a

magyarországi adatok alapján ez átlagosan 4,5 hónap. Sajnálatos módon az elmúlt öt évben

74



14 gyermeknél legalább fél évvel az első tünetek jelentkezése után jutottunk diagnózishoz.

Hangsúlyozzuk, hogy ha a gyermek következetesen ugyanazon helyre lokalizált

csontfájdalomról panaszkodik, legkéső bb három hét elteltével ajánlott röntgen felvétel

készítése, mely daganatos megbetegedés esetében korai diagnózishoz vezethet (4).

A legfontosabb prognosztikai faktoron, a metasztázis jelenlétén kívül egyéb tényezők is

befolyásolják a betegek várható túlélését, például a kezelés megkezdése előtt észlelt tumor-

térfogat. Hense és Cotteril adatai szerint a 100 ml-es térfogat fontos határvonal, míg Ahren és

munkatársai szerint azon betegeknek, akinek a tumora 200 ml-nél nagyobb, szignifikánsan

rosszabb a túlélése (101,136,138). Az Euro-EWING 99 protokollban is ez utóbbi térfogat

szerepel határpontként.

A csípőtájékra lokalizált EWS kimenetele rossz, mivel a diagnózis felállításakor sokszor már

igen nagy kiterjedésű a daganat, gyakran metasztázisok is észlelhetőek, a tumorhoz közeleső

szervek radioszenzitivitása mérsékli az irradiációs lehetőségeket, valamint a lokalizáció miatt

a műtéti megoldások is korlátozottak. Burgers és munkatársai a csípőtájékra lokalizált

betegek 5 éves túlélését 31%-nak találták, Hoffmann és munkatársai 32%-nak, míg saját

adataink szerint ez 35% (139,140).

A különböző protokollok szerint kezelt betegek túlélését összehasonlítva különbségeket

észleltünk. A különbségek részben annak tudhatóak be, hogy a különféle protokollok szerint

kezelt betegek között a metasztatikus és nem metasztatikus megbetegedések aránya

lényegesen eltér ő volt. A 37 EICESS/CESS szerint kezelt beteg közül csupán 6-nál (6/37,

16,2%) volt primer áttét észlelhető

, míg az Euro-EWING 99 esetén a betegek felének (12/24,50%) metasztatikus volt a megbetegedése. A nem metasztatikus megbetegedésűek (59/88)

közül a 16 CWS protokollal kezeltek 5 éves túlélése 58,89±13%, a 31 EICESS/CESS szerint

kezelt gyermek 5 éves túlélése 61,12±9% és a 12 Euro-EWING 99 szerint kezelt beteg 4 éves

túlélése 65,19±17% volt. Ez utóbbi két protokoll hatásosságának pontosabb kiértékeléséhez

és lényeges következtetések levonásához szükséges az esetszám, illetve a követési idő

hosszának növekedése. Az Euro-EWING 99 protokollal szerzett tapasztalatok alapján

felhívnánk a figyelmet a myeloablatív kezelések utáni szoros obszerváció, a lázas

neutropéniás betegek pontos ellátása, valamint az adott protokollal szerzett saját

75



tapasztalatok fontosságára. Az évenkénti relatív alacsony betegszám és ennek megfelelően

kevesebb tapasztalat miatt felmerül ezen betegcsoport centralizált kezelésének szükségessége

a túlélési eredmények javításának céljából.

A hazai eredmények megközelítik a nemzetközi adatokat, azonban törekednünk kell a

diagnózis korai felállítására és ezáltal a kimondottan rossz prognózisú primer metasztatikus

esetek számának csökkentésére.


Európa több országában a BFM munkacsoport által összeállított protokollok szerint kezelik a

malignus hematológiai megbetegedésben szenvedő gyermekeket (110,141,142), Az ALL-

BFM-95 protokollt 1995-ben vezették be az ALL-ás gyermekek kezelésére. Hazai adatainkat

Németország és Csehország adataihoz hasonlítottuk (143). Németországban 1947,

Csehországban 371 gyermek kapott kezelést az említett protokollnak megfelelően. A

protokoll három kockázati csoportba osztja a gyerekeket aszerint, hogy mekkora a

valószínűsége az alapbetegség visszaesésének: „alacsony”, „közepes” vagy „magas”.

Hazánkban a három csoport százalékos aránya: 30%, 57%, 13%, Németországban: 35%,

53% és 12%, míg Csehországban: 32%, 54% és 12%. A három országban a három csoport

közötti megoszlás gyakorlatilag azonos. A diagnózis felállítását követően a kemoterápia az

indukciós kezeléssel indul, mely hatására a gyermekek döntő többsége hematológiai

remisszióba jut, vagyis a kezelés 33. napján a csontvelő ben 5% alá sikerül szorítani a

blasztok arányát. Sajnos a betegek egy része nem reagál a kezelésre (non-responderek), míg

vannak gyermekek, akiket a kezeléssel egyértelműen összefüggésbe hozható szövődmény

miatt veszítünk el az indukciós kezelés alatt (indukciós halálozás). Saját eredményeink

szerint a gyermekek 93%-a, Németországban 99%-a, Csehországban pedig 95,4%-a hozható

remisszióba az indukciós kezelés hatására. Hazánkban 1,4%, Németországban 0,2%, míg

Csehországban 0,5% a non-responderek aránya. Az indukciós halálozás aránya

Magyarországon 5,4%, Csehországban 4%, míg Németországban 0,8%. Ez utóbbi különbség

hátterében valószínűleg az áll, hogy Németországban a szupportív ellátás színvonala ebben

az idő periódusban meghaladta a hazai és a cseh lehetőségeket, illetve felmerül a beteg

76



otthoni környezetének és a volt szocialista országokban uralkodó rosszabb szociális

viszonyok szerepe is. A nozokomiális fertőzések előfordulási gyakorisága jelentősen

csökkenthető, a kórházi tartózkodási idejének csökkentésével, azonban az orvosnak minden

esetben mérlegelnie kell, hogy a gyermeket milyen körülmények közé engedi haza. Bizonyosesetekben az otthoni igen rossz higiénés viszonyok miatt a gyermek nem megy haza, hanem

a kezelési szünetben is a kórházban tartózkodik, amely azonban a nozokomiális fertőzések

kialakulásához vezethet. Az indukciós kezelés célja a csontvelői depléció elérése, mely

egyben súlyos szövődmények kialakulásának lehetőségét hordozza magában. A lázas,

neutropéniás betegek korai és szakszer ű ellátása sok esetben életmentő lehet (144).

Hangsúlyozzuk, hogy az utóbbi években hazánkban is csökkent az indukciós halálozás

aránya a masszív hemoszubsztitúció, és a széles spektrumú antimikróbás kezelés korai bevezetésével (127). Az aktív kezelés alatt, illetve a kezelés befejezése után is nagy gondot

jelent az alapbetegség visszatérése, vagyis a relapszus. A relapszus ráta 15% körül mozog:

hazánkban a betegek 15%-ánál (54/368), Németországban 16%-ánál, míg Csehországban

17%-ánál volt észlelhető az alapbetegség visszaesése. Az ötvennégy relapszust elszenvedett

betegünk közül 18 a vizsgálat lezárásakor is élt. A komplett remisszió elérését követően is a

betegek egy részét a kezelés szövődménye miatt veszítjük el: hazánkban a betegek 5%-át,

Csehországban 3%-ot, míg Németországba 2%-ot. Az összes beteg 5 éves teljes túlélésehazánkban 79%, Németországban 87% és Csehországban 83%, míg az eseménymentes

túlélés ugyancsak 5 éves követési idő után Magyarországon 73%, Németországban 79% és

Csehországban 71%. Magyarországi túlélési eredményeink néhány %-kal elmaradnak a

német adatoktól és igen hasonlítanak a csehekéhez. A korai halálozások, illetve a remisszió

elérését követően kialakult szövődmények miatti halálozások csökkentésére kell

törekednünk, hogy ezáltal tovább javítsuk saját eredményeinket.

A gyermekkori ALL gyógyíthatóságának további javulása a rizikócsoportok még pontosabb

besorolásától, vagyis a visszaesés valószínűségének pontosabb meghatározásától várható. A

molekuláris vizsgálatok kiterjesztéstől, az egyéni terápiás válaszra vonatkozó eredmények

hasznosításától a protokollok tervezésénél további leukemiás gyermekek életének

megmentése várható.

77




7.2.1. Osteosarcoma – MTHFR

A HD-MTX kezelés a gyermekkori leukemia, lymphoma és OSC gyógyszeres kezelésének

fontos eleme és bár ezek a betegségek a konvencionális protokollokkal elfogadható toxicitás

mellett eredményesen kezelhetők, időr ől-időre olvashatók esettanulmányok, amelyek súlyos

mellékhatások előfordulásáról számolnak be (145,146). A polimorf genetikai markereket

hosszabb idő óta vizsgálják az alacsony- és HD-MTX kezelés esetében felnőtt és gyermek

betegeknél. A folát gének toxikogenetikája, elsősorban alacsony dózisú MTX kezelés mellett

(rheumatoid arthritis) felnőttekben jól dokumentált és bizonyos konszenzus alakult ki az

MTHFR gén variánsokat illetően (147). Ezzel szemben a gyermekkori malignus

megbetegedések esetében alkalmazott HD-MTX kezelés farmakogenetikai jellemzésének

eredményei kevésbé mutatnak összhangot.

Jelen vizsgálatainkban az MTHFR gén két variánsának (C677T és A1298C) hatását

vizsgáltuk HD-MTX kezelés súlyos toxikus mellékhatásainak kialakulására gyermekkori

OSC-ban. Általánosságban megállapítható, hogy a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások

(NCI CTC Grade 3-4) a betegek 64%-ában jól dokumentáltak voltak, és a leggyakoribb

mellékhatás a májtoxicitás volt.

Vizsgálatunk legfontosabb eredménye annak igazolása volt, hogy a gyermekkori OSC-ben az

MTHFR gén nem szinonim polimorfizmusai, a C677T és az A1298C SNP-k módosítják a

HD-MTX kezeléssel kapcsolatosan kialakuló toxicitás rizikóját függetlenül a betegek

életkorától, nemétől és a vizsgált, kezeléssel kapcsolatos változóktól (pl dózis infúziós ráta).

HD-MTX kezelést követően a 677TT genotípusú betegeknél a májtoxicitás kialakulásának

rizikója 2,5-szer magasabb a vad típusú allélt hordozókkal szemben. Ez a rizikó fokozódás

kifejezettebb a lány gyermekeknél, ahol a rizikó 9-, illetve 7-szeres emelkedését figyeltük

meg a májtoxicitás esetében, míg ugyanezek az értékek a fiúk esetében 2,8-, illetve 1,8-

szoros rizikó fokozódást mutattak. Ezek az eredmények jó összefüggésben vannak korábbi

vizsgálati eredményekkel, amelyek szerint a 677T allél jelenléte a mellékhatások gyakoribbelőfordulására prediszponáló tényező (148). A hematológiai toxicitásokat vizsgálva

78



eredményeink azt mutatták, hogy a 677T genotípusok nem jelentettek fokozott rizikót, sőt

inkább védelmet jelentettek a hematológiai toxicitások kialakulására. A 677TT genotípusú

gyermekeknek a rizikója a hematológiai toxicitás kialakulására jelentősen csökkent, csupán

egyharmada a 677CC+CT genotípusúakénak (OR=0,32). Ez a csökkenés a fiúk esetében igenkifejezett (OR=0,14), míg a lányoknál a csökkenés nem szignifikáns. Az A1298C locus

esetében ennek a fordítottját találtuk, a variáns C allél 1,74x magasabb rizikót jelent a

hematológiai toxicitás szempontjából, összehasonlítva a vad típusokkal. Ez a rizikó

fokozódás a fiúk esetében 3,1-szeres, ugyanakkor a lányok esetében nem szignifikáns.


A gyermekkori ALL kezelésének további javulása és a kezeléssel kapcsolatos mellékhatások,

szövődmények csökkenése a rizikócsoportok pontosabb besorolásától, újabb prognosztikai

faktorok meghatározásától várható. Napjainkban olyan gének polimorfizmusai, amelyek egy-

egy kemoterápiás hatóanyag metabolizmusában szerepet játszanak, széleskör ű vizsgálatok

tárgyát képezik (149).

Jelen vizsgálatainkban ALL-es betegeinknél a HD-MTX kezeléssel kapcsolatos hematológiai

mellékhatások (NCI CTC Grade 3-4) a betegek 23%-ában voltak kimutathatóak, míg

májtoxicitás a betegek kevesebb, mint 1%-ánál volt igazolható. Ennek megfelelően az

MTHFR gén két variánsának (C677T és A1298C) hatását vizsgáltuk a HD-MTX kezelés

által okozott hematológiai toxicitás rizikójára gyermekkori ALL-ben. Megállapítottuk, hogy

ALL-ban HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén polimorfizmusai közül recesszív

modellben a 677TT homozigóták esetén a lányokban és a nemektől független kiértékelésbenis, míg a 1298CC genotípus esetén fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója.

Számos munkacsoport vizsgálja a MTHFR polimorfizmusok szerepét a gyermekkori ALL-

ben a toxicitás, valamint a relapszus rizikó meghatározásában, azonban egyelőre az

eredmények nem mutatnak konszenzust. A 677TT genotípus jelentőségét igazolták a

relapszus rizikójában, illetve a MTX szérum koncentráció emelkedésében, ugyanakkor nem

mutattak ki összefüggést a toxicitás rizikójával (74,150). Szintén nem találtak meggyő

ző

bizonyítékot az MTHFR C677T és A1298C polimorfizmusok és a toxicitás kialakulása

79



között gyermekkori ALL HD-MTX kezelése esetén (151). Ezzel ellentétben Chiusolo és

mtsai kapcsolatot mutattak ki az MTHFR 677TT genotípus és az intolerancia között felnőtt

ALL-es betegekben (83). Hasonlóan, gyermekkori ALL-ben és lymphomában kimutatták,

hogy az emelkedő számú T allél előfordulása az MTHFR C677T polimorfizmus eseténfelveti, bár még nem bizonyítja a polimorfizmus prediktív jelentőségét a fenntartó dózisú

MTX kezelés utáni toxicitás kialakulására (152).

80



8. Következtetések


8.1. Langerhans-sejtes histiocytosisTanulmányunkban elsőként vizsgáltuk a magyarországi LCH-ban szenvedő gyermekek

klinikai adatait és túlélési eredményeit. Megállapítottuk, hogy betegeink közel kétharmadánál

(73/111, 66%) már a diagnózis felállításakor a histiocytosis disszeminált formája észlelhető.

Az irodalmi adatok szerint kisded korban ez a forma sokkal gyakoribb, saját eredményeink is

ezt mutatták: a disszeminált megbetegedésű gyermekek több mint fele (40/73, 55%) két

évesnél fiatalabb volt. Betegeink teljes és eseménymentes túlélése a nemzetközi

eredményeknek megfelelő.


Elsőként vizsgáltuk Magyarországon az NHL-BFM-90 és NHL-BFM-95 protokollok

gyermekkori alkalmazása során szerzett tapasztalatokat. Összefoglalóan megállapítottuk,

hogy a NHL a kedvező bb prognózisú malignus gyermekkori megbetegedések közé tartozik,

az esetek több mint 75%-a gyógyítható. Saját eredményeink jelenleg már megközelítik a

nemzetközi adatokat. Az utóbbi öt évben a primer kemoterápia alatti halálozás a korábbi

10%-ról 3%-ra csökkent, melynek hátterében a jobb szupportív kezelést, a széles spektrumú

antibiotikumok és modern antimikótikumok korai adagolását valószínűsítettük. Relapszus,

illetve reziduális tumor esetében az autológ csontvelő-transzplantáció, illetve az

immunterápia növelheti a túlélési esélyeket.


Vizsgálataink során azt találtuk, hogy a EWS miatt kezelt betegeknél az első panaszok

megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő is prognosztikai tényezővé válik, mivel

az idő előrehaladtával az áttét képződés valószínűsége nő, és a kezdetben már metasztatikus

esetek túlélése szignifikánsan rosszabb a nem metasztatikusokénál. Felhívtuk a figyelmet a

korai diagnózis fontosságára. Megállapítottuk, hogy a EWS miatt kezelt betegek túlélési

adatai megközelítik a nemzetközi adatokat. Az Euro-EWING 99 protokollal szerzett

tapasztalatok alapján felhívtuk a figyelmet a myeloablatív kezelések utáni szoros

81



obszerváció, a lázas neutropéniás betegek pontos ellátása, valamint az adott protokollal

szerzett saját tapasztalatok fontosságára.


Vizsgálatunkban elemeztük az ALL-BFM-95 protokoll alkalmazása során szerzett

tapasztalatainkat hazánkban kezelt ALL-es gyermekek esetében. A hazai túlélési

eredményeink néhány százalékkal elmaradnak a német adatoktól, és igen hasonlítanak a

csehekéhez. Felhívtuk a figyelmet, hogy a korai halálozások, illetve a remisszió elérését

követően kialakult szövődmények miatti halálozások csökkentésére kell törekednünk, hogy

ezáltal tovább javítsuk saját eredményeinket.



Tanulmányunkban elsőként vizsgáltuk az MTHFR gén polimorfizmusai, valamint a HD-

MTX kezelés következtében kialakult toxicitások közötti összefüggéseket. Megállapítottuk,

hogy a gyermekkori OSC-ben az MTHFR nem szinonim polimorfizmusai (C677T és

A1228C) megváltozott rizikót jelentenek a hematológiai, a májtoxicitás kialakulására HD-

MTX kezelést követően. A 677TT vagy a 1298 AC+CC genotípusok fokozott rizikót

jelentenek a máj toxicitás kialakulására, ugyanakkor alacsonyabb rizikót jelentenek a

hematológiai komplikációk szempontjából. Vizsgálati eredményeink igazolják, hogy a

gyermekkori OSC-ben HD-MTX kezelést megelőző genotipizálás az MTHFR locuson fontos

információt nyújt a toxicitás szempontjából fokozott rizikójú betegek kiválasztásában.


Vizsgálataink eredményei szerint ALL-ban HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén

polimorfizmusai közül recesszív modellben értékelve a 677TT homozigóták esetén a

lányokban és a nemektől független értékelésben is, míg a 1298CC genotípus esetén

fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója. Az ALL-s gyermekekben 2, ill. 5

g/m2 MTX-t 24 órás infúzióban adagolva nem okoz jelentős májtoxicitást. További

nagyszámú betegen történő vizsgálatokra van szükség gyermekkori ALL-ban a MTHFR

polimorfizmusok szerepének egyértelmű igazolására a toxicitás rizikójában.

82



9. Összefoglalás

Az elmúlt három évtizedben a daganatos betegségek gyógyítása terén a legjelentősebb

haladás a gyermekkori esetek kezelési eredményeiben történt mind nemzetközi szinten, mindMagyarországon. Célkitűzésünk volt négy kiválasztott gyermekkori daganatos

megbetegedésben (LCH, NHL, EWS és ALL) megvizsgálni a klinikai paraméterek, a

terápiás és túlélési eredmények összefüggéseit, és a hazai eredményeket a külföldi adatokkal

összevetni. A hazai túlélési mutatók és a nemzetközi eredményekhez összehasonlításakor

megállapítottuk, hogy LCH esetében nincsen különbség, ALL esetén néhány %-kal

maradnak el a hazai eredmények, míg NHL és EWS esetében megközelítjük a nemzetközi

eredményeket. NHL esetében a primer kezelés alatti halálozás 10%-ról 3%-ra csökkent,

melynek hátterében jobb szupportív kezelést és széles spektrumú antibiotikumok, valamint a

legújabb antimikótikumok korai adagolását valószínűsítettük. Ugyancsak NHL esetében

relapszus, illetve reziduális tumor esetében az autológ csontvelő-transzplantáció, illetve az

immunterápia növelheti a túlélési esélyeket. Felhívtuk a figyelmet EWS esetén a korai

diagnózis fontosságára, valamint a myeloablatív kezeléseket követő állapotok ellátására.

Hangsúlyoztuk, hogy ALL-nál a korai halálozások, illetve a remisszió elérését követően

kialakult szövődmények miatti halálozások csökkentésére kell törekedni. A gyermekkori

daganatok kezelésénél fontos szempont a gyakran fellépő súlyos mellékhatások előrejelzéseés lehetőség szerinti mérséklése. Munkám másik célkitűzése volt az MTHFR gén

polimorfizmusai és HD-MTX kezelések kapcsán kialakuló mellékhatások összefüggéseik

elemzése gyermekkori OSC-ban és ALL-ban. Genetikai vizsgálataink igazolták, hogy a

gyermekkori OSC-ban a HD-MTX kezelést megelőző genotipizálás az MTHFR locuson

fontos információt nyújt a toxicitás szempontjából fokozott rizikójú betegek kiválasztásában,

mivel a 677 TT vagy a 1298 AC+CC genotípusok fokozott rizikót jelentettek máj toxicitás

kialakulására, ugyanakkor alacsonyabb rizikót a hematológiai komplikációk szempontjából.

ALL-ban a HD-MTX kezelés esetén az MTHFR gén polimorfizmusai közül a 677 TT

homozigóták esetén a lányokban és a nemektől független értékelésben is, míg a 1298 CC

genotípus esetén fiúgyermekekben fokozódik a hematotoxicitás rizikója. További nagyszámú

betegen történő vizsgálatokra van szükség gyermekkori ALL-ban a MTHFR

polimorfizmusok szerepének egyértelmű igazolására a MTX toxicitás rizikójában.

83



Summary

In the last three decades the biggest leap forward in cancer treatment was in the improvement

of therapy results of the pediatric malignancies both, in abroad and in Hungary. The aim of our

work was on one hand to summarize the Hungarian data, to assess the survival rates and to

compare them with the international results in four pediatric malignancies: LCH, NHL, EWS

and ALL. The survival rates of Hungarian children with LCH were parallel, with ALL were

similar, only lower with some %, and with NHL and EWS were lower, but approached the

international results. In NHL the prevalence of death during primary chemotherapy was

reduced from 10% to 3% presumably due to the better supportive treatment and earlier use of

broad spectrum antibiotics and antimycotics. In NHL patients with residual tumor or relapse

survival rates can be raised with high-dose chemotherapy followed by stem cell transplantation

or with immunotherapy. We drew attention to the importance of early diagnosis and careful

supportation after the myeloablative treatment in children suffering from EWS. We

emphasized the importance to make efforts to reduce early deaths and lethal complications

after achieved remission.

In the treatment of pediatric tumors prevention and reduction of severe complications are

important factors. During our molecular biological studies we performed a comprehensive

evaluation of the marker value of MTHFR gen SNP’s for HD-MTX toxicities in childhood

OSC and ALL. Our genetic studies proved that genotyping of MTHFR gene before HD-

MTX treatment in children suffering from OSC can help us to select patients with higher risk

for toxical complications. Patients with 677 TT or 1298 AC+CC genotypes have higher risk

for liver adverse effects, and lower risk for hematopoietic complications. In patients with

ALL, evaluating MTHFR 677CT in a recessive setting showed higher liver toxicity

probability in homozygous girls and in evaluation independently from sex. In boys with

1298CC genotype risk of hematotoxicity is raised. Further studies with high number ofinvolved patients are needed for obvious verification of the role of MTHFR polymorphisms

in risk of MTX caused toxicities.

84



10. Irodalomjegyzék

1. Pui CH, Evans WE, Gilbert JR. Meeting report: International Childhood ALL

Workshop: Memphis, TN, 3-4 December 1997. Leukemia 1998;12(8):1313-1318.2. Schuler D. A magyar gyermekonkológia helyzete, eredményei és nemzetközi

kapcsolatai. Magy Onkol 1994;11:165-172.3. Schuler D. Visszaemlékezés a gyermekonkológiai hálózat megalakulásának

történetére. Gyermekgyógyászat 2008;59(3):134.4. Babosa M, Garami M, Hauser P, Schuler D, Szendroi M. Survival of Ewing' s

sarcoma patients in Hungary. Magy Onkol 2000;44(4):261-264.5. Michel G, von der Weid NX, Zwahlen M, Redmond S, Strippoli MP, Kuehni CE.

Incidence of childhood cancer in Switzerland: the Swiss Childhood Cancer Registry.Pediatr Blood Cancer 2008;50(1):46-51.

6. Steele JR, Wellemeyer AS, Hansen MJ, Reaman GH, Ross JA. Childhood cancerresearch network: a North American Pediatric Cancer Registry. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 2006;15(7):1241-1242.

7. Kaatsch P. German Childhood Cancer Registry and its favorable setting.Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2004;47(5):437-443.

8. Ellison LF, Pogany L, Mery LS. Childhood and adolescent cancer survival: a periodanalysis of data from the Canadian Cancer Registry. Eur J Cancer 2007;43(13):1967-1975.

9. Chu T, D'Angio GJ, Favara BE, Ladisch S, Nesbit M, Pritchard J. Histiocytosissyndromes in children. Lancet 1987;2(8549):41-42.

10. Lichtenstein L. Histiocytosis X; integration of eosinophilic granuloma of bone,Letterer-Siwe disease, and Schuller-Christian disease as related manifestations of asingle nosologic entity. AMA Arch Pathol 1953;56(1):84-102.

11. Langerhans P. Über die Nerven der menschlichen Haut. Arch Abl B Pathol1868;44:325-337.

12. Zelger B. Langerhans cell histiocytosis: a reactive or neoplastic disorder? MedPediatr Oncol 2001;37(6):543-544.

13. Willman CL, Busque L, Griffith BB, Favara BE, McClain KL, Duncan MH, GillilandDG. Langerhans'-cell histiocytosis (histiocytosis X)--a clonal proliferative disease. NEngl J Med 1994;331(3):154-160.

14. Minkov M, Grois N, Heitger A, Potschger U, Westermeier T, Gadner H. Response to

initial treatment of multisystem Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Med Pediatr Oncol 2002;39(6):581-585.

15. Lahey ME. Prognostic factors in histiocytosis X. Am J Pediatr Hematol Oncol1981;3(1):57-60.

16. Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, Komp D, MichaelisJ, Nicholson S, Potschger U, Pritchard J, Ladisch S. A randomized trial of treatmentfor multisystem Langerhans' cell histiocytosis. J Pediatr 2001;138(5):728-734.

17. Howarth DM, Gilchrist GS, Mullan BP, Wiseman GA, Edmonson JH, Schomberg PJ.Langerhans cell histiocytosis: diagnosis, natural history, management, and outcome.Cancer 1999;85(10):2278-2290.

85



18. Broadbent V, Gadner H, Komp DM, Ladisch S. Histiocytosis syndromes in children:II. Approach to the clinical and laboratory evaluation of children with Langerhanscell histiocytosis. Clinical Writing Group of the Histiocyte Society. Med PediatrOncol 1989;17(6):492-495.

19. Chu T. Langerhans cell histiocytosis. Australas J Dermatol 2001;42(4):237-242.20. Egeler RM, D'Angio GJ. Langerhans cell histiocytosis. J Pediatr 1995;127(1):1-11.21. Murphy SB. Classification, staging and end results of treatment of childhood non-

Hodgkin's lymphomas: dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol1980;7(3):332-339.

22. Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R, Henze G, Muller-Weihrich S, Sauter S, SykoraKW, Ludwig WD, Gadner H, Riehm H. Non-Hodgkin's lymphomas of childhood andadolescence: results of a treatment stratified for biologic subtypes and stage--a reportof the Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995;13(2):359-372.

23. Paulussen M, Frohlich B, Jurgens H. Ewing tumour: incidence, prognosis andtreatment options. Paediatr Drugs 2001;3(12):899-913.

24. Khoury JD. Ewing sarcoma family of tumors. Adv Anat Pathol 2005;12(4):212-220.25. Lahl M, Fisher VL, Laschinger K. Ewing's sarcoma family of tumors: an overviewfrom diagnosis to survivorship. Clin J Oncol Nurs 2008;12(1):89-97.

26. Leavey PJ, Collier AB. Ewing sarcoma: prognostic criteria, outcomes and futuretreatment. Expert Rev Anticancer Ther 2008;8(4):617-624.

27. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet2008;371(9617):1030-1043.

28. Szczepanski T. Why and how to quantify minimal residual disease in acutelymphoblastic leukemia? Leukemia 2007;21(4):622-626.

29. Bielack SS, Carrle D, Hardes J, Schuck A, Paulussen M. Bone tumors in adolescentsand young adults. Curr Treat Options Oncol 2008;9(1):67-80.

30. Ferris ITJ, Berbel Tornero O, Ortega Garcia JA, Claudio-Morales L, Garcia ICJ,Marti Perales V, Miranda Casas L. [Risk factors for pediatric malignant bonetumors]. An Pediatr (Barc) 2005;63(6):537-547.

31. Meyers PA, Heller G, Healey JH, Huvos A, Applewhite A, Sun M, LaQuaglia M.Osteogenic sarcoma with clinically detectable metastasis at initial presentation. J ClinOncol 1993;11(3):449-453.

32. Danesi R, De Braud F, Fogli S, Di Paolo A, Del Tacca M. Pharmacogeneticdeterminants of anti-cancer drug activity and toxicity. Trends Pharmacol Sci2001;22(8):420-426.

33. Meyer UA. Pharmacogenetics and adverse drug reactions. Lancet2000;356(9242):1667-1671.

34. Innocenti F, Ratain MJ. Update on pharmacogenetics in cancer chemotherapy. Eur JCancer 2002;38(5):639-644.

35. Efferth T, Volm M. Pharmacogenetics for individualized cancer chemotherapy.Pharmacol Ther 2005;107(2):155-176.

36. Bosch TM. Pharmacogenomics of drug-metabolizing enzymes and drug transportersin chemotherapy. Methods Mol Biol 2008;448:63-76.

37. Nagasubramanian R, Innocenti F, Ratain MJ. Pharmacogenetics in cancer treatment.Annu Rev Med 2003;54:437-452.

38. Pirmohamed M, Park BK. Genetic susceptibility to adverse drug reactions. TrendsPharmacol Sci 2001;22(6):298-305.

39. Yamayoshi Y, Iida E, Tanigawara Y. Cancer pharmacogenomics: internationaltrends. Int J Clin Oncol 2005;10(1):5-13.

86



40. Meisel C, Roots I, Cascorbi I, Brinkmann U, Brockmoller J. How to manageindividualized drug therapy: application of pharmacogenetic knowledge of drugmetabolism and transport. Clin Chem Lab Med 2000;38(9):869-876.

41. Evans WE, Relling MV. Moving towards individualized medicine with

pharmacogenomics. Nature 2004;429(6990):464-468.42. Genestier L, Paillot R, Quemeneur L, Izeradjene K, Revillard JP. Mechanisms ofaction of methotrexate. Immunopharmacology 2000;47(2-3):247-257.

43. Goyette P, Sumner JS, Milos R, Duncan AM, Rosenblatt DS, Matthews RG, RozenR. Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA mapping andmutation identification. Nat Genet 1994;7(4):551.

44. Leclerc D, Rozen R. Molecular genetics of MTHFR: polymorphisms are not all benign. Med Sci (Paris) 2007;23(3):297-302.

45. Khaw AV, Kessler C. Stroke: epidemiology, risk factors, and genetics.Hamostaseologie 2006;26(4):287-297.

46. van Beynum IM, den Heijer M, Blom HJ, Kapusta L. The MTHFR 677C->T

polymorphism and the risk of congenital heart defects: a literature review and meta-analysis. Qjm 2007;100(12):743-753.47. de Franchis R, Buoninconti A, Mandato C, Pepe A, Sperandeo MP, Del Gado R,

Capra V, Salvaggio E, Andria G, Mastroiacovo P. The C677T mutation of the 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase gene is a moderate risk factor for spina bifida inItaly. J Med Genet 1998;35(12):1009-1013.

48. Skibola CF, Forrest MS, Coppede F, Agana L, Hubbard A, Smith MT, Bracci PM,Holly EA. Polymorphisms and haplotypes in folate-metabolizing genes and risk ofnon-Hodgkin lymphoma. Blood 2004;104(7):2155-2162.

49. Ueland PM, Hustad S, Schneede J, Refsum H, Vollset SE. Biological and clinicalimplications of the MTHFR C677T polymorphism. Trends Pharmacol Sci

2001;22(4):195-201.50. Wilcken B, Bamforth F, Li Z, Zhu H, Ritvanen A, Renlund M, Stoll C, Alembik Y,

Dott B, Czeizel AE, Gelman-Kohan Z, Scarano G, Bianca S, Ettore G, Tenconi R,Bellato S, Scala I, Mutchinick OM, Lopez MA, de Walle H, Hofstra R, Joutchenko L,Kavteladze L, Bermejo E, Martinez-Frias ML, Gallagher M, Erickson JD, Vollset SE,Mastroiacovo P, Andria G, Botto LD. Geographical and ethnic variation of the677C>T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings fromover 7000 newborns from 16 areas world wide. J Med Genet 2003;40(8):619-625.

51. Clarke R, Armitage J. Vitamin supplements and cardiovascular risk: review of therandomized trials of homocysteine-lowering vitamin supplements. Semin ThrombHemost 2000;26(3):341-348.

52. Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, Rozen R. A second genetic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) associated withdecreased enzyme activity. Mol Genet Metab 1998;64(3):169-172.

53. van der Put NM, Gabreels F, Stevens EM, Smeitink JA, Trijbels FJ, Eskes TK, vanden Heuvel LP, Blom HJ. A second common mutation in themethylenetetrahydrofolate reductase gene: an additional risk factor for neural-tubedefects? Am J Hum Genet 1998;62(5):1044-1051.

54. Weisberg IS, Jacques PF, Selhub J, Bostom AG, Chen Z, Curtis Ellison R, EckfeldtJH, Rozen R. The 1298A-->C polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase(MTHFR): in vitro expression and association with homocysteine. Atherosclerosis2001;156(2):409-415.

87



55. Martinez-Frias ML, Perez B, Desviat LR, Castro M, Leal F, Rodriguez L, Mansilla E,Martinez-Fernandez ML, Bermejo E, Rodriguez-Pinilla E, Prieto D, Ugarte M.Maternal polymorphisms 677C-T and 1298A-C of MTHFR, and 66A-G MTRRgenes: is there any relationship between polymorphisms of the folate pathway,

maternal homocysteine levels, and the risk for having a child with Down syndrome?Am J Med Genet A 2006;140(9):987-997.56. Picker JD, Coyle JT. Do maternal folate and homocysteine levels play a role in

neurodevelopmental processes that increase risk for schizophrenia? Harv RevPsychiatry 2005;13(4):197-205.

57. Margaglione M, D'Andrea G, d'Addedda M, Giuliani N, Cappucci G, Iannaccone L,Vecchione G, Grandone E, Brancaccio V, Di Minno G. Themethylenetetrahydrofolate reductase TT677 genotype is associated with venousthrombosis independently of the coexistence of the FV Leiden and the prothrombinA20210 mutation. Thromb Haemost 1998;79(5):907-911.

58. Kawamoto R, Kohara K, Tabara Y, Miki T, Doi T, Tokunaga H, Konishi I. An

association of 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene polymorphism and common carotid atherosclerosis. J Hum Genet 2001;46(9):506-510.

59. Fowler B. The folate cycle and disease in humans. Kidney Int Suppl2001;78(9):S221-229.

60. Cardo E, Monros E, Colome C, Artuch R, Campistol J, Pineda M, Vilaseca MA.Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mildhyperhomocysteinemia, and vitamin status. J Child Neurol 2000;15(5):295-298.

61. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG, Boers GJ, denHeijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, et al. A candidate genetic risk factorfor vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nat

Genet 1995;10(1):111-113.62. Wiemels JL, Smith RN, Taylor GM, Eden OB, Alexander FE, Greaves MF.

Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms and risk ofmolecularly defined subtypes of childhood acute leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A2001;98(7):4004-4009.

63. Skibola CF, Smith MT, Kane E, Roman E, Rollinson S, Cartwright RA, Morgan G.Polymorphisms in the methylenetetrahydrofolate reductase gene are associated withsusceptibility to acute leukemia in adults. Proc Natl Acad Sci U S A1999;96(22):12810-12815.

64. Curtin K, Bigler J, Slattery ML, Caan B, Potter JD, Ulrich CM. MTHFR C677T andA1298C polymorphisms: diet, estrogen, and risk of colon cancer. Cancer EpidemiolBiomarkers Prev 2004;13(2):285-292.

65. Ma J, Stampfer MJ, Giovannucci E, Artigas C, Hunter DJ, Fuchs C, Willett WC,Selhub J, Hennekens CH, Rozen R. Methylenetetrahydrofolate reductase

polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. Cancer Res1997;57(6):1098-1102.

66. Esteller M, Garcia A, Martinez-Palones JM, Xercavins J, Reventos J. Germ line polymorphisms in cytochrome-P450 1A1 (C4887 CYP1A1) andmethylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) genes and endometrial cancersusceptibility. Carcinogenesis 1997;18(12):2307-2311.

67. Lacasana-Navarro M, Galvan-Portillo M, Chen J, Lopez-Cervantes M, Lopez-CarrilloL. Methylenetetrahydrofolate reductase 677C>T polymorphism and gastric cancersusceptibility in Mexico. Eur J Cancer 2006;42(4):528-533.

88



68. Balta G, Yuksek N, Ozyurek E, Ertem U, Hicsonmez G, Altay C, Gurgey A.Characterization of MTHFR, GSTM1, GSTT1, GSTP1, and CYP1A1 genotypes inchildhood acute leukemia. Am J Hematol 2003;73(3):154-160.

69. Robien K, Ulrich CM. 5,10-Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and

leukemia risk: a HuGE minireview. Am J Epidemiol 2003;157(7):571-582.70. de Jonge R, Hooijberg JH, van Zelst BD, Jansen G, van Zantwijk CH, Kaspers GJ,Peters GJ, Ravindranath Y, Pieters R, Lindemans J. Effect of polymorphisms infolate-related genes on in vitro methotrexate sensitivity in pediatric acutelymphoblastic leukemia. Blood 2005;106(2):717-720.

71. Schnakenberg E, Mehles A, Cario G, Rehe K, Seidemann K, Schlegelberger B,Elsner HA, Welte KH, Schrappe M, Stanulla M. Polymorphisms ofmethylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) and susceptibility to pediatric acutelymphoblastic leukemia in a German study population. BMC Med Genet2005;6(23):23.

72. Haagsma CJ, Blom HJ, van Riel PL, van't Hof MA, Giesendorf BA, van Oppenraaij-

Emmerzaal D, van de Putte LB. Influence of sulphasalazine, methotrexate, and thecombination of both on plasma homocysteine concentrations in patients withrheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1999;58(2):79-84.

73. Seidemann K, Book M, Zimmermann M, Meyer U, Welte K, Stanulla M, Reiter A.MTHFR 677 (C-->T) polymorphism is not relevant for prognosis or therapy-associated toxicity in pediatric NHL: results from 484 patients of multicenter trial

NHL-BFM 95. Ann Hematol 2006;85(5):291-300.74. Aplenc R, Thompson J, Han P, La M, Zhao H, Lange B, Rebbeck T.

Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and therapy response in pediatric acute lymphoblastic leukemia. Cancer Res 2005;65(6):2482-2487.

75. Shimasaki N, Mori T, Samejima H, Sato R, Shimada H, Yahagi N, Torii C,

Yoshihara H, Tanigawara Y, Takahashi T, Kosaki K. Effects ofmethylenetetrahydrofolate reductase and reduced folate carrier 1 polymorphisms onhigh-dose methotrexate-induced toxicities in children with acute lymphoblasticleukemia or lymphoma. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28(2):64-68.

76. Kishi S, Griener J, Cheng C, Das S, Cook EH, Pei D, Hudson M, Rubnitz J, SandlundJT, Pui CH, Relling MV. Homocysteine, pharmacogenetics, and neurotoxicity inchildren with leukemia. J Clin Oncol 2003;21(16):3084-3091.

77. Krajinovic M, Lemieux-Blanchard E, Chiasson S, Primeau M, Costea I, Moghrabi A.Role of polymorphisms in MTHFR and MTHFD1 genes in the outcome of childhoodacute lymphoblastic leukemia. Pharmacogenomics J 2004;4(1):66-72.

78. Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A, Orbach H, Aamar S, Grenader T, Abou AttaI, Mevorach D, Friedman G, Ben-Yehuda A. Methotrexate related adverse effects in

patients with rheumatoid arthritis are associated with the A1298C polymorphism ofthe MTHFR gene. Ann Rheum Dis 2004;63(10):1227-1231.

79. Costea I, Moghrabi A, Laverdiere C, Graziani A, Krajinovic M. Folate cycle genevariants and chemotherapy toxicity in pediatric patients with acute lymphoblasticleukemia. Haematologica 2006;91(8):1113-1116.

80. Huang L, Tissing WJ, de Jonge R, van Zelst BD, Pieters R. Polymorphisms in folate-related genes: association with side effects of high-dose methotrexate in childhoodacute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008;22(9):1798-1800.

81. Tissing W, Huang L, de Jonge R, Pieters R. Effect of polymorphisms in folate relatedgenes on side effects of high dose MTX treatment in childhood acute lymphoblasticleukemia. Blood 2004;104:541a.

89



96. Zeller B, Storm-Mathisen I, Smevik B, Lie SO. Multisystem Langerhans-cellhistiocytosis with life-threatening pulmonary involvement--good response tocyclosporine A. Med Pediatr Oncol 2000;35(4):438-442.

97. Stine KC, Saylors RL, Williams LL, Becton DL. 2-Chlorodeoxyadenosine (2-CDA)

for the treatment of refractory or recurrent Langerhans cell histiocytosis (LCH) in pediatric patients. Med Pediatr Oncol 1997;29(4):288-292.98. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M,

Schirg E, Henze G, Schellong G, Gadner H, Riehm H. Intensive ALL-type therapywithout local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-celllymphoblastic lymphoma: a BFM group report. Blood 2000;95(2):416-421.

99. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, Ludwig WD, Yakisan E, Zimmermann M, MannG, Chott A, Ebell W, Klingebiel T, Graf N, Kremens B, Muller-Weihrich S, Pluss HJ,Zintl F, Henze G, Riehm H. Improved treatment results in childhood B-cellneoplasms with tailored intensification of therapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 1999;94(10):3294-3306.

100. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M, Yakisan E,Dopfer R, Bucsky P, Mann G, Gadner H, et al. Successful treatment strategy for Ki-1anaplastic large-cell lymphoma of childhood: a prospective analysis of 62 patientsenrolled in three consecutive Berlin-Frankfurt-Munster group studies. J Clin Oncol1994;12(5):899-908.

101. Ahrens S, Hoffmann C, Jabar S, Braun-Munzinger G, Paulussen M, Dunst J, Rube C,Winkelmann W, Heinecke A, Gobel U, Winkler K, Harms D, Treuner J, Jurgens H.Evaluation of prognostic factors in a tumor volume-adapted treatment strategy forlocalized Ewing sarcoma of bone: the CESS 86 experience. Cooperative EwingSarcoma Study. Med Pediatr Oncol 1999;32(3):186-195.

102. Koscielniak E, Harms D, Henze G, Jurgens H, Gadner H, Herbst M, Klingebiel T,

Schmidt BF, Morgan M, Knietig R, Treuner J. Results of treatment for soft tissuesarcoma in childhood and adolescence: a final report of the German Cooperative SoftTissue Sarcoma Study CWS-86. J Clin Oncol 1999;17(12):3706-3719.

103. Paulussen M, Ahrens S, Braun-Munzinger G, Craft AW, Dockhorn-Dworniczak B,Dorffel W, Dunst J, Frohlich B, Gobel U, Haussler M, Klingebiel T, Koscielniak E,Mittler U, Rube C, Winkelmann W, Voute PA, Zoubek A, Jurgens H. EICESS 92(European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study)-- preliminary results.Klin Padiatr 1999;211(4):276-283.

104. Bacci G, Ferrari S, Longhi A, Donati D, Barbieri E, Forni C, Bertoni F, Manfrini M,Giacomini S, Bacchini P. Role of surgery in local treatment of Ewing's sarcoma ofthe extremities in patients undergoing adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. OncolRep 2004;11(1):111-120.

105. Hosalkar HS, Dormans JP. Limb sparing surgery for pediatric musculoskeletaltumors. Pediatr Blood Cancer 2004;42(4):295-310.

106. Schuck A, Ahrens S, Paulussen M, Kuhlen M, Konemann S, Rube C, WinkelmannW, Kotz R, Dunst J, Willich N, Jurgens H. Local therapy in localized Ewing tumors:results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int JRadiat Oncol Biol Phys 2003;55(1):168-177.

107. Kovacs GT, Erlaky H, Toth K, Horvath E, Szabolcs J, Csoka M, Jokuti L, Erdelyi D,Muller J. Subacute cardiotoxicity caused by anthracycline therapy in children: candexrazoxane prevent this effect? Eur J Pediatr 2007;166(11):1187-1188.

91



108. Kovacs GT, Barany O, Schlick B, Csoka M, Gado J, Ponyi A, Muller J, Nemeth J,Hauser P, Erdelyi DJ. Late immune recovery in children treated for malignantdiseases. Pathol Oncol Res 2008;14(4):391-397.

109. Chessells JM. The management of high-risk lymphoblastic leukaemia in children. Br

J Haematol 2000;108(2):204-216.110. Schrappe M, Reiter A, Ludwig WD, Harbott J, Zimmermann M, Hiddemann W, Niemeyer C, Henze G, Feldges A, Zintl F, Kornhuber B, Ritter J, Welte K, Gadner H,Riehm H. Improved outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia despitereduced use of anthracyclines and cranial radiotherapy: results of trial ALL-BFM 90.German-Austrian-Swiss ALL-BFM Study Group. Blood 2000;95(11):3310-3322.

111. Siegel HJ, Pressey JG. Current concepts on the surgical and medical management ofosteosarcoma. Expert Rev Anticancer Ther 2008;8(8):1257-1269.

112. Flege S, Bielack S. Goal and results of the COSS study. Handchir Mikrochir PlastChir 2004;36(5):282-288.

113. Bielack S, Flege S, Kempf-Bielack B. Behandlungskonzept des Osteosarcoms.

Onkologe 2000;6:747-759.114. http://www.fda.gov/cder/cancer/toxicityframe.htm.115. Kohalmi F, Strausz J, Egervary M, Szekeres G, Timar J. Expression of macrophage

markers in childhood and adult Langerhans histiocytosis (LCH). Orv Hetil1997;138(22):1399-1402.

116. Minkov M, Grois N, Heitger A, Potschger U, Westermeier T, Gadner H. Treatment ofmultisystem Langerhans cell histiocytosis. Results of the DAL-HX 83 and DAL-HX90 studies. DAL-HX Study Group. Klin Padiatr 2000;212(4):139-144.

117. Bernstrand C, Sandstedt B, Ahstrom L, Henter JI. Long-term follow-up ofLangerhans cell histiocytosis: 39 years' experience at a single centre. Acta Paediatr2005;94(8):1073-1084.

118. Török É, Király L, Walcz E. Csecsemőkori histiocytosis syndroma (histiocytosis X). .Orv Hetil 1984;125:2611-2614.

119. Kohalmi F, Strausz J, Egervary M, Szekeres G, Timar J. Differential Expression ofMarkers in Extensive and Restricted Langerhans Cell Histiocytosis (LCH). PatholOncol Res 1996;2(3):184-187.

120. Marky I, Bjork O, Forestier E, Jonsson OG, Perkkio M, Schmiegelow K, Storm-Mathiesen I, Gustafsson G. Intensive chemotherapy without radiotherapy gives morethan 85% event-free survival for non-Hodgkin lymphoma without central nervousinvolvement: a 6-year population-based study from the nordic society of pediatrichematology and oncology. J Pediatr Hematol Oncol 2004;26(9):555-560.

121. Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, Niggli F, Mann G, Parwaresch R, RiehmH, Schrappe M, Reiter A. The impact of age and gender on biology, clinical featuresand treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. BrJ Haematol 2005;131(1):39-49.

122. Mora J, Filippa DA, Qin J, Wollner N. Lymphoblastic lymphoma of childhood andthe LSA2-L2 protocol: the 30-year experience at Memorial-Sloan-Kettering CancerCenter. Cancer 2003;98(6):1283-1291.

123. Attarbaschi A, Mann G, Dworzak M, Trebo M, Urban C, Fink FM, Horcher E, ReiterA, Riehm H, Gadner H. Malignant non-Hodgkin's lymphoma of childhood andadolescence in Austria--therapy results between 1986 and 2000. Wien KlinWochenschr 2002;114(23-24):978-986.

92



124. Pillon M, Di Tullio MT, Garaventa A, Cesaro S, Putti MC, Favre C, Lippi A, SuricoG, Di Cataldo A, D'Amore E, Zanesco L, Rosolen A. Long-term results of the firstItalian Association of Pediatric Hematology and Oncology protocol for the treatmentof pediatric B-cell non-Hodgkin lymphoma (AIEOP LNH92). Cancer

2004;101(2):385-394.125. Kavan P, Kabickova E, Gajdos P, Koutecky J, Kodet R, McClain KL. Treatment of pediatric B-cell non-Hodgkin's lymphomas at the Motol Hospital in Prague, CzechRepublic: results based on the NHL BFM 90 protocols. Pediatr Hematol Oncol1999;16(3):201-212.

126. Rosolen A, Pillon M, Garaventa A, Burnelli R, d'Amore ES, Giuliano M, Comis M,Cesaro S, Tettoni K, Moleti ML, Tamaro P, Visintin G, Zanesco L. Anaplastic largecell lymphoma treated with a leukemia-like therapy: report of the Italian Associationof Pediatric Hematology and Oncology (AIEOP) LNH-92 protocol. Cancer2005;104(10):2133-2140.

127. Muller J, Garami M, Constantin T, Schmidt M, Fekete G, Kovacs G. Meropenem in

the treatment of febrile neutropenic children. Pediatr Hematol Oncol 2005;22(4):277-284.128. Attarbaschi A, Dworzak M, Steiner M, Urban C, Fink FM, Reiter A, Gadner H, Mann

G. Outcome of children with primary resistant or relapsed non-Hodgkin lymphomaand mature B-cell leukemia after intensive first-line treatment: a population-basedanalysis of the Austrian Cooperative Study Group. Pediatr Blood Cancer2005;44(1):70-76.

129. Nademanee A, Molina A, Dagis A, Snyder DS, O'Donnell MR, Parker P, Stein A,Smith E, Planas I, Kashyap A, Spielberger R, Fung H, Krishnan A, Bhatia R, WongKK, Somlo G, Margolin K, Chow W, Sniecinski I, Vora N, Slovak M, Niland JC,Forman SJ. Autologous stem-cell transplantation for poor-risk and relapsed

intermediate- and high-grade non-Hodgkin's lymphoma. Clin Lymphoma2000;1(1):46-54.

130. Haynes AP. What is the role of high-dose therapy in the management of lymphoma?Clin Oncol (R Coll Radiol) 2000;12(2):87-92.

131. Philip T, Biron P, Maraninchi D, Goldstone AH, Herve P, Souillet G, Gastaut JL,Plouvier E, Flesh Y, Philip I, et al. Massive chemotherapy with autologous bonemarrow transplantation in 50 cases of bad prognosis non-Hodgkin's lymphoma. Br JHaematol 1985;60(4):599-609.

132. Plosker GL, Figgitt DP. Rituximab: a review of its use in non-Hodgkin's lymphomaand chronic lymphocytic leukaemia. Drugs 2003;63(8):803-843.

133. Sacchi S, Federico M, Dastoli G, Fiorani C, Vinci G, Clo V, Casolari B. Treatment ofB-cell non-Hodgkin's lymphoma with anti CD 20 monoclonal antibody Rituximab.Crit Rev Oncol Hematol 2001;37(1):13-25.

134. Schneider T, Toth E, Molnar Z, Varady E, Deak B, Horvath A, Horvath GI, Eid H,Schneider K, Lovey J, Keresztes S, Esik O, Lengyel Z, Rosta A. Treatment of

primary mediastinal large B-cell lymphomas. Orv Hetil 2004;145(50):2531-2537.135. Kennedy JG, Frelinghuysen P, Hoang BH. Ewing sarcoma: current concepts in

diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr 2003;15(1):53-57.136. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, Jurgens HF, Voute PA, Gadner H, Craft AW.

Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from theEuropean Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol2000;18(17):3108-3114.

93



137. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, Craft A, Dockhorn-Dworniczak B, Dunst J,Frohlich B, Winkelmann W, Zoubek A, Jurgens H. Primary metastatic (stage IV)Ewing tumor: survival analysis of 171 patients from the EICESS studies. EuropeanIntergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998;9(3):275-281.

138. Hense HW, Ahrens S, Paulussen M, Lehnert M, Jurgens H. Factors associated withtumor volume and primary metastases in Ewing tumors: results from the (EI)CESSstudies. Ann Oncol 1999;10(9):1073-1077.

139. Burgers JM, Oldenburger F, de Kraker J, van Bunningen BN, van der Eijken JW,Delemarre JF, Staalman CR, Voute PA. Ewing's sarcoma of the pelvis: changes over25 years in treatment and results. Eur J Cancer 1997;33(14):2360-2367.

140. Hoffmann C, Ahrens S, Dunst J, Hillmann A, Winkelmann W, Craft A, Gobel U,Rube C, Voute PA, Harms D, Jurgens H. Pelvic Ewing sarcoma: a retrospectiveanalysis of 241 cases. Cancer 1999;85(4):869-877.

141. Kamps WA, Bokkerink JP, Hahlen K, Hermans J, Riehm H, Gadner H, Schrappe M,Slater R, van den Berg-de Ruiter E, Smets LA, de Vaan GA, Weening RS, van

Weerden JF, van Wering ER, den der Does-van den Berg A. Intensive treatment ofchildren with acute lymphoblastic leukemia according to ALL-BFM-86 withoutcranial radiotherapy: results of Dutch Childhood Leukemia Study Group ProtocolALL-7 (1988-1991). Blood 1999;94(4):1226-1236.

142. Schrappe M, Reiter A, Zimmermann M, Harbott J, Ludwig WD, Henze G, Gadner H,Odenwald E, Riehm H. Long-term results of four consecutive trials in childhood ALL

performed by the ALL-BFM study group from 1981 to 1995. Berlin-Frankfurt-Munster. Leukemia 2000;14(12):2205-2222.

143. Protocol and Committee Progress Report 15th Annual Meeting of the InternationalBFM Study Group. Celle, Germany. 2004.

144. Muller J, Kovacs G, Schmidt M, Fekete G. Frequent infections of neutropenic

pediatric patients and therapeutic modalities. Magy Onkol 2000;44(4):289-295.145. Muller J, Kralovanszky J, Adleff V, Pap E, Nemeth K, Komlosi V, Kovacs G. Toxic

encephalopathy and delayed MTX clearance after high-dose methotrexate therapy ina child homozygous for the MTHFR C677T polymorphism. Anticancer Res2008;28(5B):3051-3054.

146. Turello R, Rentsch K, Di Paolo E, Popovic MB. Renal failure after high-dosemethotrexate in a child homozygous for MTHFR C677T polymorphism. PediatrBlood Cancer 2008;50(1):154-156.

147. Hider SL, Bruce IN, Thomson W. The pharmacogenetics of methotrexate.Rheumatology (Oxford) 2007;46(10):1520-1524.

148. Gemmati D, Ongaro A, Tognazzo S, Catozzi L, Federici F, Mauro E, Della Porta M,Campioni D, Bardi A, Gilli G, Pellati A, Caruso A, Scapoli GL, De Mattei M.Methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C gene variants in adult non-Hodgkin's lymphoma patients: association with toxicity and survival. Haematologica2007;92(4):478-485.

149. Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer 2006;6(2):117-129.

150. Imanishi H, Okamura N, Yagi M, Noro Y, Moriya Y, Nakamura T, Hayakawa A,Takeshima Y, Sakaeda T, Matsuo M, Okumura K. Genetic polymorphisms associatedwith adverse events and elimination of methotrexate in childhood acute lymphoblasticleukemia and malignant lymphoma. J Hum Genet 2007;52(2):166-171.

94



151. van Kooten Niekerk PB, Schmiegelow K, Schroeder H. Influence of methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms and coadministration of antimetabolites ontoxicity after high dose methotrexate. Eur J Haematol 2008;81(5):391-398.

152. Shimasaki N, Mori T, Torii C, Sato R, Shimada H, Tanigawara Y, Kosaki K,

Takahashi T. Influence of MTHFR and RFC1 polymorphisms on toxicities duringmaintenance chemotherapy for childhood acute lymphoblastic leukemia orlymphoma. J Pediatr Hematol Oncol 2008;30(5):347-352.

95



11. Saját publikációk jegyzéke

11.1. A disszertációhoz kapcsolódó közlemények

Müller J., Schmidt M., Koós R. és Kovács G.: A Gram-pozitív baktériumok által okozottfertőzések jelentősége citosztatikus kezelés alatt álló gyermekekbenGyermekgyógyászat, 51(5): 453-460, 2000.

Müller J., Kovács G., Schmidt M. és Fekete Gy.: Neutropéniás gyermekek leggyakoribbfertőzései és a kezelés lehetőségeiMagyar Onkológia, 44(4): 289-295, 2000.

Müller J., Kovács G., Garami M., Schmidt M. és Fekete Gy.: Lázas, neutropéniás

gyermekek meropenem kezeléseOrvosi Hetilap, 144(43): 2115-2120, 2003.

Kovács G. és Müller J.: Az akut gyermekkori leukémiák II. Jelenlegi helyzetMOTESZ Magazin, 2: 11-14, 2004.

Müller J., Schuler D., Hauser P., Ponyi A., Babosa M., Szendr ői M., a MagyarGyermekonkológiai Hálózat és Garami M.: Gyermekkori Ewing-sarcomával szerzettmagyarországi tapasztalataink

Focus Medicinae, 6(1): 12-17, 2004.

Müller J., Koós R., Garami M., Hauser P., Borgulya G., Schuler D., Benyó G., MagyarosyE., Galántai I., Milei K., Török K., Bárdi E., Hunyadi K., Gábor K., Masáth P., Bodnár L., aMagyar Gyermekonkológiai Hálózat és Kovács G.: Gyermekkori Langerhans sejteshistiocytosissal szerzett magyarországi tapasztalatainkMagyar Onkológia, 48(4): 289-295, 2004.

Müller J., Kovács G., Jakab Zs., Rényi I., Galántai I., Békési A., Kiss Cs., Nagy K., KajtárP., Bartyik K., Masát P. és Magyarosy E.: Az ALL-BFM 95 protokollal szerzett hazai

eredmények akut limfoblasztos leukémiás gyermekek kezelésbenOrvosi Hetilap, 146(2): 75-80, 2005.

Müller J., Kovács G., Schmidt M., Garami M., Erlaky H. és Fekete Gy.: Cefepimalkalmazása lázas neutropéniás gyermekek kezelésébenHematológia és Transzfúziológia, 38(2): 107-116, 2005.

96



Müller J., Garami M, Constantin T., Schmidt M., Fekete Gy. and Kovács G.: Meropenem inthe Treatment of Febrile Neutropenic ChildrenPediatric Hematology and Oncology, 22(5): 277-284, 2005. IF: 0,532

Szántó János (szerkesztő): Klinikai onkológia a gyakorlatbanHauser Péter és Müller Judit: Gyermekkori rosszindulatú csondaganatokMedicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 421-471, 2005.

Matolcsy András, Udvardy Miklós és Kopper László (szerkesztők): Hematológiai betegségekatlaszaKovács Gábor, Müller Judit és Matolcsy András: Juvenilis myelomonocytás leukeamiaMedicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 153-155, 2006.

Müller J., Csóka M., Jakab Zs., Ponyi A., Erlaky H., a Magyar Gyermekonkológiai Hálózatés Kovács G.: Gyermekkori non-Hodgkin lymphoma kezelésével szerzett magyarországitapasztalatokMagyar Onkológia, 50(3): 253-259, 2006.

Müller J., Garami M., Hauser P., Schuler D., Csóka M., Kovács G., Rényi I., Kovács G.,Marosi A., Galántai I., Békési A., Kajtár P., Kiss CS., Nagy K., Bartyik K., Masáth P.,Kriván G. and Hungarian Pediatric Oncology Network: Hungarian Experience withLangerhans Cell Histiocytosis In ChildhoodPediatric Hematology and Oncology, 23(2): 135-142, 2006. IF: 0,529

Szendr ői Miklós és Vízkelety Tibor (szerkesztők): Csont-izületi daganatok és daganatszer ű elváltozásokMüller Judit és Kovács Gábor: Langerhans-sejtes histiocytosis XMedicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 272-274, 2007

Müller J., Csóka M., Jakab Zs., Ponyi A., Erlaky H., Garami M., Kovács G. and theHungarian Pediatric Oncology Network: Treatment of pediatric non-Hodgkin’s lymphoma inHungary: 15 years experience with NHL-BFM 90 and 95 protocolsPediatric Blood Cancer, 50(3): 633-635, 2008. IF: 2,164 (2007)

Müller J., Kralovánszky J., Adleff V., Pap É., Németh K., Komlósi V. and Kovács G: ToxicEncephalopathy and Delayed MTX Clearance after High-dose Methotrexate Therapy in aChild Homozygous for the MTHFR C677T PolymorphismAnticancer Research, 28(5B), 3051-3054, 2008 IF: 1,414 (2007)

Kovács G., Erdélyi D., Csóka M., Müller J., Szalai CS. és Fekete Gy.: Az egyénre szabottkezelés lehetőségei a hematológiában/onkológiábanGyermekgyógyászat, 59(3): 143-147, 2008

97



Müller J., Adleff V., Kovács GT., Pap É., Komlósi V., Erdélyi DJ., Zubreczki-Hegyi M. andKralovánszky J.: Impact of non-synonimous methylenetetrahydrofolate reductase SNPs onmethotrexate induced toxicity in children with osteosarcoma

Pediatric Blood Cancer – elküldve

11.2. A disszertációtól független közlemények

Koller D.Y., Halmerbauer G., Müller J., Frischer T. and Schierl M.: Major basic protein, butnot eosinophil cationic protein or eosinophil protein X, is related to atopy in cystic fibrosisAllergy, 54(10): 1094-1099, 1999. IF: 1,801

Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. és Kovács G.: Thromboticusthrombocytopéniás purpura (Moschcowitz-szindróma)Gyermekgyógyászat, 51(5): 472-478, 2000.

Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. és Kovács G.: Thromboticusthrombocytopéniás purpura (Moschcowitz-szindróma)Gyermekgyógyászat, 51(5): 472-478, 2000.

Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. and Kovács G.: Thrombotic thrombocytopenic purpura, Moschcowitz syndrome

International Pediatrics, 16(3): 144-149, 2001.

Kovács G., Rusai K., Schmidt M., Ablonczy M., Müller J. és Fekete Gy.: Újabb lehetőségeka ceftibuten terápiás alkalmazására gyermekekbenMedicus Universalis, XXXIV/2: 101-104, 2001.

Müller J., Czinyéri J., Sasvári I., Garami M. and Kovács G.: Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura – Morbus MoschkowitzKinder- und Jugendmedizin, 1(4): 121-124, 2001.

Kovács G., Müller J., Borgulya G., Koós R. és a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat: Agyermekkori Hodgkin-lymphoma kezelési eredményei MagyarországonMagyar Onkológia, 45(5), 397-401, 2001.

Glatz Ferenc (szerkesztő): Egészségmegtartás, betegségmegelőzésHubay Márta, Müller Judit és Sótonyi Péter: A fiatalkori halálozás kardiovaszkulárisvonatkozásai.Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 67-94, 2002.

98



Haltrich I., Müller J., Szabó J., Kovács G., Kóos R., Poros A., Dobos M. and Fekete Gy.:Donor Cell Myelodysplastic Syndrome Developing 13 Years after Marrow Grafting forAplastic AnemiaCancer Genetics Cytogenetics, 142(2), 124-128, 2003. IF: 1,542

Hauser P., Jakab Zs., Borgulya G., Benyó G., Müller J., Rényi I., Schuler D., Garami M. andBognár L.: Complex Managemant of Pediatric Medulloblastoma/PNET: Experiences atSemmelweis UniversityOncohematologia Pediatrica, 3-4: 145-153, 2004.

Garami M., Schuler D., Babosa M., Borgulya G., Hauser P., Müller J., Paksy A., Szabó E.,Hidvégi M. and Fekete Gy.: Fermented Wheat Germ Extract Reduces Chemotherapy-Induced Sepsis in Pediatric Cancer Patients

Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 26(10): 631-635, 2004 IF:1,161

Hauser P., Jakab Zs., Láng O., Kondás O., Müller J., Schuler D., Bognár L. and Garami M.:Incidence and Survival of Central Nervous System Involvment in Childhood MalignanciesJournal of Pediatric Hematology and Oncology, 27(3): 125-1280, 2005. IF:1,282

Ponyi A., Constantin T., Müller J., Borgulya G., Gergely L., Fekete Gy., Zeher M. és DankóK.: A felnőttkori – és a juvenilis dermato/polymyositis szerológiai sajátosságaiAllergológia és Klinikai Immunológia, 8(1): 9-15, 2005.

Balla V., Simon G., Szokó M., Müller J., Hauser P. és Garami M.: Hanyatt esést követő hátfájástól a malignus daganat diagnózisáigGyermekgyógyászat, 57(1): 77-81, 2006.

Erlaky H., Tóth K., Szabolcs J., Horváth E., Kemény V., Müller J., Csóka M., Jókuti L.,Erdélyi D. és Kovács G.: Az antraciklinek kardiotoxikus hatásának kivédése gyermekekbenMagyar Onkológia, 50(1): 25-32, 2006.

Kálovics T., Ponyi A., Bense T., Müller J., Dankó K., Fekete Gy. és Constantin T.:Antifoszfolipid-szindrómaMagyar Immunológia, 5(1): 6-14, 2006.

Bognár M., Hauser P., Jakab Zs., Müller J., Constantin T., Schuler D. és Garami M.: Amagyarországi várandósok folsavszedési szokásaiOrvosi Hetilap, 147(34): 9-14, 2006.

Gadó J., Schlick B., Bárány O., Németh J., Müller J., Csóka M., Constantin T., Vonnák E.,Böcskei R., Hauser P. and Kovács G.: Az immunrendszer állapota gyermekkori malignusdaganatok terápiáját követőenOrvosi Hetilap, 147(36): 1731-1738, 2006.

99



Szirmai H., Földesi E., Zsámbor Cs., Hauser P. Jakab Zs., Müller J., Schuler D. és GaramiM.: Alternatív terápia a gyermekonkológiábanOrvosi Hetilap, 147(40): 1945-1949, 2006.

Constantin T., Ponyi A., Orbán I., Molnár K., Dérfalvi B., Dícső F., Kálovics T., Müller J., Garami M., Sallai A., Balogh Zs., Szalai Zs., Fekete Gy. and Dankó K.: National registry of

patients with juvenile idiopathic inflammatory myopathies in Hungary--clinicalcharacteristics and disease course of 44 patients with juvenile dermatomyositisAutoimmunity, 39(3): 223-232, 2006. IF: 2,033

Kovács G.T., Erlaky H., Tóth K., Horváth E., Szabolcs J., Csóka M., Jókúti L., Erdélyi D.and Müller J.: Subacute cardiotoxicity caused by anthracycline therapy in children: candexrazoxane prevent this effect?European Journal of Pediatrics, 166(11): 1187-1188, 2007 IF: 1,277

Hauser P., Benyó G., Jakab ZS., Hanzélyi Z., Borgulya G., Müller J., Kocsis B., Réniy I.,Schuler D., Bognár L. és Garami M.: Gyermekkori medulloblastoma/PNET kezelésieredményei a Semmelweis Egyetem GyermekklinikáinGyermekgyógyászat, 58(1): 15-21, 2007.

Erlaky H., Müller J., Csóka M., Karádi Z. and Kovács G.: Treatment of invasiveaspergillosis with voriconazole in a patient with acute myeloid leukaemiaHematológia és Transzfúziológia, 40(3): 263-265, 2007.

Csóka M., Altorjay Á., Müller J., Erlaky H. és Kovács G.: Súlyos invaziv tüdőaspergillosissikeres kezelése akut mieloid leukémiás betegben.Tüdőgyógyászat, 1(11): 17-19, 2007

Merész E., Németh Á., Angyalics F., Csóka M., Müller J., Garami M. és Kovács G:Daganatellenes kezelésen átesett gyermekek késői pulmonális mellékhatásainak vizsgálata.Tüdőgyógyászat, 1(7): 26-31, 2007

Müller J. és Kovács G.: Thrombocytopeniák csecsemő- és gyermekkorbanGyermekorvos Továbbképzés, 6(2): 71-75, 2007.

Müller J., Botyánszki A., Baki M., Constantin T., Schuler D., Gács Zs., Kemény V., DobosM., Karádi Z., és Garami M.: Hátrányban vannak-e azok az utódok, akik malignusheredaganat miatt kezelt apától születtek?Gyermekgyógyászat, 58(6): 411-416, 2007.

100



Müller J., Molnár Zs., Illés Á., Csóka M., Jakab Zs., Deák B., Schneider T., Várady E.,Rosta A., Simon Zs., Keresztes K., Gergely L. és Kovács G.: Hodgkin lymphomaadoleszcens korban. Hol érdemes kezelni: felnőtt vagy gyermek intézményben?Orvosi Hetilap, 149(47): 2221-2227, 2008

Bence Zs., Kovács G., Jakab Zs., Csóka M. és Müller J.: Lymphomák adoleszcens-korban.Érdemes-e gyermek protokollal kezelni ezt a betegcsoportot?Magyar Onkológia, 52(4): 357-362, 2008

Kovacs G.T., Barany O., Schlick B., Csoka M., Gado J., Ponyi A., Müller J., Nemeth J.,Hauser P. and Erdelyi D.J.: Late Immune Recovery in Children Treated for MalignantDiseasesPathology Oncology Research, 14(4): 391-397, 2008. IF:1.272 (2007)

Bognár M., Ponyi A., Hauser P., Müller J., Constantin T., Jakab Zs., Schuler D. and GaramiM: Improper supplementation habits of folic acid intake by Hungarian pregnant women:improper recommendationJournal of the American College of Nutrition, 27(4):499-504, 2008. IF: 2,276 (2007)

Müller J., Illés Á., Molnár Zs., Csóka M., Jakab Zs., Deák B., Schneider T., Várady E.,Rosta A., Váróczy L., Simon Zs., Gergely L. and Kovács G.: Hodgkin’s lymphoma of theadolescents: treatment results are more favorable in pediatric institutesPediatric Blood Cancer, 2009 – elküldve

101



,

12. Köszönetnyilvánítás

Doktori értekezésem végén szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik e munka

elkészítésében segítségemre voltak.

Mindenek előtt köszönetemet fejezem Kralovánszky Juditnak, hogy PhD-hallgatójának

fogadott, elvállalta témavezetőségemet, kutatói munkámban folyamatosan aktívan segített,

klinikai munkámhoz mindig jó ötletekkel szolgált, valamint emberileg mindvégig támogatott.

Köszönöm Adleff Vilmosnak, hogy segítsgemre volt a genetikai vizsgálatok beállításában,

valamint a statisztikai számítások elvégzésében. Pap Évának köszönet, aki a MTX

szintméréseket végezte. Köszönöm Kovács Gábornak, hogy a lehetőséget nyújtott arra, hogy

az akítv betegellátás mellett a tudományos kísérletekre is legyen lehetőségem, illetve aklinikai munkám során mindvégig támogatott. Köszönöm Kóos Rozáliának a sok szeretetet,

az önzetlen segítségét és példamutatást, melyet ezen nehéz sorsú gyermekek ellátásában és

szüleik támagatásában nekem mutatott. Hálás vagyok Schuler Dezső Professzor Úrnak, hogy

hozzá bármikor fordulhattam kérdéseimmel, munkáimat minden alkalommal

lelkiismeretesen, aprólékosan végigtekinetett, majd utána személyesen is végigbeszéltük

észrevételeit. Hálálmat fejezem ki Fekete György Professzor Úrnak, hogy felvett a Klinikára,

mindvégig támogatott mind klinikai, mind tudomános előrehaladásomban, lehetsőget adottarra, hogy disszertációmhoz szükséges kísérletek elvégzéséhez két alkalommal külföldi

ösztöndíjasként dolgozhassak. Köszönöm Klinikánk genetikai laborja munkatársainak:

Németh Krisztinának, Staub Krisztinának és Ferenczi Annának, hogy kísérletes munkámat

mindvégig segítőkészen támogatták, és klinikusként befogadtak a laborba. Munkám első

felében elvégzett vizsgálatok feltétele volt, hogy a Magyar Gyermekonkológiai Hálózat

pontos adatokat szolgáltasson az Országos Gyermektumor Regiszter számára, így ennek

Gyermekkori daganatos betegségek

Documents

Transcript of Gyermekkori daganatos betegségek