gepi_lelegeztetes_2009

Gépi lélegeztetés

Zöllei Éva

Szegedi Tudományegyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Belgyógyászati Intenzív Osztály

Pozítív nyomású lélegeztetés

- a modern gépi lélegeztetés születése:

1952-53 polio járvány Koppenhágában

Bjorn Ibsen javasolta a pozitív nyomású lélegeztetés használatát

a halálozás 87%-ről 15%-ra csökkent

azóta akut légzési elégtelenségben a legfontosabb szervtámogató kezelési lehetőség

Akut légzési elégtelenség

- nem önálló betegség, hanem többféle alapbetegség következménye lehet

- okozhatja a ventilláció mechanikus zavara vagy alveolaris/capilláris dysfunctio (hypercapniás és hypoxiás tipusú légzési elégtelenség)


1. A gépi lélegeztetés indikációi

2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai

3. A lélegeztetőgépek részei és működésük

4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai

5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket

6. Ventilator induced lung injury (VILI)

7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia

8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről


- hypoxia PaO2 60 Hgmm, SaO2 90%

- hypercapnia respiratorikus acidózissal pH 7,2

- a légzési munka és oxygén igény csökkentése


- csökkenti a vénás visszaáramlást, így csökkentheti a perctérfogatot

- változások a pulmonális vascularis rezisztenciában

a hypoxiás pulmonális vazokonstrikciót csökkentheti

azokon a területeken, ahol a tüdő túlfeszül komprimálhatja az alveoláris ereket

- csökkenti az intrathorakális vérvolument

- csökkenti a bal kamrai afterloadot


hypotenziót okozhat a lélegeztetés kezdetén hypo- és normovolémiás betegeknél

congestiv szívelégtelenségben javíthatja a beteg állapotát a bal kamra tehermentesítésével

változásokat okoz távoli szervek perfúziójában és működésében részben a perctérfogat változása, részben a neurális és hormonális kompenzáló mechanizmusok által


- a gáz ellátást biztosító apparátus

- légzőkör + fűtött párásító vagy HME

- trigger rendszer,

belégzési és kilégzési szelepek

- microprocesszor kontroll:

- kontroll panel

- monitorozó egység

- riasztási egység


a légvétel indítása

- automatikus (volumen vagy nyomás kontrollált)

- a beteg belégzési kezdeményéhez szinkronizált (volumen vagy nyomás támogatott)

- gáz áramlás trigger

- nyomás trigger


a légvétel befelyezése (cycling)

a meghatározott

- idő

- volumen

- áramlás (ETS - kilégzési trigger szenzitivitás)

- nyomás (biztonság!) elérése esetén


belégzési fázis

- volumen garantált mód - úgy alakítja az áramlást, hogy a beállított belégzési idő alatt elérje a beállított tidal volument a nyomás változó lesz

- nyomás garantált mód - úgy változtatja az áramlást, hogy fenntartsa a beállított belégzési nyomást a tidal volumen változó lesz


kilégzési fázis

- a kilégzett gázok gyorsan távoznak a kilégző szelepen át a környezetbe

- a nyomás gyorsan lecsökken a beállított kilégzés végi nyomásra (PEEP)

CMVCMVCMVCMV

BIPAPBIPAPBIPAPBIPAP

SIMVSIMVSIMVSIMVAPRVAPRVAPRVAPRV

ASBASBASBASBVAPSVAPSVAPSVAPS

PAVPAVPAVPAV

PSVPSVPSVPSV

PCVPCVPCVPCV

4. "the jungle of today"

ASVASVASVASVHFJVHFJVHFJVHFJV

4. Non-invazív lélegeztetés


a beteg kiválasztás szempontjai

- éber és kooperál (kivéve COPD CO2 kómával)

- haemodynamikailag stabil

- nem szükséges endotrachealis intubálás

a légutak védelmére

a nagy mennyiségű légúti váladék eltávolítására

- nem szükséges magas PEEP

- nincs akut arckoponya sérülés vagy koponyaalapi törés vagy felső GI műtét a közelmúltban


előnyök és hátrányok

- az intubálás következményeit elkerüli

- alacsonyabb a nosocomiális infekciók és tüdőgyulladások száma

- csökkenti a gépi lélegeztetés idejét

de

- nagy terhet ró a személyzetre

- a beteg kiválasztás és a betegek toleranciája kritikus fontosságú


az NIPPV megszakításának kritériumai

- a beteg nem tolerálja a maszkot

- nem javul a gázcsere és nem enyhül a dyspnoe

- intubálás válik szükségessé

- haemodynamikai instabilitás alakul ki

- EKG-n ischaemiás jelek jelennek meg

- nem javul a beteg tudatállapota 30 percen belül CO2 kómában vagy hypoxiás agitáltság esetén

4. Volumen kontrollált mód CMV

- kontrollált, volumen garantált mód, mely garantálja a beállított áramlást és így a tidal volument a beállított belégzési idő alatt, különböző légúti nyomások árán

- beállítható: a tidal volumen és/vagy percventilláció

az áramlási minta

a légzésszám, I:E

a biztonsági nyomáshatár

PEEP

FiO2

4. Volumen kontrollált mód

- a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően)

- a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral)

- előnyei: - garantált légzési volumen és percventilláció

- hátrányai: - gyakran mély szedálás szükségessége

- nagy légúti és alveoláris nyomások alakulhatnak ki

áramlás

nyomás

volumen

4. Volumen kontrolált mód

4. Assist controll mód ACV

- a beteg által indított, volumen garantált üzemmód

- beállítható: légzési volumen

az áramlási minta

trigger érzékenység

back-up légzésszám/üzemmód

biztonsági nyomás határ

PEEP

FiO2

4. Assist controll mód

- a légvétel indítása: a beteg által triggerelt (nyomás vagy áramlás trigger)

- a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral)

- előnyei: - lehetővé teszi a beteg spontán légzését

- garantálja a tidal volument

- hátrányai: - a légúti és alveoláris nyomás nem kontrollált

- gyakran eredményez beteg-gép dizszinkróniát

4. Nyomás kontrollált mód PCV

- kontrollált, nyomás garantált mód, mely a beállított légúti nyomást garantálja, a légzési volumen és az áramlás a légzőrendszer compliance-étől és a légúti rezisztenciától függ

- beállítható: a belégzési nyomás

a légzésszám, I:E

PEEP

FiO2

4. Nyomás kontrollált mód

- a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően)

- a légvétel befelyezése: a légzésszámnak megfelelő belégzési idő eltelte

- előnyei: - kontrollált légúti nyomás

- lehetséges a gázáramlás jobb eloszlása

- általában a betegek jobban tolerálják, kevesebb szedatívumot igényelnek

- hátrányai: - nem garantálja a légzési volument!

4. Nyomás kontrolált mód

áramlás

nyomás

volumen

4. Nyomás támogatott mód PSV

- a beteg által indított, nyomás garantált üzemmód, így a tidal volument és az áramlást a légzőrendszer mechanikus sajátságai fogják megszabni

- beállítható: belégzési nyomás

trigger érzékenység

PEEP

FiO2

apnoe back-up

4. Nyomás támogatott mód

- a légvétel indítása: a beteg által triggerelt

- a légvétel befelyezése: flow cycled - ETS

- előnyei: - jól alkalmazkodik a beteg igényeihez

- jó összhang a beteg és a gép között

- hátrányai: - nem garantálja a légzési volument és a percventillációt

- szoros monitorozás és megfelelő back-up beállítások szükségesek

áramlás

nyomás

volumen

4. Nyomás támogatott mód

4. Egyéb, kombinált üzemmódok

- CPAP - Continous Positive Airway Pressure, a beteg spontán légzik

- BIPAP - Bi-Level Positive Airway Pressure

- APRV - Airway Pressure Release Ventilation

- SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, változó mértékű kontroll és támogatás érhető el

- PAV - Proportional Assist Ventilation

- ASV - Adaptive Support Ventilation

4. A légzéstámogatás újabb lehetőségei

- high frequency ventilation -60-600/min

- partial liquid ventilation - perfluorocarbon és oxygén kombinációja

- ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation

- ECCO2R - ExtraCorporeal CO2 Removal

céljuk a a tüdő nyugalomba helyezése

"keep the lung rest"


- megfelelő oxygenizáció

- elfogadható PaCO2 - az artériás vér pH-ja

- permissive hypercapnia!

- ne okozzon dynamikus hyperinflációt

- a beteg megfelelőnek érezze,

ne "harcoljon" a lélegeztetőgéppel

- ne károsítsa tovább a tüdőt

6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI)

maga a gépi lélegeztetés károsíthatja a tüdőt

- nagy nyomás

- nagy volumen

- az alveolusok ismételt kinyílása és összeesése


- volotrauma (high volume injury): az alveolusok nagy volumen okozta túlfeszülése, nagy nyomással vagy anélkül (1974 Webb, Tierney) (1988 Dreyfuss)

- atelectotrauma (low volume injury): fokozott nyíró-erők okozta tüdőkárosodás, melyet az alveolusok ismételt kinyílása-összeesése okoz (Mead 1970)

- biotrauma: mechanikus ártalmak hatására kialakuló lokális vagy systemás gyulladásos válasz


Dreyfuss, Saumon: Ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:294-323.

Paw: 45 vízcm

5 perc múlva

20 perc múlva


Halbertsma: Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63:382-392.

ALI/ARDS

- egészséges területek - non-dependens elhelyezkedés, lélegeztetéssel túlfeszíthetjük!"baby lung"

- atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia)nyissuk ki!

- károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva!

Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25

7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia

biztosítja a megfelelő oxygenizációt anélkül, hogy a tüdőt és más szerveket jelentősen károsítaná

mindig prioritás!

- limitált tidal volumen (6 ml/kg ALI/ARDS-ben)

- limitált alveoláris nyomás (< 30-35 cmH2O)

- tüdő-nyitási manőverek

- megfelelő PEEP használata

"Open the lung and keep it open"

Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164:122-130Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164:122-130

CT at end-expiration

7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia

Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal

volumes for ALI/ARDSARDS network

N Engl J Med 2000;342:1301-8

hagyományos lélegeztetésű csoport- 12 ml/kg tidal volumen- plató nyomás 50 vízcm alatt

alacsony tidal volumennel lélegeztetett csoport- 6 ml/kg tidal volumen

- plátó nyomás 30 vízcm alatt

N Engl J Med 2000;342:1301-8.

ARDSnet alacsony tidal volumen study


N Engl J Med 2000;342:1301-8


- kórházi halálozás 31 vs 39,8 %- kevesebb

lélegeztető gépen töltött napmás szervi elégtelenség

- az IL6 szint nagyobb csökkenése

Engl J Med 2000;342:1301-8.


- kritériumok:

- a légzési elégtelenség oka gyógyult vagy nagymértékben javult

- haemodynamikai stabilitás

- stabil neurológiai status

- de-escalatio: fokozatosan csökkentjük a mechanikus támogatás mértékét, a FiO2-t és a PEEP-et

- weaning: az utolsó lépés, e beteg levétele a gépről


weaning protokollok használatával, naponta leszoktatási próbálkozások

- nyomás támogatott módban - csökkentjük a nyomás támogatás nagyságát

- SIMV módban - csökkentjük a kontroll légvételek számát és a támogatás fokát

- CPAP trial

- T-piece trial - támogatás nélküli légzés

- automatikus üzemmódok


a lélegeztetőgép függőség komoly problémát okozhat-a leszoktatás terhelést jelent a szervezet számára

- nagymértékben növekedhet a légzési munka (a nyugalmi légzés normálisan az oxygén kínálat kb 5%-át használja fel, ez 25-30%-ra növekedhet)

a leszoktatási képtelenséget okozhatja a

nem megfelelő cardiovasculáris rezerv

vagy a nem megfelelő légzési rezerv

a tüdő protektív lélegeztetés mindig

előnyt élvez!

gepi_lelegeztetes_2009

Documents

Transcript of gepi_lelegeztetes_2009