GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ

HASTALIĞI (GÖRH)HASTALIĞI (GÖRH)

Dr. Engin TutarDr. Engin Tutar

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD

04.02.201304.02.2013

Sunum Akış PlanıSunum Akış Planı

Tanımlamalar Özofagus Anatomisi Patogenez Tanı Komplikasyonlar Tedavi

TanımlamalarTanımlamalar

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ (GÖR)

Gastrik içeriğin (± regürjitasyon/kusma) istemsiz olarak özofagusa kaçışı.

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH) Özofagusa kaçan gastrik içeriğin semptom veya

komplikasyonlara yol açması.

Yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesi

FİZYOLOJİK REFLÜ Kısa süreli (< 3 dk), distal özofagusa sınırlı Postprandiyal dönemde koruyucu (mide dekompresyonu) GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkisiz

PATOLOJİK REFLÜ Sık reflü epizodları Reflü materyalinin bozulmuş klirensi GİS ve GİS dışı semptomlarla ilişkili

REGÜRJİTASYON = SPITTING-UP Reflü içeriğinin farenks veya ağız içine, bazen de ağızdan dışarı pasajı - eforsuz - taşma şeklinde (nonprojektil)

REGÜRJİTASYON - çoğunlukla fizyolojik - süt çocukluğu döneminde çok sık (yemeklerden sonra) - genellikle 12-18 aydan sonra düzelir

REGÜRJİTASYON VE KUSMA SIKLIĞI4-5 ay % 60-656-7 ay % 2012 ay < % 5 J Pediatr 2005,146:3-12

RUMİNASYON Beslenmenin hemen ardından mide içeriğinin ağıza regürjitasyonu, takiben çiğneme ve yutkunma

KUSMA Koordine otonomik ve istemli motor yanıt Farengeal sensörial afferentlerin reflüye olmuş gastrik içerik ile uyarılması Gastrik içeriğin güçlü biçimde ağızdan püskürtülmesi

DİSFAJİ Yutma (yutkunma zorluğu)

ODİNOFAJİ Ağrılı yutma (yutkunma)

GLOBUS Boğazda takılma (yumru) hissi

ALT ÖZOFAGEAL SFİNKTER

Fonksiyonel bir oluşum

Belirli bir lezyonun yerini belirlemek amacıyla

anatomik bir işaret olarak kullanılamaz.

ÖZOFAGOGASTRİK BİLEŞKE

Tübüler özofagusun, kardiyada midenin büyük

kurvaturu ile bir açı oluşturarak birleştiği nokta.

SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE (Z çizgisi) Özofageal skuamöz epitel ve daha kırmızı Özofageal skuamöz epitel ve daha kırmızı

görünümlü görünümlü

kolumnar epitelin geçiş bölgesi. kolumnar epitelin geçiş bölgesi. Normal şartlar altında distal özofagusta, Normal şartlar altında distal özofagusta, diyafram diyafram

kıskacınınkıskacının ve dilate mide lümeninin hemen ve dilate mide lümeninin hemen üzerinde. üzerinde.

HİATAL HERNİ Skuamokolumnar bileşke ve özofagogastrik

bileşkenin birlikteliklerini koruyarak diyafram kıskacının

proksimaline kayması. Hiatal herninin büyüklüğü: özofagogastrik

bileşkeden

diyafram kıskacına kadar olan mesafe (> 2 cm olmalı).

Şekil 1. Hiatal herni şeması.

GÖRH PATOGENEZİGÖRH PATOGENEZİ

Özofageal defans mekanizmalarıÖzofageal defans mekanizmaları

• Çeşitli defans mekanizmaları ile GÖR atak sıklığı belli

sınırlar içinde tutulmakta ve geriye kaçmış olan gastrik

materyalin özofagus mukozasına zarar vermesi

engellenmektedir.

• Birincil bariyer: Alt özofageal sfinkter Diyafragmatik sıkıştırma His açısı

mekanik antireflü bariyer

ÖGB basıncı: 10-30 mmHg

Mide lümeni basıncı: 5 mmHg

Özofagus lümeni basıncı: -5 mmHg

• İkincil bariyer: Yerçekimi etkisi Özofageal peristaltizm Tükrük ve özof. sekresyonlar

özofageal klirens

• Üçüncül bariyer: Özofageal mukozal direnç - Pre-epitelyel defans : müköz tabaka, sıvı tabaka ve

bikarbonat iyon konsantrasyonu - Epitelyel direnç : hücre membranları, intersellüler

birleşim (junctions) kompleksleri, epitelyal transport, hücre içi ve hücre dışı tamponlar, hücre yenilenmesi

- Postepitelyal direnç : kan akımı, doku asit-baz durumu

Azalmış LES basıncı

Geçici AÖS gevşemeleri< 4 mmHg, > 10 sn.

Reflünün hasar gücü Pepsin, asid, safra?

Azalmış gastrik uyum

Mide boşalmasında gecikme

Uyku ve yatışpozisyonu etkisi

Özofageal klirensÖzofageal klirens -tükrük -peristaltizm -yerçekimiÖzofageal mukozal dirençÖzofageal mukozal direnç -epitelyal yapı -epitelyal tamponlama

Tamponlayıcı yiyeceklerAsid sekr. regülasyonu

İnaktif pepsin sekr.

Gastrik boşalma

Antroduodenal motilite

REFLÜDEN KORUYUCU FAKTÖRLER

REFLÜYÜ KOLAYLAŞTIRICI

FAKTÖRLER

KORUYUCU KORUYUCU FAKTÖRLERFAKTÖRLER

KOLAYLAŞTIRICI KOLAYLAŞTIRICI FAKTÖRLERFAKTÖRLER

Bozulmuş özof. klirensBozulmuş özof. klirens - NM disfonksiyon - özofageal dismotilite - yatar pozisyon

Azalmış fundus uyumu

Gecikmiş mide boşalmasıDuodenogastrik reflü

MOTORMOTOR SENSORİYAL SENSORİYAL

özofageal hiperaljezi

Reflü karakteri Reflü karakteri . öğün/hava hacmi . Asid içerik alımı . Asid sekr. hacmi . safra,tripsin reflü

Ekstrensek faktörlerEkstrensek faktörler - - obezite - gerinme

Uyku yutma reflüUyku yutma reflü

Sütçocukları erişkinlere göre daha çok

uyuduğundan özofageal klirensin etkinliği

azalmaktadır.

Gastrik içeriğin özofagusa reflüsüGastrik içeriğin özofagusa reflüsü

Özofageal hasarÖzofageal hasar

Bozulmuş Bozulmuş özofageal özofageal

klirensklirens

Bozulmuş Bozulmuş özofageal bariyer özofageal bariyer

fonksiyonufonksiyonu

Aside duyarlı nöronların Aside duyarlı nöronların uyarılmasıuyarılması

wheezing/bronkospazmwheezing/bronkospazm

ÖzofajitÖzofajitStriktür gelişimiStriktür gelişimi

Barrett’s özofagusBarrett’s özofagus

• Artmış Reflü RiskiArtmış Reflü Riski Herediter yatkınlık: Hiatal herni, Barret özofajit, erozif özofajit, adenokarsinom Nörolojik hastalık Obezite Bazı genetik sendromlar Özofageal atrezi Kronik akciğer hastalıkları Prematüre doğum öyküsü

GÖRH KLİNİK BULGULARIGÖRH KLİNİK BULGULARI

Özofageal semptomlar Ekstra-özofageal

semptomlar

Gastrik reflü:

- özofageal inflamasyon

- visseral aşırı duyarlılık

-Supraözofageal bölgeye asid teması ile oluşan hasar

-Gastrik reflü ile hava yolu reflekslerinin uyarılması

GÖRHGÖRH

EEKSTRA-ÖZOFAGEAL REFLÜKSTRA-ÖZOFAGEAL REFLÜ LLararingofaringeal reflüingofaringeal reflü

Pediatrik hava yollarında LFR etkisi: mikroaspirasyon ile laringeal add. refleksin uyarılması mikroaspirasyon ile kimyasal pnömoni özofageal vagal ve/veya otonomik refleksin uyarılması

bronkokonstrüksiyon

< 2 yaş< 2 yaş İrritabilite Beslenmeyi reddetme Büyüme geriliği Sandifer send. Kronik öksürük Rekürran pnömoni Persistan kusma Hematemez

> 2 yaş> 2 yaş Karın ağrısı Sabah bulantısı Substernal ağrı Rekürran kusma Kronik öksürük Kronik boğaz ağrısı Rekürran pnömoni

Astım Dirençli anemi

GÖRH’nin Ekstra-Özofageal BulgularıGÖRH’nin Ekstra-Özofageal Bulguları

PulmonerPulmoner Rekürran pnömoniRekürran pnömoni Kronik bronşitKronik bronşit AstımAstım

BronşiektaziBronşiektazi

Pulmoner fibrozisPulmoner fibrozis

KOAH KOAH

KBBKBB Kronik öksürük Kronik öksürük

Farenjit, lFarenjit, larenjitarenjit

Rekürran OMRekürran OM

SinüzitSinüzit

GlobusGlobus

Vocal kord granulomu Vocal kord granulomu

DiğerDiğer Dental erozyonlarDental erozyonlar

Göğüs ağrısıGöğüs ağrısı

Uyku apnesiUyku apnesi

GÖRH TANISIGÖRH TANISI

Klinik belirtilerin spektrumu çok geniş.Klinik belirtilerin spektrumu çok geniş.o Anatomik lezyon Ø: Erozif olmayan reflü hastalığı (NERD)o Erozif özofajit (ERD)

Değişik komplikasyonlarDeğişik komplikasyonlaro Ülsero Striktüro Hemorajio Barrett özofagus

Altın standart tanısal test ???Altın standart tanısal test ???

GÖRH’de TanıGÖRH’de Tanı Semptom ölçümüne dayanan anketlerSemptom ölçümüne dayanan anketler Reflüyü göstermeye yarayan incelemelerReflüyü göstermeye yarayan incelemeler

Bariumlu kontrast radyografi pH monitörizasyonu Reflü sintigrafisi Özofageal manometri İntraluminal impedans monitörizasyonu

İnflamasyonu gösteren incelemelerİnflamasyonu gösteren incelemeler Endoskopi Histopatoloji

Öykü ve Fizik MuayeneÖykü ve Fizik Muayene

Tanı sıklıkla reflü ile ilişkili olduğu düşünülen semptom Tanı sıklıkla reflü ile ilişkili olduğu düşünülen semptom ve bulgulara göre konmakta.ve bulgulara göre konmakta.

Ancak: Ancak: Çocuklarda (< 8-12 yaş) subjektif semptom

tanımlamaları güvenilir değil. İnfant ve çocuklardaki semptomların çoğu nonspesifik. Kusması olan hastada asıl amaç; çok daha ciddi

sonuçlara yol açabilecek olan diğer hastalıkların ve reflü komplikasyonlarının belirlenmesi.

Regürjitasyon, huzursuzluk ve kusma: Fizyolojik GÖR, GÖRH, besin allerjisine bağlı kolik, diğer nedenler.

Semptomların şiddeti ile objektif bulguların şiddeti arasında ve medikal tedavi yanıtında bir korelasyon yok

semptom skorlama anketlerisemptom skorlama anketleri

• Orenstein: infantlarda >7/25 puan: sens %74, spes %94 Orenstein SR. Clin Pediatr (Phila) 1996;35:607–14

• Aggarwall ve ark. : sens %43, spes %79 Trop Gastroenterol 2004;25:96–8.

• Salvatore ve ark. : sens %47, spes %81 J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:210–5.

• Stordal ve ark. : 7-16 yaş arası, sens %75, spes %96 Scand J Gastroenterol 2005;40:636–40.

Tanıda ilk aşama (< 2-3 yaş çocuklar) Yutma fonksiyonu Anatomik anomaliler

• Özofagusa dıştan bası • Hiatal herni, akalazya, özofageal darlık• Mikrogastri, Gastrik web• Malrotasyon, volvulus• Gastrik çıkış obstrüksiyonu (duodenal web/pilorik darlık)

Floroskopik Ba’lu Kontrast RadyografiFloroskopik Ba’lu Kontrast Radyografi

Mide boşalma hızını göstermez Deneyim gerektirir Radyasyon riski

Floroskopik Ba’lu Kontrast RadyografiFloroskopik Ba’lu Kontrast Radyografi

• GÖRH tanısında sensitif ve spesifik değildir.

• Sensitivite, spesifisite ve pozitif prediktif değerleri (pH monitörizasyonuna göre) sırasıyla % 29-86, % 21-83 ve % 80-82.

• Yanlış negatif ve pozitiflik oranı yüksek.

Reflü sintigrafisiReflü sintigrafisi

• Sadece postprandial reflü ataklarını gastrik pH’den bağımsız olarak göstermektedir.

• Standardize bir teknik olmaması ve yaşa spesifik normallerin olmaması, tanı değerini sınırlandırmaktadır.

• Mide boşalması hakkında bilgi vermektedir.• Reflü tanısında pH monitörizasyonu ile kıyaslandığında,

1 saatlik sintigrafinin sensitivite ve spesifisitesi % 15-59 ve %83-100 arasında bulunmuştur.

Reflü sintigrafisiReflü sintigrafisi

• Bir çalışmada, dirençli respiratuar semptomları olan çocukların yarısında, sintigrafi ile pulmoner aspirasyon bulguları gösterilmiştir.

• Ancak hem mide içeriği hem de tükrük ile, uyku esnasında sağlıklı kişilerde de aspirasyonlar olabilmektedir.

Ravelli AM et al. Chest 2006;130:1520–6.

• Nükleer sintigrafi, infant ve çocukların GÖRH tanı ve tedavisinde rutin önerilen bir teknik değildir.

Özofageal manometri:Özofageal manometri:

• Özofageal peristaltizmi, alt ve üst sfinkter basınçlarını ve yutma esnasında bu yapılar arasındaki koordinasyonu göstermektedir.

• Reflü mekanizmalarının çalışılmasında çok kullanılan önemli bir tetkik olmakla birlikte, reflü tanısını koymada kullanılamaz.

• Reflü özofajite ikincil olarak ortaya çıkan motor anomaliler tanımlanabilir.

Özofageal pH monitörizasyonuÖzofageal pH monitörizasyonu

Asid reflü ataklarının sıklık ve süresini gösterir. -Yirmi dört saatteki reflü sayısı, -Beş dakikadan uzun reflü sayısı -Asid reflüye maruz kalınan süreyi yüzde (%) cinsinden gösteren reflü indeksi (RI)

Ancak patolojik asid reflü derecesi ile semptom şiddeti ve komplikasyonların varlığı arasında korelasyon yoktur.

Tedavi etkinliğini göstermede yararlıdır.

Sorunlar : - Reflü hacmini göstermez

- Asid pH’da (pH >4) olmayan reflü ataklarını

(non asidik reflü) göstermez.

- Asid reflüyü saptamada teknik yetersizlik

NERD’li hastaların 1/3’ünde normal.

pH 4 ve pH 7 pH 4 ve pH 7 kalibrasyon kalibrasyon solüsyonları solüsyonları

İntraluminal İmpedans Monitörizasyonuİntraluminal İmpedans Monitörizasyonu

Çok sayıda elektrod içeren impedens kateteri. Asid ve asid olmayan çok küçük hacimdeki reflüler

saptanabilir. Materyalin yönü saptanabilir (yutma-reflü). Reflü içeriği (gaz/sıvı/mikst) ve yüksekliği belirlenebilir. Manometri ve pH monitörizasyonun kombine kullanımı

referans alınarak değerlendirildiğinde sensitivitesi % 95 bulunmuştur.

• pH elektrodları ile birlikte kullanıldığında reflü pH’sı hakkında da bilgi edinilebilir.

• Henüz tüm yaş grupları için normal değerler tam olarak belirlenememiştir.

• pH/MII, polisomnografi ve manometrinin eş zamanlı kullanımları ile, reflü atakları, apne, öksürük, diğer resp semptomlar ve davranışsal semptomlar arasındaki ilişki araştırılabilir.

Özofageal ve gastrik ultrasonografiÖzofageal ve gastrik ultrasonografi

• Çocuklardaki GÖRH tanısında bir rolü yoktur.• pH ile postprandial 15 dakiklık Doppler USG

kıyaslandığında, sens %95 spes ise ancak %11 olarak saptanmıştır.

Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri

• Orta kulakta pepsin: Kronik otitis mediada reflü etkisi?? • Bronkoalveoler sıvıda laktoz, glükoz, pepsin, lipid yüklü

makrofaj: bazı kronik pulmoner hastalıklarda reflüye bağlı aspirasyonları gösterdiği ileri sürülmüştür.

• Ancak bu durumun sadece reflüye özgü olduğunu gösteren veya reflü materyalinin akciğerde saptanmasının hastalığa yol açan esas neden olduğunu gösteren (kanıtlayan) kontrollü çalışmalar yoktur.

Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri Kulak, akciğer ve özofagus sıvı tetkikleri

• Özofagusun devamlı bilirübin monitörizasyonunun, duodenogastroözofageal reflüyü göstermede anlamlı olduğu ileri sürülmüştür.

• Bir çalışmada, duodenal sıvı komponentlerinin özofageal hasara açabileceği gözlenmiştir.

Rutin GÖRH incelemesinde, devamlı bilirübin

monitörizasyonunun önerilmesine dair kanıtlar yetersizdir

Endoskopi ve Biyopsi Endoskopi ve Biyopsi

• GÖRH ile ilişkili olan lezyonlar: özofajit, erozyon, eksuda, ülser, darlık, hiatal herni, Barrett özofagus, polip.

• Mukozal breakler, gözlemciler arası güvenirliliğin en yüksek olduğu endoskopik bulgulardır.

• Mukozal eritem, nodülarite ve düzensiz Z-çizgisi tanıda güvenilir değildir.

• Standardizasyon amacıyla çeşitli sınıflama sistemleri geliştirilmiştir.

Tablo. Çeşitli endoskopik sınıflandırma sistemleri.

• 1. Savary-Miller sınıflaması (1977)• Evre I : Hemen Z çizgisi üzerinde kırmızı yama veya çizgi şeklinde görünen nonconfluent • erozyonlar.• Evre II : Mukozada hemorajiye eğilimle birlikte özofagusu çevrelemeyen confluent longitudinal • erozyonlar.• Evre III : Hemorajiye eğilimle birlikte çepeçevre, confluent, longitudinal erozyonlar (striktür yok).• Evre IV a : Striktür veya metaplazi ile birlikte olan aktif inflamasyonlu ülserler.• Evre IV b : Erozyon veya ülserasyon olmaksızın (aktif inflamasyonsuz) striktür varlığı.• • 2. Los Angeles sınıflaması (1999)• Grade A : İki mukozal fold tepesi boyunca uzanım göstermeyen, 5 mm.den daha kısa • 1 veya daha fazla mukozal yarık (break).• Grade B : İki mukozal fold tepesi boyunca uzanım göstermeyen, 5 mm.den daha uzun • 1 veya daha fazla mukozal yarık (break).• Grade C : İki veya daha fazla mukozal fold tepesi arasında devamlılık gösteren ancak özofageal • çeperin %75’inden daha azını çevreleyen 1 veya daha fazla mukozal yarık.• Grade D : Özofageal çeperin %75’inden daha fazlasını tutan 1 veya daha fazla mukozal yarık.

• 3. Hetzel-Dent sınıflaması (1988)• 0 : Normal görünümlü mukoza• I : Mukozal ödem, hiperemi veya friabilite • II : Özofagusun alt 5 cm.lik bölümünün %10’undan daha azını kapsayan erozyon• III : Distal özofagusun %10-50’sini kapsayan erozyon• IV : Distal özofagusun %50’sinden daha fazlasını tutan derin ülserasyon veya erozyonlar

Normal endoskopik görünüm – GÖRH varlığını dışlamaz

(Hastaların 2/3’ünde normal olabilir)

Özofageal biyopsi alınmalı Normal histopatoloji -- GÖRH varlığını dışlamaz (Duyarlılık %17-85) Barrett özofagus veya eşlik eden gastrik patoloji tanımlanabilir

Endoskopi ve HistopatolojiEndoskopi ve Histopatoloji

İnvazif Endoskopi ekipmanı gerektirir Normal bulgular GÖRH’yi dışlamaz

Reflü özofajitReflü özofajit

GÖRH’de larinksGÖRH’de larinks

a = vokal kordc = aritenoidd = interaritenoid bölgee = ariepiglottik foldf = epiglottis

aa

ccdd

ee

ff

Normal LarinksNormal Larinks

Laringofarengeal Reflü TanısıLaringofarengeal Reflü Tanısı

Semptomlar Reflü Semptom İndeksi (Belafsky PC et al, 2002) Fibrolaringoskopi (Belafsky PC et al, 2001, skor) Çift problu 24 saatlik pH monitörizasyonu Orofaringeal pH monitörizasyonu (Restech)

Boğuk ses (hoarsness)

Disfoni

Boğaz ağrısı veya yanma

Yoğun boğaz temizleme

Kronik öksürük

Globus farengeus

Disfaji

Postnazal akıntı

Laringospazm

Laringeal neoplazm

LFR ile ilişkili semptomlar

Tablo. Reflü semptom indeksi (Adapted from Belafsky et al.)

• Belafsky PC et al.• Toplam skor 0-26• Skor > 7/26 LFR

(+)

Subglottik ödem Ventriküler obliterasyon Eritem/hiperemi Vokal fold ödemi Diffüz laringeal ödem Posterior komissür

hipertrofisi Granüloma/granülasyon

dokusu Yoğun endolaringeal mukus

Fibrolaringoskopi

Orofaringeal pH monitörizasyonu (Restech)

24 saat kayıt Asidik reflü: dik pozisyonda pH < 5.5 yatar pozisyonda pH < 5.0 Reflü sayısı: pH 5.5: 16.6, pH 5.0: 10.7 adet, pH 4: 0.2 adet En uzun reflü süresi Farinks asit reflü teması: pH 5.5: 820 sn, pH 5.0: 385 sn, pH 4: 3 sn Kompozit skor: Dik pozis: 9.4, yatar poz: 6.8 Spesifisite yüksek, PPV yüksek, sensitivite düşük

GÖRH TEDAVİSİGÖRH TEDAVİSİ

Non-Farmakolojik YaklaşımNon-Farmakolojik Yaklaşım

PozisyonYüzüstü yatar pozisyonda sırtüstüne göre daha az Yüzüstü yatar pozisyonda baş yastıkta veya düz ?? Sırtüstü yatar pozisyonda baş yastıkta ise, reflü aynı veya daha fazla Sol yan ile yüzüstü yatar pozisyonlarda reflü sıklığı aynı Sol yan yatar pozisyonda sağ yana göre reflü daha az. 60° oturur (yarı yatar) pozisyon : reflü artar Dik pozisyon: reflü azalır

SIDS, sırtüstü yatanlara göre yüzüstü yatanlarda 10 kat, yan yatanlarda 3 kat daha fazla bulunmuş.

Araştırmalara göre sütçocuklarında GÖRH ve İSPA birlikteliği %15-40

arasında. Arch Dis Child 1997;77:183-184 Am J Gastroenterol 1996;91: 1215-1220 J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 822- 827

2-4 hafta eliminasyon diyeti veya mama ile beslenenlerde yüksek

hidrolize/aa bazlı formüla mama.

Koyulaştırıcı AjanlarKoyulaştırıcı Ajanlar Keçi boynuzu (galaktomannan) Karboksimetilsellüloz regürjitasyon , reflü (--) Tahıllar Pirinç veya patates nişastası Mısır nişastası regürjitasyon reflü ±

Yan Etkiler Semptomların baskılanması doğru tanıda gecikme Öksürükte artış Fazladan kh alımı Mineral ve mikronutrient malabsorbsiyonu Kh, yağ, Ca, Fe, Zn ve Cu emiliminde azalma Karın ağrısı, kolik, diyare Akut intestinal obstr, gastrik bezoar, NEC (çok nadir) Allerjik reaksiyon

Bariyer göreviAljinik asid Sukralfat

Gastrik asid supresyonuAntasidler

H2 reseptör blokerleri

PPI

Prokinetik ajanlar metoclopramide

domperidone

betanechol

erythromycin

Baclofen

GAÖSG inhibisyonu

Farmakolojik TedaviFarmakolojik Tedavi

Prokinetik AjanlarProkinetik Ajanlar Metoclopramide Domperidone Erythromycin Cisapride Bethanechol

Etki: AÖS basıncı artışı Özofageal peristaltizmde artış Özofageal klirensde artış Gastrik boşalma hızında artış Yan etkiler: Kardiyak toksisite, ekstrapiramidal reaksiyonlar, hipertrofik pilor stenozu, letarji, irritabilite, jinekomasti,

galaktore, diyare, kolik.

AntasidlerAntasidler Karbonat veya bikarbonat tuzları Alüminyum/magnezyum alkali kompleksleri Alüminyum/magnezyum fosfatlar Magnezyum trisilikat

Yan etkiler: Al : osteopeni, nörotoksisite Mg: diyare Al/Mg: Özellikle H2RA ile şelasyon Etkinlik konusunda veriler yetersiz. Hafif GÖRH’de etkili?

Mukoza KoruyucularMukoza Koruyucular

Sukralfat: Sükroz oktasulfatın bazik alüminyum tuzu Alüminyum içeriği yüksek İnfantlarda kullanılmamalı Etkinlik ? Aljinat bazlı formülasyonlar Gaviscon: Na artışı, bezoar benzeri kitle.

GAÖSG Azaltan İlaçlarGAÖSG Azaltan İlaçlar

Atropin Morfin NG-monometil-L-arginin(L-NMMA):NO sentez blokeri Baklofen (Lioresal 10 mg tab) : GABA-B agonisti Loxiglumide:KSK-A reseptör antagonisti

H2 Reseptör Antagonistleri H2 Reseptör Antagonistleri

Ranitidin: 5-10 mg/kg/gün, 2-3 dozda. Tolerans gelişimi Ribaund gastrik hipersekresyon Doz azaltılarak ilaç kesilmeli

Yan etkiler:SSS disfonksiyonunun provakasyonu İrritabilite, somnolans, baş ağrısı Kardiyovasküler yan etki Artmış bakteriyal çoğalma Gİ flora değişikliği

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Etki: Paryetal hücre H/K ATP’az inhibisyonu gastrik asid inhibisyonu

Çocuklarda: Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol Tedavi 8-12 hafta: > %75 iyileşme.

Yan etkiler: Esas olarak 4 grupta: İdiosinkrazik (%14), İlaç-ilaç etkileşimleri, Hipergastrinemi, Hipoklorhidri

Hafif-orta şiddette başağrısı Karın ağrısı, kusma Diyare, konstipasyon Hafif, reversibl transaminaz yüksekliği Akut interstisyel nefrit (erişkinlerde) Nadiren elektrolit düzensizliği Gastrik bakteriyal aşırı çoğalma B12 vit emiliminde azalma Paryetal hücre hiperplazisi, fundik gland polip Toplum kökenli pnömoni, gastroenterit, kandidiazis, NEC

Yan etkiler (devam): Gastrin düzeyinde 2-5 kat artış ECL hücre stimülasyonu paryetal hücrelerde hiperplastik değişiklikler

Sadece bir erişkinde karsinoid tümör bildirilmiş. Çocuk ve erişkinlerde > 6 ay Omeprazol kullanımı: - Fundusta polip ve nodül gelişimi

bildirilmiş.

Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)

Birçok yan etki potansiyaline rağmen çocuklardaki uzun süreli kullanım (görece) güvenlidir.

AÖS’nin radyofrekans ile ablasyonu Endoluminal gastrik plikasyon

Nissen fundoplikasyonu Hill onarımı

Endoskopik tedaviEndoskopik tedavi

Cerrahi tedaviCerrahi tedavi

Cerrahi TedaviCerrahi Tedavi

Medikal tedavi ile semptomları devam eden hastalar Medikal tedaviye rağmen reflü komplikasyonları gelişen

hastalar Medikal tedaviye uyumsuz hastalar Reflüye beğlı hayatı tehdit eden komplikasyoların varlığı

Semptomlarda tamamen düzelme: %57-%92 Nörolojik sorunlu hastalar, özofageal atrezi, kronik

akciğer hastalığı komplikasyon ve morbidite yüksek

TEŞEKKÜR EDERİMTEŞEKKÜR EDERİM