KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM

Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp

FakültesiNefroloji Bilim Dalı

Hedef

Kronik böbrek hastalığı tanısı ve progresyonu için risk faktörlerini öğrenmek

KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltıcı ve progresyonu engelleyici önlemleri doğru bir şekilde uygulayabilmek

Kronik böbrek hastalığı-tanım

GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması

GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması

Kronik böbrek hastalığı-evreleme

Evre Tanım GFR (mL/dk/1.73 m2)

Artmış risk 90

1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFR ile birlikte)

90

2 Hafif GFR azalması 60-89

3 Orta düzeyde GFR azalması

30-59

4 Ağır GFR azalması 15-29

5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz)

Prevalans (genel toplumda)

Evre Prevalans (%)

1 3.3

2 3

3 4.3

4 0.2

5 0.1

Prevalans (böbrek hastalığı olanlarda)

Evre GFR Prevalans (%)

1 90 64.3

2 60-89 31.2

3 30-59 4.3

4 15-29 0.2

5 <15 0.2

Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı

Patoloji EtyolojiDiabetik glomerüloskleroz Diabetes mellitüs

Glomerüler (Proliferatif-noninflamatuvar-herediter)

SLE, Vaskülit, Viral infeksiyon, Solid tümör, Alport S.

Vasküler(Büyük-Orta-Küçük damarlar)

Renal arter stenozuHipertansiyon, HUS

Tübülointerstisyel(TIN, Noninflamatuvar)

İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, Malignite, Multipl myelom

Kistik(PKBH; Tüberoz skleroz; Medüller kistik)

Otozomal dominant/resesif

Transplant böbrekte nefropati(Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)

CsA; TacrolimusGlomerüler hastalıklar

Kronik böbrek hastalığının saptanması

GFR Proteinüri İdrar sedimenti Görüntüleme yöntemleri

Kronik Böbrek Hastalığı-Klinik Ödem Hipertansiyon Anemi Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya

akut böbrek yetmezliğinde üremik ensefalopati, üremik nöropati)

Renal osteodistrofi Niktüri, hematüri

GFR’nin saptanması Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde

yılda bir GFR saptanmalıdır GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır

CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85)

Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekirGFR< 60 mL/dk/1.73 m2

Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk)Hızlı progresyon için risk faktörleriProgresyonu azaltıcı tedavi uygulanmasıAkut GFR azalması için risk varlığı

Akut GFR azalması sebepleri

Volüm eksikliği Radyokontrast ajanlar NSAID kullanımı (COX-2 dahil)

Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B)

ACEi/ARA CsA ve Tacrolimus Üriner trakt obstrüksiyonu

Proteinürinin saptanması Proteinüri varlığı ve derecesi

kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir

Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar)

standard dipstick test ile protein aranmalıdır

Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile)

İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidirProtein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g

Kronik böbrek hastalığının diğer göstergeleri

İdrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması)

Görüntüleme yöntemleri

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım90 Tarama/Risk azaltımı

1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatmaKVH risk azaltımı

2 60-89 Progresyonu saptama

3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi

4 15-29 RRT’ye hazırlık

5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Böbrek hastalığı-risk faktörleri

Klinik DiabetHipertansiyonOtoimmün hastalıklarSistemik infeksiyonlarÜriner infeksiyon/Taş hastalığıAlt üriner trakt obstrüksiyonuMaligniteKBY aile öyküsüGeçirilmiş ABYİlaçlarAzalmış renal kitleDüşük doğum ağırlığı

Sosyodemografikİleri yaş (>60)Irk Kimyasal/çevresel maruziyetDüşük gelir/eğitim

Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi

Tüm hastalar Kan basıncı ölçümü Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin

saptanması İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit)

Özel hasta grupları Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik

hastalık) Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) Üriner asidifikasyon (pH)

KBH-değerlendirme

Tanı (Böbrek hastalığının tipi)

Komorbid durumlar Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili)

İlerleyici fonksiyon kaybı riski Kardiyovasküler hastalık riski

KBH-laboratuvar inceleme

Tüm hastalar Serum kreatinin (GFR saptanması için) Spot idrarda protein/kreatinin ya da

albümin/kreatinin oranı İdrar sedimenti Renal ultrasonografi Serum elektrolitleri

KBH-tedavi yaklaşımı-1 Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı

komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon

KBH-tedavi yaklaşımı-2

Ek hasardan kaçınma (Non nocere)

İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi)

Radyokontrast ajanlar

Gebelik

GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme

Anemi (Hb)

Malnütrisyon (Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu)

Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri)

Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak)

Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)

Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi

KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk

faktörleri genel popülasyondan daha sıktır

Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür

KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir

Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem

Aile öyküsü Tarama

Hiperglisemi (Diabetik hastada) Sıkı glisemik kontrol

Hipertansiyon Antihipertansif tedavi

Fiziksel inaktivite Egzersiz

Artmış RAS aktivitesi ACEi/ARA/Aldosteron antagonistleri?

Sigara içme Sigaranın bıraktırılması

Trombojenik faktörler Antiagreganlar

Total/LDL-kolesterol Diyet/ilaç

Trigliserid Diyet/İlaç

Menapoz Östrojen replasmanı?

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri

Böbrek hastalığının tipi Azalmış GFR RAS aktivitesi artışı Volüm yüklenmesi Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu Dislipidemi Anemi Malnutrisyon İnflamasyon İnfeksiyon Trombojenik faktörler Oksidatif stres Homosistein artışı Üremik toksinler

Renal hasarın progresyonu

Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir

Hayvan deneylerinde %100

İnsanlarda %87

Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl

Progresyon sebepleri Renal maladaptasyona bağlı Hipertansiyon Glomerüler kapiller hipertansiyon Glomerüler hipertrofi Proteinüri Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı Dislipidemi Trombojenik faktörler Progressif renal fibrozise bağlı

AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

Protein alımı

PermselektiviteHiperfiltrasyon

PGPF

Kronik vazodilatasyon

Kronik renal kitle kaybı

DM-Hiperglisemi

Mezanjial hasarAlbüminüri

Protein flux’ı

Hücresel hasar

Mezanjial matriksartışı

Glomerülerskleroz

Sellüler proliferasyon

Progresyona yönelik önlemler

Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar

Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) Sıkı kan basıncı kontrolü ACEi/ARA

Progresyona yönelik önlemler

Etkinliği kesin olmayanlar Diyet protein kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Aneminin kısmi düzeltilmesi

Komplikasyonlar

Normal GFRArtmış risk Hasar Böbrek yetmezliği

SDBYÖlüm

Risk faktörleri taraması

Risk azaltımı

Hasar taraması

Tanı

Tedavi(Komorbidite)

Progresyonuyavaşlatma

Progresyonsaptanması

Komplikasyontedavisi

RRT hazırlık

RRT

Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

Evre GFR (mL/dk/1.73 m2)

Yaklaşım Hekim

90 Tarama/Risk azaltımı Tüm

1 90 Tanı/Progresyonu yavaşlatmaKVH risk azaltımı

İç Hst

2 60-89 Progresyonu saptama İç Hst

3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi

İç Hst

4 15-29 RRT’ye hazırlık Nefrolog

5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa) Nefrolog