ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI
description
Transcript of ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI
ERİŞKİN STİLL HASTALIĞI
Doç Dr Salih Pay
Tanım
Genç erişkinlerde gözlenen akut febril sendrom
Tipik olarak çok sayıda organ etkilenir
Çeşitli klinik ve laboratuvar bulguları bir arada
izlenir
Tanı genelde diğer hastalıkların dışlanması ile
konur
Epidemiyoloji
İlk kez 1971 yılında Bywaters tarafından
tanımlandı
Dünyada bölgesel dağılım göstermez
K/E: 1/1 olarak tahmin ediliyor
En sık 16-35 yaş arasında izlenir
Prevalansı ve insidensi bilinmiyor
Etyoloji ve Patogenez
Rubella, Ekovirüs 7, EBV, CMV, Parvovirüs B 19...
Vaskülit? İK (+) düşük oranda
HLA subgrupları ile ilişki gösterilememiş.
Hormonal etki yok, K/E:1 (Japonlarda bayanlarda
sık)
Gebelik ESH gelişmesi için risk oluşturmaz
Gebelik seyri normal
Ateş
Genellikle >39 derece
Günde bir kez akşamları veya gece yükselen ve
normal düzeylere dönen ateş
Bazen günde iki pik yapar
%20 hastada normale dönmez
Boğaz ağrısı %92 oranında pozitif
Mukokutanöz döküntüler
Tipik Still döküntüsü; “salmon pink”, makuler,
makulopapuler
Genellikle ateş ile birlikte
Gövdede ve üst ekstremitelerin proksimalinde
%15 olguda yüzde izlenir
Bazen kaşıntılı, ürtiker ve ilaç allerjisi ile karışır
Mekanik irritasyon, kaşıma, sürtünme ile ortaya çıkabilir
Nadiren kolitis ülseroza, vaskülit ve lösemilerde de izlenir
Kas İskelet Sistemi Bulguları
En sık artralji, şiddeti gittikçe artar, bazen ateş ile
%5 hastada artrit izlenmez, bazen başlangıçta transient
Çoğunluğu ilk 6 ay içinde poliartiküler
Miyalji sık ve şiddetli
Artralji gibi yoğunluğu ateş ile artar
Proksimal kas güçsüzlüğü nadir
Kas enzimleri transient hafif düzeyde artabilir
Klinik Bulgular
Sıklıkla servikal bölgede mobil ve hafif duyarlı LAP
Splenomegali, hepatomegali
Minimal KCFT bzk, bazen ciddi boyutta
Plevral ve perikardiyal efüzyon
ARDS
Kronik restriktif akciğer hastalığı
Miyokardit
Klinik Bulgular
Sikka sendromu
Aseptik menenjit
Transient kraniyel nöropatiler, Periferik
PNP
Retinal eksudalar, iritis, panoftalmitis
İnflamatuvar orbital psödotümör
Clinical features in 95 patients with AOSD and 25 patients with SJIA
S. Pay ve ark EULAR-2004
Lab Bulguları
Sedim yüksekliği %99
BK > 10.000/mm3 %92
>15.000/mm3 %81
Parçalı > %80 %88
Albümin < 3.5g/dl %81
KCFT bzk %73
Anemi (Hb < 10g/dl) %68
Trombosit (>400.000/mm3) %62
ANA/RF (-) %92
Lab Bulguları
Ferritin
Ferritin ve ESH
Ferritin yüksek molekül ağırlıklı bir protein (450-600kDa)
Sağlıklı bireylerde % 50-80 glikolize form (glikoprotein)
Yüzeyindeki şeker proteolitik enzimlere karşı korur
Çok çeşitli isoformları var:
H form (asit): kalp
L form (baz): KC, histiosit-makrofajlarda
Başlıca fonksiyonu demir depolamak
İnf. da oksidatif stress mknz rol alır
Histiosit-makrofaj sistemi tarafından sentezlenir
İL-1 beta, İL-6, TNF-alfa, İL-18 ferritini arttırır
Ferritin ve ESH
Ferritin Fe+2
O2- + H2O2 O2 + OH- +OH-
Fautrel B. Joint Bone Spine 2002
Ferritin ve ESH
Histiosit-makrofaj sistemi aktivasyonuna bağlı artar
Birçok çalışmada 5 katlık artışlar gösterilmiş
ESH tanısında %67-80 sensitivite, %36-46 spesifisite*
Hastalık aktivitesi marker’ı olarak değerli
Fautrel B ve ark. J Rheumatology 2001
Ferritin ve ESH
KC hast: Gaucher, hemokromatoz, hepatik nekroz
İnfeksiyonlar: HİV
Maligniteler: Malign histiositozis
Hemofagositoz sendromu
Çok sayıda transfüzyon
Ferritin
Glikolize Ferritin ve ESH İnf hastalıklarda oranı düşer (%20-50)
ESH’de %20 nin altında saptanır
ESH tanısında:
Tek başına: %78 sensitivite, %64 spesifisite
Ferritin ile birlikte: %67 sensitivite, %84 spesifisite
Hastalık aktivitesinden etkilenmez
Bazı inflamatuvar hst,
Hemofagositoz sendromu (inf veya malign hst bağlı)*
Lambotte O ve ark. J Rheumatology 2003
Hemofagositoz Sendromu
Yüksek ateş
Sitopeni
Hepatosplenomegali
Karaciğer fonksiyon bozukluğu
Hiperferritinemi
Koagulopati
Kemik iliği veya RES’te
hemofagositoz
Hemofagositoz Sendromu
Etyoloji: İnfeksiyonlar
Otoimmün
hastalıklar
Maligniteler
Hemofagositoz Sendromu
Histiocytic cytophagic panniculitis:
Report of a case and long-course treatment effects
M. Demiriz, S. Pay, Z. Çalışkaner, Y. Baykal, B. Celasun, R. Finci
Turk J Dermatopathol 1997
Hemofagositoz Sendromu
Erişkin still hastalığı ve hemofagositoz
Hirayama Y ve ark. Rinsho Ketsueki 2002
Nishida T ve ark. Intern Med 2001
Ishikawa ve ark. Nihon Rinsho Meneki 1997
Zollner RC ve ark. Med Klin 1997
Kumakura S ve ark. J Rheumathol 1997
Kemik İliği ve ESH Kemik sintigrafisi ve MRG’de: Kemik iliği ödemi
SpA, RA, Lenfoma, OM, ....
Histopatolojik inceleme:
Granülosit hiperplazi %100
Hipersellülarite %75
Histiositoz %25
Reaktif hemofagositoz %16.7
Plasmasitoz %8.3
Schnedi WJ. ve ark. Scand J Rheumatol 1999Min JK. ve ark. Scand J Rheumatol 2003
S. Pay ve ark EULAR-2004
Laboratory findings
İL-18
İL-18, İNF gama salgılatan (öz. T hücresi ve NK) yeni bir sitokin
Aktif makrofajlardan (ör Kupffer h.leri) salgılanır
Yapı, fonksiyon, ileti sistemi ve proinflamatuvar öz. ile İL-1 ailesine
benzer
Biyoaktivitesi soluble reseptörü, İL-18 binding protein (İL-18BP) ile
düzenlenir
İL-18 ve İnflamasyon
T h. ve NK fas ligandının ekspreesyonunu artırır, virüslere bağlı hepatik
hasarda rol alır
RA’da sinoviyal inflamasyonda etkisi gösterilmiş
Th2 sitokinlerini ve İgE düzeyini arttırır, eozinofil birikimine yol açarak
allerjik inflamasyonda rol alır
Kawaguchi Y ve ark. Arthritis Rheumatism 2001
İL-18 ve ESH
ESH’de serum İL-18 ve İL-18 BP düzeyleri diğer romatizmal
hastalıklara göre (RA, SLE, SS, PSS, DM/PM) yüksek
İL-18 düzeyleri ferritin ve hastalık aktivitesi ile ilişkili
İL-18 BP inhibitör etki gösteriyor
ESH’de salmon rengi deri döküntüsü, artrit ve KCFT bzk rol alabilir
Kawashima M ve ark. Arthritis Rheumatism 2001Kawaguchi Y ve ark. Arthritis Rheumatism 2001
16 ESH, 144 RA ve 92 sağlıklı birey
İnsan İL-18 geninin 2 exonunda 8 polimorfizm
saptanmış
Major genetik risk olarak değerlendirilmiş
Sugiura ve ark. Genes Immun. 2002
Association between adult-onset Still's disease and
interleukin-18 gene polymorphisms.
İL-18 ve ESH
Radyolojik Bulgular
Başlangıçta; nonspesifik, yumuşak dokuda şişik,
periartiküler osteopeni
Geç dönemde; Eklem aralığında daralma, erozyon
EB karpometakarpal ve interkarpal kemiklerin eklem
aralarında noneroziv daralma
İntertarsal ve tarsometatarsal eklemlerde daralma
Servikal apofizyel eklemlerde ankiloz,
El DİF eklemlerinde tutulum
Tanı/Klasifikasyon Kriterleri
Calabro ve ark. 1986
Cush ve ark. 1987
Reginato ve ark 1987
Kahn ve ark 1991
Yamaguchi ve ark 1992
Fautrel ve ark 2002
Tanı/Klasifikasyon Kriterleri
Cush ve ark. 1987*
Aşağıdakilerden hepsi:
Ateş > 39, Artralji veya artrit, RF < 1:80, ANA < 1:100
İlaveten en az iki bulgu:
BK > 15.000/mm
Still döküntüsü
Plörit, perikardit
Hepatomegali, splenomegali veya jeneralize LAP
*Malign, infeksiyoz ve diğer romatizmal hastalıklar dışlandıktan sonra
Tanı/Klasifikasyon Kriterleri
Yamaguchi ve ark 1992
Major kriterler Minör kriterler
Ateş > 39 Boğaz ağrısı
Artralji > 2 hf LAP veya
Splenomegali
Still döküntüsü KCFT bzk
Nötrofilik lökositoz Negatif RF ve ANA
Total 5 kriter (2 major olmak üzere)
*Malign, infeksiyoz ve diğer romatizmal hastalıklar dışlandıktan sonra
Tanı/Klasifikasyon Kriterleri
Fautrel ve ark. 2002*
Major kriterler Minör kriterler
Ateş > 39 Makulopapuler
döküntü
Artralji Lökositoz >10.000
Transient eritem
Faranjit
PMNL>%80
Glikolize ferritin <%20*4 veya daha fazla major, 3 major + 2 minör
Klinik Seyir
Self-limited (monosiklik): Tek atak, 1 yıldan kısa süre
İntermitent (Polisiklik): Atak tamamen iyileşir
Ateş, döküntü, artrit ve serozit bulgularıyla tekrarlar
Kronik: % 30-50 sürekli aktif, genellikle destrüktif artrit
Hastaların çoğunluğu iyileşir, %25 geçici de olsa
remisyon
Klinik Seyir
Erişkin Still hastalığı ve juvenil kronik artritin sistemik
formu
Başlangıçtaki sistemik ve eklem bulguları
Laboratuvar bulguları
Tedavi ve klinik seyir
Luthi F ve ark. Clinical and Experimental Rheumatology 2001
Klinik Seyir
Kötü prognoz: Erken dönemde poliartrit Kalça veya omuz tutulumu Öyküde çocuklukta geçirilmiş atak 2 yıldan fazla steroid ihtiyacı ANA ve RF pozitifliği, HLA DR6 ile birliktelik
İyi prognoz: Başlangıçta döküntünün olmaması HLA B35 ile birliktelik
Granülomatoz hastalıklar
Sarkoidoz, idiopatik granülomatoz hepatit, Crohn hastalığı
Vaskülitler Serum hastalığı, PAN, WG, TTP, Takayasu arteriti
İnfeksiyonlar Viral: HBV, Rubella, Parvovirüs, Koksaki, EBV, CMV, HİV, HHV6SBE, Tb, Lyme hast, Sy, Romatizmal ateş...
Maligniteler Lösemi, Lenfoma, Anjioblastik LAP, Meme CA
Konnektif doku hastalıkları
SLE, MCTD
Ayırıcı Tanı
Tedavi
NSAİİ
Kortikosteroidler
Klorokin/Hidroksiklorokin
MTX
İVİG
Siklosporin A
İnf-Alfa
İnfliximab
Etanercept
S. Pay ve ark EULAR-2004
Treatment of the patients with AOSD
Tedavi
Sulfasalazin ile tedavide yüksek toksisite sıklığı
• Sulfapyridine hidroksilasyonu sitokrom p450
• İL-1 sitokrom p450 düzeyini azaltır
Jung JH ve ark Clinical and Experimental Rheumatology 2000
Sulfasalazine-induced angioimmunoblastic
Lymphadenopathy developing in a patient with juvenile
chronic arthritis.
Pay S, Dinc A, Simsek I, Can C, Erdem H.
Rheumatol Int. 2000
Tedavi