Esófago y hernia diafragmática
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ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Díaz Rojas Anahí
López Briseño Elizabeth
López López César
Morales Pérez Sandra
ESÓFAGO
Conducto muscular que se inicia inmediatamente después de la faringe y termina en el estómago a nivel del cardias.
Transición de faringe a esófago se ubica en el borde inferior de C6 (cara anterior del cartílago cricoides y porción palpable de la apófisis transversa lateral).
ESÓFAGO
Línea media, ligera desviación a la izquierda.
Región inferior, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofágico.
ESÓFAGO
Estrechamiento superior: músculo cricofaríngeo, luz de 1.5 cm, región más estrecha.
Estrechamiento medio: paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico. 1.6 cm.
Estrechamiento inferior: hiato del diafragma, EEI. 1.6 y 1.9 cm.
ESÓFAGO
Abertura rodeada por el músculo cricofaríngeo.
Por arriba las fibras musculares se fusionan con las del músculo constrictor faríngeo inferior y con las fibras musculares internas del esófago.
ESÓFAGO
La región retrocricoidea actúa como el esfínter superior del esófago y se relaja cuando la porción retrotiroidea se contrae.
La región cervical mide 5 cm y desciende entre tráquea y columba vertebral.
Los nervios recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre tráquea y esófago.
A los lados pasan las vainas carotídeas y lóbulos de la tiroides.
ESÓFAGO
Región torácica 20cm.
Arriba de la bifurcación de la tráquea, el esófago se encuentra a la derecha de la aorta.
Muesca en la pared lateral izquierda, por debajo, el esófago cruza tanto la bifurcación de la tráquea como el bronquio principal izquierdo.
Continúa su trayecto por la cara posterior de los ganglios linfáticos subcarínicos.
ESÓFAGO Porción abdominal, 2 cm.
Incluye el EEI. Comienza donde el esófago atraviesa el hiato diafragmático y se halla rodeado por la membrana frenoesofágica.
La hoja superior se fija haciendo circunferencias alrededor del esófago, reforzadas por la adventicia elástica de la porción abdominal del esófago y el cardias gástrico.
ESÓFAGO
El segmento superior esofágico de 2 a 6 cm sólo tiene fibras de músculo estriado.
Las fibras longitudinales se originan en el tendón cricoesofágico.
Las dos ramas del músculo se separan y se reúnen en la línea media de la pared posterior del esófago, 3 cm por debajo del cricoides.
A partir de ese sitio la circunferencia esofágica está recubierta por una capa de fibras longitudinales.
ESÓFAGO
Plexo longitudinal que a su vez origina una red vascular intramural en las capas muscular y submucosa.
ESÓFAGO
Plexo venoso submucoso continúa hacia el plexo venoso periesofágico, originando las venas esofágicas.
Red venosa submucosa del esófago y estómago tienen continuidad.
ESÓFAGO
Inervación parasimpática por nervio vago.
Músculos constrictores por ramas del plexo faríngeo.
Fibras nociceptivas aferentes viscerales, terminan en los primeros 4 segmentos torácicos de la médula espinal.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Lengua y faringe funcionan como bomba con 3 válvulas, y el cuerpo del esófago y el cardias funcionan como una bomba de espiral.
Las tres válvulas del cilíndro faríngeo son: paladar blando, epiglotis y músculo cricofaríngeo. La válvula de la bomba esofágica es EEI.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Alimento en boca, es molido, mezclado con saliva y lubricado.
Degludito, la lengua actúa como pistón para mover el bolo. El paladar blando se eleva cerrando el pasaje de orofaringe y nasofarínge.
Hueso hioides se desplaza arriba y adelante, elevando la laringe y abre el espacio retrolaríngeo, lleva a la epiglotis a la base de la lengua (1.5 seg).
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Se eleva la presión de la hipofaringe, por lo menos hasta 60mmHg.
Diferencia entre la presión de la hipofaringe y la presión del tercio medio del esófago o intratorácica, menor que la atmosférica.
Distensibilidad del esófago cervical.
EES se cierra al transcurrir 0.5 seg de iniciada la deglución y presión inmediata de cierre 30mmHg.
Inicio de onda peristáltica.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Los nervios sensoriales aferentes de la faringe son el glosofaríngeo y la rama laríngea superior de los vagos.
Activado por los estímulos, centro de la deglución en el bulbo raquídeo coordina mediante impulsos através de los nervios craneales V, VII, X y XII, neuronas motoras entre C1 y C3.
Músculos estriados del cricofaríngeo y tercio proximal, fibras motoras eferentes, nervio vago y ramas laríngeas recurrentes.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Cuerpo del esófago, bomba propulsora de espiral.
La fase esofágica de la deglución, presión negativa de -6mmHg en región intratorácica a un medio con presión positiva de 6 mmHg en la cavidad abdominal, gradiente de 12 mmHg.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
La onda peristáltica genera una presión de oclusión que varía de 30 a 120 mmHg.
Ciclo dura 3 a 5 seg.
Peristalsis se desplaza en dirección distal a lo largo del esófago a uuna velocidad de 2 a 4 cm/seg y llega a la porción distal en aproximadamente 9 seg.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
El peso máximo que puede superar es de 5 10 g.
El EEI constituye una barrera de presión entre el esófago y el estómago y actúa como una válvula en la bomba de espiral del cuerpo esofágico. Se conserva cerrado de manera activa.
MECANISMO DE LA DEGLUCIÓN
Mecanismo antirreflujo requiere:EEI con eficacia mecánica, eliminación esofágica eficiente y un reservorio gástrico funcional.
REFLUJO FISIOLÓGICO
Individuos sanos, episodios ocasionales de reflujo gastroesofágico.
Más habitual en vigilia y en posición erecta.
Durante episodios de pérdida transitoria de la barrera gastroesofágica, puede deberse a la relajación del EEI o a la presión intragástrica que supera la tensión del esfínter.
REFLUJO FISIOLÓGICO
Posición erecta existe un gradiente de presión de 12 mmHg entre la presión intraabdominal positiva en reposo.
La presión del EEI en sujetos normales, es significativamente mayor en posición supina que en la erecta. Concurrencia de la presión hidrostática del abdomen y el segmento abdominal.
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Primera prueba diagnóstica.
Estudio con medio de contraste con bario.
Hernias hiatales: enfermo en pronación.
Hallar anillos y estenosis, obtener proyecciones con distención completa de la región esofagogástrica.
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Alteraciones detectadas al utilizar técnica de columna llena:
Carcinomas con disposición circunferencial
Estenosis pépticas
Úlceras esofágicas grandes.
Hernias hiatales
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA
Imágenes radiográficas
seriadas y a gran velocidad.
Valoración de alteraciones
funcionales de las fases
faringoesofágica y esofágica de la
deglución.
Cinerradiografía y videorradiografía.
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Endoscopio flexible de fibra óptica
Instrumento de elección.
Indicada en cualquier paciente
que refiera disfagia.
Casos específicosEndoscopía rígida
Obtención de
biopsias más
profundas
Valorar esófago cervical.
Valorar cricofaríngeo
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Dx probable es ERGE
Detección de esofagitis y esófago con
epitelio columnar
Esófago de Barret
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA.
GRADO. DESCRIPCIÓN.
0 NINGUNA LESIÓN
I EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSA
II a EXUDADOS, EROSIONES Y ÚLCERAS SUPERFICIALES.
II b ÚLCERAS CIRCINSCRITAS, PROFUNDAS O SUPERFICIALES.
III a PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSIS
III b EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS
IV PERFORACIÓN.
CLASIFICACIÓN ENDOSCOPICA DE ZARGAR. ESOFAGÍTIS.
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
GRADO I EDEMA E HIPEREMIA DE LA MUCOSA
GRADO II a
EXUDADOS, EROSIONES Y
ÚLCERAS SUPERFICIALES.
GRADO II b
ÚLCERAS CIRCINSCRITAS, PROFUNDAS O
SUPERFICIALES.
GRADO III a
PEQUEÑAS ÁREAS DE NECROSIS
GRADO III b
EXTENSAS ÁREAS DE NECROSIS
GRADO IV
PERFORACIÓN.
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Estenosis valoración de esofagitis proximal NO esofagitis proximal estenosis causada por
sustancias químicas o por neoplasia BIOPSIA
Esófago de Barrett Epitelio columnar Histología: metaplasia intestinal Endoscopía: dificultad para localizar la unión
escamocolumnar en su ubicación normal, presencia de una mucosa mas roja y llamativa
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Susceptible a ulceración, sangrado, formación de estenosis y degeneración maligna
Enfermedad maligna displasia grave o adenocarcinoma intramucosoDistribución en parche obtención de al menos cuatro muestras para biopsias con una separación de 2 cm
85% se encuentra en áreas de epitelio columnar especializado cercanas a la unión escamocolumnar (~ 2 cm)
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
Retroflexión del endoscopio anomalías de la válvula gastroesofágica Exposición esofágica al ácido (grados III y IV)
VALORACIÓN ESOFÁGICA
Hernia hiatal
Bolsa cubierta con pliegues gástricos que se ubica >2cm por arroba de los bordes del diafragma
> exposición esofágica al jugo gástrico gástrico hernia hiatal deslizante grande
Hernia paraesofágica excluir úlcera gástrica o gastritis dentro de la bolsa
Maniobra de reflexión intragástrica o en «I» valoración de la circunferencia del recubrimiento mucoso del estómago herniado
MANOMETRÍA DE GABINETE
Valoración de la función motora y sus esfínteres Indicaciones: disfagia, odinofagia o dolor torácico
de origen no cardiaco y estudio con bario y/o endoscopia sin alteraciones estructurales definidas
MANOMETRÍA DE GABINETE
Diagnóstico de alteraciones primarias: acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago en «cascanueces» e hipertensión del LES
Identificación de anomalías específicas de motilidad esofágica y alteraciones motoras consecutivas a enfermedad sistémica: esclerodermia, dermatomiositis, poliomiositis, padecimiento mixto del tejido conjuntivo
MANOMETRÍA
Enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomática Identificación de deficiencias mecánicas del LES Valoración de la peristalsis esofágica y amplitud
de las concentraciones
Auxiliar fundamenta de la valoración preoperatoria en enfermos que serán objeto de procedimientos antirreflujo selección de la técnica adecuada
MANOMETRÍA
Esfínter con deficiencia esofágica: Presión del LES <6 mmHG Longitud <1 cm del segmento expuesto al
ambiente abdominal con presión positiva media Longitud total del esfínter <2 cm
Manometría de alta resolución mapa del esófago y sus esfínteres
Parámetro Valor
Esfínter esofágico superior
Longitud total 4-5 cm
Presión de reposo
60 mm Hg
Tiempo de relajación
0.58 seg
Presion residual 0.7-3.7 mm Hg
Esfínter esofágico inferior
Longitud total 3-5 cm
Longitud abdiminal
2-4 cm
Presión en reposo
6-26 mm Hg
Tiempo de relajación
8.4 seg
Presión residual 3 mm Hg
Contracciones del cuerpo del esófago
Amplitud 40-80 mm Hg
Duración 2.3-3.6 seg
IMPEDANCIA ESOFÁGICA
Impedancia: relación entre voltaje y corriente, y constituye la medida de la conductividad eléctrica de una víscera hueca y su contenido la impedancia eléctrica intraluminal es
inversamente proporcional a la conductividad eléctrica del contenido luminal y el área de corte transversal de la luz
Valoración de la función esofágica y el reflujo gastroesofágico (reflujo ácido como no ácido)
GAMMAGRAFÍA DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO
Cámara de radiación gamma Bolo de agua de 10mL que contenga coloide
sulfurado con tecnecio 99m Anomalías motoras: acalasia, esclerodermia,
DES y esófago en «cascanueces»
VIDEO Y CINERRADIOGRAFÍA
Revaloración Mas útil para la valoración de la fase faríngea
de la deglución Sugestivo de disfunción orofaríngea o
cricofaríngea: Desviación del bario hacia la traquea o a la
nasofarínge Prominencia del músculo cricofaríngeo Presencia de divertículo de Zenker Segmento faringoesofágico estrecho Estasis del medio de contraste en las valéculas o
los recesos hipofaríngeos
Imágenes video -
fluoroscópicas
Trazo de manometr
ía
Mano-fluorografía
Valoración de anomalías funcionales complejas
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE 24 H
Electrodo sensible al pH o cápsula para vigilancia de pH por radioterapia
Valoración del pH esofágico, tiempo real durante el cual la mucosa del esófago está expuesta al jugo gástrico, capacidad del esófago para eliminar el ácido refluido
NO diagnósticaEXPOSICIÓN
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DEL PH DE 24 H
Unidades para expresar la exposición esofágica al jugo gástrico:a. Tiempo total (%)b. Frecuencia (núm. Episodios en 24h)c. Duración de los episodios
Núm. Episodios >5min en 24h Minutos de duración del episodio más prolongado
Parámetro de referencia para el diagnóstico de ERGE
• Alimentos marcados con radionúclidos• Obtención de imágenes a intervalos de
5 a 15 min. Durante 1.5 a 2h• Normal: 59% de la comida es eliminada
en 90 min
Vaciamiento gástrico
• Obtención de imágenes de hemiabdomen superior (incluye estómago y VB) a intervalos de de 5 min. durante una hora
• Se continua por 30 min. más luego de producir la contracción de la VB con 20 mg/kg del octapéptido C-terminal sintético de colecistocinina
• Incremento de la reactividad en el estómago reflujo duodenogástrico
Colegammagrafía
• Determinación de la acidez titulable en un aspirado gástrico
Análisis del ácido gástrico