HARRISON CLUB Cap 291

ENFERMEDAD DIVERTICULAR Y DESORDENES ANORECTALES

1. Porcentaje de pacientes con diverticulosis que presentan síntomas

a) 50%b) 35%c) 20%d) 15%

2.Un DIVERTICULO consiste en una protrusión de la mucosa a través de la muscularis propia del colon

a) Cierto b) Falsoc) No se

3.Lugar donde se presenta el sitio de protrusión de los diverticulos?

a) Región antimesentérica del colonb) Colon sigmoidesc) Región mesentérica del colond) Donde la arteria nutriente penetra

a través de la muscularis propia

4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso, con antecedente de diverticulosis y uso crónico de AINEs por OAD, acude a su consultorio por presentar hematoquezia de dos días de evolución. Cual de los siguientes le confiere mayor riesgo de STDB por diverticulosis?

a) Obesidadb) HASc) Sexo masculino d) Edad

5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al servicio de urgencias para valoración por sangrado masivo. A su ingreso se encuentra pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor conducta consiste en:

a) Iniciar infusión de vasopresinab) Practicar colonoscopia diagnóstica y

terapéuticac) Realizar angiografía mesentérica d) Vigilancia ya que en la mayoría de los

pacientes el sangrado cede de manera espontánea

6. Respecto al uso de vasopresina para STDB por deverticulosis cual de las siguientes opciones es correcta.

a) 50% de los pacientes recidivan al suspender la infusión

b) Esta indicada en casos de hemorragia leve

c) Únicamente se puede administrar en bolos

d) La infusión debe durar por lo menos 24 hrs

7. Según la clasificación de Hinchey a que estadio corresponde la siguiente imagen:

a) Estadio Ib) Estadio IIc) Estadio Vd) Estadio IV

8. De acuerdo a la respuesta anterior cual seria la operación mas comúnmente indicada?

a) Extirpación con anastomosis primaria con o sin derivación

b) Procedimiento de Hartmannc) Hemicolectomia izquierdad) Todas son correctas

9. Respecto a la diverticulitis complicada lo siguiente es correcto EXCEPTO

a) Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis

b) Se acompaña de un absceso, perforación o fistula

c) La deverticulitis perforada se estadifica según la clasificación de Hinchey

d) Corresponde a una diverticulitis que no responde a tratamiento conservador

10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada por diverticulitis no complicada se inició tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol; 24 hrs después persiste con fiebre, por lo que decide agregar ampicilina al esquema antibiótico. Lo anterior es con el objetivo de:

a) Disminuir la estancia intrahospitalariab) Brindar cobertura contra enterococosc) Potenciar la cobertura de TMP-SMZ

contra gram negativosd) Evitar la aparición de cepas resistentes

11. La duración del tratamiento antibiótico en este caso debe ser:

a) El doble de lo habitual ya que se trata de diverticulitis complicada

b) 14 díasc) 7 a 10 díasd) Ninguno de los anteriores

12. Paciente de 2 años de edad con antecedente de infección de vías respiratorias recurrentes, es llevado a valoración por presentar prolapso rectal; por lo que usted deberá realizar

a) Manometría analb) Sigmoidoscopia flexiblec) Prueba de Bernsteind) Medición de cloruros en sudor

13. El termino “Anismus” se refiere al resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado

a) Sib) No c) No se

14. Respecto a la incontinencia fecal por lesión de los nervios pudendos, lo siguiente es correcto EXCEPTO

a) La mayoría de los casos es consecuencia de una lesión obstétrica del suelo pélvico

b) La valoración de la latencia motora terminal de nervio pudendo muestra una latencia corta

c) La mayoría también presenta incontinencia urinaria

d) La valoración inicial deberá comprender manometría, valoración de la latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal

15. El esfínter externo del ano recibe fibras del plexo mientérico intestinal, por lo tanto esta bajo control involuntario.

a) Ciertob) falso

16. Cuales son los complejos hemorroidales principales?

a) Superior, inferior y lateralb) Lateral derecho, lateral izquierdo y

posterior izquierdoc) Anterior, medio y posteriord) Posterior derecho, lateral izquierdo

y lateral derecho

17. La enfermedad hemorroidal grado III se refiere a:

a) Protrusión que obliga a reducción manual

b) Protrusión irreduciblec) Protrusión y reducción espontánead) Hipertrofia con hemorragia

18. Localización mas común de los abscesos anorrectales

a) Isquiorrectalb) Perianalc) Proximal al elevador del anod) Interesfinteriano

19. La fisura anal crónica se identifica por la presencia de cuál de las siguientes:

a) Papila anal hipertróficab) Hemorroide centinelac) Ambas son correctasd) Ninguna es correcta

20. Hallazgo patognomónico en la manometría anal en pacientes con fisura anal

a) Incremento de la presión de reposo con relajación paradójica de los músculos esfinterianos

b) Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos

c) Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica del elevador del ano

d) Ninguna de las anteriores

21. Nombre de las protagonistas de la película Sex and the City

a) Sara Michel Gueller, Cynthia Nixon, Cristine Creux, Carrie Underwood

b) Carrie Bradshaw, Charlotte York, Miranda Hobbes, Samantha James

c) Sara Jessica Parker, Cynthia Nixon, Kim Catrall, Cristin Davis

22. Nombre del interprete de la canción “Waving Flags”

a) Knaanb) David Bisbalc) Ambas son correctasd) Ninguna es correcta

RESPUESTAS

1. Porcentaje de pacientes con diverticulosis que presentan síntomas

a) 50%b) 35%c) 20%d) 15%

2.Un DIVERTICULO consiste en una protrusión de la mucosa a través de la muscularis propia del colon

a) Cierto b) Falsoc) No se

3.Lugar donde se presenta el sitio de protrusión de los diverticulos?

a) Región antimesentérica del colonb) Colon sigmoidesc) Región mesentérica del colond) Donde la arteria nutriente penetra

a través de la muscularis propia

4.Hombre de 65 años de edad, hipertenso, con antecedente de diverticulosis y uso crónico de AINEs por OAD, acude a su consultorio por presentar hematoquezia de dos días de evolución. Cual de los siguientes le confiere mayor riesgo de STDB por diverticulosis?

a) Obesidadb) HASc) Sexo masculino d) Edad

5. Mismo paciente… usted decide enviarlo al servicio de urgencias para valoración por sangrado masivo. A su ingreso se encuentra pálido, diaforético, con TA 90/60 mmHg, FC 120 lpm, FR 25 rpm, SaO2 91%. La mejor conducta consiste en:

a) Iniciar infusión de vasopresinab) Practicar colonoscopia diagnóstica y

terapéuticac) Realizar angiografía mesentérica d) Vigilancia ya que en la mayoría de los

pacientes el sangrado cede de manera espontánea

6. Respecto al uso de vasopresina para STDB por deverticulosis cual de las siguientes opciones es correcta.

a) 50% de los pacientes recidivan al suspender la infusión

b) Esta indicada en casos de hemorragia leve

c) Únicamente se puede administrar en bolos

d) La infusión debe durar por lo menos 24 hrs

7. Según la clasificación de Hinchey a que estadio corresponde la siguiente imagen:

a) Estadio Ib) Estadio IIc) Estadio Vd) Estadio IV

8. De acuerdo a la respuesta anterior cual seria la operación mas comúnmente indicada?

a) Extirpación con anastomosis primaria con o sin derivación

b) Procedimiento de Hartmannc) Hemicolectomia izquierdad) Todas son correctas

9. Respecto a la diverticulitis complicada lo siguiente es correcto EXCEPTO

a) Ocurre en el 25% de los casos de diverticulitis

b) Se acompaña de un absceso, perforación o fistula

c) La deverticulitis perforada se estadifica según la clasificación de Hinchey

d) Corresponde a una diverticulitis que no responde a tratamiento conservador

10. Mujer de 68 años de edad hospitalizada por diverticulitis no complicada se inició tratamiento con TMP-SMZ y metronidazol; 24 hrs después persiste con fiebre, por lo que decide agregar ampicilina al esquema antibiótico. Lo anterior es con el objetivo de:

a) Disminuir la estancia intrahospitalariab) Brindar cobertura contra enterococosc) Potenciar la cobertura de TMP-SMZ

contra gram negativosd) Evitar la aparición de cepas resistentes

11. La duración del tratamiento antibiótico en este caso debe ser:

a) El doble de lo habitual ya que se trata de diverticulitis complicada

b) 14 díasc) 7 a 10 díasd) Ninguno de los anteriores

12. Paciente de 2 años de edad con antecedente de infección de vías respiratorias recurrentes, es llevado a valoración por presentar prolapso rectal; dentro del abordaje diagnóstico usted deberá realizar:

a) Manometría analb) Sigmoidoscopia flexiblec) Prueba de Bernsteind) Medición de cloruros en sudor

13. El termino “Anismus” se refiere al resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado

a) Sib) No c) No se

14. Respecto a la incontinencia fecal por lesión de los nervios pudendos, lo siguiente es correcto EXCEPTO

a) La mayoría de los casos es consecuencia de una lesión obstétrica del suelo pélvico

b) La valoración de la latencia motora terminal de nervio pudendo muestra una latencia corta

c) La mayoría también presenta incontinencia urinaria

d) La valoración inicial deberá comprender manometría, valoración de la latencia motora del nervio pudendo y ecografía endoanal

15. El esfínter externo del ano recibe fibras del plexo mientérico intestinal, por lo tanto esta bajo control involuntario.

a) Ciertob) falso

16. Cuales son los complejos hemorroidales principales?

a) Superior, inferior y lateralb) Lateral derecho, lateral izquierdo y

posterior izquierdoc) Anterior, medio y posteriord) Posterior derecho, lateral izquierdo

y lateral derecho

17. La enfermedad hemorroidal grado III se refiere a:

a) Protrusión que obliga a reducción manual

b) Protrusión irreduciblec) Protrusión y reducción espontánead) Hipertrofia con hemorragia

18. Localización mas común de los abscesos anorrectales

a) Isquiorrectalb) Perianalc) Proximal al elevador del anod) Interesfinteriano

19. La fisura anal crónica se identifica por la presencia de cuál de las siguientes:

a) Papila anal hipertróficab) Hemorroide centinelac) Ambas son correctasd) Ninguna es correcta

20. Hallazgo patognomónico en la manometría anal en pacientes con fisura anal

a) Incremento de la presión de reposo con relajación paradójica de los músculos esfinterianos

b) Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos

c) Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica del elevador del ano

d) Ninguna de las anteriores

DIVERTICULOSIS INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

Poblaciones occidentales ½ población mayor de 60 años Solo 20% presentan síntomas

Mediana de edad 59 añosVaron:mujer similar, hombres mas jóvenesRara en países en vías de desarrollo

DIVERTICULOSIS ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Dos tipos: verdadero y pseudodivertículo Herniación de TODA la pared intestinal Herniación de la mucosa a través de la

muscularis propia del colonLa protrusión se presenta donde penetra el

vaso rectoSigmoides (zona de presión alta)

DIVERTICULOSIS HEMORRAGIA

Principalmente de hemicolon derechoCausa mas frecuente de hematoquezia en

mayores de 60 años Solo 20% sangraran

Mayor peligro de sangrado HAS, ateroesclerosis, uso regular de AINES

La mayoria cede espontáneamente Riesgo de resangrado 25%

DIVERTICULOSIS Sangrado leve a moderado:

colonoscopia Sangrado masivo:

angiografía mesentérica con colocación espiral(80%)

Vasopresina recidiva 50% al suspenderla

Cirugía paciente inestable, hemorragia de 6 U

en 24 hr (resección con anastomosis primaria)

DIVERTICULITIS

NO COMPLICADA 75%Dolor abdominal CIIFiebreAnorexiaEstreñimiento

COMPLICADA 25%Absceso 16%Perforación 10%Estenosis 5%Fístula 2%

DIVERTICULITISRetención de partículas y formación de fecalito, compresión o erosión vaso sanguíneo perforación y/o hemorragia

DIVERTICULITIS A la exploración física

Distensión abdominal, datos de irritación peritoneal

Leucocitosis Gabinete

Aire libre en FII en Rx abdomenTAC: engrosamiento de la pared mayor

4mm, inflamación grasa pericólica, acumulación del contraste.

No colon por enema ni colonoscopia riesgo de perforación

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

TRATAMIENTO Diverticulitis sintomatica NO

complicadaAB y reposo intestinal75% responde TMP-SMZ o ciprofloxacino + metronidazol

(gram – aerobios y anaerobios)Ampicilina

Por 7 a 10 díasRifaximina

+ fibra disminuye recurrencia

TRATAMIENTO Cirugía

Por lo menos dos ataques documentadosFalta de mejoría con tratamiento médicoPacientes jóvenes no esperar mas de dos

ataquesControlar la sepsis, evitar complicaciones,

extirpar el segmento enfermo del colon y restaurar la continuidad intestinal.

TRATAMIENTO Hinchey I y II

Drenaje percutáneo Mayores de 5 cm, accesibles, pared definida

Ablación y anastomosis 6 semanas después Hinchey III

Procedimiento de HartmanAnastomosis primaria y derivación proximal

Hinchey IVNunca anastomosis primaria

TRATAMIENTO

PROLAPSO RECTAL Es la protrusión circunferencial de todas las

capas de la pared rectal a través del orificio anal Aumento en la laxitud del tejido conjuntivo entre la

submucosa y el músculo subyacente al conducto anal

6 veces mas en mujeres Incidencia mas alta en mujeres mayores de 60

años Mayor incidencia de alteración del suelo pélvico 20% de los niños con prolapso rectal tendrán

fibrosis quística prueba de cloruros en sudor

PROLAPSO RECTAL Masa anal y rectorragia Estreñimiento 30-67% Incontinencia fecal 50-70% Anismus 30%

Resultado de tratar de defecar contra un suelo pélvico cerrado.

TratamientoAgentes voluminógenos o suplementos de

fibraCorrección quirúrgica

INCONTINENCIA FECAL La mayoría es consecuencia de lesión

obstétrica del piso pélvico (forceps, episiotomía)

La mayoria cusa con incontinencia urinaria

Esfínter analAnillo interno: músculo liso, continuación de

las fibras del recto, recibe fibras del plexo mientérico intestinal

Anillo externo: continuación del músculo elevador del ano, inervación del N pudendo, control voluntario

INCONTINENCIA FECAL La evaluación inicial de contener

Anamnesis Exploración físicaEstudios manométricosValoración de la latencia motora terminal de

nervio pudendo (predice resultados de tx Qx)

Ecografia endoanal

TRATAMIENTOEsfinteroplastía por superposición (Gold

standard)

ENFERMEDAD HEMORROIDAL No hay predominio de edad ni sexo Menor incidencia en países

subdesarrollados Dieta pobre en fibra Almohadillas hemorroidales

Lateral derecho, lateral izquierdo, posterior derecho

Facilitan la continencia

ENFERMEDAD HEMORROIDAL hemorragia Masa palpable Dolor: trombosis

ABSCESOS ANORECTALES Mas frecuente en hombres 3:1 Incidencia máxima 30-59 años Mas prevalente en inmunodeficientes Descartar VIH, enfermedad inflamatoria

intestinal, DM2 etc en infecciones perianales recurrentes

ABSCESOS ANORECTALES Consecuencia de la infección de las

glándulas que rodean que rodean el conducto anal.Perianal 40-50% Isquirrectales 20-25% Interesfinterianos 2-5%Proximal al elevador del ano 2.5%

ABSCESOS ANORRECTALES Dolor perianal, fiebre Zona fluctuante Leucocitosis Estudios adicionales (TAC e IRM) para

absceso recurrente Sospecha de enteropatia inflamatorioa,

sigmoidoscopia TRATAMIENTO

Drenaje quirúrgicoAB (por lo menos dos semanas en

inmunodeficientes)

FÍSTULA ANAL Comunicación anormal de una cavidad

de absceso con un orificio interno dentro del conducto anal70% interesfinterianos, 23%

transesfinterianas, 5% supraesfinterianas, 2% extraesdinterianas.

30-40% de los abscesos culminan en fístula

La mayoria son de origen criptoglandular10% IBD, TB, cáncer, radiación

FÍSTULA ANAL TRATAMIENTO

Colocación de sedal: fístula con drenaje de reciente Dx

Fistulas interesfinterianas y transesfinterianas bajas: fistulotomia simple

Fístula transesfinteriana alta: colgajo por avance anorectal

FISURA ANAL Mas frecuentes entre los 30-59 años de

edad Misma prevalencia hombre:mujer Asociación con estreñimiento, diarrea y

Crohn Traumatismo anal causa irritación y

aumento de la presión en reposos del esfínter interno isquemia en la región de la grieta que dificulta la cicatrizació

Sospechar de TB, sifilism Crohn y cáncer en fisuras laterales

FISURA ANAL Dolor asociado con defecación,

sangrado fresco La grieta crónica: papila anal

hipertrófica + hemorroide centinela Manometria anal

Incremento en la presión de reposo con contracción paradójica de los músculos esfinterianos

FISURA ANAL TRATAMIENTO

ConservadorReblandecedores de heces, mayor fibra en

la dieta, anestesico local, glucocorticoides, baños de asiento

Mejoria 60-90%Fisura crónica (mas de 6 semanas)

disminuir la presión de reposo del esfinter anal con ungüento de NTG o nifedipino, toxina botulinica

Cirugia: dilatación anal y esfinterotomia interna lateral.