Enfermedad diverticular
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Gloria Viridiana Guillén ArmendárizCOLOPROCTOLOGÍA 2016B
Diverticulo• Protrusiones saculares, formadas por la herniación de la
mucosa y la submucosa a través de defectos en el músculo liso de la pared del colon
Diverticulosis:
• Presencia de los divertículos en el colon, sin inflamación
Diverticulitis
• Inflamación e infección relacionadas con divertículos
Enfermedad diverticular:
• Presencia de divertículos sintomáticos
Tipos de diverticulos
Verdaderos Falsos
Verdaderos
Constituidos por la totalidad de las capas de la pared colónica
Raros, casi siempre origen congénito, en jóvenes y
asiáticos
En colon derecho (DxDif. Apendicitis)
Falsos o pseudodivertíc
ulos
Constituidos de mucosa y
muscular de la mucosa a través de la pared del
colon
Por pulsión, en colon izquierdo
(sigmoides)
Morfología
De 0.5 a 1cm de diámetro
Distribución regular siguiendo las tenias del colon, en los puntos en los que penetran los vasos principales de la pared colonica
Más frecuentes en el colon sigmoides
Son compresibles, se vacían fácilmente
Historia naturalAumento de la presión intraluminal en el colon
Debilidad de
la pared
muscular
Fuerzas de
pulsión elevad
as favorec
en hernia
de mucos
a y submucosa
en los puntos débiles de la
pared Falta de fibra dietética produce
volumen más pequeño de heces
Contracción crónica genera hipertrofia muscular
Incidencia
Diverticulosis puede afectar 1/3 de la población
mayor de 45 años 2/3 de los mayores
de 85 años
Raro en <30 años
10-25% va a desarrollar
diverticulitis
Clasificación
Enfermedad diverticular sintomática no complicada
• Episodios inespecificos de dolor abdominal bajo, tipo cólico, sin evidencia macroscópica de inflamación. Puede asociarse a flatulencia, meteorismo y constipación.
Enfermedad diverticular sintomática recurrente
• Reaparición de los síntomas varias veces por año
Enfermedad diverticular complicada
• Acompañada de un absceso, fístula, obstrucción o perforación libre intrabdominal
Complicaciones
Inflamación de los divertículos• Obstrucción• Perforación Peritonitis difusa• Fistulización a una víscera vecina
• Colovesical 65%• Colovaginal 25%• Coloentérica
Colitis asociada a divertículos
• Debida a erosión de la arteriola peridiverticular• 80% detiene de manera espontánea
Hemorragia
Divertículo gigante del colon
Diagnóstico
Interrogatorio• Síntomas que sugieran
asociación con patología colónica y eventos que puedan sugerir síntomas de enfermedad diverticular existente (Estreñimiento, distensión y sensación de no haber vaciado completamente el recto)
EF
• Taquicardia y fiebre• Dolor en CII• Datos de irritación peritoneal y perdida de matidez hepática sugieren enfermedad complicada• En pacientes con episodios previos se puede palpar en el abdomen inferior una masa
abdominal (flemon)• Hemorragia de color rojo vinoso o rojo fresco
Exploración instrumentada y endoscópica
• Descartar neoplasia• Anoscopia y proctoscopia en
pacientes con hemorragia para descartar causas proctológicas (enfermedad hemorroidal)
• Colonoscopia • Sangrado activo• Vaso visible• Coagulo adherido• Erosiones diverticulares
• Rectosigmoidoscopia o colonoscopia no están indicadas
Estudios de imagen• Ultrasonido abdominal• TC de abdomen
Escala modificada de Hinchey por Kaiser Para clasificar los hallazgos por TC Permite establecer la extensión de la enfermedad y su
impacto para la terapéutica 0 Diverticulitis leve
Ia Inflamación pericólica y flemón
IbAbsceso menor de 5cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario
IIAbsceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio primario
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis fecal
Tratamiento Conservador en los siguientes casos:
Hinchey I: manejo ambulatorio (sin antibiotico) u hospitalario con manejo antibiotico en casos especiales ▪ Antibióticos durante 7–14 días ▪ Amoxicilina/Acido clavulánico, Tmp + Sfx, o Quinolona
+ Metronidazol ▪ Se espera mejoría en 48–72 horas
Hinchey II: ▪ Abscesos menores de 4-5cm pueden ser tratados solo
con antibioticos IV▪ Abscesos de mayor tamaño Drenaje percutáneo o qx
Quirúrgico de urgencia Datos de peritonitis generalizada Hinchey I sin mejoría a las 48h y quienes
posterior al drenaje de un absceso no tienen mejoría
Procedimientos de elección▪ 1° Resección de sigmoides con anastomosis primaria e
ileostomía protectora▪ 2ª Procedimiento de Hartmann▪ Cirugía laparoscópica
Quirúrgico electivo Individualizar, el número de episodios previos
no es determinante No está justificada la cirugía después del
primer episodio en paciente <50 años Pacientes con fístulas, estenosis o sospecha de
cáncer Vía laparoscópica
Quirúrgico en situaciones especiales Sigmoidectomía en todo paciente
inmunosuprimido
Consideraciones especiales del tratamiento quirúrgico Pieza quirúrgica debe tener como margen distal
el recto proximal y el margen proximal debe incluir la resección del segmento inflamado
No es necesario resecar todo el colon que tenga divertículos
No es necesario dejar drenajes para prevenir complicaciones de la anastomosis u otras
Diverticulitis recurrente posterior a la resección Rara (1-10%) 15% de avance de la enfermedad
diverticular al resto del colon Tasa de reoperación de 2-11%
dependiendo del procedimiento Uso del recto como margen distal
disminuye la tasa de recurrencia
Prevención
Dieta alta en fibra Luego del primer
episodio puede prevenir recurrencias en 70%
Bibliografía Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diverticular del colon. México: Secretaria de Salud; 2014.
Charles Brunicardi, F. (2011). Schwartz: Principios de Cirugía. (9ª Ed.). México, D.F., México: McGraw Hill.
Vargas, W., Flisfisch, H. (2010). Enfermedad diverticular. Rev. Medicina y Humanidades, 2 (2-3), 21-28.
World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad diverticular.
Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Aster, J. (2010). Robbins y Cotran: Patología estructural y funcional. (8ª Ed.). Barcelona, España. Elsevier.