歯科を受診してください

いいえいいえはいはい

■患者様の意思

３項目の質問に答えてください。

ムセ頻度ムセ頻度

痰の頻度（特に食後）痰の頻度（特に食後）発熱頻度発熱頻度

①の結果に当てはまるレベル良好（青）・軽度の障害（黄）・重度の障害（赤）の『○（白丸）』を塗りつぶしてください。

■ご家族の意思■活動度（生活スタイル）

▶ □食べたい▶ □食べさせたい

□無理には食べたくない□無理には食べさせたくない

▶ □ベッド　□ベッドと車椅子　□車椅子　□車椅子と歩行　□歩行

ほぼなし

時々あり

しばしばあり

しばしばあり しばしばあり

時々あり時々あり

ほぼなしほぼなし

良好

軽度の障害

重度の障害

青 3 つ

それ以外

赤 1つ

Step

1

Step

2

月月月 月月 月月 月月月 月月 月月

良好

軽度の障害

重度の障害

青 3 つ

それ以外

赤 1つ

月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月

状況確認開始日

年　　月　　日

評 価 へ

お口の中の状態を把握していますか？

嚥下評価シート 食べている方

３ヶ月連続した場合、食形態UPの可能性があります。医療機関を受診して

嚥下機能の精査を受けてください。

食形態を調整する必要がありますが、注意深く経過観察をしてください。

可能であれば医療機関への受診をお勧めします。

赤が１つでもあれば、食べることを中止してください。そして早急に医療機関への受診をお勧めします。

Step２の結果をもとに、以下の対応をお勧めします。Step

3

記入例

8 9 10 11 12 1

口腔ケアを忘れずに！

歯科を受診してください

いいえいいえはいはい

■患者様の意思

上記の結果を評価のレベル範囲にある『◯（白丸）』を塗りつぶしてください。各月の結果を線で結んでください。

良 好良 好 へ

軽度の障害軽度の障害 へ

重度の障害重度の障害 へ

■ご家族の意思■活動度（生活スタイル）

▶ □食べたい▶ □食べさせたい

□無理には食べたくない□無理には食べさせたくない

▶ □ベッド　□ベッドと車椅子　□車椅子　□車椅子と歩行　□歩行

良 好

軽度の障害

重度の障害

Step

2

下記の質問に回答してください。Step

1

月月月 月月 月月 月月 月月 月月月 月月月

良 好

軽度の障害

重度の障害

月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月

３ヶ月連続した場合、食べられる可能性があります。医療機関を受診して嚥下機能の精査をお勧めします。

棒付き飴、ハチミツなどを少量舐めて、味わう程度は可能です。経過観察をしてください。

まだ口から食べることは危険です。アイスマッサージなどで口腔内に

刺激を与え続け、経過観察をしてください。口腔ケアを忘れずに！

Step２の結果をもとに、以下の対応をお勧めします。Step

3記入例

な い

あ るな い

閉 眼

不定期

嚥下評価へ

お口の中の状態を把握していますか？

口腔ケア時などで唾液の飲み込みはありますか？

覚醒状況は開眼？ 閉眼？

覚醒している時間は一定ですか？ 不定期ですか？

『食べたい』という意志はありますか？

あ る

開 眼

一 定

4 5 6 7 8 9 10

状況確認開始日

年　　月　　日嚥下評価シート 食べていない方

嚥下評価シート

食べていますか？ （現在、食事またはおやつを食べていますか？）

食べている （食事またはおやつなど 何かしら食べている。）

食べていない （経管栄養。何も食べていない。）

嚥下評価シート 〜食べている方〜

嚥下機能の評価の前にお口の中を見て、口腔内

が食べられる状態にあるか確認してください。

① 三角形の図より、３項目の質問に答えてください。

② ①で青黄赤の数を数えて、当てはまるレベル

（ 、 、 ）

の『○（白丸）』を塗りつぶす。

③ 定期的に評価をして、塗りつぶした月々の 『○（白丸）』を線でつなぎ、経過を観察してください。 安全に食べている状態なのか、この記録した評価シ

ートを主治医に見てもらい、相談してください。

〜評価の流れ・方法〜

● ３項目の質問「ムセ・熱発・痰の頻度」をそれぞれ評価してください。 ● それぞれの項目は３段階（青【ほぼなし】・黄【時々あり】・赤【しばしばあり】）

となっています。 ● 最終的に当てはまる色【段階】の数を数えてください。

＊嚥下の機能評価を担当医・かかりつけ医に 報告してください。

● 良好⇒３ヶ月間連続した場合、食事の形態のレベル UP する可能性があります。医療機関を受診して嚥下機能の精査を受けてください。

● 軽度の障害⇒食形態を調整する必要がありますが、注意深く経過観察をしてく ださい。可能であれば医療機関への受診をお勧めします。 ● 重度の障害⇒赤が１つでもあれば、食べることを中止してください。そして早急

に医療機関への受診をお勧めします。 ＊ 【医療機関】とは、嚥下内視鏡検査（VE）・嚥下造影検査（VF）の嚥下機能の 精査が可能な病院などの施設です。

＊お口の中の環境が食べられる状態でなければ、 歯科へ受診してください。

青３つ（良好） それ以外（軽度の障害） 赤１つ（重度の障害）

歯科を受診してください

いいえいいえはいはい

■患者様の意思

３項目の質問に答えてください。

ムセ頻度ムセ頻度

痰の頻度（特に食後）痰の頻度（特に食後）

発熱頻度発熱頻度

①の結果に当てはまるレベル良好（青）・軽度の障害（黄）・重度の障害（赤）の『○（白丸）』を塗りつぶしてください。

■ご家族の意思■活動度（生活スタイル）

▶ □食べたい▶ □食べさせたい

□無理には食べたくない□無理には食べさせたくない

▶ □ベッド　□ベッドと車椅子　□車椅子　□車椅子と歩行　□歩行

ほぼなし

時々あり

しばしばあり

しばしばあり しばしばあり

時々あり時々あり

ほぼなしほぼなし

良好

軽度の障害

重度の障害

青 3 つ

それ以外

赤 1つ

Step

1

Step

2

月月月 月月 月月 月月月 月月 月月

良好

軽度の障害

重度の障害

青 3 つ

それ以外

赤 1つ

月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月

状況確認開始日

年　　月　　日

評 価 へ

お口の中の状態を把握していますか？

嚥下評価シート 食べている方

３ヶ月連続した場合、食形態UPの可能性があります。医療機関を受診して

嚥下機能の精査を受けてください。

食形態を調整する必要がありますが、注意深く経過観察をしてください。

可能であれば医療機関への受診をお勧めします。

赤が１つでもあれば、食べることを中止してください。そして早急に医療機関への受診をお勧めします。

Step２の結果をもとに、以下の対応をお勧めします。Step

3

記入例

8 9 10 11 12 1

口腔ケアを忘れずに！

嚥下評価シート 〜食べていない方〜

嚥下機能の評価の前にお口の中を見て、口腔内

が食べられる状態にあるか確認してください。

① フローチャートの各質問に答えてください。

② ①の結果を当てはまるレベル、 （ 、 、 ）

の『○（白丸）』を塗りつぶす。

③ 定期的に評価し、塗りつぶした月々の 『○（白丸）』を線でつなぎ、経過を観察してください。 食べてられる可能性がある状態なのか、この記録し

た評価シートを主治医に見てもらい、相談してくだ

さい。

〜評価の流れ・方法〜

＊嚥下の機能評価を担当医・かかりつけ医に 報告してください。

● 良好⇒３ヶ月間連続した場合、食べられる可能性があります。医療機関を受診し

て嚥下機能の精査をお勧めします。 ● 軽度の障害⇒棒付き飴、ハチミツなどを少量舐めて、味わう程度は可能です。 経過観察をしてください。 ● 重度の障害⇒まだ口から食べることは危険です。アイスマッサージなどで口腔内

に刺激を与え続け、経過観察をしてください。 ＊ 【医療機関】とは、嚥下内視鏡検査（VE）・嚥下造影検査（VF）の嚥下機能の 精査が可能な病院などの施設です。

＊お口の中の環境が食べられる状態でなければ、 歯科へ受診してください。

青（良好） 黄（軽度の障害） 赤（重度の障害）

歯科を受診してください

いいえいいえはいはい

■患者様の意思

上記の結果を評価のレベル範囲にある『◯（白丸）』を塗りつぶしてください。各月の結果を線で結んでください。

良 好良 好 へ

軽度の障害軽度の障害 へ

重度の障害重度の障害 へ

■ご家族の意思■活動度（生活スタイル）

▶ □食べたい▶ □食べさせたい

□無理には食べたくない□無理には食べさせたくない

▶ □ベッド　□ベッドと車椅子　□車椅子　□車椅子と歩行　□歩行

良 好

軽度の障害

重度の障害

Step

2

下記の質問に回答してください。Step

1

月月月 月月 月月 月月 月月 月月月 月月月

良 好

軽度の障害

重度の障害

月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月 月月月

３ヶ月連続した場合、食べられる可能性があります。医療機関を受診して嚥下機能の精査をお勧めします。

棒付き飴、ハチミツなどを少量舐めて、味わう程度は可能です。経過観察をしてください。

まだ口から食べることは危険です。アイスマッサージなどで口腔内に

刺激を与え続け、経過観察をしてください。口腔ケアを忘れずに！

Step２の結果をもとに、以下の対応をお勧めします。Step

3記入例

な い

あ る

な い

閉 眼

不定期

嚥下評価へ

お口の中の状態を把握していますか？

口腔ケア時などで唾液の飲み込みはありますか？

覚醒状況は開眼？ 閉眼？

覚醒している時間は一定ですか？ 不定期ですか？

『食べたい』という意志はありますか？

あ る

開 眼

一 定

4 5 6 7 8 9 10

状況確認開始日

年　　月　　日嚥下評価シート 食べていない方

【姿勢】 □ 椅子 □ リクライニング □ ベッド上 ＊角度（ ）゜

【スプーン種類】 （ ）

【食形態】 主食（ ） 副食（ ） その他（ ） 水分：トロミ 有 or 無 トロミ度合（ ）

【一口量】 （ ）

【安全な食べ方のポイント】

【摂取方法】 自力／見守り／ 一部介助／全介助

殿の食事環境設定（連絡票） 月 日

評価者 ＊注意：必ず言語聴覚士が評価・記入してください。

食事 禁止

味見レベル

楽しみレベル

おかずレベル

３食

嚥下食

重度 良好

胃ろうからの栄養補給必要 経口

軽度