대한내과학회지: 제 86 권 제 4 호 2014 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2014.86.4.478

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Received: 2012. 11. 26Revised: 2013. 2. 22Accepted: 2013. 6. 21

Correspondence to Namho Lee, M.D., Ph.D.Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 1 Singil-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-950, KoreaTel: +82-2-829-5107, Fax: +82-2-846-4669, E-mail: namholee@hallym.or.krCopyrightⓒ 2014 The Korean Association of Internal MedicineThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

고도비만 남성에서 발생한 상지 심부정맥혈전증과 폐동맥색전증

한림대학교 의과대학 내과학교실

정현연·한아름·김희준·박재현·김선우·김희준·이남호

A Case of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism in a Severely Obese Man

Hyun Yon Jung, Arum Han, Hee Jun Kim, Jae Hyun Park, Sun Woo Kim, Hee Jun Kim, and Namho Lee

Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Deep vein thrombosis is a predisposing condition for pulmonary embolism, which can be fatal. Usually, deep vein thrombosis is found in the lower extremities, but it can also occur in the upper extremities. The prevalence of upper extremity deep vein thrombo-sis appears to be increasing, particularly due to the increased use of indwelling central venous catheters. Pulmonary embolism is present in up to one-third of patients with upper extremity deep vein thrombosis. Upper extremity deep vein thrombosis is an in-creasingly important clinical entity, with the potential for considerable morbidity. Here, we report a case of upper extremity deep vein thrombosis and pulmonary embolism in a severely obese man who was successfully treated with anticoagulants. (Korean J Med 2014;86:478-483)

Keywords: Anticoagulants; Pulmonary embolism; Thoracic outlet syndrome; Upper extremity deep vein thrombosis

서 론

심부정맥혈전증은 폐동맥색전증의 주된 선행 질환이고 폐

동맥색전증은 발생 시 환자에게 치명적일 수 있으므로 심부

정맥혈전증의 올바른 진단과 치료는 임상적으로 매우 중요

하다. 대부분의 심부정맥혈전증은 하지에 발생하나 약 10%

에서는 상지에서 발생하는 것으로 알려져 있다[1]. 상지 심

부정맥혈전증은 최근 중심정맥관의 사용이 증가하고 영구심

장박동기 이식이나 제세동기 삽입 등과 같은 중심정맥으로

접근하는 시술이 늘어나면서 과거보다 유병률이 증가하는

추세이어서[2,3] 임상적 중요성 또한 증가하고 있다. 상지 심

부정맥혈전증은 쇄골하정맥(subclavian vein), 겨드랑이정맥

(axillary vein), 상완정맥(brachial vein) 등의 근위부 정맥에 주

로 발생하며 대부분에서 중심정맥관 삽입이나 암, 수술, 외

상, 상지의 오랜 고정 등과 관련하여 이차성으로 발생하나

특별한 원인 없이 상지의 심한 운동 후 일차성으로 발생하

－Hyun Yon Jung, et al. Pulmonary embolism due to UEDVT－

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Diastole Systole

Figure 1. Echocardiogram showing McConnell's sign (A) and a D-shaped left ventricle (LV), suggesting right ventricular (RV) pressure overload (B). The short arrow indicates normal motion at the apex, whereas the long arrow indicates akinesia of the mid-free wall. Both arrows illustrate a distinct regional pattern of RV dysfunction.

는 경우를 Paget-von Schroetter syndrome이라고 하며 이 경우

대부분에서 정맥흉곽출구증후군(venous thoracic outlet syndrome)

을 동반한다[1]. 저자들은 고도비만 남성에서 상지 심부정맥

혈전증과 폐동맥색전증이 발생한 예를 경험하였기에 보고하

는 바이다.

증 례

환 자: 33세, 남자

주 소: 내원 1주 전 발생한 통증을 동반한 왼팔의 부종

현병력: 평소 거의 집에서만 지내던 자로 코골이 및 수면

중 무호흡으로 숙면을 이루지 못하여 주로 왼팔을 베고 옆

으로 누워 자고는 하였다. 내원 1주 전 갑자기 왼쪽 어깨에

바늘로 찌르는 양상의 통증이 발생하고 이후 왼쪽 턱밑부터

왼쪽 가슴, 왼쪽 팔, 왼손의 순서로 붓기 시작하였고 통증이

동반되었다. 이후 부종이 심해지면서 왼손에 발적과 열감이

발생하였고 수지의 통증 및 부종도 심해져 내원하였다.

과거력: 고혈압(5년 전, 항고혈압제 복용 중), 수술력 없음

가족력: 없음

진찰 소견: 내원 당시 환자의 활력 징후는 혈압 120/70 mmHg,

맥박 96회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7℃이었다. 이학적 검

사에서 의식은 명료하였으며 급성 병색을 보였고 키 178 cm,

몸무게 165 kg으로 고도비만 상태였다. 결막은 창백하지 않

았고 공막 황달은 없었다. 왼쪽 턱 아래부터 목까지 부종이

있었고 압통 및 열감을 동반하였다. 흉부 진찰에서 좌측 흉

벽이 우측에 비해 부종이 심하였고 압통을 동반하였다. 청진

에서 심박동은 규칙적이었고 심잡음은 없었으며 양측 폐 기

저부에서 수포음이 청진되었다. 복부는 부드럽고 비대하였

으며 수술 흔적이나 상처는 없었다. 사지 진찰소견상 좌측

어깨에서 수지말단까지 발적과 부종이 동반되어 있었고 우

A

B

－대한내과학회지: 제 86 권 제 4 호 통권 제 644 호 2014－

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Figure 2. Chest computed tomographic findings before (A and B) and after (C and D) treatment. The thrombus can be seen in the left in-terlobar pulmonary artery (black arrow) in the transverse view (A) and in the left bracheocephalic vein (black arrow) in the coronal view (B). After treatment, the thrombus was decreased in both the transverse (C) and coronal (D) views.

측과 현저한 차이를 보였다. 어깨부터 수지말단까지 열감이

있었고 압통도 동반되었다. 좌측 요골동맥의 맥박은 잘 촉진

되었다.

검사 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 12,610/mm3, 혈색소

19.5 g/dL, 혈소판 225,000/mm3였다. 일반화학검사에서 혈액

요소질소 17.4 mg/dL, 크레아티닌 0.98 mg/dL, 총혈청단백

6.7 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, 아스파르테이트아미노전이효소 16

IU/L, 알라닌아미노전이효소 10 IU/L, 혈청 나트륨 140 mEq/L이었

고 칼륨 4.5 mEq/L이었다. 혈액응고 검사상 PT 11.1 sec, INR

1.04, PTT 32.5 sec이었고 혈액 과응고 선별 검사상 factor V

28%, factor VIII 147%, antithrombin III 74%, protein C 70%,

protein S 62%, lupus anticoagulant 음성으로 모두 정상 범위였

으며 D-dimer 1.6 ug/mL로 상승된 소견이었으며 FDP 양성이

었다. 동맥혈가스 검사에서는 pH 7.398, 혈중이산화탄소농도

50 mmHg, 혈중산소농도 58.8 mmHg, 산소포화도 89.5%였다.

단순 흉부 방사선 검사에서 흉곽 및 쇄골에 이상 소견 없었

고 심비대나 폐부종소견은 없었다. 심전도에서 맥박 수 108

회의 동성빈맥, 유도 I에 S파, 유도 III에 Q파와 음성 T파가

나타났다. 요검사에서는 특이사항 없었다. 심초음파 검사상

우심실이 McConnell's sign을 보이며 확장되어 있었고(Fig. 1A)

좌심실의 수축 기능은 정상이나 D-shape을 보이고 있었으며

(Fig. 1B) 삼첨판 역류는 신호가 미약하여 우심실 수축기압

은 측정하지 못하였다. 흉부 전산화 단층촬영상(Fig. 2) 좌측

엽간폐동맥(interlobar pulmonary artery) 내의 색전(Fig. 2A)과

A B

C D

－정현연 외 6인. 상지 심부정맥혈전증과 폐동맥색전증－

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Figure 3. Change in the patient’s coagulation profile (A) and left upper arm circumference (B) during hospitalization.

Figure 4. Upper arm venogram showing the patent right subclavian vein (A), partially visualized left subclavian vein with collateral ves-sels (B), and unvisualized left subclavian vein (black arrow) upon abduction of the left arm (C).

좌측 팔머리정맥(bracheocephalic vein) 내의 혈전(Fig. 2B)이

관찰되었고 혈전은 좌측 내경정맥(internal jugular vein)과 쇄

골하정맥 내에도 관찰되었다.

치료 및 경과: 흉부 전산화 단층촬영상 상지 심부정맥혈

전증과 폐동맥색전증으로 진단되어 unfractionated heparin

(UFH)의 정맥투여를 시작하였다. 환자가 BMI 51의 고도비

만 상태로 몸무게에 기초하여 UFH의 계산도표를 작성하여

UFH를 지속적으로 정맥주입하였으나 좌측 팔의 부종 및 통

증이 뚜렷하게 완화되지 않아 입원 8일째부터는 와파린 5 mg

을 병용 투여하였다. 또한 양쪽 위팔과 아랫팔의 둘레 변화

를 치료 추적관찰 지표로 사용하여 입원기간 내내 매일 측정

하였다. 입원기간 중 대부분 PT와 PTT는 치료 범위를 유지하

였고(Fig. 3A) 팔 둘레도 치료 2주 후부터는 감소하기 시작

하였다(Fig. 3B). 그러나 팔의 둘레 및 통증이 감소 추세를

보임에도 여전히 잔여 부종이 심하여 UFH와 와파린의 병용

치료를 계속 유지하였다. 입원 42일째 시행한 수면무호흡검

사상 수면시간은 총 8시간 1분, 수면 중 산소포화도는 평균 75%

(최소 51%, 최대 98%), 호흡장애지수 98.3, 무호흡-저호흡지

수 98.3으로 중증 폐쇄 수면무호흡증후군으로 진단되었다.

입원 43일째 시행한 추적 흉부 전산화 단층촬영상 좌측 엽간

폐동맥 및 좌측 팔머리정맥내의 혈전의 감소가 관찰되었고

(Fig. 2C, 2D) 좌측 내경정맥, 쇄골하정맥의 조영도 증강되고

좌측 전흉벽 및 좌측 액와의 피하부종도 많이 감소된 소견이

었다. 입원 44일째 시행한 상지정맥조영술상(Fig. 4) 좌측은

우측에 비해 측부혈관이 발달되고 쇄골하정맥은 조영되는

소견이었으나 좌측 상지의 외전(abduction) 시 좌측 쇄골하정

맥이 조영되지 않아 정맥흉곽출구증후군의 소견을 시사하

였다. 입원 44일째 좌측 상지의 부종과 통증이 많이 감소되어

warfarin 5 mg 처방과 수면무호흡증의 치료를 위해 지속적 양

압술(continuous positive airway pressure)을 처방하여 퇴원하였다.

A B C

A B

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 86, No. 4, 2014－

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고 찰

상지 심부정맥혈전증은 쇄골하정맥, 겨드랑이정맥, 상완

정맥등의 근위부 정맥에 주로 발생하고 전체 심부정맥혈전

증의 최대 11% 정도를 차지하며[4] 쇄골하정맥에 가장 흔하

게 발생한다[5]. 폐동맥색전증은 하지 심부정맥혈전증의 경

우(15-29%)에서보다 적게 발생하나 상지 심부정맥혈전증의

경우에도 약 2-9%에서 유발되는 것으로 알려져 있다[1]. 상

지 심부정맥혈전증은 병태생리가 다른 여러 질환들에 의해

발생하며 이들은 장기합병증 및 사망률에 차이가 있다[4].

일차성 상지 심부정맥혈전증은 상지 심부정맥혈전증의 삼분

의 일 정도에서 발생하며 임상적으로 위험요인 없이 자발적

으로 발생하거나(원발성혈전증) 격렬한 운동 후에 발생한다

(노력성혈전증) [6]. 원발성혈전증에서는 잠재적인 암에 대

한 선별 검사를 시행해야 하며 노력성혈전증은 주로 정맥흉

곽출구증후군 환자에서 주로 발생하는데 그 기전은 쇄골, 1

번 갈비뼈, 쇄골하 근육건, 늑쇄인대로 둘러싸인 공간이 선

천적으로 좁은 환자에서 운동 중 자세변동에 따른 반복적인

정맥압박 및 혈관내막 손상, 그에 따른 혈액응고 체계의 활

성화 및 혈관손상 주위의 반흔조직에 의한 정맥압박 등과

관련이 있다[6]. 이차성 상지 심부정맥혈전증은 주로 암이나

중심정맥관 삽입과 같은 명백한 기저질환의 이차적 결과로

발생하며 암 또는 중증질환 환자에서 중심정맥관 사용의 증

가로 인해 지난 수십 년간 유병률이 증가하고 있다. 이차성

상지 심부정맥혈전증은 기저질환으로 인해 일차성 상지 심

부정맥혈전증에 비해 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 본

증례의 환자는 평소 고도비만으로 인한 중증 수면무호흡증

후군에 의해 만성 저산소혈증 상태로 지내면서 호흡곤란은

심하지 않았으나 주로 왼팔을 베고 좌측 와위로 10년 이상

수면을 취하였던 바 이로 인해 만성적으로 좌측 상지의 정

맥이 압박되어 혈전이 발생된 것으로 추정된다. Chou 등[7]은

또한 수면무호흡증 환자들에서 만성적인 저산소증에 의해

활성산소가 생성되고 proinflammatory transcription factor

nuclear factor κB와 hypoxia-inducible transcription factor-1

이 활성화되어 interleukin-6, tumor necrosis factor-α와 같은

inflammatory cytokines의 합성이 증가되는데 증가된 inflam-

matory cytokines은 혈관내피세포에서 tissue factor와 von Wille-

brand factor의 발현을 증가시키고 이것은 각각 혈액응고 체

계와 혈소판의 활성화를 유발하여 심부정맥혈전증을 유발할

수 있다고 하였다. 그리고 본 증례의 경우 상지 정맥조영술

상 정맥흉곽출구증후군의 소견도 있어 고도비만으로 인해

흉곽출구의 신경혈관다발이 눌려 혈전이 발생되었을 가능성도

배제할 수 없다. 상지 심부정맥혈전증의 치료는 UFH나 LMWH

(Low Molecular Weight Heparin)를 초기에 사용한 후 적어도

3개월간 vitamin K 길항제를 사용하는 것이 원칙이다. 그

러나 심초음파에서 우심실의 운동감소증, McConnell’s sign

(우심실 중간벽은 무운동이나 심첨부는 정상 운동의 분리된

운동), 심실 내 중격 이동 또는 휘어짐 등 중등도 이상의 우

심실 손상이 나타날 정도의 폐동맥색전증에서는 혈전용해제

투여가 고려될 수 있다[8,9]. 또한 쇄골하정맥이나 액와정맥

의 심부정맥혈전증으로 인한 증상이나 징후가 심한 경우에

출혈 위험이 낮고 건강 상태가 좋은 환자에서 catheter를 통한

국소 혈전용해제 투여에 의한 혈전 제거 치료를 고려할 수

있으며 장기적 항응고 치료에도 증상의 호전이 없고 정맥조

영술상 정맥의 폐쇄가 지속되는 정맥흉곽출구증후군 환자의

경우에는 스텐트시술이나 수술적 치료를 고려해야 한다.

요 약

심부정맥혈전증은 폐동맥색전증의 주된 선행 질환이고

폐동맥색전증은 발생 시 환자에게 치명적일 수 있으므로 심

부정맥혈전증의 올바른 진단과 치료는 임상적으로 매우 중

요하다. 대부분의 심부정맥혈전증은 하지에서 발생하나 약

10%에서는 상지에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 상지

심부정맥혈전증은 최근 중심정맥관의 사용이 증가하고 영구

심장박동기 이식이나 제세동기 삽입 등과 같은 중심정맥으로

접근하는 시술이 늘어나면서 과거보다 유병률이 증가하는

추세이다. 따라서 저자들은 고도비만 남성에서 상지 심부정

맥혈전증과 폐동맥색전증이 발생한 예를 경험하였기에 보고

하는 바이다.

중심 단어: 항응고제; 폐동맥색전증; 흉곽출구증후군; 상

지 심부정맥혈전증

REFERENCES

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－Hyun Yon Jung, et al. Pulmonary embolism due to UEDVT－

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