대한내과학회지: 제 76 권 제 6 호 2009

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∙Received: 2008. 6. 12∙Accepted: 2008. 7. 7∙Correspondence to Woojung Chun, M.D., Department of Internal Medicine, Masan Samsung Medical Center, 50 Hapsung 2-dong,

Masan, Gyeongsang-Namdo 630-723, Korea E-mail: saintjmm@naver.com

증례 08-176

반전된 Takotsubo 형태를 보이는 스트레스성 심근병증 1예

성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 내과

임상우·천우정·오주현·박용휘

박용환·박건태·송준휘

A case of stress-induced cardiomyopathy with an “inverted Takotsubo” contractile pattern

Sang Woo Yim, M.D., Woo Jung Chun, M.D., Ju Hyun Oh, M.D., Yongwhi Park, M.D., Yongwhan Park, M.D., Geon Tae Park, M.D. and Jun Hwi Song, M.D.

Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Masan Samsung Medical Center, Masan, Korea

Stress-induced cardiomyopathy, known as Takotsubo cardiomyopathy, is a newly described clinical entity characterized by tran-sient left ventricular apical ballooning and left ventricular apical dyskinesis, with no significant stenosis on the coronary angiogram. We describe a patient who had transient cardiomyopathy with akinesia of the basal portions of the left ventricle and hyperkinesia of the apex. This is the first case of stress-induced cardiomyopathy with an “inverted Takotsubo” contractile pattern triggered by emo-tional stress in Korea. The cause of stress-induced cardiomyopathy is unclear, but catecholamines probably play a role in this syndrome. This entity could provide clues to the pathophysiology underlying stress-induced cardiomyopathy. (Korean J Med 76:746-751, 2009)

Key Words: Inverted Takotsubo; Basal ballooning syndrome; Stress induced cardiomyopathy

서 론

스트레스성 심근병증은 1990년 Sato 등1)에 의해 수축기에

심첨부가 부풀어 오르는 특이한 모양 때문에 Takotsubo 심근

병증이라는 용어가 처음 사용되었다. 이 질환은 초기 임상

양상이 급성 심근경색증과 매우 유사하나, 정상의 관상동맥

조영술 소견을 보이며 심초음파와 좌심실 조영술에서 관찰

되는 특이한 모양 때문에 “Takotsubo 심근병증”이라고 불린

다2,3). 심초음파 검사상에서 특징적으로 급성기에 심실의 기

저부는 과도한 운동을 보이는 반면 정도의 차이는 있으나, 심실 중간부와 심첨부는 심한 저운동 또는 무운동을 보여

심첨부 풍선확장(apical ballooning)을 관찰할 수 있으며 최근

에는 중간 좌심실 풍선확장(mid-ventricular ballooning)이 관

찰되는 경우도 보고되고 있다4-7). 저자들은 그 한 변형으로

생각되는 반전된 Takotsubo 형태로 기저 좌심실 풍선 확장

(Basal ballooning)을 보이는 정신적 스트레스와 연관되어 발

－ Sang Woo Yim, et al. Stress-induced cardiomyopathy with an “inverted takotsubo” contractile pattern－

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Figure 1. Electrocardiography on arrival, showed sinus tachycardia with ST segment depression on II, III, aVF, V3~V6.

A B

Figure 2. Transthoracic echocardiograms during diastole (A) and systole (B) on arrival, which showed basal dyskinesia, with sparing of the apical wall motion at apical four-chamber view.

생한 스트레스성 심근병증 1예를 국내 최초로 경험하였기에

문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례

환 자: 권○미, 25세, 여자

주 소: 6시간 동안 지속된 흉통

현병력: 최근 남자 친구와 헤어진 후 심리적 충격받은 상

태에서 내원 전일 밤, 음주 후 심계항진이 동반된 휴식기의

흉통이 6시간가량 지속되어 본원 응급실 내원함.과거력 및 가족력, 사회력: 특이 사항 없음.신체 검사: 내원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박 108회/

분, 호흡수 18회/분이었고, 체온은 36.7℃였다. 환자의 의식

상태는 명료하였으나 급성병색 소견이었고, 흉부청진상 심

잡음은 들리지 않았으며 심박동은 규칙적이었다. 폐 호흡음

은 정상이었고, 수포음은 들리지 않았으며 복부 검사에서

는 특이소견 없었고, 신경학적 검사에서 이상소견은 관찰

되지 않았다.검사실 소견: 내원 시 시행한 말초혈액 검사에서 백혈구

15,200/mm3, 헤모글로빈 15.1 g/dL, 헤마토크리트 42%, 혈소

판은 291,000/mm3이었다. 혈청전해질 검사에서 나트륨 139 mmol/L, 칼륨 3.4 mmol/L, 혈중 총 콜레스테롤은 232 mg/dL, 중성지방은 84 mg/dL, 고밀도 지단백-콜레스테롤은 84 mg/dL, 저밀도 지단백-콜레스테롤은 108 mg/dL이었다. 혈청 심근

효소 수치는 CK-MB 57.1 ng/mL, Troponin-I 4.99 ng/mL로 상

승 되어 있었다.심전도 및 방사선학적 소견: 내원 시 심전도(그림 1)에서

동성빈맥 소견이었고, II, III, AVF, V3, V4, V5, V6 lead에서

ST 분절 저하가 관찰되었으며 유의한 T파 변화는 보이지 않

았다. 단순 흉부 X-선 검사에서는 특이소견 보이지 않았다.

－대한내과학회지: 제 76 권 제 6 호 통권 제 586 호 2009－

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A B

Figure 3. Coronary angiogram showed normal left and right coronary arteries (left coronary artery, right anterior oblique view A and right coronary artery, left anterior oblique view B)

Figure 4. Left ventriculgraphy of systolic phase showed dyski-nesia of the basal portion of the left ventricle with hyperkinesia of the apex.

심초음파 소견: 내원 당일 시행한 경흉부 심초음파 검사

에서 좌심실 구혈률은 48%였고, 경증의 좌심실 수축, 이완

기능 장애를 보였으며 심실 기저부의 심한 저운동이 관찰되

었다(그림 2). 심실 기저부의 운동 장애로 수축기 시 승모판

이 완전히 닫히지 않아 경도에서 중등도의 승모판 폐쇄 부

전이 관찰되었다.관상동맥조영술 소견: 입원 다음날 시행한 관상동맥 조영

술에서는 유의한 협착이나 폐쇄 소견은 관찰되지 않았다(그림 3).

좌심실조영술 소견: 좌심실 조영술에서 수축기와 확장기

에 심첨부의 운동성(수축력)은 좋으나 심실 기저부에서는

무운동을 보였다(그림 4).AFI (Automated function imaging) 소견: AFI (Automated

function imaging) 심첨4방도의 좌심실 기저 전측부, 하부중

격 영역에서 심한 저운동이 관찰되며 AFI (Automated fun-ction imaging) 심첨2방도의 전, 하부 영역에서도 심한 저운

동이 관찰되었다(그림 5).치료 및 경과: 스트레스성 심근병증 진단 후 ACEI, 베타

차단제, 이뇨제 투여하였으며 증상 호전과 함께 10일 후 시

행한 경흉부 심장초음파 검사 및 AFI (Automated function imaging)에서 완전히 정상화된 좌심실벽 운동과 정상적으로

기능하는 승모판의 소견을 보였으며(그림 6), 심전도에서도

ST분절 저하 소견은 소실되었다(그림 7).

－임상우 외 6인. 반전된 Takotsubo 형태의 스트레스성 심근병증 1예－

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BA

Figure 5. AFI at apical four-chamber view (A) and apical two-chamber view (B) showed basal dyskinesia, with sparing of the apical wall motion.

A B

Figure 6. Follow-up transthoracic echocardiograms during diastole (A) and systole (B) showed no regional wall motion abnormality at apical four-chamber view.

고 찰

본 증례에서는 정신적 스트레스와 연관되어 발생한 스트

레스성 심근병증으로 일시적으로 심실 기저부의 무운동을

보이는 새로운 형태의 스트레스성 심근병증을 보고하였다. 스트레스성 심근병증은 심한 육체적 또는 정신적 스트레스

후에 급작스런 전흉부 통증과 심전도의 변화 및 심근효소의

상승을 동반하기 때문에 급성 심근경색과 매우 유사하지만

관상동맥 조영술상 의미 있는 협착이나 폐쇄 소견은 보이지

않는다8). 초기에는 심장 기능의 저하가 심하고 폐부종 및 심

인성 쇼크 등의 심각한 합병증으로 발현되지만 대부분의 환

자에서 1주일 이내에 증세가 호전되고 1개월 이내에 심기능

이 거의 정상으로 회복되는 등 양호한 예후를 보인다8,9). 관상동맥의 혈류 공급 범위와는 일치하지 않는 심실 벽 운동

장애 소견을 보여서 대부분 수축기 시 심실의 기저부만 수

축함으로써 심첨부가 풍선처럼 부풀어 오른 듯 보이나(apical

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 6, 2009－

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Figure 7. Follow-up electrocardiography showed normal sinus rhythm with no ST segment and T wave change.

ballooning) 최근에는 심첨부는 오히려 운동기능이 유지되어

있고 중간 좌심실 풍선확장(mid-ventricular ballooning)이 관

찰되는 경우도 보고되고 있다4-7). 본 증례는 다른 질환이 동

반되지 않은 정신적 스트레스에 의한 스트레스성 심근병증

으로 심실 기저부의 확장(basal ballooning)을 보이는 국내 첫

보고라는데 의의가 있다고 하겠다.스트레스성 심근병증의 병태 생리와 관련하여 여러 가지

가설 및 연구결과가 발표되고 있으며 대표적인 세 가지로, 심장외막 관상동맥 연축

10-12), 미세 관상동맥 연축13), 교감신

경 활성도 증가14)와 증가된 카테콜라민의 심장에 대한 직접

적 작용15,16) 등이 있다. 카테콜라민 수용체의 밀도가 심장의

기저부가 심첨부에 비해 높은 것으로 나타났다는 연구17)도

있어 심첨부의 확장을 나타내는 스트레스성 심근병증의 병

태 생리를 일부 설명하기도 하였으나 최근에서는 중간 좌심

실이나 기저부의 확장을 나타내는 경우가 계속 보고되고 있

어 앞으로 심근 카테콜라민 수용체의 분포의 차이와 관련된

연구 등 병태 생리에 대한 연구가 더 이루어져야 할 것이다.

요 약

스트레스성 심근병증은 다양한 육체적 또는 정신적 스트

레스 후 발생하는 심장질환 증후군으로 초기 임상양상이 급

성 관상동맥 증후군과 유사하지만 양호한 예후를 갖는다. 그러나 기존에 발표된 연구에서는 대부분의 환자에서 심첨부

나 중간부 좌심실에서 무운동성을 관찰되었으나 저자들은

심실 기저부의 무운동성이 관찰되는 스트레스성 심근병증

증례를 경험하였기에 보고한다.

중심 단어: 스트레스성 심근병증; 심실 기저부 풍선확장

증후군

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