136 대한신경과학회지 제29권 제2호, 2011

증 례

기흉과 관련된 Takotsubo심근병증 이후 발생한 급성 뇌경색부산대학교 의학전문대학원 양산부산대학교병원 신경과, 내과

a, 흉부외과

b

박민규 김선혜 이재혁 조재욱 김대성 박용현a 나용준

b 박경필

Acute Cerebral Infarction Following Takotsubo Cardiomyopathy

Associated With Pneumothorax

Min-Gyu Park, MD, Seonhye Kim, MD, Jae-Hyeok Lee, MD, Jae-Wook Jo, MD, Dae-Seong Kim, MD, Yong-Hyun Park, MDa, Yong-Joon Ra, MDb, Kyung-Pil Park, MD

Departments of Neurology, Internal Medicinea and Thoracic Surgeryb, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea

Takotsubo cardiomyopathy is a transient condition characterized by acute left ventricular dysfunction without evidence

of significant coronary artery obstruction. Takotsubo cardiomyopathy is not an uncommon complication of

subarachnoid hemorrhage or acute cerebral infarction, but acute cerebral infarction is a rare thromboembolic

complication in patients with Takotsubo cardiomyopathy. We present a patient with acute cerebral infarction following

Takotsubo cardiomyopathy associated with pneumothorax.

J Korean Neurol Assoc 29(2):136-138, 2011

Key Words: Takotsubo cardiomyopathy, Acute cerebral infarction

Received November 29, 2010 Revised January 5, 2011

Accepted January 5, 2011＊Kyung-Pil Park, MD

Department of Neurology, Pusan National University Yangsan

Hospital, Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan 626-770, KoreaTel: +82-55-360-2451 Fax: +82-55-360-2152

E-mail: kppark@pusan.ac.kr

Takotsubo심근병증(Takotsubo cardiomyopathy)은 주로

급성 정신적 또는 신체적 스트레스 후에 발생하며, 일시적인 좌

심실 첨부의 확장과 좌심실 기능부전이 나타나는 가역적 심근

병증이다. 임상 증상과 검사실 소견이 급성 심근경색과 비슷하

지만 실제 심장동맥조영술에서는 심장동맥의 이상이 없는 것이

특징이다.1

거미막하출혈 또는 뇌섬엽(insula)에 생긴 급성 뇌경색이 유

발원인이 되어 Takotsubo심근병증이 발생한 경우는 비교적 흔

히 보고되었다.2-4 하지만 뇌병변 이외의 원인으로 발생한

Takotsubo심근병증의 합병증으로 생긴 급성 뇌경색에 대한 보

고는 매우 드물며, 국내에서는 보고된 바가 없다.5,6 저자들은

급성 기흉과 연관된 Takotsubo심근병증 발생 이후 합병증으로

발생한 급성 뇌경색 환자를 경험하여 보고한다.

증 례

68세 남자가 흉부 불쾌감, 호흡곤란, 기침과 같은 증상으로

응급실에 왔다. 특이한 과거력은 없었으며, 40년간 하루 반 갑

정도 흡연력이 있었고, 거의 매일 소주 1-2병 정도 마셨으나 최

근 2년 전부터 금주하였다. 내원 당시 혈압은 110/60 mmHg,

맥박수는 분당 144회, 호흡수는 분당 31회였다. 흉부 X선에서

우측 폐에 기흉이 있었으며(Fig. 1A), 동맥혈가스분석검사에서

pH 7.138, PaO2 80.6 mmHg, PaCO2 48.6 mmHg, 산소포화

도 91.3%였다. 내원 당일 시행한 심전도검사에서 전흉부유도

(precordial leads)에서 ST분절의 상승 및 V1, V2에서 Q파가

나타났다(Fig. 2A). 혈중 심근효소 수치 중 트로포닌I(troponin I)

이 6.75 ng/mL (정상 0-0.06 ng/mL), CK-MB가 29.1 g/mL (정

상 0.5-3.1 g/mL), 미오글로빈(myoglobin)이 108.2 ng/mL

(정상 12-80 ng/mL)로 상승되어 급성 심근경색이 의심되었다.

심장초음파 검사에서 좌심실 중간부터 첨부까지 운동불능(left

ventricular akinesia)과 좌심실 첨부의 확장(apical ballooning)

을 확인하였으며(Fig. 1B), 응급으로 시행한 심장동맥조영술에

서 심장동맥의 이상은 없었다(Fig. 1C). 심장동맥에 이상이 없

기흉과 관련된 Takotsubo심근병증 이후 발생한 급성 뇌경색

J Korean Neurol Assoc Volume 29 No. 2, 2011 137

A B C

Figure 1. Chest PA, echocardiography and coronary angiography of the patient. Chest PA shows the right pneumothorax (A). Four- chamber view of echocardiography presents the apical ballooning (arrow head) of left ventricle (B). Coronary angiography reveals no significant stenotic lesion of coronary arteries (C).

A B

Figure 3. MRI and MRA of the patient. Diffusion weighted image shows acute infarction on the left middle cerebral artery territory involving the Broca’s area (A). There was no significant stenosis or occlusion of the left middle cerebral artery on MRA (B).

A

B

Figure 2. Electrocardiography of the patient. Initial electro-cardiography demonstrates the ST-segment elevation in the anterior leads and Q wave of the V1-2 leads (A). The ST-segment elevation and Q wave disappeared and diffuse T-wave inversion appeared on electrocardiography recorded at the third day after admission (B).

어서 아스피린 100 mg 경구 복용하면서 경과 관찰하였다. 가슴

관 삽입술을 시행한 후 호흡 곤란 및 흉부 불쾌감은 호전되었

다. 입원 2일경부터 환자가 갑자기 말을 하지 않는다고 하여 다

음 날 신경과로 의뢰되었다. 신경계진찰에서 의식은 명료하였

고, 상하지 마비는 없었으나, 운동실어증이 있었다. 입원 4일째

시행한 뇌전산화단층촬영에서 브로카 영역(Broca’s area)을 포

함한 좌측 중대뇌동맥 영역에 저음영이 보였다. 당일 추적 시행

한 심전도에서 이전의 ST 분절 상승과 Q파는 사라지고, V1-V6

에서 T파의 역전이 보였으며(Fig. 2B), 심근효소 수치도 뚜렷하

게 감소되었다. 입원 6일째 시행한 확산강조영상에서 뇌전산화

단층 촬영에서 이상이 보였던 부위에서 고신호 강도를 확인할

수 있었다(Fig. 3A). 뇌자기공명혈관영상에서는 좌측 중대뇌동

맥의 폐색 또는 협착은 없었으며, 그 외에 두개내와 두개외 혈

관에서도 경한 동맥경화성 변화 이외에는 정상이었다(Fig. 3B).

입원 9일째 신경계진찰에서 운동실어증은 지속되었으나 증

상의 악화나 호전은 없었다. 추적 시행한 심장초음파에서 처음

에 보였던 좌심실 중간 부위부터 첨부까지의 운동불능(left

ventricular akinesia)은 호전되어 정상적인 심실 기능을 보였

고, 좌심실 내에 혈전은 없었다.

고 찰

Takotsubo심근병증은 다양한 원인의 신체적 또는 정신적 스

트레스 때문에 일시적으로 좌심실 첨부의 확장과 운동불능을

초래하여 좌심실 기능 부전이 발생하는 것을 말한다.1 좌심실

첨부가 부풀어 문어잡이항아리 모양을 닮았다고 하여

박민규 김선혜 이재혁 조재욱 김대성 박용현 나용준 박경필

138 대한신경과학회지 제29권 제2호, 2011

Takotsubo심근병증이라고 하였다.6 발병 기전은 정확히 밝혀

지지 않았지만, 다양한 스트레스로 인해 혈중 카테콜아민

(catecholamine)이 증가되어 좌심실 첨부에 특이적으로 기능

부전을 일으켰을 가능성이 제시되었다.7 보통 폐경기 여성에서

잘 발생하는 것으로 알려져 있으며, 초기에 급성심장동맥증후

군과 비슷한 임상 증상, 심전도 이상, 심근효소 수치 증가를 보

이기 때문에 감별이 쉽지 않다. 심장 초음파에서 좌실심 첨부의

확장 및 운동불능 소견과 심장동맥조영술에서 심장동맥이 정상일

때 급성심장동맥증후군을 배제하고, Takotsubo심근병증으로 진

단할 수 있다.1 본 증례의 경우에서도 기흉 발생 후 심근허혈을

시사하는 심전도 소견, 심근효소 수치 상승, 심장초음파 이상

소견이 있었으나, 심장동맥조영술이 정상이어서 Takotsubo심

근병증을 진단할 수 있었다.

거미막하출혈 합병증으로 발생하는 Takotsubo심근병증은

비교적 잘 알려져 있지만, Takotsubo심근병증과 급성 뇌경색

이 동반된 경우는 흔하지 않다. 이 경우에도 대부분 급성 뇌경

색이 먼저 발생하고 이로 인하여 Takotsubo심근병증이 유발된

경우가 알려져 있다. 뇌섬엽(insula)을 직접 침범하거나 뇌섬엽

인접부위의 뇌경색에 의한 경우가 많고, 이것으로 뇌섬엽 손상

으로 인한 자율신경 조절의 불균형이 Takotsubo심근병증을 유

발했을 가능성이 제시되었다.8 이와는 반대로 다른 원인에 의해

Takotsubo심근병증이 먼저 유발되고, 이후 급성 뇌경색이 발

생한 경우는 전세계적으로 단지 몇 예만이 보고되었고, 국내 보

고는 없다.5,6

본 증례에서 처음 시행한 심장초음파검사에서 좌심실 내에

혈전은 없었으나, 발생 순서상 기흉이 발생하면서 Takotsubo

심근병증이 나타난 후 신경학적 증상이 갑자기 발생하였다. 증

상 발생 후 시행한 자기공명혈관조영 영상에서 좌측 중대뇌동

맥 폐색 또는 협착은 없어서, 심장성색전증에 의하여 좌측 중

대뇌동맥에 폐색이 있었다가 재개통된 것으로 추정할 수 있다.

Takotsubo심근병증에서는 일시적으로 좌심실 운동불능이 발

생하고, 이로 인하여 좌심실 내 혈류 속도가 느려지면서 혈전이

형성될 가능성이 높아진다. 최근의 Takotsubo심근병증 연구들

을 정리하여 보고한 연구에 따르면, 600여명의 환자 중 15명

(2.5%)에서 좌심실 내 혈전이 확인되었다.5 이 중에서 5명

(0.8%)에서 색전증이 발생하였고, 3명은 색전증으로 인해 뇌경

색이 생겼다.5 3명 중에서 2명은 유발 인자가 명확하지 않았고,

1명은 인플루엔자 유사 증상 이후 Takotsubo심근병증이 발생하

였다.5

Takotsubo심근병증은 동반된 심각한 다른 이상이 없다면 예

후는 비교적 양호한 것으로 알려져 있다.9 좌심실 기능 이상도

대개 수 일에서 수 주 이내 정상화된다.5 Takotsubo심근병증에

서 좌심실 내 혈전형성이 확인된 경우는 2.5% 정도로 드물지만,

좌심실 기능이 정상화되기 전까지 좌심실 내에 혈전이 형성될

수 있으며, 이것이 심장성색전증에 의한 뇌경색의 원인이 될 수

있다.5 급성 심근경색의 경우에도 심한 좌심실기능 저하가 있는

경우에는 좌심실 내 혈전이 잘 형성될 수 있고, 그런 경우에는

심장성색전증 예방을 위해 항응고제 치료를 고려한다.10 비록

본 증례에서는 Takotsubo심근병증을 확인한 후에 심장성색전증

예방을 위한 항응고제 치료가 이루어지지 않았으나, Takotsubo

심근병증 환자의 경우 좌심실 기능이 정상화될 때까지 뇌경색

예방을 위하여 단기간 항응고제 사용을 고려할 필요가 있다고

생각한다. 또한 병력상 신체적 또는 정신적 스트레스 후 뇌경색이

발생하였고, 심전도와 혈중 심근효소 검사에서 심근에 허혈성 변

화가 있는 경우에는 뇌경색의 원인으로 Takotsubo심근병증을 고

려해 볼 필요가 있다.

REFERENCES

1. Prasad A. Apical ballooning syndrome: an important differential

diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2007;115:e56-59.

2. Banki NM, Kopelnik A, Dae MW, Miss J, Tung P, Lawton MT, et al.

Acute neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage.

Circulation 2005;112:3314-3319.

3. Mayer SA, Lin J, Homma S, Solomon RA, Lennihan L, Sherman D, et

al. Myocardial injury and left ventricular performance after

subarachnoid hemorrhage. Stroke 1999;30:780-786.

4. Cho HJ, Kim HY, Han SH, Kim HJ, Moon YS, Oh J. Takotsubo

cardiomyopathy following cerebral infarction involving the insular

cortex. J Clin Neurol 2010;6:152-155.

5. de Gregorio C, Grimaldi P, Lentini C. Left ventricular thrombus

formation and cardioembolic complications in patients with Takotsubo-

like syndrome: a systematic review. Int J Cardiol 2008;131:18-24.

6. Jabiri MZ, Mazighi M, Meimoun P, Amarenco P. Tako-tsubo

syndrome: a cardioembolic cause of brain infarction. Cerebrovasc Dis

2010;29:309-310.

7. Kume T, Kawamoto T, Okura H, Toyota E, Neishi Y, Watanabe N, et

al. Local release of catecholamines from the hearts of patients with

tako-tsubo-like left ventricular dysfunction. Circ J 2008;72:106-108.

8. Yoshimura S, Toyoda K, Ohara T, Nagasawa H, Ohtani N, Kuwashiro

T, et al. Takotsubo cardiomyopathy in acute ischemic stroke. Ann

Neurol 2008;64:547-554.

9. Vidi V, Rajesh V, Singh PP, Mukherjee JT, Lago RM, Venesy DM, et

al. Clinical characteristics of tako-tsubo cardiomyopathy. Am J Cardiol

2009;104:578-582.

10. Vaitkus PT, Berlin JA, Schwartz JS, Barnathan ES. Stroke

complicating acute myocardial infarction. A meta-analysis of risk

modification by anticoagulation and thrombolytic therapy. Arch Intern

Med 1992;152:2020-2024.