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敗血症患者におけるPICS対策

井上茂亮

神戸大学医学部外科系講座災害救急医学分野先進救命救急医学部門

本日の予定

• ICU患者の長期予後

• PICS・ICU-AW

• PICSの予防・治療

集中治療医学の進化

1970s 1980s 1990s 2000s 2010s

ICUテクノロジーの進化

外傷診療の進化

敗血症症候群

腹部コンパートメント症候群（ACS)

腹腔内感染症の治療と予防

SIRS/ CARSACSと遅発性MOF

の消滅

外傷初期診療ガイドライン（JATEC）

PICS

SIRSを基準とした敗血症の定義

多臓器障害（MOF)

敗血症診療ガイドライン（SSCG)

救命は可能。

短期アウトカムから長期アウトカムの時代へ

Gentile et al Shock, 37(1):124-5, 2012を改変

Crit Care Med, 41(5):1229-36, 2013

0

10

20

30

(%)

健常者１年２年３年

ICU退室後

ICU退室後の死亡率

重症肺炎3年後死亡率

40％

敗血症生存者の1/3が、6ヶ月以内に死亡

35% death 30% death6ヶ月後

1年後

Yende et al CCM, 44(8):1461-7, 2016

敗血症生存者の1/3が、ADLに障害

6ヶ月後にADLに障害のある患者の50％が

1年以内に死亡または障害が残存Yende et al CCM, 44(8):1461-7, 2016

ICU患者の長期的問題

• 4日以上の人工呼吸器管理を受けている患者の10％未満しか、1年後には完全な社会復帰を果たせていない。

• ARDS患者の半数は1年後に何らかの障害あり。

• ICU-AWは、敗血症の患者または4日以上の人工呼吸器管理を受けた患者の25〜80％で発症。

Harvey MA, et al. Crit. Care Med. 2016;44(2):381-385.

ICU患者の長期的問題

• 認知障害：30〜80％

• うつ病：8〜57％。

• 不安：23-48％

• PTSD：10〜50％

• これらが、何年も持続する可能性がある。


家族の長期的問題

• 不安：10〜75％。

• PTSD：8〜42％。

• 家族の33％が不安や抑うつのための薬を必要とする。

• 慢性的に健康状態を悪化させるかもしれない。

• 高額な医療費のため、経済的に生活が困窮しうる。


ICU入室

人工呼吸器離脱率

ICU退室率28日生存率

90日生存率１年生存率 3年生存率

初期蘇生

呼吸循環

抗菌薬

生活の質

集中治療におけるlong-term outcomeの重要性

栄養管理

？？

ICU入室

人工呼吸器離脱率

ICU退室率28日生存率

90日生存率１年生存率 3年生存率

初期蘇生

呼吸循環

抗菌薬

理学療法

メンタルケア

生活の質

集中治療におけるlong-term outcomeの重要性

ICU-AW PICS

栄養管理

本日の予定


• PICS・ICU-AW


PICS

Post-Intensive Care syndrome

集中治療後症候群

Needham DM, et al. Crit Care Med, 40:502-509,2012

ICU患者と家族の長期予後に関する総合的理解とその対策

2012年 PICSの提唱

Post-Intensive Care Syndrome（PICS）

家族PICS-F

メンタルヘルス不安

急性ストレス障害PTSDうつ

生存患者PICS

メンタルヘルス不安

急性ストレス障害PTSDうつ

認知機能障害実行機能

記憶注意

視空間認知認知処理速度

身体障害呼吸器系神経筋系運動機能ICU-AW

PICSの概念


ICU在室中あるいはICU退室後，退院後に生じる

運動機能，認知機能，精神の障害。

2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 2 0 1 5 2 0 1 6 2 0 1 7 2 0 1 8 Au g

0

1 0

2 0

3 0

増加するPICS論文（Pubmed search )

ICU在室日数↑

ICU関連感染症

人工呼吸器装着日数↑

薬剤有害事象

侵襲的ケアによるトラブル

アラーム音

閉塞空間

精神的ストレス

不眠

面会制限

不安

治療介入因子環境・精神的因子

身体的機能↓ 認知機能↓ メンタルヘルス↓

PICSの医原性要因


重症患者

救命治療限界

急性期のEnd-of-

Life

ICU

一般病棟

PICS軽快

社会復帰慢性期リハビリ

慢性期のEnd-of-Life

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ施設

重症患者の転帰

井上ら：ICUとCCU, Vol.39（8) 477-485, 2015

慢性期リハビリ

ICU-AWICU-acquired weakness

• ICUに入室後に発症する急性の左右対称性の四肢筋力低下を呈する症候群

• Critical Illness Polyneuropathy (CIP)やCritical Illness Myopathy (CIM)を原因とするびまん性筋力低下症候群の総称

Kress JP, et al. N Engl J Med, 370:1626-1635,2014

ICU-AWの病態

Kress et al. New England Journal of Medicine, 2014

筋肉の壊死

Naチャンネル異常神経ミトコンドリア障害

軸索変性

神経虚血

毛細血管損傷

末梢神経

筋繊維

Kress et al. New England Journal of Medicine, 2014

人工呼吸器装着患者コントロール

筋繊維サイズ

遅筋 Heavy chain(赤）

速筋 Heavy chain(赤）

Schefold JC, et al, J Cachexia Sarcopenia Muscle, (2):147-157, 2010

•重症敗血症•全身炎症

多臓器不全不動化高血糖ステロイド薬筋弛緩薬

•安静・鎮静•廃用・外傷 •インスリン抵抗性 •薬剤性 •薬剤性

IL-1IL-6

IFN-γ

TNF-α

C3aC5a

IL-10TGF-

β

ICU-AW

選択的ミオシン消失筋膜興奮性↓Ⅱ型筋線維萎縮

筋萎縮進行（細い繊維型）

タンパク質合成

タンパク質分解

筋肉の消費

•飢餓

•腫瘍

ICU-AWの関連因子

重度の筋力低下を合併した患者の割合：重症敗血症64%> 他の患者群 30% (p<0.001)

本日の予定


• PICS・ICU-AW


疲弊したICU患者

増殖↓

活性↓

サイトカイン産生↓

障害された

細胞

分化↓

PICSの予防とその対策

環境整備

運動

睡眠安静・鎮痛

再活性化音楽

日記

A

気道管理

B呼吸

トライアル

Cケアの調整とコミュニケーショ

ン

Dせん妄評価管理

E早期

運動療法

F家族、フォローアップ

G良好なコミュニケーション

H

配布資料

PICS予防のためのABCDEFGHバンドル


⑥ フォローアップ・PICS外来

退院してからも、きちんとフォローする。

② 75歳女性

• インフルエンザ感染症・肺炎にて2週間ICU入院（NPPV管理）

• 2週間一般病棟で管理し、退院。

•退院翌日に家族から電話。

• 「夜中に徘徊して困る。突然無茶なことを言い出す。思考がおかしい」

•外来にて、睡眠薬処方し、せん妄改善。

•筋力低下：2ヶ月

• （外来フォロー終了）

退院後5ヶ月朝日新聞の取材

• 「退院してから4ヶ月ぐらいは、

•ご飯を食べるのが怖かった。

•いつもむせていました」

•嚥下障害：5ヶ月

朝日新聞でPICSが紹介

（2018年7月11日）

③ 58歳男性

• パプアニューギニアでのサーフィン。

• サンゴのかけらと接触してできた下腿の傷をきっかけに、重症軟部組織感染症。

• 敗血症にてICUに3週

間入院。

なぜだかみえる白い広場

(2回目の入院）

「背中に虫がはってくる」

（患者さんが作成したスライドを供覧）

• ICU・一般病棟入院中：

せん妄・認知障害・精神障害

院内のコンビニで大福を

大量購入＆どか食い

• 1年間：

• 体重減少遷延（10%減）

• 筋力低下あり。

～楽しみながら筋力回復を～


体重・体脂肪・筋肉量・推定骨量


A

気道管理

B呼吸

トライアル

Cケアの調整とコミュニケーショ

ン

Dせん妄評価管理

E早期

運動療法

F家族、フォローアップ

G良好なコミュニケーション

H

配布資料

PICS予防のためのABCDEFGHバンドル


高齢者の増加

集中治療後症候群（PICS）

精神障害

認知機能障害

身体障害

少子高齢化医療ニーズの増加

医療設備・スタッフの不足

• 既往歴• 免疫力低下• 核家族化• 独居老人の増加• 家族の高齢化

敗血症の増加

集中治療技術・教育の進歩→救命は可能

PICS 成熟した医療の果にたどり着いた新たな課題

PICS対策

PICS外来

疫学調査

治療・予防の研究

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