日本版敗血症診療ガイドライン2016を読み解く

Post Intensive Care Syndrome and ICU-acquired weakness

日本版重症敗血症診療ガイドライン2016作成特別委員会

井上 茂亮、江木 盛時、角 由佳、林田 敬、原 嘉孝、福田 龍将、松田 明久、安田 英人、矢田部 智昭、山下 和人、松嶋 麻子、

坂本 壮、射場 敏明、今泉 均, 垣花 泰之, 久志本成樹,

小谷穣治, 貞広智仁, 志馬伸朗, 中川聡, 中田孝明, 布宮伸, 林淑朗, 藤島 清太郎, 升田好樹, 松田直之, 小倉 裕司,

西田修, 織田成人, 田中裕

集中治療医学の進化

1970s 1980s 1990s 2000s 2010s

ICUテクノロジーの進化

外傷診療の進化

敗血症症候群

腹部コンパートメント症候群（ACS)

腹腔内感染症の治療と予防

SIRS/ CARS ACSと遅発性MOFの消滅

外傷初期診療ガイドライン（JATEC）

PICS

SIRSを基準とした敗血症の定義

多臓器障害（MOF)

敗血症診療ガイドライン（SSCG)

救命は可能。

短期アウトカムから長期アウトカムの時代へ

Gentile et al Shock 2012を改変

ICU入室

人工呼吸器離脱率

ICU退室率28日生存率

90日生存率 １年生存率 3年生存率

初期蘇生

呼吸循環

抗菌薬

生活の質

集中治療におけるlong-term outcomeの重要性

栄養管理

？ ？

ICU入室

人工呼吸器離脱率

ICU退室率28日生存率

90日生存率 １年生存率 3年生存率

初期蘇生

呼吸循環

抗菌薬

理学療法

メンタルケア

生活の質

集中治療におけるlong-term outcomeの重要性

ICU-AW PICS

栄養管理

Crit Care Med 2013

0

10

20

30

(%)

健常者１年 ２年 ３年

ICU退室後

ICU退室後の死亡率

重症肺炎3年後死亡率

40％

敗血症生存者の1/3が、6ヶ月以内に死亡

35% death 30% death6ヶ月後

1年後Yende et al CCM 2016

敗血症生存者の1/3が、ADLに障害

Yende et al CCM 2016

6ヶ月後にADLに障害のある患者の50％が

1年以内に死亡または障害が残存

Needham DM, et al. Crit Care Med, 40:502-509,2012

ICU患者と家族の長期予後に関する総合的理解とその対策

2012年 PICSの提唱

Post-Intensive Care Syndrome（PICS）

家族PICS-F

メンタルヘルス不安

急性ストレス障害PTSDうつ

生存患者PICS

メンタルヘルス不安

急性ストレス障害PTSDうつ

認知機能障害実行機能

記憶注意

視空間認知認知処理速度

身体障害呼吸器系神経筋系運動機能ICU-AW

PICSの概念

Needham DM, et al. Crit Care Med, 40:502-509,2012

ICU在室中あるいはICU退室後，退院後に生じる

運動機能，認知機能，精神の障害。

PICSのoutcome

1. 運動機能：6分間歩行距離、MRC (medical research

counsil)、 挿管期間、人工呼吸器装着期間

2. 認知障害：

Delirum -free days

3. メンタルヘルス：院内うつ・不安神経症発症率(HADS/HAS)

ICU-AWICU-acquired weakness

• ICUに入室後に発症する急性の左右対称性の四肢筋力低下を呈する症候群

• Critical Illness Polyneuropathy (CIP)やCritical Illness Myopathy (CIM)を原因とするびまん性筋力低下症候群の総称

Kress JP, et al. N Engl J Med, 370:1626-1635,2014

Kress et al. New England Journal of Medicine, 2014

人工呼吸器装着患者 コントロール

筋繊維サイズ

遅筋 Heavy chain(赤）

速筋 Heavy chain(赤）

Schefold JC, et al, 2010

•重症敗血症•全身炎症

多臓器不全 不動化 高血糖 ステロイド薬 筋弛緩薬

•安静・鎮静•廃用・外傷 •インスリン抵抗性 •薬剤性 •薬剤性

IL-1IL-6

IFN-γ

TNF-α

C3aC5a

IL-10TGF-

β

ICU-AW

選択的ミオシン消失 筋膜興奮性↓Ⅱ型筋線維萎縮

筋萎縮進行（細い繊維型）

タンパク質合成

タンパク質分解

筋肉の消費

•飢餓

•腫瘍

ICU-AWの関連因子

重度の筋力低下を合併した患者の割合：重症敗血症64%> 他の患者群 30% (p<0.001)

日本集中治療医学会／日本救急医学会合同日本版重症敗血症診療ガイドライン2016

1．敗血症の定義と診断2．感染症の診断3．抗菌薬治療4．画像診断5．感染巣に対する処置6．初期蘇生と循環作動薬7．呼吸8．血糖コントロール9．栄養管理10．ステロイド

11．DIC対策12．AKI/急性血液浄化療法13．免疫グロブリン14．鎮痛・鎮静・せん妄15．PICS/ICU-AW16．体温管理17．輸血18．DVT/VTE19．小児

ICU-AWとPICUへの介入

• 電気筋刺激

• 早期リハビリテーション

CQ1: ICU-AWの予防に電気筋刺激を行うか？

• 敗血症患者あるいは集中治療患者に対して、ICU-AWの予防として電気筋刺激を実施しないことを弱く推奨する。（C）

CQ2: PICSの予防に早期リハビリテーションを行うか？（ICU-AW含む）

• 敗血症、あるいは集中治療患者においてPICSの予防に早期リハビリテーションを行うことを弱く推奨する（C）。

まとめ

• ICU-AW・PICS長期予後に関与する集中治療領域の比較的新しい病態・症候群である。

• ICU-AW・PICSを敗血症ガイドラインの独立した章としてとりあげることで、世界にさきがけこれらの病態の重要性をアピールできる。

• 敗血症、あるいは集中治療患者においてPICSの予防に早期リハビリテーションを行うことを弱く推奨する。