Diabet ve TedavisiDiabet ve Tedavisi

Dr. Erdal DUMANDr. Erdal DUMAN

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı İç Hastalıkları Uzmanıİç Hastalıkları Uzmanı

www.erdalduman.comwww.erdalduman.com

Diyabetin TanımıDiabetes mellitus,

– İnsülin sekresyonunda,– İnsülin etkisinde veya bu

faktörlerin her ikisinde de bir defekt olması sonucu ortaya çıkan,

– kan şekeri yüksekliği ile birlikte olan,

– ilerleyici ve komplikasyonlara yol açan

– metabolik bir hastalıktır.

Diabetes Care.2009

TURDEP Çalışması 1997-1999TURDEP Çalışması 1997-1999 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması

Diyabet % 7.2 Yeni DMYeni DM % 32.3 % 32.3

Bilinen DM % 67.7Bilinen DM % 67.7 BGT % 6.7

TEDAVİ SEÇENEKLERİ Hiç tedavi almayanlar: % 37 Yalnızca OAD: % 34

Yalnızca bitkisel otlar : %0.1 Yalnızca insülin: % 2.2 Yalnızca diyet : % 12.8 Kombine tedavi: %13.4

**Prevalence of Diabetes in Turkey (TURDEP): Satman I, et al. Diabetologia 43(Suppl.1): 433, A111, 2000

Diyabet % 13.7 Yeni DMYeni DM % 45 % 45

Bilinen DM % 55Bilinen DM % 55 BGT % 13.9

Satman İ, Yılmaz T ve TÜRDEP 2 Çalışma Grubu-2010

TURDEP-2 Çalışması-2010TURDEP-2 Çalışması-2010 Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması10 yılda 2.600.000 DM li 6.500.000 kişi olduBGT 1.800.000 den 13.500.0000 kişi olduDM olması gereken % 4.5

Yaş

20-2930-3940-4950-5960-6970,79

TOPLAM

Diyabet (%)

0,72,38,5

15,220,820,9

7,21/13.72

IGT (%)

2,45,2

16,224,932,936,9

6,71/14.02

TURDEP SONUÇLARI

n=247881

n=264992

1.Satman İ, Yilmaz MT and TURDEP Group DIABETES CARE, VOLUME 25, NUMBER 9, SEPTEMBER 20022.Satman İ. 13.10.2010, 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi

Diyabet ve IGT; kadınlarda, Kuzey, Batı ve Güney Anadolu’da, kentsel bölgede yaşayanlarda daha sık görülmektedir

Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu. 32. TEMH Kongresi 13-17 Ekim 2010, Antalya

TURDEP-I(1997) v.s.TURDEP-II(2010)Diyabet prevalansındaki değişim

TURDEP-II’de (TURDEP-I’e) standardize DM:

%90 artış!....Genel %13.7 (%95 GA 13.2-14.1), Erkek % 12.4, Kadın %14.6

Dünyada Diyabet Epidemisi 1995–2010

14.217.523%

15.622.544%

26.532.924%

1.01.3

33%

9.414.150%

Dünya2000 = 151 milyon2010 = 221 milyon2025 = 300 milyon

84.5132.3 57%

Yeni diyabet sayısı 7 MİLYONDiyabet komplikasyonlarından ölen 4

MİLYON

Diyabetin maliyeti

• ABD’ de toplumun %8.3’ü 65 yaş ve üstündeki grubun % 27’i diyabetiktir

• Her 3 amerikalıdan 1’i prediyabetiktir • Tanısı konulmuş diyabetin doğrudan

ve dolaylı maliyeti 174 milyar dollar• Tanısı konulmuş diyabet, prediyabet,

ve bilinmeyen diyabetin maliyeti 218 milyar dollardır

• Yetişkinlerdeki • Körlüğün• Böbrek yetmezliğinin• Travmatik olmayan ekstremite

ampütasyonlarının başlıca nedenidir

– Kalp krizi ve felç 2-4 kat daha fazla– Aynı yaş grubuna göre ölüm riski

diyabetiklerde 2-4 kat daha fazladır

ADA 2012

Diabetes Mellitus’un Etyolojik Sınıflaması

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

Tip 1 Insülin eksikliği ile birlikte beta-hücre harabiyeti

Tip 2 insülin yetersizliği ile birlikte insülin direnci

Diğer spesifik tipler Beta-hücre fonksiyonunda genetik bozukluklar, ekzokrin pankreas hastalıkları, endokrinopatiler (ilaç veya kimyasal maddelere bağlı) ve diğer nadir formlar

Gestasyonel Beta- hücre disfonksiyonu ile birlikte insülin direnci

Konya AHG 10

Tip 1 Faktör Tip 2Erken Başlama yaşı 40 yaş ve üstüHızlı Başlangıç SinsiHLA ile ilişkili DR3 ve DR4 Genetik yatkınlık Genetik kalıp HLA ile ilişkili değil

Virüs, toksin, otoimmün uyarı Çevresel faktörlel Obezite, beslenme, sedanter yaşamBaşlangıçta mevcut ICA GözlenmezMinimal veya yok Endojen insülin Yetersiz, zaman içinde azalırZayıf, katabolik Beslenme

durumuObez veya normal

Susuzluk, poliüri, polifaji, bitkinlik Semptom Sıklıkla yok veya hafifZor Diyabet Kontrolü Genellikle bir süre etkili

Gerekli Diyet / egzersiz Gerekli

Etkili değil OAD KullanılabilirTümü için gerekli İnsülin Gerektiğinde

5 veya daha uzun süre sonra Vasküler ve nörolojik komp.

Değişken

Yatkın Ketozis Daha az

DM RİSK GRUPLARI

• Obezite• Etnik bazı gruplarda• Öyküde gebelik diyabeti ve/veya iri

bebek hikayesi• İleri yaş• Ailedeki genetik yatkınlık • Ailede periferik insülin direnci ile

ilişkili öykü• PKOS• Hareketsiz • Düşük doğum ağırlıklı doğanlarda

DM RİSK GRUPLARI

• Hormon kullanımı• Dislipidemi • Karaciğer yağlanması• Daha önceden bozulmuş açlık

glukozu veya glukoz toleransı öyküsü

• Kalp-damar hastalığı olanlarda• Doymuş yağlarla zengin, liften

yoksun beslenenlerde• Psikotik hastalığı olanlarda ve

antipsikotik ilaç kullanımı olanlarda

Obezite Tip 2 DM İçin Önemli Bir Risk Faktörüdür

0

10

20

30

40

50

1.0 2.2

12

42

0

25

50

75

100

1.0 8.1

40

93

<22 25 31 ≥35 <22 25 31 ≥35

Erkek Kadın

BKI1 Diabetes Care 1994 ; 17: 961-9. 2Ann Intern Med 1995; 122: 481-6

Aynı yaştaki obezlerDM riski

DM riski

Kilo alma-DM ilişkisi20 yaşından sonra 20 yaşından sonra kilo artışıkilo artışı DM DM riskini >1riskini >100 kat kat arttırır.arttırır.

DM riski Obezite süresi > 10 yıl olanlarda obezite süresi < 5 yılolanlara göre 2 kat daha fazla.

25

ADA 2011 DM tanı kriterleri

• A1c %6.5 • 8 saat açlıktan sonraki açlık kan şekerinin 126 mg/dL • WHO kriterlerine göre hazırlanmış 75 gram OGTT nin

2 .saatinde kan şekerinin 200 mg/dl • Kan şekeri yüksekliği bulguları ile birlikte rastgele kan

şekerinin 200 mg/dL ve üstünde olması• Açlık kan şekerinin 100-125 mg/dL arasında olması IFG• 75 gram OGTT 2. sat kan şekerinin 140-199 mgdL

arasında olması BGT (IGT) A1c %5.7-6.4

ADA 2011 GDM Tanı kriterleri

• Gebeliğin 24-28 haftasında açlık, 1. 2. saat kan şeker değerleri ölçülür

• 8 saatlik açlık gereklidir (75 gram OGT)

– Açlık 92 mg/dL ve üstü

– 1 saat 180 mg/dL ve üstü

– 2. saat 153 mg/dL ve üstü

• Bu değerlerden 1 tanesi tanı için yeterlidir

Tip 2 Diabetes Mellitus

Tip 2 Diyabet

Dislipidemi

HiperinsülinemiİnsülinDirenci

Bozulmuş Glukoz Toleransı

Ateroskleroz

Obezite

Hipertansiyon

Noktüri

Polidipsi

Polifaji

İnatçı vajinal Candid.

Sık Enfek.

Cilt kuruluğu

Kilo kaybı

Halsizlik

Poliüri

DM

İnsülin direnci ve β-hücre disfonksiyonu tip 2 DM’da hiperglisemi oluşmasına yol açar

Pankreas β-hücresi insulin direnci

hiperglisemi

Adacık β-hücre degranülasyonuAzalmış insülin içeriğiGlukogon içeriğinde azalma

Adipoz Doku

↓ GLUT4 aktivitesi & glukoz transportu

↓ plazmainsulin

↑ glukoz çıkışı

Islet β-cell

NeurotransmitterNeurotransmitterbozuklukbozukluk

Tip 2 Diabetes Mellitus Önlem: Bozulmuş Glukoz Toleransı Olanlarda Çalışma Dergi/Yıl Açıklama Sonuçlar

Da Qing DiabetesCare / 1997

Diyet +/veya egzersiz

31-46% Risk Reduction (RR)

Finnish Prevention Study (FPS) NEJM / 2001 Yoğun yaşam

tarzı değişik. 58% RR

Diabetes Prevention Program (DPP) NEJM / 2002 Metformin 31% RR

Yaşam tarzı değişik. 58% RR

Diabetes / 2005 Troglitazone 75% RR

STOP-NIDDM Lancet / 2002 Acarbose 25% RR

TRIPOD Diabetes / 2002 Troglitazone 55% RR

DREAM Lancet / 2006 Rosiglitazone 62% RR

NEJM / 2006 Ramipril 9% RR (NS)

ADA, AACE, IDF ve TEMD glisemik hedefler

ADA1 AACE2 IDF3 TEMD4

HbA1c (%) < 7 < 6.5 < 6.5 < 6.5

(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)

AKŞ 70–130 < 110 < 110 70-120

TKŞ < 180 < 140 < 145 < 140

Yatmadan önceki plazma glukozu

110–150 _ _ _

1Diabetes Care 2009; 32:S13–S61, 2Endocr Pract. 2007;13. Suppl 1:3-68, 3IDF Global Guideline for T2DM 2005, 4TEMD Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kulavuzu 2009

Diabetes Mellitus’ta Metabolik Kontrol Hedefleri

• Glisemik kontrol

- A1c <%7.0 **≤%6.5

- Preprandiyal glukoz* 90-130 mg/dl

- Postprandiyal 2. saat glukoz* <140 mg/dl (pik <180)

• Kan basıncı <130/80mmHg

• Lipidler

- LDL <100 mg/dl **

- Trigliserid <150 mg/dl

- HDL >40 mg/dl

ADA&EASD Consensus Statement, Diabetes Care 2008

** Eşlik eden KVH, hipoglisemi riski, yaşam süresi beklentisi

Konya AHG 24

Akut Kronik

Makrovasküler Mikrovasküler

Kardiovasküler sistem

Serebrovasküler sistem

Periferik dolaşım

Retinopati

Nefropati

Nöröpati

Hipoglisemi

Diabetik ketoasidoz

Hiperozmolar nonketotik koma

Laktik asidoz

DM Komplikasyonları

DİYABET TEDAVİSİ

DİYETDİYET

İLAÇİLAÇ

EGZERSİZEGZERSİZ

EĞİTİMEĞİTİM

DİYABET TEDAVİSİ

•Hiperglisemiyi önlemek•Akut metobolik komplikasyon risklerini azaltmak.•Mikrovasküler kamplikasyonları (retinopati, nefropati, nöropati) önlemek veya geciktirmek.•Sadece diyabeti değil Diyabete eşlik eden obezite, HT, dislipidemi ve KV sorunları önlemek ve tedavi etmek.•Hastaya iyi bir yaşam kalitesi sağlamak.

DİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARIDİYABETİN TEDAVİSİNİN AMAÇLARI

EĞİTİM• Hipo/hiperglisemi semptomları• Ayak bakımı• Yılda 1 kez göz muayenesi• Gereğinde nörolojik, kalp kontrolleri• Yanında şeker bulundurması hipoglisemi eğitimi• HT, dislipidemi ve obesitenin DM ile bağlantısı konusunda

bilgilendirme• Her hastaya KŞ ve TA takip kartları• Yakınlarının eğitimi• Aşılar • Dergi, dernek aboneliği• İnternet (?)• Gebeliğe hazırlık eğitimi

Glisemik kontrolde bireysel özellikler dikkate alınmalıdır

• Diyabet süresi• Hastanın yaşı/yaşam beklentisi• Eşlik eden hastalıkları• Bilinen KVH veya ileri makrovasküler kompl.• Hipoglisemiyi farketmeme• Hastanın görüşü

Sülfonilüre türevleri ve benzerleri

• insülin salgılatır, • kilolularda dikkat, • sabah aç alınır• İnsülin salgılatır• Yaşlılarda dikkat

Biguanid türevleri

* Metformin• obezlerde tercih, • insülin direncini azaltır• GIS etkilerine dikkat

31

Alfa glukozidaz inhibitörleri (akarbozlar)

• absorbsiyonu önler,• TKŞ’ye etkili • flatulansa dikkat• Basamaklı tdv

Miglitinidler

• Repaglinid: Novonorm, Novade, Diafree (0.5-1-2mg tb)

• Nateglinid: Starlix, Teglix, İncuria (120-180 mg tb)

DPP-4 (dipeptidil peptidaz-4) inhibitörü

• insülinin salgılanmasını engelleyen DPP-4 enzimini bloke ederek pankreasın insülini salgılamasını sağlar.

• sülfonilüre grubu ilaçlarla kombine kullanıldığında hipoglisemi görülebilir.

• 18 yaş altında, Hamileler ve emzirenlerde kullanılmaz• Yemeklerle veya aç karnına alınır.

İnsülin salınımını arttıran diğer ajanlar

• Glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1),• Exendin-4 (sentetik GLP-1)• Fosfodiesteraz inhibitörleri (L686398 ve JTT608),• α2-adrenoseptör antagonistleri• Süksinat esterleri• Eritromisin (bilinmiyor)

İnsüline duyarlaştırıcılar (= Tiazolidinedionlar = Glitazonlar)

• * Troglitazon (yok)• * Rosiglitazon (Türkiye’de satışı durduruldu)• * Pioglitazon (Glifix, Piogtan, Dropia, Piondia 15-30-

45mg)

• Hedef hücrelerde insülin duyarlılığını arttırır. • İnsülin salgılanmasını artırmazlar, hipoglisemi

yapmazlar.

Kimlere insulin tdv başlayalım?

• Gebelik, laktasyon• Tip 1 DM• OAD rağmen kan şekeri regulasyonu sağlanamayanlara• Mikro ve makrovaskuler komplikasyonları olanlara• Kc ve BY ve hastalığı olanlara• Enfeksiyon varlığında, • Perioperatuvar dönemde• Pankreas bezi operasyonla alınmış olanlara• İdrarda keton (+) olanlara• Kortizon kullanımı• Kilo kaybı olan diyabetlilere• Oral ilaçlara allerji veya reaksiyon• Akut miyokard infarktüsü

Hipoglisemi Kilo artışı Ödem İnsülin antikoru oluşumu (Antiinsülin antikor) İnsülin allerjisi İnsülin enjeksiyonu sonucu gelişen lokal reaksiyonlar

Lipoatrofi Lipohipertrofi

Somogy fenomeni Dawn fenomeni Masif hepatomegali Hiperinsülinemi

İNSÜLİNİN YAN ETKİLERİ

BB DDLL HSHS

İnsü

linin

Etk

isi

İnsü

linin

Etk

isi Bolus Bolus İİnsnsüülinlin

BaBazzal al İİnsnsüülinlin

Endojen İnsülinEndojen İnsülin

B, B, kahvaltıkahvaltı; L, ; L, öğle yemeğiöğle yemeği; D, ; D, akşam yemeğiakşam yemeği; HS, ; HS, yatarkenyatarken..

Uyarlama:Uyarlama:1.1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.2.2. Bolli GB et al. Bolli GB et al. Diabetologia. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.1999;42:1151-1167.

Normal İnsülin Sekresyonu: Bazal-Bolus İnsülin Kavramı

Uygulama ZamanıUygulama Zamanı

Tekrar kullanılabilirHumaPen Ergo

HumaPen Ergo II

HumaPen Luxura

Humalog Pen, Humulin Pen

HumaJect

Kulanıma hazır

NovoPen 3

NovoPen Junior

FlexPen

Novolet - 3 ml and 1.5 ml

InnoLet

Innovo

Lilly: NovoNordisk: Aventis:

OptiClik

OptiPen Pro 2

OptiSet

Tekrar kullanılabilirTekrar kullanılabilir

Kulanıma hazırKulanıma hazır

SoloStarKwikPen

NovoPen 4(launched in 2005)

NG FlexPen

İnsülin preparatlarının farmokinetiğiİnsülin Etki

başlangıcıPik Etki süresi Kan glikoz

hedefiLispro 10–15 dk. 1–1.5 saat 4–5 saat Postprandial

Aspart 10–15 dk. 1–2 saat 4–6 saat Postprandial

Regüler 15–60 dk 2-4 saat 5-8 saat Postprandial

İnhaler insülin

10-20 dk 30 dk-3 saat ≈6 saat Postprandial

NPH 2.5-3 saat 5-7 saat 13-16saat Bazal

Lente 2.5-3 saat 7-12 saat 18 saat Bazal

Glargin 2-3 saat yok 30 saat Bazal

Ultralente 3-4 saat 8-10 saat 20 saat Bazal

Detemir 2-3 saat yok 24 saat Bazal

İnsülin nasıl saklanır?• Buzdolabı kapağında saklanmalıdır. +4

C’de saklanır• Dondurulmamalıdır.• Direk güneş ışığı ve yüksek ısıdan

korunmalıdır.• Seyahat esnasında bagajda

bırakılmamalı, küçük termoslar içinde taşınmalıdır.

• Flakon insülinler kullanılmaya başlandıktan sonra da buzdolabında saklanmalıdır. Flakonlar açıldıktan sonra 30-40 günde tüketilmelidir

• Kullanılmaya başlanan kartuş insülinler bitinceye kadar enjeksiyon kalemi içinde saklanabilir. Buzdolabına konması gerekmez.

• Kalem içinde oda sıcaklığında 1 ay, buzdolabında 3 ay saklanabilir

İNSÜLİN ENJEKSİYON BÖLGELERİ

İnsüline direnç aslında bir hekim direncidir

• İnsülin tedavisi karmaşık• Tip 2 için OAD varken neden insülin

kullanayım??• Hipoglisemi ataklarıyla nasıl baş

ederim, hastama mahçup olurum…• Kilo alma…• Yakın takip gerektiriyor, zaman

ayıramam• Hekimlerin 2/ 3’ü tedavilerinde

insülini tehdit aracı olarak kullanmaktadır.

• Hekimlerin 1/ 3’ü acil ihtiyaç olmadıkça insülin başlamayı ertelemektedir.

Davis SN, Rend SM. Psychological insülin resistance – overcoming barriers to starting insülin therapy. The Diabetes Educator. Volume 32, Supplement 4, June 2006: 146s-152s

Devamlı cilt altı insülin infüzyon sistemi• Fizyolojiyi yakın glisemik kontrol sağlar• İnsülin salgılamasında pankreasın etkisine benzer etki

www.erdalduman.com

232-4642932