DİYABETLİ HASTALARA ARA ÖĞÜN GEREKLİ Mİ?

Dr. Kamile GÜL Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniv. Tıp Fak.

Endokrinoloji ve Metabolizma Hast. BD

23 NİSAN 2016

Sunum planı

Ara öğün ve ana öğün nedir

Sağlıklı insanlarda ara öğün gerekli mi?

Diyabetik hastada ara öğün

Oral antidiyabetik alan hastalar

İnsülin tedavisi alan hastalar (bazal-karışım-bazal bolus, pompa)

Gebelikde ara öğün

Egzersizde ara öğün

Sonuç..

Öğün: yemeklerin servis edilip tüketildiği zaman olarak

tanımlanmaktadır.

Yeme olayı ana öğün ve ara öğün olmak üzere ikiye ayrılabilir.

Ana öğün: Çoğunlukla geleneksel ve kültürel olarak kabul

edilen kahvaltı, öğle ve akşam olmak üzere 3 öğün yemek

yenilmektedir.

Ara öğünler ise ana öğünlerin dışında yenilen öğünlerdir.

kuşluk,

ikindi

gece

Ana öğün

Geleneksel olan kahvaltı, öğlen, akşam .Öğünlerin zamanı ve miktarı öngörülebilir

Açlık hissi gib fizyolojik bir durum tetikler

yemekten hemen önce kan glukozunda küçük bir düşme

Yemek sonrası doygunluk hissi oluşur

Yemek miktarı fazla

Mikronutriyon da içerir

Ara öğün

Ana öğünlerin arasında 2-4

Açlık hissi yok, emosyonel, çevresel veya sosyal faktörler de tetikleyebilir

Kan glukozunda düşme yoktur

Doygunluk hissi yok

Yemek miktarı daha küçük

Makronutrisyon

Günlük enerji ihtiyacının %20 -23

J. Nutr. 141: 158S–162S, 2011. Physiology & Behavior 134 (2014) Appetite (2000) 34, 161±168

Ara öğün tüketiminin amacı nedir?

Epidemiyolojik kanıtlar göstermiştir ki son yıllarda öğün sıklığı / ara öğün alımında artış mevcuttur.

besinlerin termik etkisi ile metabolizmayı arttırmak,

Açlığı ve yemek isteğini azaltmak ve bir sonraki öğünde yemek yeme miktarını azaltmak

Glikoz ve insülin kontrolünü arttırmak

Vucut ağırlığını ve vucut yağ depolarını azaltmak dolayısıyla obezitenin önüne geçmek

kilo kaybı ve/veya sağlıklı bir vücut ağırlığı için cazip bir diyet stratejisi olduğu varsayılmaktadır.

Diabetologia (2014) 57:1552–1560

Obezite riski

3 öğün ve altında tüketenlerde %60

3-4 öğün tüketenlerde %45

5 öğün ve üzerinde tüketenlerde %30 artmaktadır.

9.5.2016 6 British Journal of Nutrition (1997), 77 (Suppl. I), S57-S70

Günde 5-6 öğün açlık hissini, enerji alımını ve vucut

ağırlığını azaltır. Bununla birlikte yeme sıklığının insan

sağlığı ve ömrü üzerine etkisi belli değildir.

Lancet , 2005, 365:1978–1980

12 sağlıklı erkek iki gruba ayrılıyor

hazırlanan sıvı diyetler (enerji değerleri yaş, boy, ağırlık

değerlerine uygun enteral ürün) bir gruba günde 3 öğünde

diğer gruba 6 öğünde verilmiştir.

Günde 6 öğün verilen grubun insülin değerlerinin, 3 öğün

tüketen gruptan daha düşük olduğu bulunmuştur (p0.05).

9.5.2016 7 American Journal of Clinical Nutrition, 1993,57:868-74.

Gerçekde nasıl ?

Mevcut literatürlerde öğün sıklığı ve ara öğünün metabolik

değişiklikler, enerji dengesi ve kilo yönetimi üzerine etkisi

tartışmalıdır.

Gözlemsel çalışmalarda günde üç’den daha fazla öğün tüketmenin

overweight ve obezitede rol oynadığı, daha sık öğünün artmış gıda

stimülasyonu ile daha fazla enerji alımına neden olduğu enerji

dengesini zorlaştırdığı görülmektedir.

Randomize kontrollu çalışmalarda da daha sık öğün enerji alımında

veya vucut ağırlığında azalma ile ilişkili bulunmamıştır.

Yeme sıklığındaki artış tüm yaş gruplarında artmış BMI ile

birliktedir.

Diyetin kompozisyonu da yeme sıklığından daha fazla BMI ile

ilişkilidir (altı kat fazla).

Birçok epidemiyolojik çalışmada ara öğünün obezite

etyolojisinde önemli rol oynadığı belirtilmektedir.

Inter J of Obesity (2007) 31, 675–684

J. Nutr. 141: 158S–162S, 2011

Prev Med 1999;28:109–14.

Azalmış yeme sıklığı kronik hastalık gelişmini önler

laboratuvar hayvanlarında daha düşük oksidatif hasar ve daha

büyük strese direnç nedeniyle yaşam sürelerini uzatmıştır

Farelerde intermittant açlık (günaşırı açlık veya haftada 2 gün

açlık gibi) yaşam süresini uzatmış , glukoz toleransı, insülin

sensitivity ve tip 2DM insidansı üzerine pozitif etkileri

olmuştur

Annu Rev Nutr 25:237–260 Proc Natl Acad Sci U S A 100:6216–6220

Ara öğün zamanı ve içeriği ne olursa olsun

Bir sonraki öğün de yemeği isteğini azaltmada etkili olmamış

Yemeğin enerjisini azaltmada başarısız olmuş,

Ara öğün doygunluğa etki etmemiştir.

Dolayısıyla daha yüksek günlük enerji alımına yol açmıştır.

Am J Clin Nutr 1999;854-66

BMI>30 kg/m2, 18-60 yaş arası, 93 hasta, Ara öğün alan (3A+3a) ve almayan (3A) randomize ediliyor. 1 yıllık takip sonunda kilo kaybı açısından anlamlı fark tespit edilmemiş

Ara öğünün kompozisyonu veya içeriği (protein, yağ,

karbonhidrat) de bir sonraki öğün gıda alımını ve doygunluğu

etkilememiş. Maksimüm bir saat kadar yeme isteğini

geciktirmiş.

Öğün sıklığı

Atalarımızın beslenme alışkanlıkları:

– daha az sıklıkla besin tükettikleri

– genel olarak gün içinde sadece bir ana öğün yaptıkları,

– çoğu zaman da uzun zaman yemek yemeden günlerini geçirmek

zorunda kaldıkları

Bu nedenle insanlar gelişim süresince sık sık beslenmeden

daha çok uzun aralıklarla beslenme tipine adapte olmuşlardır

9.5.2016 16

Çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmektedir.

Yeme sıklığının kilo kaybı üzerine veya kilonun idamesinde

herhangi bir etkisi olmadığı gösterilmiştir

Diyabet-ara öğün

Tıbbi beslenme tedavisi diyabet tedavisinin önemli bir

bileşenidir

Diyetin miktarı, kalitesi ve sıklığı önemlidir.

Diyabetik bireylere, kan glukoz kontrolu için düzenli öğün

tüketmeleri, öğün atlamamaları önerilmektedir.

Genel olarak tavsiye edilen sık ve az gıda tüketimidir,

Ancak bunun etkisi bilimsel destekten yoksundur.

Iran J Med Sci September 2014; Vol 39 No 5

The American Diabetes and Dietetic Association

Üç ana öğün ve öğünler arasında ara öğün

alınmasını ve öğünler arasında en fazla 5-6

saatlik aralıklar olmasını önermektedir

Lippincotts Case Manag. 2001 Jan-Feb;6(1):2-9;

Öğün ve/veya ara öğün sıklığı ne olmalıdır

Diyabetik hastada farmakolojik tedavi gibi tıbbi beslenme tedavisi de bireyselleştirilmelidir.

Diyabetik bireyin yaşına,

Yaşam tarzına,

Egzersiz yapıp yapmamasına,

Diyabetin tipine (tip 1, tip-2, gestasyonel diyabetes mellitus gibi),

Hastanın aldığı antidiyabetik ilaca,

İnsülinin tipi (kısa etkili, hızlı etkili, orta etkili veya uzun etkili),

İnsülin tedavi protokolüne (bazal, karışı, bazal bolus insülin tedavisi, insülin pompası), göre değişebilir.

Diyabetik hastalarda ara öğün tüketiminin amacı …

Hipoglisemiyi önlemek,

Postprandiyal hiperglisemiyi azaltmak,

Bir sonraki öğünde yemek yeme miktarını azaltmak

Obezitenin önüne geçmektir.

hipoglisemi

İnsülin Salgılatıcılar;

Pankreas β-hücrelerinden insülin salınımını artıran sulfonilüreler

Etki mekanizması benzer, ancak etki süresi daha kısa olan glinidler yer alır.

İnsülinler

OAD alan 54 tip 2 DM

Yaş: 30-70

VKİ:27-50 kg/m2

HbA1c %: 6-11,8

A6: 3 ana ve 3 ara öğün

B2: kahvaltı (saat: 06-10),

öğle (saat:12-16)

Günde 2 defa yemenin (B2)

Kiloya

Hepatik yağ içeriğine

Açlık plazma glukozuna

C Peptide

Glukagon

Oral glukoz insülin duyarlılığına olan etkisi daha

üstündü.

Yeme sıklığının glukoz yıkım hızına ve beta hücre

fonksiyonuna etkisi anlamlı değildi.

Tip-2 diyabetik hastalarda iki küçük öğün yerine bir büyük

öğün tüketmenin özellikle lifden zenginse glisemik kontrolde

daha yararlı olduğu gösterilmiştir.

Ayrıca büyük bir öğün daha küçük 6 öğüne göre postprandiyal

termogenik cevap da daha iyi olmuş.

Diyabetik hastalarda iki büyük öğün altı küçük öğünden daha

iyidir.

PLoS One 8:e79324, 2013 Diabetologia (2014) 57:1552–1560

Normal fizyoloji

J. Clin. Invest. 1987

0 1 2 5 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Plazma insülin seviyeleri

Reguler 6–8 saat

NPH 12–16 saat

Saat

Glargine ~24 saat

Aspart, glulisine, lispro 4–5 saat

Detemir ~18-24 saat

Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092

İNSÜLİNLER - ETKİ SÜRELERİ

Tip-1 DM yapılan bir çalışmada öğün atlamak veya ikiden daha fazla ara öğün almak daha yüksek HbA1c ve LDL ile ilişkili bulunmuş.

Öğün yerine ara öğün almakta daha yüksek şeker, yağ alımı ve daha düşük fiber alma ile ilişkili bulunmuş.

Ara öğün tüketimi daha yüksek HbA1 c ile ilişkilidir.

.

Pediatric Diabetes 2008: 9(Part II): 393–400 Diabetes Care 1993: 16: 1453–1458.

IDDM’da artmış yeme sıklığı gün içinde daha az insülin ihtiyacı ve daha düşük glukoz değerleri ile birliktedir

Yeme sıklığının artışının iyi metabolik kontrol ile ilişkilidir.

Q J Med, l934;27: 137-53. Acta Paediatr 1992: 81: 239–24

Bazal bolus rejimi ve insülin pompası karışım insülinlere göre öğün

zamanlarında esnekliğe imkan sağlar ve öğünler arasında ara öğün

ihtiyacını azaltır.

Bazı klavuzlarda tip-1 DM’li çocuk ve adolesanlara yatmadan önce

karbonhidrat içeren bir ara öğün almaları önerilmektedir. Ancak bu

öneri pik yaptığı için NPH kullanan hastalar için geçerlidir.

Ara öğüne zorlamak gece hiperglisemi nedeniyle kan glukozunda

suboptimal kontrole ve gereksiz kalori alımı nedeniylede obeziteye

katkıda bulunur

Pediatr Diabetes 8: 323–3392,007 Diabet. Med. 19, 917Ð923,2002 Diabet. Med. 27, 238–241,2010)

Regüler _insan insülini alan hastalarda insülin enjeksiyonundan iki saat sonra ara öğün almak hipoglisemi riskini azaltmış.

Ara öğün alanlar ve almayanlar arasında gece

hipoglisemisi açısından fark gözlenmemiştir.

Gece hipoglisemisini önlemek için insülin glargin kullanan

hastaların yatarken ara öğün almaları şart değildir..

Gece ara öğün tavsiyesi bireyselleştirilmelidir.

İnsülin pompası kullanan hastalar

Yatarken ara öğün almak veya

almamak gece hipoglisemisin

etkilememiş.

A: İİ-öğlen yemeğinden 30 dk önce+ ara öğün öğle yemeğinden 150 dk sonra B: analog insülin +ara öğün öğle yemeğinden 150 dk sonra C: İİ-öğlen yemeğinden 30 dk önce+ ara öğün öğle yemeğini ile birlikte D: analog insülin +ara öğün öğle yemeğini ile birlikte E: İİ-öğlen yemeğinden 30 dk önce+ ara öğün yok F: analog insülin + ara öğünyok

lispro yapıldığı dönemde ara öğün almak pozitif yönde

glukoz dalgalanmasına neden olmuştu.

Lispro kullanan hastanın ara öğün alması

gerekmemektedir.

Mevcut kanıtlar dahilinde yatarken ara öğün almak her diyabetik hastaya düzenli olarak önerilmemektedir (özellikle MDİ ve CSİİ). Hastaya göre bireyselleştirilirse faydalı olabilir. Uzun diyabet süresi, hipoglisemiyi fark etmeme, öncesinde fiziksel aktivite yapmak, alkol almak, bedtime kan glukozu düşük ise (7 mmol/L) Gereksiz Ara öğün almak: sabah hiprglisemi ve artmış kilo ile birliktedir.

11 tip 2 DM’li hasta, aynı kalori 3 öğün ve sık beslenme (13 ara öğün ) karşılaştırma NIDDM’ tedavisinde artmış yeme sıklığı faydalı olabilir.

Gebelik ve ara öğün

Normal gebelerde ilk trimesterde ek 150 kal önerilmektedir.

Pek çok ülkede gebelere ara öğün verilmektedir

Klavuzlar doğrultusunda da gebe kadınların diyetine dört ara öğün eklenmesi önerilmektedir.

İngiltere ve isviçre gibi ülkelerde yedi sağlıklı ara öğün önerilmektedir.

PLOS ONE 2016

Gebelik-diyabet ve ara öğün

Gestasyonel DM’de ideal karbonhidrat miktarının cinsinin ve gün içinde dağılımının ne olması gerektiği ile yeterli kanıt yoktur.

Genel öneri günlük karbonhidrat miktarının 175 gr altında olmaması ve total kalori için de karbonhidrat miktarı %40-45 ile sınırlandırılmasıdır.

Öğün sıklığı ise üç küçük yada orta büyüklükte öğün+ (2-4)… ara öğün şeklinde

Gebelikte özellikle sabah hiperglisemisi daha fazla olduğu için kahvaltıda 15-30 gr KH verilmeli ve kalanı gün içinde dağıtılmalıdır.

Amerıcan Dıetetıc Assocıatıon 2005 Clin Obstet Gynecol. 2013 ; 56(4): 803–815

Anneden bebeğe sürekli glukoz geçişi olduğundan hipoglisemiyi

önlemek için düzenli öğün ve ara öğün önemlidir.

İnsülin kullanan gebeler öğün ve ara öğünde ve yatmadan önce

düşük glisemik indeksli-yavaş abzorbe olan KH almaları

postprandiyal hiperglisemi-hipoglisemi ve gece hipoglisemisini

azaltır.

Meyveler düşük yağ ve kalori ile ideal ara öğünlerdir.

J Hum Nutr Dietet, 2002,15, pp. 145–156

Curr Diab Rep (2016) 16: 22

Laktasyon

İnsülinle tedavisi alan laktasyonlardaki kadınlar hipoglisemiden korunmak için emzirme sırasında veya öncesinde karbonhidrat içeren ara öğün yemelidir.

Diyabet Egzersiz ve Ara öğün

OAD alan Tip-2 DM’de, sülfanulüre kullanmıyorsa doz ayarına genellikle gerek yoktur

Tip-1 diyabetik hastalar ve insülin kullanan tip-2 DM yeterli ve ek KH egzersiz öncesi, egzersiz sırasında ve sonrasında almalıdır ve aynı zamanda insülin dozlarınıda ayarlamalıdırlar

Diyabetikler fiziksel aktivite artışında ara öğün almak veya gıda alımını arttırmak yerine insülin dozunu ayarlamayı tercih etmelidirler

Egzersizin tipine ve yoğunluğuna göre ek ara öğün alabilirler

Nutritional Management of Diabetes Mellitus

Diabetes Research and Clinical Practice 65S (2004) S35–S39

Planlı eğzersizlerde hızlı etkili insülinler egzersizin ağırlığına göre %30-50 oranında azlatılmalı, egzersizin etkisi (yapılan egzersizin ağırlığına ve süresine göre) uzayabileceğinden bazal insülin dozu %10-20 azaltılır ve özellikle yatmadan önce ara öğün alınmalıdır

Özet

Her diyabetik hastanın ara öğün alması şart değildir.

Analog insülin (hızlı etkili ve uzun etkili) kullanan

Pompa tedavisi alan hastalar ara öğün için zorlanmamalıdır.

İnsülin veya insülin sekretekoku ile tedavi edilenlerin öğün zamanı karbonhidrat içeriği tutarlı olmalıdır.

Gebe hastalar ara öğün almalıdır.

Özellikle plansız yapılan egzersizlerde hipoglisemiden korunmak için ara öğün alınmalıdır.

Ara öğünde hastaya göre bireyselleştirilmelidir.

TEŞEKKÜR EDERİM