Çocuklarda kontinans cerrahisi

Dr.Orhan ZiylanİTF Üroloji Anabilim DalıÇocuk Ürolojisi Bilim Dalı

Çocuklarda inkontinansMesane ve

üreter

Ekstrofi vezika-epispadias

Ektopiküreter

Non-nörojenikmesane

disfonksiyonu

Üretra

PUV

Üretral fistül

Travma İatrojenik Nörojenik

Meningomyelosel

Gizli spinaldisrafizm

Çocuklarda inkontinans

Ekstrofi-epispadias Normal detrüsör ?

Nörojen mesane Anormal detrüsör

Spontan miksiyon ?

AÜS rekonstrüksiyonunun amacıÜst üriner sistem etkilenmesinin önlenmesi/tedavisiKontinansın sağlanması

Detrüsör özellikleri

Mesane çıkış direnci

Konservatif tedaviyle kontinans % 40-88 sağlanabiliyor

AÜS rekonstrüksiyonu

Yüksek kapasite ve komplianslı rezervuarYeterli mesane çıkış direnci

Düzenli boşaltma-TAK

Kontinans

Kuru kalma

AÜS rekonstrüksiyonu için 2 önemli tarih

1970 Lapides TAK1989 Mitrofanoff kateterize edilebilir kanal

Daha agresif rekonstrüktif teknikler

Kapasite/komplians iyi +

Çıkış direnci düşükMesane boynu

girişimi

Kapasite/komplians düşük+

Çıkış direnci N/artmışMesane augmentasyonu

Kapasite/komplians düşük+

Çıkış direnci düşük

Mesane boynu girişimi +

Mesane augmentasyonu

Kapasite/komplians iyi+

Çıkış direnci artmış TAK

Mesane boynu onarımı

Açık mesane boynu30 cmH2O altında kaçırma basıncı

Video-ürodinamik incelemede

Teknikler1. Mesane boynu daraltılması/uzatılması2. Flep valv3. Yapay sfinkter4. Mesane boynu enjeksiyonu5. Asma yöntemleri6. Mesane boynu kapatılması

Mesane boynu daraltılması

Young-Dees-Leadbetter ve

modifikasyonları

YDLBaşarı %70-85Miksiyon %55-70Bilateral reimplantasyon, kapasite kaybı, kateterizasyon güçlüğüMiksiyonun beklendiği olgulardaEkstrofi-epispadiasNörojen mesanede tercih edilmez

Flep-valv yöntemleri

Kropp, Pippi-Salle

Kropp

Pippi-Salle

Flep-valv yöntemleriBaşarı %50-80Kateterizasyon güçlüğü, kapasite kaybıTAK ve augmentasyon gerekliSpontan miksiyonun beklenmediği durumlardaNörojen mesanede uygun yöntem

Yapay üriner sfinkter

Yapay üriner sfinkterBaşarı %63-97Komplikasyonlar

Mekanik sorunlar %64 %30, Mesane kap/komp azalması %30 (augmentasyon)Toplam augmentasyon %30-60Sfinkterin çıkarılması %20 (enfeksiyon- erozyon)Kullanım ömrü >10 yıl, saptanan 4.7 yıl

Spontan miksiyon beklenenlerdeSpontan miksiyon %22

Yapay sfinkterSkar varlığında erozyon sık (ekstrofi?)Spontan miksiyonun beklendiği durumlarda (ekstrofi-epispadias?)En uygun grup epispadiasNörojen mesane ?? (Crede ile boşaltanlar)

Mesane boynu asma yöntemleri(Fasiyal sling)

Fasiyal slingBaşarı %40-100 (%70-80)Kızlarda daha başarılıKomplikasyon düşük: kateterizasyon güçlüğü, erozyon, en sık olanı inkontinansHemen tümünde augmentasyon ve TAK gerekliÖzellikle erkek çocuklarda Mitrofanoff düşünülmeliNörojen mesane en uygun grup

EnjeksiyonRetrograd veya antegrad

EnjeksiyonKuru kalma veya anlamlı düzelme! % 50-75Erken dönem %80(%46 kontinan), 7 yılda %40 (kontinan) (61 olgu)

Lottmann, 2006

Sling sonrası başarı %7 (27 olgu)DeVocht, 2010

Mesane boynu onarımı sonrası %43 kontinans (14 olgu)

Kitchens, 2007

Enjeksiyon materyali, cinsiyet, farkı yokKomplikasyon nadirNörojen mesane başta olmak üzere her grupta denenebilir

Mesane boynu kapatılması

Mesane boynu kapatılmasıEn yüksek kontinansBaşarısız mesane boynu onarımları sonrasıFistül riskiMitrofanoff ve komplikasyonlarıHemen her zaman augmentasyonMesane rüptürü- supap mekanizması yokSon çıkış

Kime hangi yöntemİyi detrüsör fonksiyonu + Sp. miksiyon beklentisi

EpipadiasEkstrofiBilat.ektopik üreterÜrogenital sinüs ano.

YDL ve varyasyonlarıYapay sfinkter

Kötü detrüsörPippi-SalleSling (+/-augmentasyon)

Nörojen mesane

Üretral kat. yapılamıyor Mitrofanoff + sıkı mesane boynu

Başarısız onarım Mesane boy. kapatılması + Mitrofanoff

Sonuç

•İdeal teknik yok•Kuruluk en iyi koşullarda %75-80 düzeyinde•Çoğunlukla augmentasyon gerekiyor•Komplikasyon oranı yüksek