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Definición de indicadores de calidada partir de revisiones sistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidadosobstétricos.

Xavier Bonfill, Dimelza Osorio, David Rigau

Centro Cochrane Iberoamericano

Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

(Proyecto FIS PI06/90222, Instituto de Salud Carlos III)

REUNION SECA. Barcelona, 19/05/2011

2Centro Cochrane IberoamericanoREUNIÓN SECA. Barcelona 19/5/11

Definición de indicadores de calidad a partir de revisiones sistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidados obstétricos

1. Introducción.

1.1 La elaboración de indicadores de calidad.

1.2 La perspectiva de la Medicina basada en pruebas.

2. Elaboración de indicadores de calidad en la atención al parto a

partir de revisiones sistemáticas de la literatura.

3. Validación de los indicadores generados

4. Discusión

5. Conclusiones.


Definición de indicadores de calidad a partir de revisiones sistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidados obstétricos.

1. Introducción.



La elaboración de indicadores de calidad asistencial

CALIDAD ASISTENCIAL IndicadoresEstructura

Proceso

Resultado


Elaboración de indicadores de calidad asistencial

Algunas limitaciones de los indicadores existentes (proceso):

• Elaborados mediante consenso, basados en evidencias de muy

diversa calidad

• Incierta relación entre la intervención analizada y los resultados

en términos de salud

• Genéricos y poco orientados a las decisiones clínicas

• Construcción mecanicista: no suelen reflejar la complejidad de

las decisiones clínicas.

• Baja sensibilidad al case-mix de los pacientes: su aplicación es

difícil en realidades asistenciales de diferente complejidad


Definición de indicadores de calidad a partir de revisiones sistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidados obstétricos.

1. Introducción.




LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN PRUEBASMEDICINA BASADA EN PRUEBAS CIENTÍFICASMEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIACIENTÍFICA


¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

Es una metodología desarrollada para aplicar, de manera explícita y

pertinente, la información científica más adecuada para tomar las

decisiones que incrementen las probabilidades de producir

beneficios y reduzcan las de generar daños a los pacientes.


De las incertidumbres a la aplicación de las mejores evidencias

INCERTIDUMBRES CLÍNICAS O SANITARIAS

PREGUNTAS BIEN FORMULADAS

BÚSQUEDA O PRODUCCIÓN DE LA INFORMACIÓN

LECTURA CRÍTICA DE LA INFORMACIÓN

REVISIONES SISTEMÁTICAS

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

APLICACIÓN CLÍNICA


Revisiones, síntesis, resúmenes, actualizaciones

Revisión: un texto que resume un cierto número de estudios primarios con el fin de generar conclusionesacerca de la eficacia de una determinada intervención. Una revisión puede o no ser sistemática.


Revisión sistemática: etapas

• Pregunta bien formulada

• Búsqueda exhaustiva de estudios

• Proceso riguroso y explícito de selección y evaluación de

los estudios

• Proceso riguroso y consistente de extracción de datos

• Análisis y síntesis de los datos


Metanálisis

Es la utilización de técnicas

estadísticas para combinar los datos

de los estudios que han intentado

responder la misma pregunta y

presentarlos y resumirlos de manera

gráfica y sintética.

Centro Cochrane IberoamericanoCentro Cochrane Iberoamericano

No efecto Efecto negativoEfecto positivo


Revaloración de las revisiones sistemáticas

Investigación clínica Decisiones clínicasInvestigación clínica Decisiones clínicas

Revisiones

Artículos originales


Revaloración de las revisiones sistemáticas

Investigación clínica Decisiones clínicasInvestigación clínica Decisiones clínicas

Artículos originales

Revisiones


La Cumbre de México en 2004 formuló la siguiente recomendación a los gobiernos de todo el mundo:

“Promover el acceso a evidencia fiable, relevante y actualizada sobre los efectos de las intervencionesbasada en revisiones sistemáticas de la totalidad de los resultados de la investigación”

(Declaración ratificada por la Asamblea General de la OMS en Mayo de 2005)

Revisiones sistemáticas:Declaración de la OMS


Jerarquías de la evidencia científica sobre la eficacia terapéutica.

1- Revisiones sistemáticas y metanálisis con datos originales.

2- Revisiones sistemáticas y metanálisis de ensayos clínicos

con distribución aleatoria.

3- Ensayos clínicos individuales con distribución aleatoria.

4- Series basadas en controles coetáneos o históricos.

5- Estudios de casos y controles.

6- Análisis de bases de datos existentes..

7- Series comparadas con referencias derivadas de la literatura

científica.

8- Series de casos sin controles.

9- Casos anecdóticos.


Principales aplicaciones de las revisiones sistemáticas

•• Para valorar objetivamente la eficacia de una Para valorar objetivamente la eficacia de una

intervenciintervencióón sanitarian sanitaria

•• Para el desarrollo de Para el desarrollo de GPCsGPCs

•• Para priorizar la investigaciPara priorizar la investigacióónn

•• Para orientar la formaciPara orientar la formacióón mn méédicadica

Preparar, actualizar y

divulgar revisiones

sistemáticas sobre

los efectos de la

atención sanitaria


divulgar revisiones

sistemáticas sobre

los efectos de la

atención sanitaria

La Colaboración CochraneLa Colaboración Cochrane


divulgar revisiones

sistemáticas sobre

los efectos de la

atención sanitaria


divulgar revisiones

sistemáticas sobre

los efectos de la

atención sanitaria

La Colaboración CochraneLa Colaboración Cochrane


La Colaboración Cochrane

Es una organización internacional en forma de red,

independiente y sin ánimo de lucro, que intenta

ayudar a tomar decisiones clínicas y sanitarias bien

fundamentadas preparando, actualizando y

promoviendo el acceso a las revisiones sistemáticas

sobre los efectos de la atención sanitaria

La eficacia de los corticoides ante la amenaza de un parto prematuro


Sistemas de evaluación de la calidad de la evidencia y elaboración de recomendaciones

Las revisiones sistemáticas aportan información útil y sintética sobre

los efectos de una intervención en una determinada situación pero…

• Debemos valorar la calidad de la evidencia para conocer el

gradiente de confianza en los resultados que proporciona

• Además de la calidad de la evidencia científica debemos valorar

otros factores para establecer una recomendación clínica y la fuerza de la misma.


¿Qué es una recomendación clínica?

Una recomendación es una indicación que aconseja o

desaconseja llevar a cabo un procedimiento clínico o asistencial

concreto en una situación determinada, formulada de manera

sistemática a partir de las pruebas existentes en la literatura

científica, y de la que se gradúa su fuerza.

22


¿Qué es la fuerza de las recomendaciones y porqué es importante?

La fuerza es el grado de confianza en que, aplicando una

recomendación, los efectos deseables sobre los pacientes serán

mayores que los efectos indeseables.

La evaluación de los factores que determinan la calidad de la

evidencia y la fuerza de la recomendación requiere de sistemas

estructurados.

23


¿Qué sistemas existen para formular recomendaciones?

� Australian National Health and Medical Research Council

� Oxford Centre for Evidence-Based Medicine

� Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

� US Preventive Services Task Force (USPSTF)

� pero…


Sistemas para graduar las recomendaciones: muchos pero….

Las propuestas disponibles son inconsistentes en la manera

de clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las

recomendaciones.

En ocasiones es complicado entender lo que algunos

sistemas quieren comunicar.

GRADE ofrece una metodología estructurada, transparente

y explícita para formular recomendaciones.

25

26Centro Cochrane IberoamericanoREUNIÓN SECA. Barcelona 19/5/11 26


¿Qué es GRADE?

Grading of Recommendations Assessment, Development

and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Es un grupo de trabajo internacional formado por

personas de diferentes ámbitos (clínicos, metodólogos,

etc.)

Ha sido adoptado por muchas organizaciones científicas

internacionales, sociedades científicas y publicaciones

biomédicas27


GRADE a nivel internacional

American College of Physicians

Agencia sanitaria regionale, Bologna, Italia

Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ)

Allergic Rhinitis in Asthma Guidelines

American College of Chest Physicians

American Endocrine Society

American Thoracic Society

BMJ Clinical Evidence

British Medical Journal

Canadian Agency for Drugs and Technology in Health

Cochrane Collaboration

EBM Guidelines Finland

European Respiratory Society

European Society of Thoracic Surgeons

Evidence-based Nursing Sudtirol, Alta Adiga, Italy

Journal of Infection in Developing Countries - International

Kidney disease: Improving global outcome

National Institute for Clinical Excellence (NICE)

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services

Ontario MOH Medical Advisory Secretariat

Polish Institute for EBM

Society of Critical Care Medicine

Society of Pediatric Endocrinology

Society of Vascular Surgery

Surviving sepsis campaign

The German Agency for Quality in Medicine

University of Pennsylvania Health System Center for EB Practice

UpToDate

World Health Organization


Variables


Fuerza de las recomendaciones en el sistema GRADE

Se clasifican en:

• Fuertes – cuando los beneficios superan claramente los perjuicios de una intervención (a favor), o claramente no lo hacen (en contra).

• Débiles – cuando existe cierta incertidumbre en el balance entre los beneficios y los perjuicios de una intervención.

Una vez tenida en cuenta:

• Calidad de la evidencia• Balance entre eficacia y efectos indeseados• Uso de recursos

• Valores y preferencias (de los pacientes o implicados)

Grup de treball de la Guia de pràctica clínica sobre dependència de la cocaïna. Centre Cochrane Iberoamericà, coordinador. Barcelona: Departament de Salut; 2009



1. Introducción.






CALIDAD ASISTENCIAL IndicadoresEstructura

Proceso

Resultado

OMS: manejo adecuado

según el conocimiento

científico actual, con el

coste y riesgo mínimos

posibles.

Evidencia científica de

alta calidad : RS

Indicadores basados en la evidencia


303 RS potencialmente relevantes:

-301 RS del grupo Cochrane de embarazo y parto.

-2 RS identificadas de otras fuentes.

255 RS por título y abstract:- 102 atención no hospitalaria. - 4 procesos difíciles de evaluar o cuantificar o no cllínicos. - 149 evidencia poco clara de riesgo o beneficio.

48 RS evaluadas

0 RS excluidas debido a calidad metodológica insuficiente.

48 RS seleccionadas.

28 RS no permitían obtener recomendaciones fuertes.

20 Recomendaciones clínicas.

2 excluidos luego de consultar con los autores de la RS:-1 irrelevante (uso de tirotropina en parto prematuro)

-1 con evidencia controvertida (cesárea en parto de nalgas).

20 indicadores de calidad asistencial.

18 indicadores de calidad asistencial.

0 recomendaciones excluidas.

Revisión

Sistemática

Recomendación

clínica

Indicadores

de

calidad

asistencial


CALIDAD ASISTENCIAL


IndicadoresEstructura

Proceso

Resultado





posibles.


alta calidad : RS


18 indicadores de proceso, basados en RS,

en atención del embarazo y parto


18. Proporción de mujeres con aborto incompleto a las que se les aplica la vacuoextracción.

17. Proporción de mujeres Rh- que reciben anti-D en las 72 horas posteriores al nacimiento de un bebé Rh+ o Rh sin determinar.

16. Proporción de profesionales sanitarios que usan doble guante cuando asisten a una mujer VIH positivo.

15. Proporción de mujeres a las que se les sutura el peritoneo en el parto por cesárea.

14. Proporción de mujeres con parto por cesárea que reciben tratamiento antibiótico.

13. Proporción de mujeres a las que se les ha administrado un uterotónico en la tercera etapa del parto.

12. Proporción de mujeres a las que se le realiza un rasurado perineal al ingresar en la sala de partos.

11. Proporción de mujeres a las que se les aplica un enema durante el trabajo de parto.

10. Proporción de mujeres a las que se les aplica una sutura subcuticular continua en caso de desgarro de primer o segundo grado o de episiotomía.

9. Proporción de episiotomías no justificadas

8. Proporción de embarazos a término con presentación podálica en los que se realiza la versión cefálica externa

7. Proporción de mujeres con eclampsia tratadas con sulfato de magnesio

6. Proporción de mujeres con pre eclampsia grave que son tratadas con sulfato de magnesio

5. Proporción de mujeres a las que se les ha inducido el parto tras 41 semanas de gestación

4. Proporción de mujeres con ruptura de membranas pre término a la que se les administra tratamiento antibiótico

3. Proporción de mujeres con amenaza de parto pre término a las que se les administra sulfato de magnesio

2. Proporción de mujeres a las que se les administra bloqueadores del canal de calcio para inhibir el trabajo de parto pre término

1.Proporción de mujeres con embarazo único a riesgo de parto pre término a las que se les administra corticoesteroides.


18 indicadores de proceso, basados

en RS en atención del embarazo y

parto

CALIDAD ASISTENCIAL


IndicadoresEstructura

Proceso

Resultado





posibles.


alta calidad : RS


Validación



1. Introducción.






30 de març de 2011

Amenaza de Parto pretérmino (APP)

(22-<37 sem)

Denominador:Casos con recomendación

fuerte de usar

corticoides

A A

A, B A, BAPP, (26-<35 sem),

Embarazo único

A, B, C A, B, C

A, B, C, D A, B, C, DAPP, (26-<35 sem),

EU, NoCI,

Sin parto inminente

APP, (26-<35 sem), EU

Sin contraindicación

de usar corticoides

APP, Indicación de corticoides

(26-<35 sem)

Numerador: Casos en los que

se administra

corticoides

A 22 - 25 sem

35 - 37 sem

Embarazo múltiple

Contraindicación

de usar corticoides

(Corioamnionitis, TB,

Rechazo de la mujer)

Parto inminente

B

C

D

Indicador 1: Mujeres con embarazo único a riesgo de parto pretérmino a las que se les administra corticosteroides

30 de març de 2011

Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino(ICD-9-CM: 644.00, 644.03, 644.10, 644.13, 644.20, 644.21)= X casos

Diagnóstico de amenaza de parto pretérmino(ICD-9-CM: 644.00, 644.03, 644.10, 644.13, 644.20, 644.21)= X casos

Casos excluidos por diagnóstico erróneoCasos excluidos por fecha fuera del intervalo

Cálculo del valor del indicador: Casos del numerador /Casos del denominador * 100 = %

Cálculo del valor del indicador: Casos del numerador /Casos del denominador * 100 = %

Verificación de diagnóstico, fecha y centro asistencial. Verificación de diagnóstico, fecha y centro asistencial.

Verificación del cumplimiento de la condición del numerador (uso de corticoides)= Z casos

Verificación del cumplimiento de la condición del numerador (uso de corticoides)= Z casos

Casos en que no se administró corticoides

Muestra ó totalidad de los casosMuestra ó totalidad de los casos

Verificación del cumplimiento de la condición del denominador = Y casos

Verificación del cumplimiento de la condición del denominador = Y casos

Casos excluidos por sem. gestación

Casos excluidos por embarazo múltiple

Casos excluidos por corioamnionitis, TB, rechazo de la paciente.

Estudio

piloto

en tres

hospitales

Casos excluidos por parto inminente.

115 116 25

1 0 1

21 5 1

20 6 5

1 1

0 0

1 12 0

70 43 25

2

3

A: 26-<35 sem

B: embarazo único

C: Sin contraindicación para uso de corticoides.D: Parto no inminente.

A: 26-<35 sem

B: embarazo único

C: Sin contraindicación para uso de corticoides.D: Parto no inminente.

H1 H2 H3


Valor del indicador 1: Uso de corticoides en mujeres con amenaza de parto pretérmino

96%

4%

61%

39%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

Administración de corticoides

No

Si



1. Introducción.






4. Discusión



Discusión:

• El grado de justificación o adecuación de una intervención no depende únicamente pero sí está relacionado de modo directo con la evidencia científica que apoya su aplicación. En consecuencia, parece lógico generar indicadores de calidad a través de un proceso explícito y sistemático de revisión de la literatura.

• Hemos generado y seleccionado solamente recomendaciones fuertes, lo que implica que la gran mayoría de la población afecta debería recibir la correspondiente intervención.


Definición de indicadores de calidad a partir de revisionessistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidados obstétricos

Discusión

• Cada indicador propuesto tiene una clara definición, con criterios de inclusión específicos y concordantes con los utilizados en los estudios que son la fuente de las pruebas. Se ha establecido la población que podría beneficiarse de cada intervención y se describen todos los aspectos a tener en cuenta para el uso del indicador, incluidas las no indicaciones y las contraindicaciones, así como el posible rechazo de la paciente.

• Los indicadores generados representan una muestra conservadora de la evidencia disponible. No son los únicos pero consideramos que deben ser incluidos en las posibles evaluaciones de la calidad obstétrica de cualquier centro.


Valoración del indicador 1: Uso de corticoides en mujeres con amenaza de parto pretérmino

��Es factible recoger la información necesariaViabilidad

��Inclusión de la recomendación en el protocolo de cada hospital Aceptación

��Recomendación fuerteRecomendación

��Alta calidad de la evidencia: revisión sistemática válida

y consistenteValidez científica

��Elevada importancia: reducción de la mortalidad y

morbilidad de los recién nacidosRelevancia

ValoraciónJustificaciónAtributos del indicador


Valor del indicador 1: Uso de corticoides en mujeres con amenaza de parto pretérmino

96%

4%

61%

39%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3

Administración de corticoides

No

Si

Posibles explicaciones:

•Diferencias en los criterios diagnósticos de APP en cada centro

•Diferencias en los criterios de ingreso de las mujeres con APP en cada centro

•Diferencias en la codificación de los diagnósticos del IAH (CMBDAH)

•Situaciones reales de subtratamiento


Discusión

•A mayor grado de precisión requerida (fiabilidad), es necesario más entrenamiento y más tiempo para obtener la información de los registros clínicos = proceso más costoso.

•Si la información disponible no es completa o no se recoge de manera sistemática existen mayores posibilidades de que la variabilidad observada sea un reflejo del subregistro de la información en algunos casos, situaciones o centros.


Discusión

Para garantizar que un indicador como el analizado tenga alta fiabilidad y su monitorización sea eficiente, deberían establecerse las condiciones para registrar la información del evento que se desea medir:

• Criterios diagnósticos de APP totalmente explícitos

• Criterios de codificación consistentes

• Codificación de la administración de corticoides

• Registro y codificación de las razones de no administración de corticoides

cuando ello suceda


Definición de indicadores de calidad a partir de revisionessistemáticas: ejemplo de aplicación a los cuidados obstétricos

Discusión

Posibles limitaciones:

• Indicadores como los generados sólo son posibles donde exista evidencia de calidad: más especificidad que sensibilidad

• Alta validez interna versus validez externa

• Requerimientos de información explícita y precisa



1. Introducción.






4. Discusión

5. Conclusiones.



Conclusiones (1):

• Nuestro estudio demuestra que la generación de indicadores de calidad asistencial a partir de revisiones sistemáticas es válido y factible. No se trata de un proceso sencillo y no todas las revisiones son igualmente útiles para la generación de un indicador.

• El rigor de la metodología utilizada convierte a estos indicadores en referentes muy apropiados para evaluar el grado en que la asistencia obstétrica está basada en la evidencia científica.



Conclusiones (2):

• Los sistemas de información existentes, debidamente adaptados y utilizados a partir de criterios explícitos, podrían monitorizar de modo prospectivo este tipo de indicadores con el fin de incrementar la eficiencia y validez del proceso.

• Proponemos que esta metodología se aplique en todos aquellos ámbitos asistenciales donde exista una base de evidencia científica suficientemente sólida.

Definición de indicadores de calidad a partir de revisiones sistemáticas: ejemplo

de aplicación a los cuidados obstétricos.

.

Muchas gracias.

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