COLLECTIVE REVIEWCOLORECTAL BENIGH OR MALIGNANT CONDITION

พญ

COLLECTIVE REVIEW COLORECTAL HYPERPLASTIC POLYPBENIGH OR MALIGNANT CONDITION

จดทาโดย นพ.อลงกรณ ญาณสตร

อาจารยท,ปรกษา

พญ.ธรนช บญพพฒนาพงศ

0

HYPERPLASTIC POLYP BENIGH OR MALIGNANT CONDITION

1

Colorectal hyperplastic polyp : benign or malignant condition นพ.อลงกรณ ญาณสตร

ผศ.พญ.ธรนช บญพพฒนาพงศ มะเรงลาไสใหญ(colorectal cancer) เปนมะเรงท3พบบอยเปนอนดบท3 2 ในเพศหญงและอนดบท3 3 ในเพศชาย และเปนการตายอนดบท3 2 ในเพศหญงและอนดบท3 4 ในเพศชายของประชากรท3วโลก ประชากรท3วไปท3มอายมากกวา 50 ปมโอกาสรอยละ 5 ท3จะเกดลาไสใหญในชวงชวต และความเส3ยงจะเพ3มสงข Aนเปนรอยละ 10-15 หากอยในกลมเส3ยงท3มต3งเน Aอลาไสใหญ(colorectal polyps) หรอมประวตมะเรงในครอบครว1

มะเรงลาไสใหญเกอบท Aงหมดพฒนามาจากต3งเน Aอลาไสใหญ ดงน Aนต3งเน Aอลาไสใหญจงเปนรอยโรคกอนมะเรงลาไสใหญท3สาคญท3สด พบสงถงรอยละ 40 ของประชากรท3มอายมากกวา 60 ป2 แมวามากกวารอยละ 90 ของต3งเน Aอสาไสใหญจะไมพฒนากลายเปนมะเรงแตมหลกฐานวาการตรวจคดกรองมะเรงลาไสใหญและตดต3งเน Aออกชวยลดอตราการเกดโรคและอตราการตายจากมะเรงลาไสใหญได3,4เน3องจากต3งเน Aอลาไสใหญมหลากหลายชนดและแตละชนดมโอกาสเส3ยงตอการเกดมะเรงลาไสใหญแตกตางกน การเขาใจกลไกการเกดชวยใหเขาใจการดาเนนโรค การพฒนาวธตรวจคดกรองใหมประสทธภาพ รวมถงการรกษาตอไป

polyp หมายถง lesion ท3มการย3นออกจาก epithelium of intestinal mucosa สามารถแบงออกเปน 4 ชนดตาม The World health Organization (WHO) classification โดยพจารณาลกษณะทางพยาธวทยา ไดแก 1. adenomatous polyp เปนต3งเน Aอท3เกดจากความผดปกตของ glandular epithelium แบงตาม villous component ไดแก

-tubular คอต3งเน Aอท3มสวนประกอบของ tubular component อยางนอยรอยละ 75 -tubulovillous คอต3งเน Aอท3มสวนประกอบของ villous component อยางนอยรอยละ 26 ถง 75 -villous คอต3งเน Aอท3มสวนประกอบของ villous component อยางนอยรอยละ 75

ซ3ง adenomatous polyp เปน premalignant lesion เพยงรอยละ5 2. hamatomatous polyp คอ ต3งเน Aอท3เกดจากการเจรญเตบโตของเน Aอเย3อท3อยผดตาแหนง เปน nonneoplastic growth ท3ประกอบดวย abnormal mixture of normal tissue เชน Juvenile polyp เกดจาก cystic dilatation ของ glandular structure ใน fibrocystic stroma ของ lamina propria เชน Juvenile polyp, Peutz-Jegher syndrome 3. inflammatory polyposis หรอ pseudopolyp เกดจากการอกเสบจากสาเหตตางๆ เชน ulcerative colitis, Crohn disease หรอ ischemic colitis เปนตน

2

4. hyperplastic polyp คอ การเพ3มข Aนของจานวนเซลลจนเกดเปนกอนเน Aอท3มขนาดใหญข Aนจนกลายเปน polypท3ม dysmaturation และ hyperplasia ลกษณะทางพยาธวทยาเหมอนกบเซลลปกต อยางไรกตามมลกษณะเฉพาะคอจะพบ epithelium lining เปนแบบฟนเล3อย (saw tooth) ซ3งลกษณะดงกลาวสามารถกลายเปน malignant cell ผานทาง hyperplastic polyp – serrated adenoma ไดจากการศกษาของ Rubioและคณะ5ไดรายงานผ ปวย10 คนท3ม hyperplastic polyposis syndrome พบวารอยละ 50ของผ ปวยกลมน Aกลายเปน colorectal cancer (CRC) บทความน Aจะขอกลาวรายละเอยดเฉพาะpolyp ชนดhyperplastic polyp เทาน Aน

ในปพ.ศ.2469Schmieden and Westhaus อธบายลกษณะทางพยาธวทยาของ hyperplastic colonic polyp เปนคร Aงแรกในประเทศสหรฐอเมรกา6 เชนเดยวกบในประเทศองกฤษในปพ.ศ.2505 โดย Morson เรยก polyp ท3มลกษณะทาง histology คลายกนวา metaplastic7 ตอมามการแบง colonic polyps ออกเปน 2 ชนดไดแก hyperplastic polyp และ adenomatous polyp ตามลกษณะ histology หลงจากน Aนกวา 70 ปถดมาเช3อกนวา hyperplastic polyp ไมมความสาคญทางคลนกมากนกและไมมโอกาสเปล3ยนแปลงเปนมะเรง อยางไรกดในชวง 20 กวาปน A เร3มมรายงานผ ปวยซ3งม mixed polyps (hyperplastic and adenomatous component) และ metaplastic polyp ท3พบรวมกบมะเรงลาไสใหญมากข Aน8 จนถงปจจบนมหลกฐานจานวนมากพบวา hyperplastic polyp บางชนดมความสมพนธกบการเกดมะเรงลาไสใหญเชน hyperplastic polyposis และ serrated adenoma9

ในปพ.ศ.2531 Fenoglio-Preiser และ Longacre พยาธแพทยชาวฝร3งเศส ไดต Aงช3อ polyp ท3มการผสมระหวาง ระหวาง hyperplastic polyp และ adenomatous epithelium วา “serrated adenoma(SA)”10,11นบจากน Aนมานยมใชคาวา“serrated”ซ3งหมายถงลกษณะท3มการเปล3ยนแปลงของ crypt จนคลายฟนเล3อย (saw-tooth appearance)แทนคาวาhyperplastic polyp ปจจบนhyperplastic polyps จดอยในกลมserrated polyp The world health organization (WHO) classification of serrated colorectal polyp ดงรายละเอยดตอไปน A 1. Hyperplastic polyp(HP) 1.1 microvesicular hyperplastic polyp(MVHP) 1.2 goblet cell hyperplastic polyp(GCHP) 1.3 mucin-poor hyperplastic polyp(MCHP) 2. Sessile serated adenoma/polyp(SSA/P) 2.1 SSA/P with cytological dysplasia

3

2.2 SSA/P without cytological dysplasia 3. Traditional serrated adenoma(TSA)

ลกษณะทางพยาธวทยาของ serrated lesion แตละชนด

1. Hyperplastic polyp จดเปนต3งเน Aอท3พบไดบอยท3สดของลาไสใหญและทวารหนก และพบรอยละ 80-90 ของ serrated polyp พบบอยท3ลาไสใหญดานซายโดยเฉพาะบรเวณ rectosigmoid พบในเพศชายมากกวาหญงและมากข Aนตามอาย และพบในคนตะวนตกมากท3สดเปนต3งเน Aอท3มกมขนาดเลกกวา 5 มลลเมตร12ไมมกาน แบนราบ สซดหรอเปนตมเลกเน3องจากขนาดเลกจงไมมอาการนา มกพบจากการตรวจสองกลองลาไสใหญ13 เดมเช3อวาไมมความเส3ยงในการเกดมะเรง แตปจจบนมหลกฐานพสจนไดวา hyperplastic polyp สามารถท3จะกลายเปนมะเรง โดยเฉพาะต3งเน Aอท3มขนาดมากกวา 1 เซนตเมตรและอยบรเวณลาไสใหญสวนตน

Hyperplastic polyp แบงตามลกษณะทาง histology เปน 3ชนดไดแก 1.1 Microvesicular hyperplastic polyp(MVHP)

พบบอยท3ลาไสใหญดานซาย แตพบเพยงรอยละ 10-15 ท3 transverse colon และลาไสใหญดานขวา ในขณะท3บรเวณไสตรงมกพบรอยโรคหลายอน ลกษณะพยาธสภาพพบ crypt elongated แตตรงและม serration ทางดาน lumen หรอสวนบนของ crypt ม mucin droplet ขนาดเลกภายในไซโตพลาสซมของเซลลซ3งมกเปน goblet cell(ภาพท3 1) 1.2 Goblet cell hyperplastic polyp(GCHP)

พบบอยท3ลาไสเลกดานซาย มกมขนาดเลกกวา 0.5เซนตเมตร ลกษณะพยาธสภาพประกอบดวย goblet cell ไมพบมเซลลท3ม microvesicular mucin ในไซโตพลาสซมและพบการเปล3ยนแปลงท3สวนลางของcrypt ซ3งตรงขามกบ MVPH(ภาพท3 2) 1.3 Mucin poor hyperplastic polyp(MCHP)

ลกษณะพยาธสภาพท3พบดานบนของ crypt หรอ luminal serrated pattern คลายกบ MVPH แตม atypia ของนวเคลยสนวเคลยสมลกษณะกลม ขนาดใหญตดส hyperchromasia แตไมม pseudostratification บางทฤษฎเช3อวา mucin-poor HP เปน MVHP ท3มการอกเสบและม reactive change(ภาพท3 3)

4

2. Sessile serrated adenoma/polyp(SSA/P) พบรอยละ 15-25 เช3อวาเปนรอยโรคนาของ sporadic carcinoma ท3ม MSI(microsatellite instability)

และเปนรอยโรคนาของ CpG island-methylated microsatellite stable carcinoma ลกษณะท3ม crypt เรยงตวไมเปนระเบยบและบดเบ Aยว ซ3งสามารถเหนไดงายจากกลองกาลงขยายต3า ดานลางของ crypt ในต3งเน Aอขยายหรอแตกแขนงตามขวางทาใหเหน crypt เปนรปตวแอล รปสมอหรอรองเทาบทพบการเปล3ยนแปลงเปน serration บรเวณคร3งลางของ crypt ประกอบดวย goblet cell ตวแกและเซลลเมอก บางคร Aงอาจเหนเซลลตวแกท3กน crypt (ภาพท3 4)และพบวา SSA/P มบรเวณท3ม adenoma-like dysplasia ซ3งเปล3ยนแปลงเปนมะเรงได โดยพบม mismatch repair gene MLH1 และบรเวณท3ม dysplasia จะพบ MSI14

3. Traditional Serrated Adenoma(TSA)

พบนอยกวารอยละ 1 ของต3งเน Aอท Aงหมด เปนต3งเน Aอท3มลกษณะ villiform ท3ซบซอน มการแตกแขนงซบซอนต Aงฉากกบแกนยาวของวลไล (ectopic crypt formation) บดวยเซลลรปรางสง มนวเคลยสรปรเลกอยดานลางหรอตรงกลางของเซลลดคลาย dysplasia มการแบงตวของเซลลประปราย แตไมพบการแบงตวเพ3มมากข Aนจากการยอม Ki 67 ตางจาก dysplastic cell ใน adenoma ท3วไป ลกษณะเดนคอ มปรมาณไซโตพลาสซมมากตดสชมพเขม(ภาพท3 6) ในบางรายพบบรเวณท3เปน dysplasia แบบธรรมดาหรอ serrated dysplasia รวมดวยซ3งทาใหมโอกาสกลายเปนมะเรงได

5

ตารางท3 1 สรปลกษณะแตละชนดของ serrated polyp MVHP GCHP TSA SSA SSA with cytological

dysplasia ความชก

รอยละ 40-50 รอยละ 20-30 รอยละ 2-5 รอยละ 15-25 รอยละ 2-5

ตาแหนงในลาไสใหญ

ดานซาย ดานซาย ดานซาย ดานขวา ดานขวา

ลกษณะทางกายภาพ

-normal architecture -upper crypt serration -microvesicular mucin -no dysplasia

- normal architecture -subtle surface serration -globet cell mucin -no dysplasia

-exophytic polyp -complex villous architecture -ectopic crypt Formation -eosinophilic cells with pencillate nuclei

-abnormal architecture -broad crypt base -dystrophic goblet cells in crypt base -no dysplasia

-SSA features -superimposed dysplasia of conventional intestinal type -sharp dermacation of dysplastic component

การเปล3ยน แปลงทางโมเลกล

-BRAF -KRAS -KRAS -BRAF -CIMP

-BRAF -CIMP

โอกาสเปนมะเรง

ต3ามาก ต3า สง สง สงมาก

HP hyperplastic polyp, SSA sessile serrated adenoma, TSA traditional serrated adenoma ดดแปลงจากเอกสารอางองท3 15

6

กลไกทางโมเลกลของการเกดต,งเน Tอและการกลายเปนมะเรงลาไสใหญ16,17,18(รปท, 1)(ตารางท, 2) การกลายพนธจากต3งเน Aอเปนมะเรงลาไสใหญม 3 เสนทางหลกไดแก chromosomal instability (CIN), ความผดปกตของ DNA mismatch repair gene (MMR gene) และ epigenetic DNA promotor hypermethylation ซ3งกลไกการเกด adenomatous polyp จะเกดผาน CIN และ MMR gene mutation pathway สวนการเกด serrated polyp จะเกดผาน DNA promotor hypermethylation ในท3น Aจะขอกลาวเฉพาะ serrated pathway เทาน Aน

เร3มจากมการกลายพนธของยนกอมะเรง (proto-oncogene) ซ3งในกรณของ SSA/P จะเกดกบยน BRAF ซ3งจะกอใหเกด microvesicular hyperplastic polyp(MVHP) หรอ SSA/P ซ3งรอยโรค 2 ชนดน Aมแนวโนมท3จะเกด methylation ของ CpG island promotor region ไดงาย การเกด hypermethylation ท3 promotor สวนน Aจะสงผลใหยนท3อยในลาดบหลงตอpromotor น Aไมทางาน หากยนท3อยลาดบหลงคอ hMLH1 จะทาใหเกดเปนต3งเน Aอชนด SSA/P with dysplasia ซ3งกลายเปนมะเรงไดอยางรวดเรวเชนเดยวกบต3งเน Aอท3เกดจากการกลายพนธของยน MMR และตรวจพบ MSI ไดเชนเดยวกน แตต3งเน Aอท3เกดจาก DNA promotor hypermethylation จะตรวจพบ CpG island methylator phenotype (CIMP+) ดวย สวนกรณของ traditional serrated adenoma (TSA) และ goblet cell rich hyperplastics polyps(GCHPs) เช3อวาเกดผานเสนทางน Aเชนกน แตเร3มจากมการกลายพนธของยน K-ras กอนแลวม methylation ของยน MGHT หรอยนท3ยงไมทราบแนชด ซ3งจะตรวจพบ MSI-L หรอ MSS(microsatellite stable) และ CIMP

7

รปท3 1 แสดงการเกดมะเรงผาน serrated pathway18

normal mucosa

ACF ACF KRAS BRAF mutation mutation

GCHP MVHP Other CIMP Mutaton

TSA SSA MGMT other MLH-1 methylation methylation event methylation

event

TSA with HGD SSA with dysplasia

Other Microsatellite mutations Instability

MSS carcinoma MSI carcinoma

ดดแปลงจากเอกสารอางองท3 18

8

ตารางท3 2 การตรวจทางโมเลกลท3พบในต3งเน Aอแตละชนด19

CIMP+ MLH1 methylation

MSI BRAF KRAS

Conventional Adenoma/FAP

+ - - - ++

HNPCC

- - +++ - ++

HP

+ - - + +

SSA/P

+++ - - +++ -

SSA/P with dysplasia

+++ ++ ++ +++ -

CIMP-high CRC

+++ +++ +++ +++ -

TSA

++ - - +* +*

*TSA อาจพบการกลายพนธท Aง BRAF หรอ KRAS หรอไมพบเลยกได ดดแปลงจากเอกสารอางองท3 19

9

แนวทางการรกษาต,งเน Tอ serrated polyp แนวทางการรกษาสวนใหญเปนความเหนของผ เช3ยวชาญ ปจจบนการตดต3งเน Aอออกถอวาเปนการรกษาท3ดท3สดและสามารถปองกนไมใหพฒนากลายเปนมะเรงลาไสใหญได อยางไรกตามการตดต3งเน Aอทกอนท3พบมผลเสยคอ ผ ปวยมความเส3ยงตอการเกดภาวะแทรกซอนและเสยคาใชจายโดยไมจาเปน ดงน Aนหากสามารถเลอกตดเฉพาะต3งเน Aอท3มความเส3ยงสงไดกจะดท3สด แตเน3องจากกอนตดแพทยไมสามารถทราบพยาธวทยาของต3งเน Aอแตละอนได จงตองอาศยลกษณะของต3งเน Aอรวมถงความเส3ยงในการเกดมะเรงของผ ปวยแตละรายประกอบกน ในอดตไมสามารถแยก hyperplastic polyp ออกจาก adenomatous polyp โดยการสองกลอง20 แตในปจจบนเทคโนโลยของกลองสามารถใหภาพท3ชดเจน กาลงขยายสง และมเทคนคพเศษเชน narrow band imaging, surface dye spraying, autofluorescence imaging, หรอ confocal laser endomicroscopy21ทาใหสามารถแยกชนดของต3งเน Aอท3พบไดดวยความถกตองสง สาหรบคาแนะนาจากผ เช3ยวชาญในการตดต3งเน Aอคอ

1. ต3งเน Aอท3มขนาดใหญกวา 1 เซนตเมตร ควรตดออกและสงตรวจช Aนเน Aอทกอน 2. ต3งเน Aอท3อยลาไสใหญดานขวาแมจะมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร ควรตดออกและสงตรวจช Aนเน Aอทก

อนเน3องจากมโอกาส เปน SSA ซ3งมโอกาสพฒนาเปนมะเรงลาไสใหญ 3. ต3งเน Aอท3อยลาไสใหญดานซายและไมไดเปนdepressed lesion ท3สงสยเปนมะเรงและมขนาดเลกกวา

5 มลลเมตร ควรไดรบการตดออกแตไมตองสงตรวจช Aนเน Aอเน3องจากมโอกาสม advanced histology ต3า พบวาการสงตรวจหรอไมสงตรวจช Aนเน Aอทางพยาธวทยาไมเปล3ยนระยะเวลาในการนดตรวจสองกลองตดตามคร Aงถดไป22,23,24 เรยกวธน Aวา resect-and-discard การทาวธน Aสามารถลดรายจายในการสงตรวจพยาธวทยา

4. ต3งเน Aอขนาดเลกกวา 5 มลลเมตรท3บรเวณลาไสสวนrectosigmoidท3ไดรบการตรวจโดย image-enhancd endoscopy วาเปนhyperplastic polyp ไมจาเปนตองตดออก22,23,24

5. สาหรบต3งเน Aอขนาด 6-9 มลลเมตรท3อยลาไสใหญดานซาย ไมมคาแนะนาท3ชดเจนวาสามารถใชวธการ resect and discard ไดหรอไม แตเน3องจากอบตการณของ advanced histology สงถงรอยละ 6.6 จงแนะนาวาควรตดและสงตรวจช Aนเน Aอทางพยาธวทยาทกอน

10

การตรวจคดกรองมะเรงลาไสใหญโดยการสองกลองลาไสใหญภายหลงจากการตดต,งเน Tอ การสองกลองลาไสใหญเปนหตถการท3แพทยใชตรวจสาไสมามากกวา 40 ป25 และมววฒนาการเร3อยมา อยางไรกตามการสองกลองยงไมสามารถตรวจพบและตดต3งเน Aอไดทกอน26 ทาใหพบมะเรงภายหลงการสองกลองไดไมนาน เรยกภาวะน Aวา interval cancer และพบวาการเกด interval cancer ภายใน 3 ปหลงการสองกลองมรอยละ 7-9 ของมะเรงลาไสท Aงหมด27

โดยปจจยท3สมพนธกบการเกด interval cancer ไดแก มะเรงมกเกดในลาไสใหญดานขวา27 มdiverticula28เปนเพศหญง29 และสงอาย29,30 สถานท3ตรวจไมใชโรงพยาบาลใหญ29,30 แพทยมประสบการณในการสองกลองไมมาก30

เปนตน มะเรงท3เปน interval cancer มกพบท3ลาไสใหญดานขวา27,31 ซ3งเขากบงานวจยท3แสดงใหเหนวาการสองกลองคดกรองมะเรงลาไสลดความเส3ยงของมะเรงดานซายมากกวาดานขวา29,31ท Aงน Aเน3องจากต3งเน Aอท3เปนตนกาเนดมะเรงกลมน Aแตกตางจากต3งเน Aอท3วไป ผ เช3ยวชาญเรยกต3งเน Aอน Aวา serrated adenoma อาจเปนตนกาเนดมะเรงในบรเวณน A เพราะต3งเน Aอ serrated adenoma มกพบในลาไสใหญดานขวา32 มลกษณะไมนนราบตดผนงลาไสและบางคร Aงมเมอกตดท3ผว ซ3งอาจทาใหมองขามหรอพลาดไปตอนสองกลอง นอกจากน Aท Aง serrated adenoma และ interval cancer มการเปล3ยนแปลงของยนในแนวทางเดยวกน ท3แตกตางจาก adenoma ธรรมดาและมะเรงลาไสใหญสวนใหญน Aนคอการม CpC island methylator phenotype(CIMP) high และ microsatellite instability มากกวา33

จากต3งเน Aอ adenoma กลายเปนมะเรงตามธรรมดาอาจใชเวลาประมาณ 5-8 ป แตสาหรบ serrated adenoma ไมทราบระยะเวลาท3แนนอนสนนษฐานวาอาจใชเวลาส Aนกวา เน3องจากตนกาเนดของ interval cancer ยงไมเปนท3ชดเจนและอาจไมใช serrated adenoma ตามท3สนนษฐาน แตเปนขอพงระวงใหแพทยใหความสาคญและเฝาระวงต3งเน Aอ serrated adenoma มากข Aนในปจจบน ผ ปวยท3มประวตมต3งเน Aอลาไสใหญมโอกาสท3เกดต3งเน Aอลาไสใหญซ Aาได โดยปจจยท3จะเพ3มความเส3ยงในการเกด ไดแกขนาดของต3งเน Aอ จานวนของต3งเน Aอท3ตรวจพบ และลกษณะทางพยาธวทยาเปน advanced histology ดงน Aนทางสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารประเทศสหรฐอเมรกาจงกาหนดแนวทางการตรวจสองกลองลาไสใหญตดตามหลงการตดต3งเน Aอฉบบประจาปพ.ศ.2557(ตารางท3 3)

11

ตารางท3 3 สรปแนวทางปฎบตการตรวจคดกรองมะเรงลาไสใหญโดยการสองกลองลาไสใหญภายหลงจากการตดต3งเน Aอ #ไมพบต3งเน Aอหรอพบ hyperplastic polyps ท3ไสตรงหรอซกมอยด(rectum/sigmoid)

ตรวจซ Aาท3 10 ป #ตรวจพบต3งเน Aอ Serrated polyp High risk adenoma Low risk adenoma Serrated polyposis >10 adenoma 1-2 tubular adenoma ตรวจซ Aาท3 1 ป ตรวจซ Aาท3 1 ป ตรวจซ Aาท3 5-10 ป

≥10 มลลเมตรหรอม dysplasia 3-10 adenoma หรอเปน traditional serrated ตรวจซ Aาท3 1 ป Adenomaตรวจซ Aาท3 3 ป <10 มลลเมตร ใน proximal villous adenoma หรอ

colon และไมม dysplasia tubular adenoma ≥ 10 ตรวจซ Aาท3 5 ป ≥10 มลลเมตร ตรวจซ Aาท3 3 ป adenoma ท3ม high grade dysplasia ตรวจซ Aาท3 3 ป ดดแปลงจากเอกสารอางองท3 34

ภาพท3 1 microvesicular hyperplastic polyp (MVHP)

ภาพท3 3 mucin-poor hyperplastic polyp

ภาพท3 5 sessile serrated adenoma/polyp with cytological dysplasia Serrated polyposis syndrome

1 microvesicular hyperplastic polyp (MVHP) ภาพท3 2 goblet cell hyperplastic polyp(GCHP)

poor hyperplastic polypภาพท3 4sessile serrated adenoma/polypwithout Cytological dysplasia

sessile serrated adenoma/polyp ภาพท3 6 traditional serrated adenomas (TSA)Serrated polyposis syndrome

12

goblet cell hyperplastic polyp(GCHP)

4sessile serrated adenoma/polypwithout

plasia

6 traditional serrated adenomas (TSA)

13

Serrated polyposis syndrome(SPS) หรอเดมเรยกวา hyperplastic polyposis syndrome คอภาวะท3ม serrated polyp ในลาไสใหญและไสตรงจานวนมาก สวนใหญจะเปน SSA/Pและ/หรอ HP เกณฑการวนจฉยลาสดตาม WHO criteria ปพ.ศ.2553 ดงน A 1. พบ serrated polyp อยเหนอตอลาไสใหญสวนซกมอยดอยางนอย 5ตาแหนงและมอยางนอย 2ตาแหนงท3มขนาดใหญกวา 1เซนตเมตร 2. พบ serrated polyp อยเหนอตอลาไสใหญสวนซกมอยด ในผ ปวยท3มญาตสายตรงลาดบท3 1 เปน serrated polyposis 3. พบserrated polyps มากกวา 20 ตาแหนงกระจายท3วท Aงลาไสใหญโดยไมคานงถงขนาด Serrated polyposisมกพบในวยกลางคนและสงอาย ไมมอาการมกพบจากการสองกลองคดกรองมะเรงลาไส สวนใหญมลกษณะเปน sessile ขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร ลกษณะท3พบแบงเปน 2 แบบ คอ แบบท3 1 มกพบลกษณะคลาย SSA/P มขนาดใหญพบมากท3ลาไสใหญสวนตนและมความเส3ยงในการเปล3ยนแปลงเปนมะเรง แบบท3 2 พบเปน hyperplastic polyp ขนาดเลกกวา 5 มลลเมตรพบหลายอนกระจายท3วท Aงลาไสใหญ อยางไรกตามท Aง 2 ชนดตองอาศยการตรวจดการเปล3ยนแปลงทางระดบโมเลกลรวมดวย

สรป ในปจจบนน Aมความรความเขาใจลกษณะทางพยาธวทยาของ serrated polyp แตละชนดกนมากข Aนเชนเดยวกนกบการเกดมะเรงลาไสใหญผานทาง serrated pathway ทาใหสามารถนาความรท3ไดมาประยกตเพ3อปองกนการเกด interval colorectal cancer ผานกลไกดงกลาว แตอยางไรกตามยงคงมความสบสนเก3ยวกบการแบงชนดของลกษณะทางพยาธวทยาของพยาธแพทยและเกณฑการวนจฉยจากการสองกลองลาไสใหญของแพทย ดงน Aนจาเปนตองมการศกษาเพ3มเตมอกมากเพ3อหาขอมลสนบสนนในเร3องการวนจฉย การรกษาดวยการตดต3งเน Aอ และตดตามภายหลงตดต3งเน Aอดวยวธการและระยะเวลาท3เหมาะสม ซ3งชวยใหผ ปวยปลอดภยจากโรคมะเรงลาไสใหญ รวมถงชวยใหประเทศชาตลดคาใชจายในการรกษาโรคมะเรงลาไสใหญได

14

Reference 1. Burt RW,Cannon JA,David DS,Early DS,Ford JM,Giardiello FM,et al.Colorectal cancer screening. J

Natl Compr Canc Netw 2013;11:1538-75. 2. Levine JS,Ahnen DJ.Clinical practice. Adenomatous polyps of the colon. N Engl J Med

2006;355:2551-7. 3. Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ, Lansdorp-Vogelaar I, van Ballegooijen M, Hankey BF,et al.

Colonoscopic polypectomy and long term prevention of colorectal-cancer deaths.N Engl J Med 2012;366:687-96.

4. Shaukat A, Monkin SJ, Geisser MS, Lederle FA, Bond JH, Mandel JS, et al. Long-term mortality after screening for colorectal cancer. N Engl J Med 2013;369:1106-14.

5. Rubio CA, Stemme S, Jaramello E. Hyperplastic polyposis coli syndrome and colorectal carcinoma.Endoscopy. 2006;38:266-70.

6. Rembacken BJ, Trecca A, Fujii T. Serrated adenomas. Digest Liver Dis 2001;33:305-12. 7. Morson BC. Precancerous lesions of the colon and rectum. Classification and and controversial

issue. JAMA 1962;179:316-321. 8. Jass JR. relationship between metaplastic polyp and carcinoma of the colorectal. Lancet

1983;1:28-30. 9. Leggett BA, Devereaux B, Biden K, Searle J, Young J, Jass J. Hyperplastic polyposis: association

with colorectal cancer. Am J Surg Pathol 2001 Feb;25:177-84. 10. Fenoglio-Preiser CM. Hyperplastic polyps, adenomatous polyps, and mixed hyperplastic

adenomatous polyps of the colon: definitions. Prog Clin Biol Res 1988;279:3-12. 11. Longacre TA, Fenoglio-Preiser CM. Mixed hyperplastic adenomatous polyps/serrated adenomas.

A distinct form of colorectal neoplasia. Am J Surg Pathol 1990 ;14:524-37. 12. Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and

molecular features. Histopathology. 2007 ;50:113-30. 13. Waye JD, Biloatta JJ. Rectal hyperplastic polyps: Now you see them, now you don't—a differential

point. Am J Gastroenterol 1990;85:1557-1559.

15

14. Sheridan TB1, Fenton H, Lewin MR, et al. Sessile serrated adenomas with low- and high-grade dysplasia and early carcinomas: an immunohistochemical study of serrated lesions "caught in the act". Am J Clin Pathol 2006 ;126:564-71.

15. Rosty C, Hewett DG, Brown IS, Leggett BA, Whitehall VL. Serrated polyps of the large intestine: current understanding of diagnosis, pathogenesis, and clinical management. J Gastroenterol 2013;48:287–302.

16. Markowitz SD, Bertagnolli MM. Molecular origins of cancer: Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med 2009 ;361:2449-60.

17. Snover DC, Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol 2011 ;42:1-10. 18. Haque T, Greene KG, Crockett SD. Serrated neoplasia of the colon: what do we really know?. Curr

Gastroenterol Rep. 2014 ;16:380. 19. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA, Batts KP, Burke CA, Burt RW, et al. Serrated lesions of the

colorectum: review and recommendations from an expert panel. Am J Gastroenterol 2012 ;107:1315-29; quiz 1314, 1330.

20. Norfleet RG, Ryan ME, Wyman JB. Adenomatous and hyperplastic polyps cannot be reliably distinguished by their appearance through the fiberoptic sigmoidoscope. Dig Dis Sci. 1988 ;33:1175-7.

21. Wanders LK, East JE, Uitentuis SE, Leeflang MM, Dekker E. Diagnostic performance of narrowed spectrum endoscopy, autofluorescence imaging, and confocal laser endomicroscopy for optical diagnosis of colonic polyps: a meta-analysis. Lancet Oncol 2013 ;14:1337-47.

22. Hewett DG, Huffman ME, Rex DK. Leaving distal colorectal hyperplastic polyps in place can be achieved with high accuracy by using narrow-band imaging: an observational study. Gastrointest Endosc 2012 ;76:374-80.

23. Repici A, Hassan C, Radaelli F, Occhipinti P, De Angelis C, Romeo F, et al. Accuracy of narrow-band imaging in predicting colonoscopy surveillance intervals and histology of distal diminutive polyps: results from a multicenter, prospective trial. Gastrointest Endosc 2013 ;78:106-14.

24. Paggi S, Rondonotti E, Amato A, Terruzzi V, Imperiali G, Mandelli G, et al. Resect and discard strategy in clinical practice: a prospective cohort study. Endoscopy 2012 ;44:899-904.

25. Wolff WI. Colonoscopy: history and development. Am J Gastroenterol 1989 ;84:1017-25.

16

26. van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006 ;101:343-50.

27. Patel SG, Ahnen DJ. Prevention of interval colorectal cancers: what every clinician needs to know. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014 ;12:7-15.

28. Cooper GS, Xu F, Barnholtz-Sloan JS, Schluchter MD, Koroukian SM. Prevalence and predictors of interval colorectal cancers in medicare beneficiaries. Cancer. 2012 ;118:3044-52.

29. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology 2011 ;140:65-72.

30. Singh H, Nugent Z, Mahmud SM, Demers AA, Bernstein CN. Predictors of colorectal cancer after negative colonoscopy: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2010 ;105:663-73; quiz 674.

31. Singh H, Nugent Z, Demers AA, Bernstein CN. Rate and predictors of early/missed colorectal cancers after colonoscopy in Manitoba: a population-based study. Am J Gastroenterol 2010 ;105:2588-96.

32. Jass JR. Classification of colorectal cancer based on correlation of clinical, morphological and molecular features. Histopathology 2007 ;50:113-30.

33. Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S, Nelson DB, Lederle FA, Rector TS, et al. Microsatellite instability in interval colon cancers. Gastroenterology. 2006 ;131:1700-5.

34. Lieberman DA. Colon Polyp Surveillance: Clinical Decision Tool , Gastroenterology 2014;146:305–306.