Collective review

Management of primary spontaneous pneumothorax

ผู้จัดทำ

นายแพทย์เถกิง พิทักษ์ธีระบัณฑิต

อาจารย์ที่ปรึกษา

ผู้ช่วยศาสตราจารย์นายแพทย์วรวิทย์ จิตติถาวร

ภาควิชาศัลยศาสตร์คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยลัยสงขลานครินทร์

Management of primary spontaneous pneumothorax

Introduction

ภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (Pneumothorax) มาจากภาษากรีก pneuma แปลว่าลมและ thorakos แปลว่าทรวงอก ซึ่งเกิดจากการที่มีลมสะสมในช่องเยื่อหุ้มปอดจนทำให้เกิดการกดเบียดของเนื้อปอดบางส่วนหรือทั้งหมด ภาวะดังกล่าวถูกกล่าวถึงครั้งแรกในปี ค.ศ. 1803 โดย jean Marc หลังพบผู้ป่วยมีลมรั่วในบริเวณทรวงอกภายหลังจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ1

ในปี ค.ศ. 1819 René Laennec2 ได้อธิบายความสัมพันธ์ระหว่างภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดและการมีถุงลมโป่งในปอด (subpleural blebs) ซึ่งเชื่อว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous pneumothorax) จากนั้น Kjærgaard ได้อธิบายถึงกลไกลการเกิดภาวะดังกล่าว3

Epidemiology

มีการศึกษาถึงการเกิดภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง(Sponanteous pneumothorax) ในประเทศญี่ปุ่นในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล พบว่าอายุเฉลี่ยของการเกิด Primary และ Secondary spontaneous pneumothorax อยู่ที่ 27 และ70 ปี ตามลำดับ โดยพบว่าการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดภาวะดังกล่าวข้างต้น4

นอกจากนี้ยังมีรายงานจากประเทศอังกฤษ พบว่า ภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) มักเกิดในช่วงวัยรุ่นโดยเฉพาะกลุ่มที่มีถุงลมโป่งในปอด(subpleural bleb)อยู่เดิม อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองในเพศชายและหญิงประเทศอังกฤษ คือ 24 และ 10 ราย จาก 100,000 คนตามลำดับ โดยครึ่งหนึ่งเป็น ภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)5

ส่วนในประเทศสหรัฐอเมริกามีรายงานผู้ป่วยที่เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ(Primary spontaneous pneumothorax) สูงถึงปีละ 20,000 ราย6

ผู้ป่วยที่มักจะเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีสาเหตุ(Primary spontaneous pneumothorax) ได้แก่ กลุ่มที่รูปร่างผอมสูง อายุระหว่าง 10-30 ปี ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการที่ความยาวของทรวงอกมากขึ้นทำให้เกิดถุงลมโป่งในปอด (subpleural blebs) เนื่องจากพบว่าทุกๆ 1 cm ของความยาวทวงอกที่เพิ่มขึ้น ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดจะลดลง 0.2 cmH2O โดยจะมีผลมากบริเวณยอดปอด(Apex of lung) ความแตกต่างของความดันนี้ทำให้ถุงลมปอดบริเวณยอดปอดขยายขนาดขึ้นเกิดเป็นถุงลมโป่งในปอด(subpleural blebs )7

การสูบบุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)เพิ่มขึ้นประมาณ 20 เท่า8

หลังการเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)ครั้งแรก โอกาสการกลับเป็นซ้ำอยู่ระหว่าง 16-54% โดยการศึกษาส่วนใหญ่พบค่าเฉลี่ยการกลับเป็นซ้ำอยู่ที่ 30%9

จากการศึกษาพบว่า การพบถุงลมโป่งพองในปอด(subpleural blebs) จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สัมพันธ์กับโอกาสเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดซ้ำถึง 68% เทียบกับ 6.1% ในกลุ่มที่ไม่พบถุงลมโป่งพองในปอด(subpleural blebs)จากภาพเอกซเรย์ โดยการกลับเป็นซ้ำมักพบในช่วง 6 เดือนถึง 2 ปีหลังมีอาการครั้งแรก10

หลังการกลับเป็นซ้ำครั้งแรก โอกาสการเป็นซ้ำอีกจะเพิ่มสูงขึ้น บางรายงานพบว่าอาจมีโอกาสสูงถึง 83%11

Etiologic factor

ภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ซึ่งเกิดในผู้ป่วยที่ไม่มีพยาธิสภาพของปอด เชื่อว่าเกิดจากการแตกของถุงลมโป่งในปอด(subpleural blebs )บริเวณยอดปอด12

จากการศึกษาแบบย้อนกลับพบว่าผู้ป่วย 461 จาก 505 ราย คิดเป็น 90% เป็นผู้ที่สูบบุหรี่หรือเคยมีประวัติการสูบบุหรี่มาก่อน โดยที่โอกาสการเกิดภาวะดังกล่าวขึ้นกับปริมาณการสูบบุหรี่ พบว่าผู้ชายที่สูบบุหรี่ 1-12 มวนต่อวันเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) 7 เท่าเทียบกับกลุ่มที่ไม่สูบบุหรี่ ส่วนกลุ่มที่สูบ 13-22 มวนต่อวันและกลุ่มที่สูบมากกว่า 22 มวนต่อวัน เพิ่มความเสี่ยงขึ้นเป็น 21 เท่าและ 102 เท่าตามลำดับ เชื่อว่าการสูบบุหรี่กระตุ้นให้เกิดพยาธิภาพบริเวณหลอดลมฝอยซึ่งทำให้เกิดถุงลมโป่งในปอด(subpleural blebs ) ตามมา8

นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)สัมพันธ์กับการถ่ายทอดทางพันธุรรม โดยกลุ่มอาการ Birt-Hogg-Dubé syndrome ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกับแบบยีนส์เด่น (Autosomal dominant) บนโครโมโซมคู่ที่ 17 (17p11.2) เพิ่มอุบัติการของการเกิดภาวะดังกล่าว นอกจากนั้นยังพบเนื้องอกผิวหนังและเนื้องอกของไตร่วมด้วย (benign skin tumors, and renal tumors)ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยพบว่า 40% ของผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการดังกล่าวจะเกิดภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดขึ้น นอกจากนั้นยังพบอุบัติการณ์ของภาวะภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ(Primary spontaneous pneumothorax)สูงขึ้น ในคนไข้ Marfan syndrome and homocystinuria อีกด้วย13

แนวคิดเริ่มแรกเชื่อว่าอากาศที่รั่วออกมาจากถุงลมโป่งในปอด(subpleural bleb)ออกมาจากหลอดลมฝอยเพียง 1 ตำแหน่ง14 แต่ภายหลังมีการศึกษาโดยใช้ลิ้นเปิดปิดหลอดลม (endobronchial one-way valve) พบว่าถุงลมโป่งในปอด(subpleural bleb)เชื่อมต่อกับหลอดลมฝอยหลายตำแหน่ง15

Clinical manifestration

ภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) มักเกิดขึ้นในผู้ป่วยอายุประมาณ 20-40 ปี โดยส่วนใหญ่มักจะเกิดในขณะพักมากกว่าขณะออกกำลังกายหรือทำงานหนัก16

อาการเจ็บหน้าอกฉับพลันด้านเดียวกับที่เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอด ร่วมกับหายใจเหนื่อยมักเป็นอาการแสดงหลัก บางครั้งอาจพบภาวะ Honer syndrome ร่วมด้วย ซึ่งเกิดจากการดึงรั้งกลุ่มประสาทซิมพาเทติก (sympathetic ganglion)

โดยทั่วไปสัญญาณชีพมักจะปกติ ยกเว้นอัตราการเต้นของหัวใจที่อาจเพิ่มขึ้นได้ แต่หากอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นมากกว่า 140 ครั้งต่อนาที ร่วมมีภาวะความดันต่ำหรือเขียว ให้สงสัยว่าอาจจะเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดปริมาณมากจนดันปอดอีกข้างหนึ่ง (Tension pneumothorax)17

การตรวจร่างกายจะพบว่าเสียงหายใจเบาลง(diminished breath sounds), เคาะปอดโปร่งมากขึ้น(hyperresonance) แต่ในกรณีที่ลมในเยื่อหุ้มปอดมีปริมาณไม่มาก อาจตรวจไม่พบความผิดปกติ โดยทั่วไปผู้ป่วยที่เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) มักมีอาการไม่รุนแรงเนื่องจากอายุน้อยและมีสภาพปอดที่ดี แตกต่างจากผู้ป่วยที่เกิด

ภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบทุติยภูมิ (Secondary spontaneous pneumothorax) ซึ่งมักจะมีอาการแสดงที่รุนแรงกว่าเกิดจากมีพยาธิภาพของเนื้อปอดอยู่เดิม18

มีการศึกษาในผู้ป่วยที่เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ทั้งหมด 78 ราย พบว่าประมาณ 90% มักมีอาการเจ็บหน้าอก อาการที่พบได้รองลงมาคืออาการหายใจเหนื่อย ซึ่งพบได้ราว 20%19

Diagnosis

การวินิจฉัยโรคอาศัย ประวัติ การตรวจร่างกายร่วมกับภาพทางรังสีวิทยา ซึ่งจะพบเป็นเส้นขอบเยื้อหุ้มปอดด้านใน (viseral pleural line) คั่นระหว่างเนื้อปอดปกติกับลมในเยื่อหุ้มปอด บางครั้งอาจดูคล้ายกับรอยย่นผิวหนัง (skinfold) ซึ่งมีหลักสังเกต ดังนี้17

ในรายที่ภาพถ่ายเอกซเรย์ปอดในท่าปกติแยกได้ไม่ชัดแนะนำให้ถ่ายในท่าตะแคงเพิ่มเติม (lateral decubitus) หรืออาจใช้อัลตราซาวด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่วยในการวินิจฉัย การถ่ายภาพเอกซเรย์ปอดในท่าหายใจออกมีความไวในการตรวจพบลมในช่องเยื่อหุ้มปอดสูงกว่าภาพเอกซเรย์ปอดปกติเล็กน้อย แต่โดยทั่วไปไม่ได้แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยทุกราย12

ประมาณ 15%ของผู้ป่วยที่มีภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) พบว่ามีน้ำในช่องเยื้อหุ้มปอดร่วมด้วย โดยจากภาพถ่ายเอกซเรย์ปอดจะเห็นเป็น air-fluid level โดยหากนำน้ำไปตรวจจะพบเม็ดเลือดขาวแบบ eosinophils ปริมาณมาก20

นอกจากนี้ยังมีรายงานว่าสามารถพบร่วมกับภาวะเลือดออกในช่องเยื้อหุ้มปอด (Hemopneumothorax) ซึ่งโอกาสพบค่อนข้างน้อย แต่หากพบเลือดออกปริมาณมากร่วมกับผู้ป่วยมีสัญญาณชีพไม่ปกติ ก็จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด21

ในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดนั้น ผู้รักษาจะต้องสามารถประเมินปริมาตรปอดส่วนที่ถูกดันหายไปโดยลมจากเยื่อหุ้มปอดได้ โดยคำนวนจากขนาดของปอด (lung diameter) เทียบกับขนาดของครึ่งทรวงอก (hemithorax) โดยใช้ Light index22

ขนาดของปอด(lung diameter)ให้วัดระยะจากขั้วปอดถึงเส้นขอบเยื้อหุ้มปอดด้านใน (viseral pleural line)

ขนาดของครึ่งทรวงอก (hemithorax) ให้วัดระยะจากขั้วปอดถึงผนังทวงอก (chest wall)จากนั้นให้นำมาเข้าสูตรคำนวณ ดังนี้

นอกจากนั้น Rhea และคณะ23 ได้ศึกษาวิธีการคำนวณปริมาตรของลมในเยื่อหุ้มปอด ดังแสดง

หลังจากนั้น นำมาคำนวณโดยใช้สมการ ดังนี้

ในปี 1995 Collins และคณะ24 ได้เสนอวิธีการคำนวนโดยใช้สมการ ดังนี้%Pneumothorax = 4.2 + [4.7x(A+B+C)]

โดยตัวแปร A,B และ C จากสมการข้างต้นใช้ตัวแปรอ้างอิงตามการศึกษาของ Rhea และคณะ

มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพและความเที่ยงตรงของการใช้เครื่องมือทั้งสามแบบข้างต้น แต่ยังไม่สามารถมีข้อสรุปถึงประสิทธิภาพของเครื่องมือดังกล่าวได้25

American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement 200126และ British Thoracic Society pleural disease guideline 201027ได้กำหนดนิยามคำว่า ลมในเยื่อหุ้มปอดขนาดใหญ่(Large pneumothorax) แตกต่างกัน โดยใช้ระยะห่างระหว่าง lung apex กับ cupola ที่มากกว่า 3 เซนติเมตร และระยะห่างระหว่าง lung margin กับ the chest wall ที่มากกว่า 2 เซนติเมตร ตามลำดับ

ปัจจุบันยังคงเป็นที่ถกเถียงเรื่องการใช้เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในผู้ป่วยที่มีภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)เพื่อประเมินว่า ว่ามีถุงลมโป่ง(subpleural blebs) ร่วมด้วยหรือไม่ เนื่องจากการพบถุงลมโป่งขนาดใหญ่หรือหลายตำแหน่ง (large or multiple subpleural blebs) จากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ28

โดยกลุ่มที่ไม่เห็นด้วยกับแนวคิดนี้มองว่าการตัดสินใจการรักษาไม่ควรขึ้นกับการพบถุงลมโป่ง(subpleural blebs) เพียงอย่างเดียว29

แม้ว่าในปัจจุบันเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยังไม่ได้นำมาใช้ในการประเมินผู้ป่วยทุกราย แต่จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่พบถุงลมโป่ง(subpleural blebs) มีโอกาสกลับเป็นซ้ำมากกว่า10

Recurrence rate

ภายหลังการเกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) มักมีการกลับเป็นซ้ำเกิดขึ้นโดยเฉพาะในช่วงเดือนแรกๆ มีการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่เกิดภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) 153 ราย เป็นระยะเวลา 39 เดือน พบว่า 54% ของผู้ป่วย มีการกลับเป็นซ้ำของภาวะลมในช่องเยื้อปอดในด้านเดิม โดยมักกลับเป็นซ้ำในช่วงปีแรก นอกจากนั้นยังพบว่า 15%ของผู้ป่วยมีการกลับเป็นซ้ำของภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดในด้านตรงข้าม30

มีการพยายามหาวิธีที่จะทำนายการกลับเป็นซ้ำของภาวะดังกล่าว โดยพบว่าผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาโดยการสารเครือบปอด ผู้ป่วยที่รูปร่างสูง กลุ่มที่มีดัชนีมวลกายต่ำและกลุ่มที่สูบบุหรี่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูงกว่า31

นอกจากนี้ยังพบโอกาสการกลับเป็นซ้ำที่สูงในกลุ่มที่พบถุงลมโป่ง(subpleural bleb)จากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ โดยหลังจากที่มีการกลับเป็นซ้ำครั้งแรก ความเสี่ยงของการเป็นซ้ำอีกครั้งจะเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% หากไม่ทำการรักษา10

Management

เป้าหมายหลักของการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) มีสองประการคือ เพื่อกำจัดอากาศที่อยู่ในช่องเยื่อหุ้มปอดและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

American College of Chest Physicians และ British Thoracic Society ได้กำหนดแนวทางการรักษาของภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด แต่หลักฐานที่ใช้ในการอ้างอิงของแนวทางการรักษาดังกล่าว ยังขาดการศึกษาที่มีการควบคุมการทดลองที่ดี โดยแนวทางการรักษานั้นพิจารณาจากปัจจัยดังต่อไปนี้ คือ ขนาดของลมในช่องเยื่อหุ้มปอด สภาพผู้ป่วย เป็นการเกิดขึ้นครั้งแรกหรือเป็นซ้ำ มีพยาธิสภาพของปอดอยู่เดิมหรือไม่

**Algorithms for the management of spontaneous pneumothorax range from established management protocols to operative intervention ดัดแปลงจาก American College of Chest Physicians [ACCP] Consensus Statement**

ส่วนทาง British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 ได้สรุปแนวทางการรักษาดังนี้

นอกจากนี้ยังสามารถแบ่งแนวทางการรักษาตามวิธีการรักษาได้ดังนี้

Observation

ในกรณีที่ทางเชื่อมต่อระหว่างถุงลมและช่องเยื่อหุ้มปอดปิดลง ลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจะค่อยๆถูกดูดซึมไป โดย Kircher and Swartzel32 ศึกษาพบว่าปริมาณลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจะถูกดูดซึม 1.25% ในระยะเวลา 24 ชั่วโมง ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีปริมาตรลมในช่องเยื่อหุ้มปอด 20% จะถูกดูดซึมหมดภายในเวลา 16 วัน

ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติ ควรรักษาแบบประคับประคอง26 โดยการติดตามอาการ ตรวจร่างกาย วัดระดับออกซิเจนในกระเลือดจากปลายนิ้ว รวมทั้งถ่ายภาพเอกซเรย์ปอดซ้ำภายใน 3-6 ชั่วโมง หากขนาดของลมในช่องเยื่อหุ้มปอดขยายใหญ่ขึ้นแนะนำให้ทำการรักษา โดย American College of Chest Physicians ไม่แนะนำให้ใส่สายระบายทรวงอกหรือใช้เข็มดูดระบายลมในช่องเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดขนาดเล็ก(small pneumothoraces) ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือหลังติดตามภาพเอกซเรย์ปอดแล้วลมในช่องเยื่อหุ้มปอดไม่ได้มีการขยายขนาดใหญ่ขึ้นโดยทั่วไปแนะนำให้สังเกตอาการผู้ป่วยในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหรืออาจให้สังเกตอาการที่บ้านได้ โดยนัดมาติดตามอาการอีกครั้งในอีก 12-24 ชั่วโมงถัดไป โดยปกติลมในช่องเยื่อหุ้มปอดขนาดเล็ก(small pneumothoraces) มักจะหายไปได้เอง26

Supplemental Oxygen

ในภาวะที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดจะมีการเคลื่อนที่ของอากาศผ่านเข้าออกระหว่างหลอดเลือดฝอยและถุงลมในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยขึ้นกับความแตกต่างของความดันระหว่างหลอดเลือดฝอยกับช่องเยื่อหุ้มปอด ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริวเวณหลอดเลือดฝอยที่มีการแลกเปลี่ยนแก๊ซและความสามารถในการละลายของก๊าซในเนื่อเยื่อบริเวณรอบๆ33

ในอากาศปกติผลรวมของความดันของหลอดเลือดฝอยขณะหายใจในอากาศปกติประมาณ 706 มิลลิเมตรปรอท ในกรณที่เกิดลมในช่องเยื่อหุ้มปอดขึ้น ความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดเท่ากับ 0 มิลลิเมตรปรอท ดังนั้นความแตกต่างของความดันซึ่งจะทำให้เกิดการดูดซึมของก๊าซจะเท่ากับ 54 มิลลิเมตรปรอท (760-706 mmHg)

หากเราให้ออกซิเจน 100% ผลรวมของความดันของหลอดเลือดฝอยขณะหายใจในอากาศจะลดลงต่ำกว่า 200 มิลลิเมตรปรอด จะทำให้เกิดความดันในการดูดซึมของก๊าซมากกว่า 550 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกว่าปกติถึง 10 เท่า17

มีการศึกษาโดยการให้ออกซิเจน 100% ในผู้ป่วยที่มีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบเกิดขึ้นเอง พบว่าสามารถเพิ่มอัตราเร็วในการดูดซึมได้มากขึ้น 4 เท่า จึงมีคำแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดรับออกซิเจนขนาดสูง34

Aspiration

แนะนำให้ใช้เข็มเจาะระบายลม (aspiration)ในการรักษาเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax)ขนาดใหญ่ โดยพบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำเท่ากันในกลุ่มที่ทำการเจาะระบายลมเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการใส่สายระบายลม แต่ไม่แนะนำให้ใช้เจ็มเจาะระบายในคนไข้กลุ่มที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบทุติย

ภูมิ (Secondary spontaneous pneumothorax)หรือกลุ่มที่มีการกลับเป็นซ้ำ(Recurrent primary spontaneous pneumothorax)เนื่องจากมีอัตราความสำเร็จต่ำ27,35

Seldinger technique เป็นวิธีที่ได้รับความนิยม36โดยใช้เข็มขนาดเล็กแทงบริเวณขอบบนของกระดูกซี่โครงของช่องทรวงช่องที่ 2 บริเวณ midclavicular line โดยต่อกับหัว three-way stopcock และ syringe จากนั้นทำการดูดลมจนรู้สึกว่ามีแรงต้าน ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับการที่ปอดขยายตัวเต็มที่แล้ว จากนั้นให้ทำเอกซเรย์ปอดซ้ำเพื่อยืนยัน หากพบว่าไม่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดเหลือค้างแล้วก็สามารถทำการดึงเข็มออกได้37

ในกรณีที่ดูดลมออกมาได้มากกว่า 2.5 ลิตรแต่ยังไม่รู้สึกว่ามีแรงต้านแสดงว่าวิธีการนี้ใช้ไม่ได้ผล ให้เปลี่ยนไปใช้วิธีการอื่นแทน27

อุปกรณ์ที่สามารถนำมาใช้ได้คือ one-way valves (Heimlich valve)11 โดยลมจะสามารถผ่านออกไปได้อย่างเดียว ไม่สามารถไหลกลับเข้าไปได้ โดยสามารถใส่คาไว้จนปอดขยายตัวเต็มที่จึงค่อยเอาออกได้

ผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้เข็มเจาะระบายลม คือ การเกิดภาวะเลือดออก รวมทั้งอาจเกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อปอดได้ แต่พบได้ไม่บ่อยนักและหากพบก็มักจะไม่ได้มีอาการรุนแรง

รายงายความสำเร็จของการใช้วิธีการนี้อยู่ที่ 66-83% ในกลุ่มที่มีภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ส่วนกลุ่มที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบทุติยภูมิ (Secondary spontaneous pneumothorax) พบอัตราความสำเร็จในการรักษาเพียง 37% โดยในกลุ่มที่รักษาด้วยวิธีการนี้ไม่สำเร็จแนะนำให้ใส่สายระบายทรวงอก38

Tube thoracostomy

การใส่สายระบายทรวงอกแนะนำให้ใช้ในกลุ่มที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมากหรือมีอาการ รวมทั้งแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบทุติยภูมิ (Secondary spontaneous pneumothorax) เนื่องจากกลุ่มหลังนี้มีอัตรการสำเร็จต่ำในการรักษาโดยการใช้เข็มเจาะระบายลม

การใส่สายระบายทรวงอกจะทำให้เกิดการขยายของตัวของเนื้อปอดอย่างรวดเร็ว ทำให้ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลได้ มีการศึกษาในผู้ป่วยที่มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด 81 รายพบว่า กลุ่มที่การใส่สายระบายทรวงอกมีระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลเฉลี่ยเพียง 4 วัน โดยมีเพียง 3 รายที่ยังคงมีลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดทำให้ต้องคาสายระบายเป็นระยะเวลานาน39

สายระบายลมขนาดเล็ก(8-16 Fr) หรือ pigtail catheters 8-10 Fr ก็เพียงพอสำหรับการระบายลมขนาดใหญ่ในช่องเยื่อหุ้มปอด และควรต่อลง water-seal chamber และหลีกเลี่ยงการต่อกับเครื่อง suction ใน 24 ชั่วโมงแรงเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะ Reexpansion pulmonary edema27

หลังจากปอดขยายตัวเต็มที่และลมในเยื่อหุ้มปอดหยุดรั่วเป็นระยะเวลา 24 ชั่วโมง ก็สามารถ นำสายระบายออกได้ โดยสังเกตลมที่รั่วได้จากฟองอากาศจากขวดแก้ว หากไม่มีฟองอากาศแล้วแนะนำให้ผู้ป่วยไอเพื่อยืนยันอีกครั้ง หากไม่เห็นฟองอากาศแสดงว่าไม่มีภาวะลมรั่วแล้ว ส่วนการ clamp สายระบายนั้นเพื่อประเมินให้แน่ใจว่ายังมีลมรั่วอยู่หรือไม่นั้นยังไม่มีข้อมูลว่ามีประโยชน์ชัดเจน26

หากยังคงมีลมรั่วเกิน 72 ชั่วโมงหลังการใส่สายระบาย แนะนำให้พิจารณาใช้ blood patch หรือ thoracoscopy ในกรณีที่ต้องการเลือกวิธีแบบไม่ทำผ่าตัด สามารถเลือกใช้ Heimlich valve ซึ่งผู้ป่วยสามารถนำกลับบ้านได้ ส่วนการต่อ thoracic suction ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถทำให้ลมในเยื่อหุ้มปอดในกลุ่มที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองลดลงเร็วมากขึ้นได้40

มีการศึกษาพบว่าความสำเร็จในการใช้สายระบายทรวงอกเพื่อรักษาผู้ป่วยในกลุ่มที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) สูงถึง 90% ในครั้งแรก แต่ลดลงเหลือเพียง 50% ในกลุ่มที่กลับเป็นซ้ำในครั้งแรก และเหลือเพียง 15% ในกลุ่มที่กลับเป็นซ้ำครั้งที่สอง41

Pleurodesis

การรักษาโดยการส่องกล้องเพื่อเย็บลุงลมโป่งและทำการขูดเยื่อหุ้มปอด (Thoracoscopy with stapling of blebs and pleural abrasion reduces) สามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำเหลือต่ำกว่า 5% ซึ่งกลายเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมในปัจจุบัน42

Pleurodesis เป็นอีกหนึ่งวิธีในการลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ในกลุ่มที่ไม่เหมาะสมที่จะทำการผ่าตัด โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบทุติยภูมิ (Secondary spontaneous pneumothorax) ซึ่งจะเป็นกลุ่มที่มีโรคร่วมเยอะ มีการศึกษาโดยทำการใส่ pleurodesing agents (Talc slurry or doxycycline) เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด พบว่าสามารถลดอัตราการกลับเป็นซ้ำจาก 40% เหลือเพียง 25%43

มีรายงานว่าการใช้ talc ในปริมาณมากทำให้เกิด Respiratory distress syndrome ขึ้นได้ จึงไม่แนะนำให้ใช้ dose สูงกว่า 5 gm44 ในทางทฤษฎีพบว่า talc สามารถลดโอกาสมะเร็งปอดได้แต่ไม่พบหลักฐานยืนยันชัดเจนในมนุษย์45

อัตราการกลับเป็นซ้ำของหลังจากการใช้ doxycycline อยู่ระหว่าง 8-40%46 ส่วน Bleomycin ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากไม่สามารถทำให้เกิดผังผืดขึ้นได้ในสัตว์ทดลองและไม่มีการศึกษาในการนำมาใช้กับภาวะลมรั่วในเยื่อหุ้มปอดในมนุษย์47

Autologous Blood Patch for Persistent Air Leak

การเกิดลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดเรื้อรัง (Persistent air leak) ทำให้เพิ่มระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล การใช้ autologous blood patch เป็นหนึ่งในวิธีการรักษาที่ราคาถูกและไม่ต้องทำการผ่าตัดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยการดูดเลือดดำของผู้ป่วยประมาณ 50-100 มิลลิลิตรใส่ผ่านสายระบายเข้าไปในเยื่อหุ้มปอด โดยไม่ต้องใส่สารกันการแข็งตัวของเลือด จากนั้นยกสายระบายขึ้นประมาณ 60 เซนติเมตร เพื่อให้เลือดไหลเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยไม่ต้องทำการ clamp สายระบายเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Tension pneumothorax ในกลุ่มที่ยังมี Persistent air leak อยู่48

จากการศึกษาในผู้ป่วย 107 ราย พบว่าวิธีการนี้สามารถหยุดการรั่วของลมในช่องเยื่อหุ้มปอดได้ถึง 91.7% ส่วนข้อมูลของการป้องกันการกลับเป็นซ้ำยังไม่ชัดเจน โดยมีเพียงหนึ่งการศึกษาที่มีผู้ป่วย 32 ราย ติดตามไป 12-48 เดือน ยังไม่พบการกลับเป็นซ้ำ49

Surgery

ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ได้แก่ เกิดการกลับเป็นซ้ำ มีลมรั่วขนาดใหญ่หรือเกิด Perisistent air leaks รวมทั้งปอดไม่เกิดการขยายตัวเต็มที่หลังการใส่สายระบายทรวงอก นอกจากนี้ข้อบ่งชี้อื่นๆ ได้แก่ กลุ่มที่เคยมีประวัติลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองทั้งสองข้าง (Bilateral

spontaneous pneumothorax) และในกลุ่มผู้ป่วยที่มีทำอาชีพที่เสี่ยงในกรณีที่เกิดภาวะลมช่องเยื่อหุ้มปอดเกิดขึ้น เช่น นักบิน นักดำน้ำ เป็นต้น26

มีบางการศึกษาแนะนำให้ทำการผ่าตัดในผู้ป่วยทุกรายที่รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) ตั้งแต่ในครั้งแรก ในกรณีที่จากภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พบว่ามีถุงลมโป่งปอดร่วมด้วย28 แต่บางการศึกษาก็ยังมีความเห็นแย้งกันในเรื่องดังกล่าว

Video-assisted thoracic surgery(VATS)

VATS เป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบันสำหรับผู้ป่วยที่เป็นภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous pneumothorax) แทนการผ่าตัดทรวงอกแบบเปิดในอดีต โดยมีเป้าหมายของการรักษาคือเพื่อจัดการกับถุงลมโป่ง(subpleural bleb) ทำให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่และทำการปิดช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ50

จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบอัตราการกลับเป็นซ้ำเพียง 5.4%42 กระบวนการผ่าตัดประกอบด้วยการกำจัดถุงลมโป่งโดยการใช้ endo-stapling หรือการเย็บปิด51 จากนั้นทำการเชื่อมปิดช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการ pleural abrasion52หรือการทำ pleurectomy53

การผ่าตัดกำจัดถุงลมโป่งโดยไม่ทำการปิดเยื่อหุ้มปอดนั้นมีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงจึงไม่เป็นที่นิยม แต่มีการศึกษาจากประเทศเกาหลีใต้ พบว่าการกำจัดถุงลมโป่งอย่างเดียวโดยไม่ทำการปิดเยื่อหุ้มปอดไม่ได้ทำให้อัตราการกลับเป็นซ้ำสูงขึ้น54

อย่างไรก็ตามการศึกษาส่วนใหญ่ยังนิยมทำการปิดช่องเยื่อหุ้มปอดตามหลังการกำจัดถุงลมโป่ง โดยทั่วไปนิยมทำเป็น Mechanical pleurodesis โดยใช้ Bovie scratch pad ดังรูป33

Standard three-port VATS technique ยังคงเป็นที่นิยมในปัจจุบัน หลังจากใส่ double-lumen endotracheal tube เพื่อทำ one-lung ventilation เสร็จแล้ว เริ่มต้นด้วยการสำรวจปอดทั้งหมด โดยเฉพาะตำแหน่งยอดปอดและปอดกลีบบนซึ่งเป็นตำแหน่งที่พบถุงลมโป่งบ่อย การใส่ NSS เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดจะช่วยให้หาตำแหน่งรอยรั่วได้ง่ายขึ้น ศัลยแพทย์บางกลุ่มเลือกตัด lung apex ทุกรายถึงแม้จะไม่พบถุงลมโป่งก็ตาม แต่ส่วนใหญ่จะเลือกตัดเฉพาะในรายที่พบถุงลมโป่งเท่านั้น ดังรูป33 หลังการตัดโดยใช้ endo-stapling ไม่จำเป็นต้องทำการเย็บเสริมในปอดที่ไม่ได้มีพยาธิสภาพอยู่เดิม

นอกเหนือจากการปิดช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยกันทำ mechanical pleurodesis ยังมีรายงานการทำ parietal pleurectomy ซึ่งพบว่าผลที่ได้ไม่ต่างกัน55

หลังการผ่าตัดเสร็จสิ้นศัลยแพทย์จำเป็นต้องประเมินซ้ำดูว่ายังมีลมรั่วในปอดอยู่อีกหรือไม่เสมอ จากนั้นให้สายระบายทรวงอก โดยวางไปยังตำแหน่ง lung apex เพื่อทำให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่ โดยคาสายระบายให้จนกระทั่งเอกซเรย์ปอดพบว่าปอดขยายตัวเต็มที่และไม่มีฟองอากาศในขวดแก้วแล้ว

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นบ่อยที่สุดหลังการทำ VATS เพื่อรักษาภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เกิดขึ้นเองแบบปฐมภูมิ (Primary spontaneous pneumothorax) คือการเกิด Persistent air leak โดยพบได้ประมาณ 6% โดยข้อดีข้อ VATS คือมีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่าและความปวดน้อยกว่าการผ่าตัดแบบเปิด56

มีการศึกษาโดยการใส่สาร talc เข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดโดยการส่องกล้องโดยไม่ตัดถุงลมโป่งพอง(subpleural bleb) พบว่า มีอัตราการกลับเป็นซ้ำประมาณ 5% หลังการติดตาม 5 ปี ซึ่งใกล้เคียงกับการทำ VATS แต่ยังไม่มีการศึกษาที่เป็น RCT57

มีบางการศึกษาพบว่าการทำ VATS เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบเปิดแล้วยังคงมีอัตราการกลับเป็นซ้ำที่สูงกว่าเล็กน้อย แต่เมื่อเทียบกับระยะเวลาการนอนโรคพยาบาลและ mobidity อื่นๆแล้ว โดย

ภาพรวม VATS ก็ยังคงเป็นตัวเลือกที่ดีกว่า ในปัจจุบันการผ่าตัดแบบเปิดใช้ในกรณีที่ทำ VATS ไม่สำเร็จหรือในรายที่มีถุงลมโป่งขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถทำ VATS ได้42

มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของการผ่าตัดรักษาภาวะลมในเยื่อหุ้มปอดที่เปิดขึ้นเองในรูปแบบต่างๆ พบว่า กลุ่มที่ทำ wedge resection + chemical pleurodesis และกลุ่มที่ทำ wedge resection + pleural abrasion + chemical pleurodesis มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำที่สุด ส่วนกลุ่มที่ทำ staple line covering จะมีระยะเวลาในการใส่สายระบายทรวงอกที่สั้นที่สุด58

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเปรียบเทียบ standard three-port VATS เทียบกับ single-port VATS พบว่ากลุ่มที่ทำ single-port มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า โดยอัตราการกลับเป็นซ้ำไม่ต่างกัน59

Open thoracotomy

โดยทั่วไปการผ่าตัดแบบเปิดจะในกรณีที่ไม่สามารถทำ VATS ได้ มีการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดแบบเปิดพบเพียง 1.1% ซึ่งน้อยกว่าการทำ VATS ซึ่งมีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 5.1% อย่างมีนัยสำคัญทางสติถิ42

วิธีการปิดช่องเยื่อหุ้มปอดนั้นสามารถทำได้หลายวิธีได้แก่ การทำ pleural abrasion หรือ การทำ pleurectomy แต่เนื่องการผลการรักษาใกล้เคียงกัน จึงนิยมใช้การทำ plerual abrasion เนื่องจาก less invasive กว่า นอกจากนี้หากจำเป็นต้องทำ Thoracotomy ในครั้งถัดไปก็สามารถทำได้ง่ายกว่า

Reference

1. Myers JA: Simple spontaneous pneumothorax. Dis Chest 1954; 26: pp. 420-441. 2. Driscoll PJ, and Aronstam EM: Experiences in the management of recurrent.

spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1961; 42: pp. 174-178. 3. Kjærgaard H, and Anderson H: Spontaneous pneumothorax in the apparently healthy.

Copenhagen: Levin & Munksgaard, 1932. 4. Onuki T, Ueda S, Yamaoka M et al: Primary and Secondary Spontaneous

Pneumothorax: Prevalence, Clinical Features, and In-Hospital Mortality. Can Respir J.2017; 2017: 6014967.

5. Gupta D, Hansell A, Nichols T, et al: Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000; 55: pp. 666-671.

6. Melton LJ, Hepper NG, and Offord KP: Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979; 120: pp. 1379-1382.

7. Tan J ,Yang Y, Zhong J et al: Association Between BMI and Recurrence of Primary Spontaneous Pneumothorax. World J Surg (2017) 41:1274–1280 DOI 10.1007/s00268-016-3848-8.

8. Bense L, Eklund G, and Wiman LG: Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987; 92: pp. 1009-1012.

9. Lippert HL, Lund O, Blegvad S, et al: Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1991; 4: pp. 324-331.

10. Casali C, Stefani A, Ligabue G, et al: Role of Blebs and Bullae Detected by High-Resolution Computed Tomography and Recurrent Spontaneous Pneumothorax. Ann Thor Surg 2013; 1: pp. 249-255.

11. Baumann MH, and Strange C: Treatment of spontaneous pneumothorax: a more aggressive approach? Chest 1997; 112: pp. 789-804.

12. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC, et al: Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax [see comments]. Eur Respir J 1996; 9: pp. 1821-1825.

13. Menko FH, van Steensel MAM, Giraud S, et al: Birt-Hogg-Dubé syndrome: diagnosis and management. Lancet Oncol 2009; 10: pp. 1199-1206.

14. Noppen M, Dekeukeleire T, Hanon S, et al: Fluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy in patients with primary spontaneous pneumothorax and normal subjects. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: pp. 26-30.

15. Travaline JM, McKenna RJ, Degiacomo T, et al: Treatment of persistent pulmonary air leaks using endobronchial valves. Chest 2009; undefined.

16. Light RW: Pleural diseases. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2013.17. V.Courtney Broaddus. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Sixth

Edition. London: Elsevier Saunders; 2015.18. Sahn SA, and Heffner JE: Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: pp.

868-874.19. Shih CH, Yu HW, Tseng YC et al: Clinical Manifestations of Primary Spontaneous

Pneumothorax in Pediatric Patients: An Analysis of 78 Patients. Pediatrics and Neonatology (2011) 52, 150-154.

20. Smit HJ, Wienk MA, Schreurs AJ, et al: Do bullae indicate a predisposition to recurrent pneumothorax? Br J Radiol 2000; 73: pp. 356-359.

21. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, et al: Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax. Chest 2002; 122: pp. 1844-1847.

22. Noppen M, Alexander P, Driesen P, et al: Quantification of the size of primary spontaneous pneumothorax: accuracy of the Light index. Respiration 2001; 68: pp. 396-399.

23. Rhea JT, DeLuca SA, Greene RE: Determining the size of pneumothorax in the upright patient. Radiology 1982;144: 733–6.

24. Collins C, Lopez A, Mathie A, et al: Quantification of pneumothorax size on chest radiographs using interpleural distances: regression analysis based on volume measurements from helical CT. AJS 165:1127–1130, 1995.

25. Antonio J. Salazar, Diego A. Aguirre, Juliana Ocampo, et al: Evaluation of Three Pneumothorax Size Quantification Methods on Digitized Chest X-ray Films Using Medical-Grade Grayscale and Consumer-Grade Color Displays. J Digit Imaging (2014) 27:280–286.

26. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al: Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119: pp. 590-602.

27. MacDuff A, Arnold A, and Harvey J: Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65: pp. ii18-ii3.

28. Sawada S, Watanabe Y, and Moriyama S: Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax: evaluation of indications and long-term outcome compared with conservative treatment and open thoracotomy. Chest 2005; 127: pp. 2226-2230.

29. Massard G, Thomas P, and Wihlm JM: Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998; 66: pp. 592-599.

30. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, and Arnold AG: Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997; 52: pp. 805-809.

31. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, et al: Factors related to recurrence of spontaneous pneumothorax. Respirology 2005; 10: pp. 378-384.

32. Kircher LTJ, and Swartzel RL: Spontaneous pneumothorax and its treatment. JAMA 1954; 155: pp. 24-29.

33. David C Sabiston. Sabiston and Spencer Surgery of the Chest,Ninth Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010.

34. Northfield TC: Oxygen therapy for spontaneous pneumothorax. BMJ 1971; 4: pp. 86-88.

35. Noppen M, Alexander P, Driesen P, et al: Manual aspiration versus chest tube drainage in first episodes of primary spontaneous pneumothorax: a multicenter, prospective, randomized pilot study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: pp. 1240-1244.

36. Ayed AK, Chandrasekaran C, and Sukumar M: Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a randomised study. Eur Respir J 2006; 27: pp. 477-482.

37. Vallee P, Sullivan M, Richardson H, et al: Sequential treatment of a simple pneumothorax. Ann Emerg Med 1988; 17: pp. 936-942.

38. Hamilton AA, and Archer GJ: Treatment of pneumothorax by simple aspiration. Thorax 1983; 38: pp. 934-936.

39. Seremetis MG: The management of spontaneous pneumothorax. Chest 1970; 57: pp. 65-68.

40. So SY, and Yu DY: Catheter drainage of spontaneous pneumothorax: suction or no suction, early or late removal? Thorax 1982; 37: pp. 46-48.

41. Ain SK, Al-Kattan KM, and Hamdy MG: Spontaneous pneumothorax: determinants of surgical intervention. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998; 39: pp. 107-111.

42. Barker A, Maratos EC, Edmonds L, and Lim E: Recurrence rates of video-assisted thoracoscopic versus open surgery in the prevention of recurrent pneumothoraces: a systematic review of randomised and non-randomised trials. Lancet 2007; 370: pp. 329-335.

43. Light RW, O’Hara VS, Moritz TE, et al: Intrapleural tetracycline for the prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a Department of Veterans Affairs cooperative study. JAMA 1990; 264: pp. 2224-2230.

44. Kennedy L, Rusch VW, Strange C, et al: Pleurodesis using talc slurry. Chest 1994; 106: pp. 342-346.

45. NTP Toxicology and Carcinogenesis Studies of Talc (CAS No. 14807-96-6) (Non-Asbestiform) in F344/N Rats and B6C3F1 Mice (Inhalation Studies). Natl Toxicol Program Tech Rep Ser 1993; 421: pp. 1-287.

46. Heffner JE, Standerfer RJ, Torstveit J, et al: Clinical efficacy of doxycycline for pleurodesis. Chest 1994; 105: pp. 1743-1747.

47. Vargas FS, Wang NS, Lee HM, et al: Effectiveness of bleomycin in comparison to tetracycline as pleural sclerosing agent in rabbits. Chest 1993; 104: pp. 1582-1584

48. Manley K, Coonar A, Wells F, and Scarci M: Blood patch for persistent air leak: a review of the current literature. Curr Opin Pulm Med 2012; 18: pp. 333-338.

49. Chambers A, Routledge T, Billè A, and Scarci M: Is blood pleurodesis effective for determining the cessation of persistent air leak? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: pp. 468-472.

50. Simansky DA, and Yellin A: Pleural abrasion via axillary thoracotomy in the era of video assisted thoracic surgery. Thorax 1994; 49: pp. 922-923.

51. Yim AP: Video-assisted thoracoscopic suturing of apical bullae. An alternative to staple resection in the management of primary spontaneous pneumothorax. Surg Endosc 1995; 9: pp. 1013-1016.

52. Casadio C, Rena O, Giobbe R, et al: Stapler blebectomy and pleural abrasion by video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax. J Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43: pp. 259-262.

53. Chen J-S, Hsu H-H, Huang P-M, et al: Thoracoscopic pleurodesis for primary spontaneous pneumothorax with high recurrence risk: a prospective randomized trial. Ann Surg 2012; 255: pp. 440-445.

54. Park JS, Han WS, Kim HK, et al: Pleural abrasion for mechanical pleurodesis in surgery for primary spontaneous pneumothorax: is it effective? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22: pp. 62-64.

55. Nkere UU, Kumar RR, Fountain SW, et al: Surgical management of spontaneous pneumothorax. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: pp. 45-50.

56. Crisci R, and Coloni GF: Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumothorax. A comparison of results and costs. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10: pp. 556-560.

57. TYim AP, and Ng CS: Thoracoscopy in the management of pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: pp. 210-214.

58. Sudduth CL, Shinnick JK, Geng Z: Optimal surgical technique in spontaneous pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. J Surg Res. 2017 Apr;210:32-46. doi: 10.1016/j.jss.2016.10.024. Epub 2016 Nov 3.

59. Xu W, Wang Y, Song J et al: One-port video-assisted thoracic surgery versus three-port video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: a meta-analysis. Surg Endosc. 2017 Jan;31(1):17-24. doi: 10.1007/s00464-016-4940-8. Epub 2016 Apr 29.